鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术41例临床

脑脊液鼻漏（CSFR）为耳鼻喉科与神经外科常见疾病。为了预防、避免出现严重并发症如脑膜炎、脑脓肿等，进行及时合理的治疗CSFR是非常必要的。过去传统的治疗方法是由神经外科进行开颅式经颅内修补术，但该术式创伤较大，并发症较多且复发率高，随着鼻内镜外科技术的产生和发展，鼻内镜下修补有着视野清晰、损伤小、并发症少等优势，将逐渐代替传统的开颅颅内修补术，成为治疗CSFR主流方法。本科应用鼻内镜技术行CSFR修补，取得满意疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2007—2012年在本科住院治疗的CSFR 患者41例，其中男22例，女19例，年龄9~70岁，平均43岁；病程9~10年。39例有鼻流清水样涕、量多少不等，2例无鼻腔溢液，为脑外伤颅底骨折患者，在视神经减压术中发现。自发性CSFR16例，手术所致者5例（垂体瘤术后2例，蝶窦腺样囊性癌术后1例，慢性鼻窦炎术后1例由外院转入），外伤性CSFR20例。

1.2诊断依据有鼻腔间断或持续流清液及部分有外伤、手术史，漏液实验室生化检查以及鼻内镜和影像学检查可明确诊断。本组患者术前均常规行鼻窦冠状位CT扫描、鼻内镜检查、鼻漏液生化检测。发现漏液糖含量测定均大于1.7mmol/L，清蛋白定量大于45mmol/L，可确定为脑脊液。经CT检查其中发现有18例有颅底骨折及骨质缺损，有5例仅有窦腔积液等间接征象，其余未能发现明显异常。术前行鼻内镜检查了解脑脊液来源有31例（筛顶22例，额窦区4例，蝶窦区5例）可初步提示漏口位置，8例未见明显漏液。

1.3手术方法患者取仰卧位，头略偏术者，全身麻醉经口插管。根据CT显示骨质缺损大小及术中情况，估算选择合适修补材料备用。其中40例术前切取自体颞肌及筋膜，1例取大腿阔筋膜。2%聚维酮碘消毒鼻腔，用1‰肾上腺素棉片充分收缩鼻腔，鼻内镜下根据术前定位开放相应鼻窦，根据脑脊液来源方向寻找漏口后，充分止血清晰术腔，若术中有较多脑脊液外流，可予以静脉滴注25%甘露醇并摇高头位，清除漏口周围肉芽或水肿组织，少量脑膜膨出者双极电凝凝固使之回缩。以漏口为中心，清除漏口周围黏膜约5mm宽度并轻搔，刮漏口边缘骨质造成新鲜创面，然后用预备的颞肌筋膜覆盖在漏口及其周围，用耳脑胶粘贴，再用颞肌浆填压在颞肌筋膜表面，最后用颞肌筋膜覆盖颞肌浆表面，形成筋膜-肌浆-筋膜修补材料层即“三明治”三层修补法。对于颅底骨质缺损直径大于10mm者，将阔筋膜与术中所取的中鼻甲骨分层嵌入漏口周围颅底骨与硬脑膜之间作为第1层；第2层即在第1层与颅底骨质鼻腔侧应用肌浆充分覆盖填压漏口周围的新鲜创面，再次用耳脑胶黏附，再将浸有抗生素的吸收性明胶海绵平覆在第2层表面，最后用聚维酮碘纱条支撑修补物并填塞鼻腔。

1.4术后处理术后患者取半卧位，低盐饮食，卧床休息至少1周，避免用力咳嗽、打喷嚏等增加脑压动作，防止便秘和增加腹压，常规使用甘露醇降颅内压1周，全身使用易透过血脑屏障的抗菌药7～10d。术后2周逐步抽出聚维酮碘纱条。

2结果

本实验组患者术中均发现漏口，37例为单侧单一漏口，4例双侧漏口，大小0.3～2.0cm，有4例合并有脑膜脑膨出，漏口位于筛窦顶壁及筛板27例，蝶窦顶或侧壁8例，额隐窝6例。除1例行二次修补外，其余患者均一次性修补成功，均未出现严重并发症。术后所有患者随访半年以上，均无复发。

3讨论

1948年国外有关研究首次报道了经颅外入路修补CSFR。1981年国外有关实验结果表明首次报道通过內镜行脑脊液漏修补术。此后，随着鼻內镜技术的发展和修补材料层出不穷，在外科治疗CSFR中显示出极大的优势。我国学者许庚教授于2002年首次报道鼻内镜下CSFR修补修补54例，1次手术治愈率达到90.1%，最终成功率为98%[1]。本科一次性治愈率达97.6%，最终成功率为100%，这与国内有关研究结果一致。所以，手术的成功与对漏口的定位和修补材料及方法的选择是分不开的。

3.1CSFR的漏口定位术前确定漏口的准确位置对手术的成功有决定性意义[2]。若术前定位不准确约30%的患者可能会因此行再次手术[3]。所以术前可结合CT、磁共振成像（MRI）等影像学资料常规进行鼻内镜检查，鼻内镜检查有着方便、快捷、无创等优势，并有一部分患者能单独通过鼻内镜检查就可以发现的漏口位置。

漏口部位及漏口大小与手术的成功密切相关，目前有关研究结果认为位于筛顶、筛板或蝶窦直径小于20mm漏口是鼻内镜径路最佳手术适应证[4]。其中，筛顶漏口是最常见有文献报道CS-FR74%的缺损位于筛顶[5]，本实验组为65.9%（27/41），该处小漏口（<10mm）较易修补，对于较大的漏口（>10mm）修补不易，因该处颅底较薄，切除筛房后缺乏自然支撑物，常导致修补失败，本组有1例患者，因此出现1次修补失败。蝶窦漏口除部分侧壁漏口暴露较困难外，均能进行很好定位，对于怀疑漏口位于蝶窦外侧壁的常结合70°内镜通过变换视角，向外侧可成功找到并修补漏口。对于额隐窝处的漏口，因位置靠前及手术操作空间狭小，但通过开放额隐窝周边筛窦气房和鼻丘气房，部分仍可很好暴露漏口并通过内镜完成了修补，与冯志星等[6]报道操作方法一致。若暴露漏口有困难，可随时改经鼻外经路修补，本实验组2例患者额窦后壁漏口采用经前额径路联合鼻内镜完成脑脊液鼻漏修补。

鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术41例临床分析

肖志超，贺广湘（中南大学湘雅三医院耳鼻喉科，湖南长沙410013）

【摘要】目的探讨鼻内镜下脑脊液鼻漏（CSFR）的修补方法及疗效。方法回顾性分析41例CSFR患者经鼻内镜手术修复漏口的临床资料。结果40例患者一次修复成功，1例二次修复成功。结论经鼻内镜采用“三明治”法修补CSFR疗效确切。

【关键词】脑脊液鼻漏/外科学；内窥镜检查；三明治修补术

文章编号：1009-5519（2012）24-3760-02中图法分类号：R765.24文献标识码：B