虎门镇“11.16”一般火灾事故调查报告

虎门镇“11.16”一般火灾事故调查报告2018年11月16日18时左右，东莞市虎门镇的东莞市英伦华庄家居有限公司发生火灾。事故造成1名员工受伤，其于12月5日经抢救

无效死亡，事故直接经济损失140万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市人民政府批准成立了由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、消防、人力资源、社保、工会等多个

部门派员组成的虎门镇“11.16”一般火灾事故调查组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的

原则，通过现场勘查、证人证言、调查取证，基本查明了事故发生

经过，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任方、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了

相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关人员情况

盖丽妍，女，汉族，60岁，东莞市虎门人，身份证：，群众，初中

文化，住址：广东省东莞市虎门镇太沙路金洲涌头朗五巷9号，是

东莞市英伦华庄家具有限公司法定代表人。

李志强，男，满族，28岁，辽宁省鞍山市人，身份证号码：，群众，大学文化，住址：辽宁省鞍山市岫岩县朝阳乡沟门村南沟组14号，

是东莞市英伦华庄家具有限公司行政主管,是盖丽妍的委托代理人。

邹开学，男，汉族，51岁，安徽省凤阳县人，身份证号码：，群众，初中文化，住址：安徽省凤阳县总铺镇斗塘村邹后组4-1号，是东

莞市英伦华庄家具有限公司焊工，发证日期2001年，6月23日，发证编号：0114273，有效时间为2004年6月,焊工证已过期。

田茂元（死者），男，汉族，45岁，贵州三穗县人，身份证号：,户籍地址：贵州省三穗八了顷，其属于东莞市英伦华庄家具有限公司

喷漆作业人员。

（二）事故企业及现场情况

2、厂房地址：东莞市虎门镇南面村水云头6号B区2栋1-4层，厂

房为该公司自有厂房。

3、厂房面积：事故厂房为钢筋混凝土结构工业厂房，主体建筑共4层，占地面积1800平方米，建筑面积约7200平方米。

4、事故厂房为钢筋混凝土结构工业厂房，主体建筑共4层，占地面

积1800平方米，建筑面积约7200平方米。事故发生在三楼喷漆车间、四楼车间及顶楼环保设备（VOCs废气处理系统）及堆放在顶楼的木

制品。现场通风管道、环保设备（VOCs废气处理系统）、泡沫彩钢

板隔墙及车间窗户玻璃有明显炸裂变形，木制品、喷漆件及周边电气线路被烧毁，电箱、喷漆输送轨道、喷漆柜及风管有被烧黑碳化痕迹。事故现场详见图1、图2。

图1、三楼事故现场

图2、顶楼事故现场

(三)现场情况分析

经过查看车间监控录像及现场问询和勘察，英伦华庄公司的焊工邹开学（焊工证已过期）于15点12分在三楼喷漆车间北面墙第八根柱子西侧的第一条通风管道进行切割作业，切割工具见图3，15点19分完成切割作业（见图4），紧接着在三楼喷漆车间北面墙第八根柱子西侧的第三条通风管道进行清灰作业。15点22分三楼车间出现异常，有关闭电闸和人员撤离的情况（见图5）。15点23分35秒顶楼2号环保设备（VOCs废气处理系统）发生爆炸并持续燃烧（见图6）。15点23分38秒三楼喷漆车间部分人员返回作业岗位（见图7），15点23分51秒三楼喷漆车间通风系统产生大量浓烟（见图8），15点23分54秒三楼喷漆车间现场作业人员紧急撤离（见图9），15点23

分57秒三楼喷漆车间通风系统和顶楼剩余环保设备（VOCs废气处理系统）发生爆炸（见图10、11）。

图3、切割设备

图4、15点19分焊工完成切割作业，搬离工具中

图5、15点22分三楼车间出现异常，人员撤离中

图6、15点23分35秒-2号环保设备（VOCs废气处理系统）发生爆炸

图7、15点23分38秒三楼喷漆车间部分人员返回作业岗位。

图8、15点23分51秒三楼喷漆车间通风系统产生大量浓烟图9、15点23分54秒三楼喷漆车间现场作业人员紧急撤离

图10、15点23分57秒三楼喷漆车间发生爆炸

图11、15点23分57秒顶楼剩余环保设备（VOCs废气处理系统）发生爆炸

通过查看分析事故现场的监控录像、现场问询、勘察查勘和事故现场人员陈述，事故调查组认为引发事故的原因如下：

1、可燃物及受限空间；环保设备（VOCs废气处理系统）于2014年左右投入使用，采用的是活性炭吸附处理技术，英伦华庄公司未定期对环保设备及通风管道进行清理，环保设备及通风管道内壁积存大量油漆及木制品打磨粉尘，见图12。

图12、事故风管内部燃烧残留碳化物

2、可燃物爆炸浓度；事故发生时，喷漆车间正在进行喷漆作业，环保设备及通风管道内存在大量的可燃性气体混合物（油漆），浓度达到了爆炸下限。

3、点火源；事故发生时，电工邹开学在三楼喷漆车间的通风管道进行切割作业，切割产生的高温和能量形成了点火源。

通过对现场情况的讨论和分析，专家组认为，三楼喷漆车间北面墙第八根柱子西侧的第一条通风管道的切割作业导致事故发生的可能性最大，从事故现场的监控录像和检查也验证了这一情况。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2018年11月16日下午15时，位于东莞市虎门镇的东莞市英伦华庄家居有限公司发生火灾，三楼喷漆车间北面墙第八根柱子西侧的第一条通风管道的切割作业导致该管道内部的油漆和木粉燃烧，在2号环保设备风机的作用下，通过管道，火焰从三楼喷漆车间的第一条通风管道传播至顶楼2号环保设备，导致2号环保设备发生爆炸。2号环保设备发生爆炸后导致2号环保设备内部的油漆、木粉和活性炭颗粒燃烧，火势蔓延至楼顶其他的环保设备，其他环保设备产生二次爆炸，二次爆炸的冲击波和火焰顺着各自连接的通风管道传播至三楼喷漆车间。

二次爆炸的冲击波将喷漆车间的风柜的通风管道、泡沫彩钢板和玻璃冲鼓、裂开、变形，冲出的火焰和热量将站在喷漆柜前正在喷漆作业的田茂元烧伤，15时40分，救护车到达现场，医护人员马上将田茂元送往虎门医院进行抢救，因伤势较重，在19时转院到东莞市

人民医院烧伤整形科进行继续治疗。田茂元因感染性休克，于2018

年12月5日抢救无效死亡。

（二）事故应急救援及应急处置情况

2018年11月16日15时33分，虎门消防大队接到东莞市消防支队

指挥中心警情：位于虎门镇南面社区东莞市英伦华庄家具有限公司

发生火灾，接警后，虎门消防大队立即调动消防中队和南栅、金洲、虎门寨、南面、北栅、怀德、居岐、白沙等8个社区专兼职消防队，出动16辆消防车，72名指战员赶赴现场灭火救援，于15时42分达到现场处置，到现场后消防队指挥员立刻组织搜救被困人员和展开

灭火战斗，17时00分左右火灾基本扑灭，17时40分进行火场清

理。

接到报告，虎门镇政府有关部门立即启动了应急预案，政府主要负

责同志立即赶赴现场，指挥事故救援工作，并召开现场会议研究部

署善后处置工作。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故造成人员伤亡情况及经济损失

本次事故造成1人受伤，其属于东莞市英伦华庄家具有限公司喷漆

作业人员。

田茂元因感染性休克，于2018年12月5日抢救无效死亡。事故造成直接经济损失：140万元。

四、事故原因分析、定性与安全生产措施落实情况

（一）事故原因

调查组经过调查取证和对各类证据材料的分析论证，对事发原因作

出如下认定：

1、直接原因

邹开学在三楼喷漆车间北面墙第八根柱子西侧的第一条通风管道的

切割作业时产生的明火，引燃了通风管道内壁积存大量油漆及木制

品打磨粉尘，从而导致环保设备发生爆炸并燃烧，导致喷漆作业人

员田茂元受伤。

2、间接原因

（1）邹开学作业前未对通风管道进行切割作业可能存在的爆炸、火

灾危险性进行分析，没有按照动火作业标准检查场地是否存放有易

燃易爆品等安全隐患。

（2）东莞市英伦华庄家具有限公司未及时发现员工邹开学焊工证已

过期多年，并让其培训更换，员工安全生产教育培训不到位。

（3）东莞市英伦华庄家具有限公司安全生产管理制度不健全。环保

设备经过环保部门验收、合格；但无环保设备的定期检查维修制度，没有维护检查记录。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，虎门镇“11.16”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。

（三）安全生产措施落实情况

东莞市英伦华庄家具有限公司的主要负责人盖丽妍有建立健全本单位安全生产责任制度；有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；保证了本单位安全生产投入的有效实施；有督促、检查本单位的安全生产工作；有组织制定并实施了本单位的安全生产事故应急救援预案；如实报告了生产安全事故；但东莞市英伦华庄家居有限公司只提供部分隐患图片，未能及时跟踪整改处理。没有教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。东莞市英伦华庄家居有限公司特种作业人员邹开学焊工证已过期多年，未及时发现让其培训更换，人员安全生产教育培训不到位。

五、事故责任认定和处理建议

（一）责任认定

1、东莞市英伦华庄家居有限公司没有教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能按要求完善生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，没有及时发现

并消除事故隐患，未能及时跟踪整改处理，事故隐患排查治理情况

没有如实记录，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的

危险因素、防范措施及事故应急措施；特种作业人员邹开学焊工证

已过期多年，未及时发现让其培训更换，人员安全生产教育培训不

到位，导致事故发生，东莞市英伦华庄家具有限公司对事故的发生

负有责任。

2、东莞市英伦华庄家具有限公司的主要负责人盖丽妍有建立健全本

单位安全生产责任制度；有组织制定本单位安全生产规章制度和操

作规程；有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；保证

了本单位安全生产投入的有效实施；有督促、检查本单位的安全生

产工作；有组织制定并实施了本单位的安全生产事故应急救援预案；如实报告了生产安全事故，履行了本单位主要负责人的职责。

（二）处理建议

1、东莞市英伦华庄家居有限公司没有教育和督促从业人员严格执行

本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，人员安全生产教育培

训不到位；未能按要求完善生产安全事故隐患排查治理制度，采取

技术、管理措施，没有及时发现并消除事故隐患，未能及时跟踪整

改处理，事故隐患排查治理情况没有如实记录，未向从业人员如实

告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；特种人员邹开学没有按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，在焊工证过期失效的情况下上岗作业，违反了《中华

人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，建议由安全生产监管部门对东莞市英伦华庄家具有限公司进行行政处罚。

2、事故涉及的其他民事法律责任，建议通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

1、行业主管部门要吸取事故教训，部署推进安全生产整改落实工作，进一步落实生产经营单位安全生产主体责任。督促生产经营单位建立、健全安全生产管理制度，将责任落实到岗位、个人；依法开展

安全生产教育和培训；落实隐患排查治理情况；督促生产经营单位

配备安全生产管理人员，严格现场管理。

2、生产经营单位应该对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从

业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和

安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和

培训合格的从业人员，不得上岗。

3、生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定专门的安全

作业培训，取得相应的资格，方可上岗作业。生产经营单位的安全

生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进

行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处

理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时制定

解决方案并组织实施，妥善处理。