第六章 常见中医病证——哮病
病例：
张某，女，28岁。2011年1月6日初诊。
患者昨日连夜从外地归来，感寒不适，现症见： 喉中哮鸣如水鸡声 ，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽， 色白而多泡沫，形寒怕冷 ，面色青晦， 舌苔白滑，脉浮紧 。
答题要求
1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与喘证相鉴别。 参考答案：
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以喉中哮鸣有声为主症，诊断为哮病。患者 喉中哮鸣如水鸡声 ，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽， 色白而多泡沫，形寒怕冷 ，面色青晦， 舌苔白滑，脉浮紧 ，辨证为冷哮证。其病因病机为：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。 中医病症鉴别： 哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现，哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。 诊 断： 中医疾病诊断：哮病。中医证候诊断：冷哮证。
中医治法： 宣肺散寒，化痰平喘。
方 剂： 射干麻黄汤加减。
药物组成、剂量及煎服法：
麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣、甘草3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。
哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。
【诊断要点】
1.多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。
2.呈反复发作性。
3.发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。 喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。
4.平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。
【类证鉴别】
1.哮病与喘证
哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现，哮必兼喘，但喘未必兼哮。
哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。
2.哮病与支饮
【辨证论治】
（一）发作期
1.冷哮证
主症： 喉中哮鸣如水鸡声 ，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽， 色白而多泡沫 ，口不渴或渴喜热饮， 形寒
怕冷，天冷或受寒易发 ，面色青晦， 舌苔白滑，脉弦紧或浮紧 。
病机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。
治法：宣肺散寒，化痰平喘。
代表方剂：射干麻黄汤或小青龙汤加减。
常用药物：麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣、甘草等。
2.热哮证
主症： 喉中痰鸣如吼 ，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作， 咯痰色黄或白，黏浊稠厚 ，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热， 甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑 。
病机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。
治法：清热宣肺，化痰定喘。
代表方剂：定喘汤或越婢加半夏汤加减。
常用药物：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草等。
3.寒包热哮证
主症： 喉中哮鸣有声，胸膈烦闷 ，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽， 痰黏色黄，或黄白相兼 ，烦躁， 发热，恶寒，无汗，身痛 ，口干欲饮，大便偏干， 舌苔白腻罩黄 ，舌尖边红， 脉弦紧 。
病机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。
治法；解表散寒，清化痰热。
代表方剂：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。
常用药物：麻黄、石膏、厚朴、杏仁、生姜、半夏、甘草，大枣等。
4.风痰哮证
主症： 喉中痰涎壅盛，声如拽锯 ，或鸣声如吹哨笛， 喘急胸满，但坐不得卧 ，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液， 无明显寒热倾向 ，面色青暗，起病多急， 常倏忽来去 ，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作， 舌苔厚浊，脉滑实 。
病机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。
治法：祛风涤痰，降气平喘。
代表方剂：三子养亲汤加味。
常用药物：白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓等。
5.虚哮证
主症： 喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚 ，发作频繁，甚则持续喘哮， 口唇、爪甲青紫 ，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。
病机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。
治法：补肺纳肾，降气化痰。
代表方剂：平喘固本汤加减。
常用药物：党参、黄芪、胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、橘皮等。
附：喘脱危证
主症：哮病
反复久发， 喘息鼻扇 ，张口抬肩，气短息促， 烦躁，昏蒙 ，面青， 四肢厥冷，汗出如油 ，脉细数不清，或浮大无根，舌质青暗，苔腻或滑。
病机概要：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。
治法：补肺纳肾，扶正固脱。
代表方剂：回阳急救汤合生脉饮加减。
常用药物：人参、附子、甘草、山萸肉、五味子、麦冬、龙骨、牡蛎、冬虫夏草、蛤蚧等。
（二）缓解期
1.肺脾气虚证
主症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。
病机概要：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。
治法：健脾益气，补土生金。
代表方剂：六君子汤加减。
常用药物：党参、白术、山药、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。
2.肺肾两虚证
主症：短气息促，动则为甚，吸气不利，略痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。
病机概要：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰。
治法：补肺益肾。
代表方剂：生脉地黄汤合金水六君煎加减。
常用药物：熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮等。