《中医方剂学》学习笔记：温下之温脾汤

《中医方剂学》学习笔记：温下之温脾汤

温下法针对里寒积滞，里寒积滞还是以实证为主，当然其中有虚实夹杂的，比如像温脾汤。但作为下法，它针对的还是以积滞实证为主。里寒的形成，还要有个寒的来路。里寒证形成有外来直中的，有寒从中生的。所以这个里寒积滞实证在临床上要首先区分，这个寒是外来的，还是内在阳气不足产生的。外来之寒温必兼散，内生之寒温必兼补，要温补结合。

一、温脾汤

温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄。寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常。

组成：人参、附子、甘草、芒硝各一两，大黄五两，当归、干姜各三两，煎服，日三。本方除当归、芒硝，亦名温脾汤，治久痢赤白、脾胃冷、实不消。硝、黄以荡其积，姜、附以祛其寒，参、草、当归以保其血气。按∶古人方中，多有硝、黄、柏、连与姜、茱、桂、附寒热并用者，亦有参、术、硝、黄补泻并用者，亦有大黄、麻黄汗下兼行者，令人罕识其旨。姑录此方，以见治疗之妙不一端也。

温脾汤，这是个一类方。它属于阳虚寒积证，有的说它阳虚冷积，便秘。那这个区别就是说既有寒积，寒积是属于实的方面，又体质基

础是阳虚，阳气不足，所以这个寒，温脾汤的寒很重要是个寒从中生为主的。即使临床上温脾汤证的诱发也有可能跟饮食的不注意有关。但是它这个寒的来源，主要的还是由于阳虚造成。阳虚不能温通，寒积阻滞在肠道，那造成腹痛便秘，脐下绞痛绕脐不止。那温脾汤证这种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的，比如中焦虚寒，脾肾阳虚，它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同。这个腹痛要比，因为有实邪，所以相比理中汤、理中丸那一类腹痛要重一些，但是一般也不是很剧烈的。脾阳不足表现会伴随有一组中焦虚寒的症状，中焦虚寒那就是手足清冷或者手足不温，苔白不渴，脉沉或者迟像这一类症状，这个就是基础的中焦虚寒证。但是中焦虚寒证比较典型的症状是四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛。这里由于有阳虚，寒从中生不能温通，寒性凝滞，导致了腹痛，便秘。所以它主要反映，基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘了。当然这一类情况它还是一般都喜温的，所以针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要攻下，中焦虚寒要温补脾阳，内生之寒，温补结合。那整个这个方它基本上是个温阳的方，在仲景，是在像四逆汤这一类基础上发展组合起来的。这个方是《千金方》上的，含有芒硝、当归的。去掉芒硝、当归，《千金方》还有一个温脾汤。这张方温下，攻下力量强一点，因为它不仅有大黄，还配合了芒硝，所以整个这个方从它的组成来看，大黄、附子仍然是大

黄附子汤的结构。从成药来看，用芒硝来增强大黄的攻下力量，用干姜来增强附子的温里祛寒力量。那实际上姜、附同用，温里祛寒力量很强。大黄、芒硝联用，那泻下积滞作用也强。人参、当归体现出对里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法。所以这个方温补结合的治法和大黄附子汤的温散结合的治法，针对这种寒邪来路不同。也针对了寒实和这种兼有虚寒的这种区别。温脾汤里的寒它形成有虚寒的特点，尽管由于这个虚寒导致冷积内停，要温补和攻下相结合。这方里的使药是甘草，甘草实际上既帮助人参补气，和附子、干姜构成温补结构，又能调和药性，调和寒热两类药。这是温脾汤的一个基本结构了。

从温脾汤的配伍特点来看，它体现了温通、泻下、补益三法兼备。温、下、补，温通、泻下、补益三法俱备。寓温补于攻下之中，也就是说温里祛寒和泻下相结合。大黄虽然是苦寒的，但和附子、干姜联用，去性取用，整个这个方温阳以祛寒，攻下不伤正，因为它又有温补结合的，实际上还是在过去经方的药物配伍特点和基础方的结构，从这三个方面发展来的。

在运用上，温脾汤辨证要点，腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。实际上温脾汤证一般的腹痛程度比大黄附子汤证是要轻一些。反映脉象它强调弦，不是强调紧。所以现在有些临床的像胃癌病人到后

期的经常容易出现这种大便秘结，看起来像燥屎，这种不能单纯寒下，要温通。如果单纯用寒下，往往造成反而肠滑失禁，过去我们看过，就是说单用大黄，番泻叶泡水吃了以后，开始大便困难，一下子变成失禁，小便反而不利了。回过头来用像理中和补中益气结合起来再来调整它。所以温下、寒下不能乱用了。温下是用苦寒辛温这一类相结合了。这是温脾汤辨证要点，它应该说是一组基本的中焦虚寒证，加上腑气不通。如果说冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香这个我们在前面也讲过，气滞，和大黄附子汤加味；腹中冷痛喜温可以加肉桂、吴茱萸，就是说不光大黄附子汤或者温脾汤都可以加吴茱萸，它能够温肝胃了，特别是大黄附子汤，有的医家方论里说它涉及胁下、涉及厥阴，那这个大便便秘不通可以胃气上逆，肝胃之气上逆，主张配吴茱萸。