胸部检查(九) 心脏检查-听诊

胸部检查(九) 心脏检查-听诊

心脏听诊的目的，在于听取心脏正常的及病理的音响，以作为诊断心脏疾患的证据。听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的临床基本技能之一。

(一)心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开闭时所产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位则称为心脏瓣膜听诊区。

心脏各瓣膜产生的声音，常沿血流方向传导至胸壁的不同部位，因而与各瓣膜口在胸壁上投影的位置并不完全一致。

1.二尖瓣区正常在心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。相当于血液从左房向左室充盈的方向。心脏增大时，心尖向左或左下移位，这时可选择心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。

2.主动脉瓣区在胸骨右缘第2肋间。

3.肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋间。

4.主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3肋间。风湿性联合瓣膜病主动脉瓣关闭不全时舒张期叹气样杂音在此区听诊较清晰。此处又称Erb区。

5.三尖瓣区在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。

6.Luisada听诊区(Luisada's auscultation area)指主动脉瓣区、肺动脉瓣区、右房区、右心室区、左心室区、左房区、降主动脉区共七个听诊区。是Luisada根据传统听诊区部位修改而提出的，又称新听诊区。其优点除听诊范围较大，不易遗漏体征外，还在于听诊区域和解剖部位基本一致，便于确定相应病变，使心脏听诊与心音图相互印证，对于正确识别正常心音、额外心音及心脏杂音，记录并阐明某些心音和杂音产生的机制等均有重要意义。是对传统听诊区的补充和发展，但并不能完全代替传统听诊区，有时需二者结合，以利诊断。

(二)心脏听诊的方法

1.病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。必要时让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时)等。

2.听诊时，需将胸件贴紧胸壁，适当加压。频率较高的杂音用膜形听诊器听诊较清楚。

3.心脏听诊要按一定顺序

(1)常用的规范顺序按逆时钟方向依次听诊，即：二尖瓣区(心尖部)→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。这一检查顺序易学易记，不会遗漏，较其他心脏听诊顺序为佳。

(2)其他心脏听诊顺序如肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→二尖瓣区→三尖瓣区。此法区分第一、第二心音较好，适用于在心尖部不易分清第一、第二心音的病人。

(3)按瓣膜病变频率高低顺序听诊:二尖瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二区

→肺动脉瓣区→三尖瓣区。

4.对疑有心脏病的病人还可听诊心前区其他部位，必要时也可在腋下、颈部和背部进行听诊。

5.心脏听诊时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。

(三)听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音等。

1.心率(heart rate)指心跳的频率，即每分钟心跳的次数。检查时将听诊器放在心尖部听诊第一心音计数。正常人心率为60～100次／分, 平均约为75次／分，女性稍快。3岁以下儿童多在100次／分以上。老年人多偏慢。

心率的改变有心动过速与心动过缓。为临床上常见而重要的体征。提示心肌的自律性、兴奋性或传导性异常。

(1)心动过速(tachycardia)指安静状态下，成人心率超过100次／分，婴幼儿心率超过150次／分者。可分为：

①生理性多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动时。

②病理性见于发热、贫血、缺氧、出血、休克、甲状腺功能亢进、心力衰竭、心肌炎、心肌病、洋地黄中毒等。

③药物性见于使用肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙基肾上腺素等。

窦性心动过速

(2)心动过缓(bradycardia)指安静状态下，心率每分钟小于60次者。可分为：

①生理性窦性心动过缓多见，常发生于青年人，尤其多见于强体力劳动者及运动员。随着年龄的增长，其发生率逐渐降低。按压颈动脉窦和眼球时也可引起窦性心动过缓。

②病理性窦性心动过缓可发生于：

窦房结或心房的疾患，如冠状动脉疾患及心肌炎等，房室传导阻滞；

代谢性疾病，如甲状腺功能减退及营养不良等；

中枢神经系统疾患伴颅内压增高(如脑肿瘤、脑溢血、脑膜炎等)；

急性传染病恢复期、重度黄疸、粘液性水肿、营养缺乏等。

③药物性窦性心动过缓如洋地黄、奎尼丁、新斯的明、吗啡、利血平及心得安等药物均可引起窦性心动过缓。

2．心律指心脏跳动的节律。正常成人心律规整。青少年和儿童心律可稍有不齐。心律的改变：常见的有窦性心律不齐、过早搏动和心房颤动等。

(1)窦性心律不齐(sinus arrhythmia) 指听诊时心律不规则，且在吸气时增快，呼气时变慢，屏住呼吸心律不齐仍不消失者。其心率在正常范围，心率缓慢时心律不齐明显，在运动或注射阿托品使心率增快时，心律不齐消失。多数窦性心律不齐与呼吸有关，少数则与呼吸无关。根据与呼吸之间的关系，分为两种：

窦性心律不齐

①呼吸性心律不齐为一种生理现象。是由于迷走神经张力在吸气时因肺充气而受抑制，在呼气时则增高；以及吸气时静脉回流增加，上、下腔静脉压力增高，通过朋氏反射抑制了位于大静脉和右心房之间的迷走神经，使心率加速；呼气时则相反。常见于儿童、青春期，以8～15岁多见，随着年龄的增长而减少。

②非呼吸性心律不齐心率时快时慢与呼吸无关，可能系节律点在窦房结内游走所致。往往发生于洋地黄中毒或冠心病等疾病并发早期心力衰竭时。

(2)过早搏动(premature beat)简称早搏，又称“期前收缩”。指听诊时，在正常的节律中闻及一个提前出现的心音，其后有一较长的间歇者(代偿间歇)。听诊时很容易发现这种节律的失常。

1)听诊特点

①在规整的节律中提前出现的心音。

②提前出现的那一次心跳的第一心音增强，第二心音减弱；这是因为，提前的搏动使前一个心动周期的舒张期缩短，心室充盈不足，引起第一心音明显增强；由于提前搏动的排血量减少，主动脉和肺动脉充盈也少，主动脉和肺动脉内压力降低，可使第二心音减弱。

③较长间歇后出现的第一个心跳，其第一心音减弱。

2)早搏分类按其来源可分为房性早搏、交界性早搏和室性早搏)三种，这在心电图上容易辨认，但在听诊上难以区别。

房性早博

室性早博

3)临床意义过早搏动为主动性异位节律中最常见的一种。可为功能性或器质性：

①功能性早搏最常见。健康人都可偶尔出现过早搏动。主要见于植物神经功能不稳定的人，在饭后或安静时出现，常由饮酒过度、吸烟而诱发或增多，运动或注射阿托品后早搏可减少或消失。

②器质性早搏可发生于各种心脏病(如心肌炎、心肌病、风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、心肌梗死、甲状腺功能亢进等)及洋地黄、奎尼丁等药物中毒时。