第三节 哮病病案

第三节哮病

定义

宿痰伏肺→诱因、感邪→引触→痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，气道挛急→发作性痰鸣气喘疾病。以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为临床特征

流行与发病

哮病是中医内科常见病之一，在我国北方更为多见，发病率约占人口的2%左右。中医对本病积累了丰富的经验，方法多样，疗效显著，不仅可以缓解发作时的症状，且通过扶正治疗，达到祛除宿根，控制复发的目的。

释义

哮——呼吸时喉间发出的喘鸣音。因哮必兼喘，故又称哮喘

以特征呷嗽——咳嗽气急，呀呷有声(《证治准绳》)

为名哮吼——“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是也”(《寿世保元喘门》) 齁鼻合——均指气喘时鼻息气粗声高而言，为古病名，指哮喘发作时痰

鸣，喉间如拽锯声

以病因寒哮、冷哮、热哮、风痰哮、食哮、鱼腥哮

为名酒哮、水哮、盐哮、糖哮、年久哮

以病理性质命名——实哮、久哮

朱丹溪创“哮喘”病名

范围

中医——是指发作性的痰鸣气喘疾病，属于痰饮证的“伏饮”证。

西医——支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺原性心脏病、嗜酸粒细胞增多症、心源性哮喘；其他肺部过敏性疾病

病因病机

病因

1.外邪侵袭

①风寒、风热→壅阻肺气→气不布津→聚液生痰→“夙根”

②吸入花粉、烟尘、异味气体、动物毛屑→肺失宣发→津液凝聚→痰浊内蕴

2.饮食不当

①过食生冷→津液凝聚，寒饮内停

②嗜食酸咸、甘肥、甜腻→积痰生热{→痰浊内生→上干于肺→夙根

③进食海羶鱼虾蟹等发物→脾失健运

古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“醋哮”、“糖哮”。

3.体虚病后

素质不强——先天不足、肾气虚弱→易受外邪侵袭→“幼稚天哮”

病后体弱——幼年患麻疹、顿咳或反复感冒、咳嗽日久→肺气亏虚→气不布津→痰饮内生；或阴虚火旺→蒸液为痰→痰热胶结

神经因素：支气管粘膜下迷走神经感受器的易感性增高，常由呼吸道感染和寒冷空气或精神因素等的刺激所致，故多属内源性哮喘。

病机

①发病——上述各种病因，既是引起哮病的病因，又是每次发病的诱因：气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等。

②基本病机——“伏痰”(宿痰)内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，致痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺管狭窄，气道挛急，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣气喘。

③病理因素——以痰为主，为痰阻气闭，以邪实为主。痰的产生，由于肺失宣发，或肺不主气，气不布津；脾虚不能运输水精；肾虚不能蒸化水液(阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津为痰)→凝聚为痰，伏藏于肺→宿根(诱因)→哮病

宿根——过去即有旧的病根。以哮病而言，伏痰为其主因。故一般认为为本病之宿根。

病理因素除痰外，还有气、火、风、瘀等

④病位在肺，关系到脾肾

发作期——主病在肺——邪实为主

缓解期——肺肾脾，与五脏六腑皆有关联——正虚为主

⑤病机转化——由于病因不同，可有寒痰、热痰、寒包热哮之分

因寒邪诱发——素体阳虚——痰从寒化——寒痰——冷哮

因热邪诱发——素体阳盛——痰从热化——热痰——热哮

痰热内郁，风寒外束——寒包热哮

反复发作→正气耗伤；素体肺肾不足——虚哮

寒热相互转化——寒痰内郁化热，或热证久延转从寒化

从实转虚——病久反复发作{寒痰伤及三阴三阳}由实转虚-肺脾肾虚候

热痰耗灼肺肾之阴

虚实互为因果

由于肺脾肾脏气虚弱——因虚生痰，因痰生病愈发愈重

肺虚不能主气→肃降无权气不化津→痰浊内蕴肺虚卫外不固→易受外邪侵袭而诱发

脾虚失于健运→积湿生痰→上贮于肺→肺气升降失常

肾虚摄纳失常→阳虚水泛为痰或阴虚火炎灼津为痰→上干于肺→肺气出纳失常

⑥病情严重时——肺肾同病，病及于心，甚则喘脱

大发作时——肺不能朝脉→血脉运行不畅→命火不能上济于心，或痰饮凌心痰浊蒙蔽心窍→心气心阳受累→喘脱

诊查要点

一、诊断依据

1.多与先天禀赋有关，有过敏史或家族史。

2.发作突然，发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇指甲紫绀。约数小时至数分钟后缓解。

3.呈反复发作性，常因气候变化、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。

4.两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音。

二、相关检查

1.血常规：嗜酸性粒细胞可增高，如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰液涂片可见嗜酸细胞。

2.胸部X线或CT检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征、呈过度充气状态并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。

3.肺功能检查：发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重证哮喘气道阻塞严重，可使PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。

三、病证鉴别

1.哮病与喘证

哮——指声响言，为喉中哮鸣有声，是一种反复发作的疾病

喘——指气息言，为呼吸气粗困难，是多种急慢性肺系疾病的一个症状

关系——都有呼吸急促、困难；哮必兼喘，而喘未必兼哮

辨证论治

一、辨证要点

1.辩虚实

发作时——邪实：当分寒、热、寒包热、风寒、虚哮；

未发时——正虚为主：辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾之所属

日久不愈，虚实错杂——辨主次

二、治则治法

宗丹溪“未发以扶正气为先，既发以攻邪气为急”之意，以“发作时治标，平时治本”为原则，区分寒热虚实，分别论治。

三、证治分类

(一)发作期

1.冷哮证

症状分析——①呼吸急促，喉中哮鸣如水鸡声-寒痰伏肺，遇寒触发，痰升气阻，壅塞气道，肺失升降；②胸膈满闷如塞，咳不甚，咯痰量少—

肺气闭郁，不得宣畅；③痰色白、稀薄而有泡沫，或呈粘沫状—

痰从寒化为饮；④面色晦滞带青，形寒怕冷——阴盛于内，阳气

不得宣达⑤口不渴，或渴喜热饮——病因于寒，内无郁热；⑥天

冷或受寒易发——外寒引动伏饮；⑦苔白滑，脉弦紧或浮紧

证机概要——寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣降

治法——温肺散寒，化痰平喘

方药——射干麻黄汤长于降逆平哮，治痰饮咳喘，“咳而上气，喉中有水鸡声，表证不著者或小青龙汤解表散寒作用强，用于表寒里饮，寒象较重者加减——①痰壅喘逆不得卧-合三子养亲汤、皂荚

②表寒里饮，寒象明显-小青龙汤加苏子、杏仁、白芥子、橘皮等

③咽干口燥，痰涎稠粘，咯吐困难-加服祛痰灵

④沉寒痼冷，顽痰不化(喘哮甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌

苔白而水滑，脉弦缓有力)-紫金丹(每服米粒大5-10粒〈<150mg〉变证

气虚痰盛——发作频繁，喉中痰鸣如鼾，声低、气短不足以息，咯痰清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌淡苔白，脉沉弱

温阳补虚，降气化痰

风哮——风寒袭肺，触发伏痰，诱发哮喘。呼吸急促，喉中哮鸣，咳嗽不已，咯痰清稀，胸膈满闷，面色晦滞带青，或见头痛，畏寒，身热，苔

薄

白，脉浮紧

治法-疏风散寒，宣肺平喘

方药-苏陈九宝汤(麻黄——解表散寒，宣肺平喘，苏叶、杏仁、薄

荷——解表平喘；细辛、半夏、陈皮、生姜——

温肺化痰；甘草——调和药物)

2.热哮

症状——喘而气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作-痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，阻塞气道咯痰粘浊稠厚，排吐不利，或黄或白—热蒸液聚生痰，痰热胶结于肺

烦闷不安，汗出，面赤，口苦——痰火郁蒸

口渴喜饮，不恶寒——病因于热，肺无伏寒

舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑——痰热内盛之征

证机概要——痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃

治法——清热宣肺，化痰平喘

方药——(1)定喘汤

本方清肺泻热，化痰平喘。用于喘哮气逆，胸膈烦闷，咯痰黄稠者

(2)越婢加半夏汤宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者：喘哮遇感而触发，喘咳上气，目如脱状，寒热，脉浮大

方解——麻黄-宣肺平喘

黄芩、桑白皮——清泻肺热

杏仁、半夏、冬花、苏子——化痰降逆

白果——收敛肺气而平喘，防麻黄过于发散

甘草——调和药物

加减——

①痰稠胶粘-加知母、栝楼仁、胆南星、浙贝母、海蛤粉以清化热痰；

②气息喘促—加葶苈子、地龙以泻肺清热平喘；

③便秘—加大黄、芒硝

④内热偏盛—加石膏、银花、鱼腥草；

3.寒包热哮

症状——喉中哮鸣有声，呼吸急促，喘咳气逆—痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。

发热、恶寒、无汗、头身痛、脉弦紧—表寒之象

烦躁、口干欲饮、便干、舌苔白腻微黄—里热较甚

胸膈烦闷、咯痰不爽、痰粘色黄，或黄白相间—热郁蒸痰，气机不畅

证机概要——痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降

治法——解表散寒，清化痰热

方药——(1)小青龙加石膏汤：用于外感风寒，饮邪内郁化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者

(2) 厚朴麻黄汤：用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满，烦躁而表寒不著者

药物——麻黄—散寒解表，宣肺平喘

石膏—清泄郁热。二味辛凉配伍，外散风寒，内清郁热

厚朴、杏仁—止咳平喘

生姜、半夏—化痰降逆

甘草、大枣—调和药物

加减——表寒重者-加桂枝、细辛。喘哮、痰鸣气逆-加苏子、葶苈子、射干。痰稠黄胶粘-加黄芩、前胡、栝蒌皮

4.风痰哮证

症状——喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，—风痰阻肺，冲击声门，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液—风痰壅盛

喘急胸满，或胸部憋塞，但坐不得卧—肺气郁闭，升降失司

无明显寒热倾向，面色青黯——无热象

起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳、发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，随之迅速发作—风邪外袭，官窍不利

舌苔厚浊，脉滑实—风痰壅盛之象

证机概要——痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司

治法——祛风涤痰，降气平喘

方药——三子养亲汤加味

本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实咳逆

息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者

常用药——白芥子—温肺利气涤痰；

苏子—降气化痰，止咳平喘麻黄、杏仁—宣肺止咳平喘

莱菔子—行气化痰

厚朴、半夏、陈皮—降气化痰

茯苓—健皮脾化痰

僵蚕—祛风化痰

加减——痰壅喘急，不能平卧—加葶苈子、猪牙皂角泻肺涤痰；或控涎丹

感受风邪而发作者—加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙

临证备要——风邪致病者，为痰伏于肺，外感风邪诱发，具有起病快，病情多变等“善行而数变”的特性，治当祛风解痉：麻黄、苏叶、防风、

苍耳草及虫类药物：僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房

5.虚哮证

症状——喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚—哮病久发，肺肾两虚，摄纳失常

发作频繁，甚则持续喘哮—肺不主气，肾不纳气

口唇、爪甲青紫，舌质紫黯—肺失治节，瘀血内阻

咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫—气虚肺不布津，津凝为痰

面色苍白，形寒肢冷，口不渴，舌质淡，脉沉细—阳虚失温

颧红唇紫，咽干口渴，烦热，舌质红，脉细数—阴虚内热

证机概要——哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常

治法——补肺纳肾，降气化痰

方药——平喘固本汤

本方补益肺肾，降气平喘，适用于肺肾两虚

痰气交阻，摄纳失常之喘哮

常用药——党参、黄芪—补益肺肾

胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子—补肾纳气

苏子、半夏、款冬花、橘皮—降气化痰

加减——肾阳虚—加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石

肺肾阴虚—沙参、麦冬、生地、当归

痰气瘀阻、口唇青紫—桃仁、苏木

气逆于上，动则气喘—紫石英、磁石

附：喘脱危证

症状——哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促—肺肾气虚，肺不主气，肾不纳烦躁，昏蒙—正气欲脱，神明散乱

汗出如油，脉浮大无根—阴液耗伤，阴虚欲脱

四肢厥冷，舌质青黯苔腻或滑，脉细数不清—阳虚不温

证机概要——痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳虚

治法——补肺纳肾，扶正固脱

方药——回阳急救汤合生脉饮前方长于回阳救逆，后者重在益气养阴

人参、附子、甘草—益气回阳

山萸肉、五味子、麦冬—固阴救脱

龙骨、牡蛎—敛汗固脱

冬虫夏草、蛤蚧—纳气归肾

加减——喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉沉细—另吞黑锡丹(镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3-4.5克，温水送下

阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细数—加肉桂、干姜

气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数—加生地、玉竹，人参易西洋参

缓解期

1.肺脾气虚证

症状——平时自汗怕风，易于感冒，每因气候变化而诱发—卫气虚弱，卫阳不能充实腠理，故外邪易侵发前喷嚏、鼻塞流清涕—外邪犯肺，肺气失宣气短声低，咯痰清稀色白—肺虚不能主气，气不布津，痰饮内蕴

喉中常有哮鸣音—痰饮伏肺，气道不利

面色恍白，舌苔淡白，脉象虚细—肺气虚弱之征

证机概要——哮病日久，肺虚不能主气，脾虚运化无权，气不化津，痰饮蕴肺治法——健脾益气，补土生金

方药——六君子汤加减本方补脾化痰，用于脾虚食少，痰多脘痞，倦怠乏力，大便不实等症

方药——党参、白术—健脾益气

山药、苡仁、茯苓—甘淡补脾

半夏、橘皮—燥湿化痰

五味子—敛肺气

甘草—补气调中

加减——表虚自汗—加炙黄芪、浮小麦、大枣

畏风、怕冷、易于感冒—加桂枝、白芍、附子

痰多—加前胡、杏仁

备选方——桂枝加黄芪汤

生脉散合苏子降气汤加减：党参、麦冬、五味子、苏子、陈皮、半

夏、冬花、甘草

2.肺肾两虚证

症状——平素短气喘息，动则为甚，吸气不利—久病肾虚，摄纳失常，气不归元

痰吐起沫，或痰少质粘—肾虚水泛，或虚火灼津为痰

心悸—肾虚水泛为痰，水饮凌心

脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，劳累后易发—肾虚精气亏乏，失于充养

或畏寒肢冷、自汗、面色苍白舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细—阳虚外寒

或颧红，五心烦热，汗出粘手，舌质红少苔，脉细数—阴虚内热

证机概要——哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰治法——补益肺肾，纳气平喘

代表方——生脉地黄汤合金水六君煎加减

两者都用于久哮肺肾两虚，但前者以益气养阴为主，适用于肺

肾气阴两虚；后者以补肾化痰为主，适用于肾虚阴伤痰多

常用药——熟地、山萸肉、胡桃肉—补肾纳气

人参、麦冬、五味子—补益肺之气阴

茯苓、甘草—益气健脾

半夏、陈皮—理气化痰