哮病教学查房教案
哮病教学查房教案
带教老师：
一、教学目标
1.掌握哮病（支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征）的诊断、临床表现、鉴别诊断，与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的异同及治疗原则；哮病中医病机特点及中医临床辨证思维。
2.重点：哮病（支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征）的诊断、临床表现、鉴别诊断。
难点：支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的异同。
3.解决办法：
1.简要说明临床诊治过程。
2.温习问诊及查体的要点
3.认真点评，及时指出学生不足之处。
4.多媒体教学，主持人带教示范。
5.提问、讨论互动。
二、查房前准备
1.人员准备：查房人员:查房主持教师为高年资（3年及以上）主治医师以上职称教师；科内主管教学的科室主任或副主任、其他医师、科内所有规陪医师、实习医师、护士。查房对象：病例典型、病情稳定、诊断明确的患者，向患者及家属沟通，并征得同意取得配合。
2.物品准备：被查病历、辅助检查资料等。
3.各级医师穿戴白大褂，衣装整齐，仪表得体，举止文明。
三、查房过程
1.洗手：所有查房人员进入病房前洗手。
2.按顺序进入病房、正确站位：①按教学查房主持医师→汇报的规培医师（带病历和资料）→领导及管理部门人员→其他医师、规培
生、实习生和护士等顺序依次进入病房。②并按规定站位站好，如下：教学查房主持医师站在病人右侧床头，汇报的规陪医师站在病人床头左侧，医院领导、科室主任及管理者站在病人的右侧床尾，其他医师及规陪医师、实习生、护士站在病人左侧床尾。主考官或观摩人员站在床尾。
3.汇报的规陪医师汇报病史，要求脱稿。（5分钟）
（1）汇报的规培生问候患者，说明查房目的，请求其配合。
（2）汇报的规培医师将病例双手递给查房主持医师并简明扼要汇报病史。包括：一般情况、主诉、简要现病史、体格检查、阳性的辅助检查结果、初步诊断、诊疗情况、疗效。
4.汇报的规培医师进行体格检查并汇报检查结果。（5-10分钟）
汇报的规培医师到病人右侧做专科查体，检查完毕后回到原位。查体内容包括中医四诊内容（按望闻问切顺序）、西医专科查体。（注意顺序准确、手法规范，体现人文关怀，动作轻柔。）
5.查房主持医师对汇报的规培医师汇报的病史的不足和遗漏部分给予纠正和补充；对汇报的规培医师查体操作存在的问题予以正确指导，并进行示范操作。（10分钟）
（1）主持医师重点强调在诊断及鉴别诊断中具有重要意义的阳性症状和阳性体征，以及阴性症状和阴性体征。
（2）查房主持医师示范规范的专科查体，指出阳性体征、舌脉诊。
（3）床边查房结束，感谢患者的配合。向患者做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。
（4）查房人员步出病房，出病房顺序：主考官→领导及管理人员→查房主持医师→其他医师→汇报的规培医师→护士、实习生。
6.到示教室进行病例讨论。（30分钟）
（1）汇报的规陪医师根据患者的病情归纳出本病的临床特点、
进而从临床特点出发阐述病因、病机、辩证论治分析、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案。
（2）主持医师进行点评，提出存在的问题，并引领其进行修正。主持教师引导查房参与者围绕病例所提出的问题进行讨论.
（3）规培医师轮流发言。
①汇报医师对问题进行分析和结论；
②主持医师：XX医师分析得很好，其他医师有没有不同意见？
③学员甲发言；
④主持医师：甲医师觉得……，大家是否有其他看法呢？
⑤学员乙发言
……讨论注意启发诱导、内容由浅入深，重点引导规陪医师进行科学临床思维，培养其中西医诊断及鉴别诊断能力。
提问1：患者出现气喘的原因是哮喘还是慢阻肺引起的，什么叫支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征，与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病有什么不同，治疗上是否有区别？
哮喘和慢阻肺都以不同程度的慢性气道炎症和气道阻塞为特点，气喘阻塞在哮喘患者中通常是间歇性和可逆性的，而在COPD患者中通常是渐进性的，且在很大程度上是不可逆的，这 2 个疾病之间还是有相当大的病理和生理功能方面的重叠，这在可能同时具有上述两种疾病成分就称为哮喘 -COPD 重叠综合征。
治疗上目前无统一定论，但现实中针对重叠综合征的治疗原则与哮喘或 COPD 的治疗原则基本上是一致的，并包括了直接针对患者气道炎症，气道阻塞，和气道高反应性的综合治疗。ACOS的治疗药物与哮喘和慢阻肺相同，但原则是不同的，比如就长期治疗而言，慢阻肺患者可以单独使用长效支气管舒张剂，哮喘患者可以单独使用ICS，
但ACOS患者原则上应采用ICS和长效支气管舒张剂的联合治疗。
提问2：如何判断气喘是肺源性还是心源性。
肺源性呼吸困难
一般表现：吸气性呼吸困难往往表现为吸气费力、干咳、有高调喘鸣音，严重时有三凹征。呼气性呼吸困难会表现为呼气费力，呼气明显延长而缓慢，常伴有哮鸣音。
啰音有助于区分心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难。双肺有弥漫性干啰音，一般考虑肺源性呼吸困难。双肺底有较多湿啰音、比较对称、随体位而变化，考虑心源性呼吸困难。
若吸气性呼吸困难伴三凹征，应考虑存在气道狭窄或梗阻，应快速处理。若呼吸困难伴有哮鸣音，一般考虑支气管哮喘。如果是突发呼吸困难伴一侧患侧胸廓饱满、呼吸音减弱或消失，要考虑气胸。
心源性呼吸困难
一般表现：心源性呼吸困难，表现为活动时出现或加重、端坐呼吸（注意与严重哮喘、肺气肿鉴别）。严重时也会表现为哮喘（注意与哮喘急性发作鉴别），面色青紫，咳粉红色泡沫样痰。
听诊也有助于判定心源性呼吸困难，一般有心动过速、奔马律、瓣膜杂音的患者为心源性呼吸困难。
从病史来说，心源性呼吸困难年龄偏大，没有慢性支气管炎、肺气肿病史的老年，首先考虑心源性呼吸困难。有糖尿病、高血压、脑血管病或动脉粥样硬化病史的病人，应该首先考虑心源性呼吸困难。
提问3：哮病中医病机特点及中医临床辨证思维？
（1）结合病人资料、四诊情况，理法方药？
（2）该类反复气喘的病人疾病后期是否会兼夹瘀血，为什么？
哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为主要表现。哮病分有发作期和缓
解期两个时期，该患者受凉后出现气喘，发作时喉间哮鸣有声，伴有咳嗽，咳黄痰，舌淡红，苔薄黄，脉浮数。应该属于发作期，从症状，咳痰颜色及舌苔脉象来看属于热哮的范畴，治疗清热宣肺，化痰定喘为法，方选定喘汤加减。
很多气喘的患者在疾病后期多数都会兼夹有瘀血，中医认为，血液在脉中运行除了依靠心气的推动外，还需要肺的宣发肃降帮组心主血脉，肺的呼吸功能失常，必然会导致气的升降失调及宗气的虚少，气为血之帅，气行则学行，气滞则血停，故而可形成瘀血内阻，在哮喘的发病过程中多有瘀血的存在，既是病理现象，又是哮喘发病的病理基础之一，所以在治疗哮喘时，要重视瘀血的存在，把握瘀血与气、痰、虚的关系，在辨证论治的基础上，适当的运用活血化瘀药物以提高疗效。
（4）主持医师进行简单归纳，引导参与的住院医师进行进一步的分析并得出最终结论。
7.查房医师归纳总结。（5分钟）
（1）总结本次教学查房是否达到预期的目标；
（2）点评规培医师及其它医生在教学查房中的表现，提出改进意见；
（3）归纳规培医师在该病例中应掌握的内容；
（4）布置作业（思考题），提供参考书、专业期刊或学习网站供学生参考；根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，作好准备。