PLR联合VTI评估急性循环衰竭容量反应性的单中心随机对照研究
钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？
钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？“在重症患者的循环支持中，准确地判断容量状态非常重要。
林林总总的血流动力学监测指标，应用到临床是否多多益善？可能并非如此。
尤其急诊科医生忙于抢救患者，要在短时间内做出迅速判断，如何在纷繁复杂的血流动力学指标中找到关键Jf生的容量及容量反应性的评估指标就变得非常重要。
”在2016协和急诊医学大会上，昆明医科大学第一附属医院急救医学部主任、急诊与危重病教研室主任钱传云教授分析了急重症患者的容量及其反应性的评估。
在急诊及ICU，我们面对的患者与其他科室的患者有很大不同，往往存在血流动力学不稳定，需要及时治疗，而这些患者往往是在其他科室“复苏”治疗过的（很可能液体复苏并不恰当），这时给予扩容患者往往没有确定的容量反应；同时又存在潜在的肺水肿和（或）液体潴留的风险。
面对这样的两难治疗困境，急诊科医生选择继续液体复苏，还是评估容量反应？钱传云教授表示，应该先做容量反应性评估。
给予液体治疗要有良好的反应性，否则就要停止补液。
根据教科书上的循环（血压）支持金三角理论，首先要有合适的循环血量，其次要有良好心脏泵功能，还要有恰当的循环阻力。
三个要素缺一不可，结合临床治疗措施就是要使用扩容、强心和血管活性药物。
容量反应性指标，谁更有指导性？急诊科医生希望得到能直接预测液体治疗反应性的指标，最好是可逆性的，但实际上液体治疗不可逆，容量过负荷易导致心力衰竭、肺水肿等疾病。
我们对容量评估曾寄予希望的有两大指标，一是压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉阻断压（PAOP）、肺小动脉楔压（PCAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）等；二是容积指标：左心室舒张末期容积（LVEDV）、右心室舒张末期容积（RVEDV）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）等。
如何评估前负荷依赖和由此产生的容量反应？通过估测心脏前负荷的指标来预测容量反应，CVP（中心静脉压）经常用于评估心脏的充盈情况，是反映心脏前负荷的指标，但实际上它给我们提供的临床参考价值相当有限，不能用来判断容量指导扩容。
改良被动抬腿试验预测危重患者容量反应性的效果分析
改良被动抬腿试验预测危重患者容量反应性的 效果分析**佛山市卫生和计划生育委员会医学科研课题（编号:20180017）陈惠瑶，李绮慈佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院）重症医学科（广东佛山528000）【摘要】目的探讨改良被动抬腿试验预测危重患者容量反应的效果。
方法选取重症医学科120例需进行液体治疗的危重患者，随机分为改良被动抬腿（PLR ）组和传统PLR 组，分别记录两组患者PLR 前后心率（HR ）、中心静脉压（CVP ）、平均动脉压（MAP ）、心输出量（CO ）,每搏输出量（SV ）的变化，进行对比，同时记录两组患者容量反应阳性率及意外事件发生率。
结果两组患者基本临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）o 两组患者容量反应阳性率差异无统计学意义（P>0.05）,试验过程改良PLR 组总意外事件发生率低于传统PLR 组（P <0. 05）o PLR 试验前两组患者的HR 、CVP 、MAP 、CO 、SV 对比差异均无统计学意义（P > 0. 05） o 两组容量反应阳性者HR 、CVP 在PLR 前后差异无统计学意义（P >0. 05）,MAP,CO 和SV 在PLR 后有显著升高（P<0.01）；两组容量反应阴性者HR 、CVP 、MAP 、CO 、S V 在PLR 前后差异均无统计学意义（P > 0.05）o 结论 改良PLR 能有效反映危重患者容量状态，改善危重患者循环灌注；而在实施过程中意外事件发生率低于对照组，更有利于保证患者的安全。
【关键词】 改良被动抬腿试验；被动抬腿试验；容量反应；危重患者【中图分类号】Q46；R459.7【文献标志码】ADOI ：10. 13820/j. cnki. gdyx. 20185348液体复苏是改善危重患者有效循环血量及组织 灌注、纠正组织缺氧的重要途径，但不恰当的液体治 疗会恶化器官功能甚至增加病死率，据文献报 道⑷，血流动力学不稳定的患者仅有50%左右对容量有反应，故有必要评估危重患者的容量反应性以 精确指导补液。
危重病人的液体复苏与容量管理
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中， Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计，低血压
或少尿的患者予以补液试验，该研究中， 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
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Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
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容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
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1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容 量反向性。
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• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标，可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
被动抬腿试验在容量反应性评估中的应用
被动抬腿试验在容量反应性评估中的应用陈势;陶铮;杨坤;潘景业【摘要】目的:探讨容量反应性评估中被动抬腿试验(PLR)的应用价值.方法 :选择2013年6月～2017年9月于某院行补液治疗的患者54例,对其心率(HR)、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、心指数(CI)、中心静脉压(CVP)、每搏量变异(SVV)、平均动脉压(MAP)、心输出量(CO)等血流动力学指标进行监测,并行PLR实验,试验后Picco测得CO上升10％为容量有反应组(28例),反之则为无反应组(26例).结果 :有反应组患者在PLR后CI、SVV、CO均高于PLR前,差异有统计学意义(P<0.05);其余各指标在PLR前后及无反应组患者在PLR前后各指标相比,差异均无统计学意义(P>0.05);两组患者在PLR前SVV、CO、CVP值相比,差异有统计学意义(P<0.05);其余各参数值相比,差异均无统计学意义(P>0.05).结论 :通过将PLR用于容量反应性评估中,能够较好地预测机体对液体治疗的反应性,可将其作为指导容量治疗的一种有效方式.【期刊名称】《数理医药学杂志》【年(卷),期】2019(032)006【总页数】3页(P810-812)【关键词】容量反应性;被动抬腿试验;评估【作者】陈势;陶铮;杨坤;潘景业【作者单位】温州市中西医结合医院;温州市中西医结合医院;温州市中西医结合医院;温州医科大学附属第一医院重症医学科【正文语种】中文【中图分类】R44患者预后与液体复苏密切相关，但对于血流动力学不稳定患者来说，仅50%左右对液体复苏有反应[1]。
若液体复苏过量可引发机体水肿与肺水肿，同时对机体氧合、细胞氧供产生不利影响，极易导致病情进一步恶化，故准确判断容量反应性为临床治疗的关键。
经相关研究发现，通过对患者容量反应性进行评估可较好地避免液体过负荷，从而降低补液风险等[2]。
为此，本研究将PLR用于容量反应性评估中，以探讨其对机体容量反应的预测效果。
被动抬腿试验预测容量反应性研究进展
被动抬腿试验预测容量反应性研究进展黄磊【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2011(17)13【摘要】Passive leg raising is a new method of predicting volume responsiveness. Volume responsiveness is predicted by the changes in stroke volume or its surrogate induced by PLR. PLR, taken as a reversible "selfvolume challenge" , is a functional hemodynamic parameter. It can predict volume responsiveness accurately.This test has the advantages of simple operation,high safety, not disturbed by spontaneous breathing or arrhythmia and not restricted by monitoring equipments. However, the ability of PLR to predict volume responsiveness is associated with hemodynamic data,monitoring timing, body posture and intra-abdominal pressure.%被动抬腿试验是预测容量反应性的一种新方法,通过监测被动抬腿试验诱导的心搏量或其替代指标的变化大小来预测机体的容量反应性,是功能性血流动力学监测指标,是可逆的自体容量负荷试验.该试验能够精确预测容量反应性,并具有操作简单、安全性高、不受自主呼吸和心律失常干扰、不受监测设备限制的优点,但其预测价值与血流动力学参数、监测时机、体位和腹压等因素有关.【总页数】4页(P2014-2017)【作者】黄磊【作者单位】北京大学深圳医院ICU,深圳,518036【正文语种】中文【中图分类】R459.7【相关文献】1.无创超声心排血量监测联合被动抬腿试验预测老年危重患者容量反应性的价值[J], 孙乾辉; 曹加明; 孙婷; 张健; 曹宇亮2.改良被动抬腿试验预测危重患者容量反应性的效果分析 [J], 陈惠瑶; 李绮慈3.PiCCO联合被动抬腿试验预测感染性休克容量反应性研究 [J], 梁伟灿;梁福攸;张宗绵4.下腔静脉直径塌陷指数和左室流出道速度-时间积分变异度联合被动抬腿试验对急性循环衰竭老年病人容量反应性的预测价值 [J], 成爱琴;朱超云;蒋宝虎;吴衡;陈燕春5.每搏连续无创血压监测系统结合被动抬腿试验对脓毒性休克患者容量反应性的预测价值 [J], 薛贻敏;陈美琪;黄廷烽;陈明光;陈茜;陈锋因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
EtCO2在被动抬腿实验(PLRT)中评估容量反应性的价值
呼吸末二氧化碳（EtCO2）在被动抬腿实验（PLRT）中评估容量反应性的价值何怀武刘大为北京协和医院重症医学科容量反应性的评估是重症患者中容量管理的重要环节之一。
从心脏静态前负荷指标（CVP、PAWP、CREDVI、GEDVI等）到心脏动态前负荷指标（SPV、△down、PPV、SVV等）人们一直在寻找简单可靠并且敏感特异的指标或方法来预测容量反应性，进而减少扩容治疗的盲目性，提高扩容治疗的有效性。
其中在预测容量反应性方法上，被动抬腿试验（Passive Leg Raising Test，PLRT）具有可逆性、可重复性、操作简单及不需要额外增加容量等优点，并且不受自主呼吸和心律失常等因素的影响，在临床上实用性强。
近来Cavallaro等荟萃分析也支持PLRT作为预测容量反应性的方法具有良好准确性和可靠性[1]。
但目前PLRT在具体临床应用推广时也面临一些制约因素，近来有学者通过观察被动抬腿实验（PLRT）中呼末二氧化碳（EtCO2）的变化来评估容量反应性，进一步拓展了PLRT的临床应用价值。
一、PLRT评估容量反应性时存在的问题人为被动抬高患者下肢可起到类似自体输血的作用，可以快速地增加回心血量300mL ~500mL左右，曾作为失血性休克早期的抢救手段之一。
抬高下肢，在重力作用下，静脉回流增加，可起到快速扩容的效果，同时监测循环系统的反应来判断是否存在容量反应性。
被动抬腿试验相当于自体模拟的容量负荷试验，但由于受到自身神经系统的调节，其作用一般可维持10min左右，并且这种前负荷的扩增效应多在抬腿早期2-3min内最为明显[2]。
但目前PLRT在临床实践中面临的最大的问题是：抬腿后观察什么指标的变化来判断容量反应性？在理论上，被动抬腿增加心脏前负荷来检验心脏的储备能力，在此期间如能进行心输出量的直接观察和监测则最为理想，在监测技术上则要求能够实时同步监测心输出量或其替代指标的变化。
大量研究证实在被动抬腿期间，通过简单地观察心率，血压的变化，不能预测容量反应性。
PLR
被动抬腿实验– PLR发展历史：•PLR最早是作为循环衰竭的一个急救措施，第一急救者通常用PLR来短暂快速的增加病人的心脏前负荷。
•PLR在心导管实验室使用已经超过50年。
•近期对PLR的讨论热点聚焦于是否能够用于判断液体反应。
临床应用：PLR –简单、准确、床旁、决定性工具•PLR是一个床旁的检查方法，它的作用等同于向腓静脉注入约250ml液体，这些液体大部分都回流到心脏。
•它能够快速检测，并且安全可逆。
•一个阳性的PLR测试结果（SVI增幅超过10%），预示着病人正处于Starling曲线的上升支，此时增加前负荷，可以增加SV和CO。
•PLR是一种生理效应，通过自体容量冲击，增加静脉回流和心脏前负荷；•PLR调动了储存于静脉中的部分血液，并将这些血液从非应激容量转化成应激容量；•PLR对CO的影响不是依据中心容量状态，而是根据心脏前负荷的储备程度；•PLR对血流动力学的影响时间为实验开始后的30-90秒之内；•PLR同样适用于自主呼吸和心律失常的病人。
NICOM的用途：通过使用NICOM，医生能够连续、无创的监测病人的血流动力学状态，同时可以解答下述问题：–病人是否有液体反应?液体反应的测定是一个强大的迫切需要解决的需求，目前是通过不太理想的侵入性技术来解决的。
–病人需要多少液体?–病人需要什么药物，需要多少剂量?调整液体管理和药物滴定的能力意味着向正在接受液体治疗病人的组织输送更多的氧，同时要避免液体过量造成的水肿、拔管时间延迟，以及更好的使用强心剂和其他药物来改善组织灌注和氧合。
综上所述，PLR是一个非常有用的检测方法，它使得简单、准确的床旁检查成为可能：通过使用这一方法，医生将会得知病人是否可以耐受更多的液体量或是其它支持心脏的治疗方法（药物支持-强心剂、血管加压剂）。
PLR评估液体反应，监测血流动力学功能的特点：快速、安全、可逆、简便病例分析------心肌炎病人伴有低血压和急性肾衰背景：65岁老年男性，无重大疾病史，目前患有低血压，重度肌肉痛，恶心呕吐，腹泻，组织缺氧和呼吸困难。
《2024年NLR、PLR对发生进展性缺血性脑卒中预测价值的研究》范文
《NLR、PLR对发生进展性缺血性脑卒中预测价值的研究》篇一一、引言进展性缺血性脑卒中（PIS）是一种常见的脑血管疾病，其病情的迅速恶化往往导致高致残率和致死率。
早期准确预测PIS的发生对于制定治疗方案和改善患者预后具有重要意义。
近年来，中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）和血小板与淋巴细胞比值（PLR）作为炎症反应的指标，在多种疾病预测中显示出一定的价值。
本研究旨在探讨NLR、PLR对发生进展性缺血性脑卒中预测价值，以期为临床提供更有效的诊断依据。
二、方法1. 研究对象本研究纳入我院近两年内收治的急性缺血性脑卒中患者，根据病情进展情况分为进展组和非进展组。
2. 数据收集收集患者的基线资料，包括年龄、性别、病史、实验室检查指标等。
计算NLR和PLR。
3. 统计方法采用SPSS软件进行数据分析，比较两组患者的NLR、PLR 等指标的差异，分析这些指标与PIS发生的关系。
三、结果1. 患者基本情况本研究共纳入急性缺血性脑卒中患者200例，其中进展组80例，非进展组120例。
两组患者的一般资料差异无统计学意义。
2. NLR、PLR与PIS的关系进展组患者的NLR、PLR明显高于非进展组，差异有统计学意义（P<0.05）。
通过对NLR、PLR进行ROC曲线分析，发现NLR和PLR对PIS的预测价值均较高，其中NLR的AUC为0.85，PLR的AUC为0.82。
3. NLR、PLR与其他因素的综合分析将NLR、PLR与其他可能的危险因素进行综合分析，发现NLR和PLR的预测价值仍然显著，且与其他因素具有一定的互补性。
这表明NLR和PLR在PIS的预测中具有独立的价值。
四、讨论本研究结果表明，NLR和PLR在预测发生进展性缺血性脑卒中方面具有一定的价值。
这可能与炎症反应在PIS发病过程中的重要作用有关。
当脑组织缺血缺氧时，会引发一系列炎症反应，导致血管损伤、血脑屏障破坏等，进而促进PIS的发生和发展。
NLR和PLR作为炎症反应的指标，可以反映机体的炎症状态，从而对PIS的发生进行预测。
SII、NLR_和PLR_水平对急性缺血性卒中伴发卵圆孔未闭的诊断价值
SII、NLR 和PLR 水平对急性缺血性卒中伴发卵圆孔未闭的诊断价值肖丽姣 温小军广州市第一人民医院（华南理工大学附属第二医院）神经内科（广东广州 510180）【摘 要】 目的 评估全身免疫炎症指数（SII ）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR ）和血小板/淋巴细胞比值（PLR ）在区分急性缺血性卒中（AIS ）伴发卵圆孔未闭（PFO ）与非伴发PFO 患者的价值。
方法 回顾性分析100例AIS 患者的血液和血清指标，计算SII 、NLR 和PLR ，使用Logistic 回归及受试者操作特征（ROC ）曲线分析3项指标在鉴别AIS 伴发PFO 与非伴发PFO 中的价值。
结果 伴发PFO 的AIS 患者SII 、NLR 、PLR 高于非伴发PFO 的AIS 患者，其中以SII 最为明显（P 均＜0.05）。
单因素Logistic 回归显示，中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、PLR 、NLR 、SII 与AIS 伴发PFO 有关（P ＜0.05）。
ROC 曲线分析结果，SII 、NLR 、PLR 鉴别AIS 伴PFO 与非伴PFO 患者，最佳阈值分别为476.4、1.99、115.3，曲线下面积分别为0.777、0.767、0.708。
结论 SII 、NLR 和PLR 可作为鉴别AIS 患者是否伴发PFO 的生物标志物，具有潜在临床应用价值。
【关键词】 缺血性脑卒中；卵圆孔未闭；全身免疫炎症指数；中性粒细胞/淋巴细胞比值；血小板/淋巴细胞比值DOI ：10. 3969 / j. issn. 1000-8535. 2023. 09. 005Diagnostic value of SII ，NLR and PLR levels in acute ischemic stroke with patent foramen ovaleXIAO Lijiao ，WEN XiaojunDepartment of Neurology ，Guangzhou First People ’s Hospital ，the Second Affiliated Hospital of South China University of Techology ，Guangzhou 510180，China【Abstract 】 Objective To evaluate the value of systemic immune-inflammatory index （SII ），neutrophil/lymphocyte ratio （NLR ）and platelet/lymphocyte ratio （PLR ）in distinguishing acute ischemic stroke （AIS ）patients with patent foramen ovale （PFO ）and without PFO ．Methods A retrospective analysis of blood and serum indicators in 100 AIS patients was conducted ，and SII ，NLR and PLR indices were calculated ．Logistic regression and ROC curve analyses were performed ．Results SII ，NLR and PLR were significantly higher in PFO patients than in non-PFO patients ，with SII being the most significant ．Univariate logistic regression showed that Neu ，Lym ，PLR ，NLR ，and SII variables were significantly associated with AIS combined with PFO （P ＜0.05）．ROC curve analysis revealed that the optimal cut-off values for SII ，NLR and PLR in distinguishing AIS patients with PFO from those without PFO were 476.4，1.99 and 115.3，respectively ，with area under the curve of 0.777，0.767 and 0.708．Conclusions SII ，NLR and PLR can serve as biomarkers for identifying AIS patients with PFO ，offering potential clinical application value ．【Key words 】 AIS ；PFO ；SII ；NLR ；PLR 基金项目：广东省医学科研基金（A2020281）；广州市卫健委西医类一般引导项目（20231A011014）通信作者：温小军，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke ，AIS ）是全球范围内死亡和残疾的第二大原因。
被动抬腿试验预测容量反应性研究进展
4.高腹压
高腹压可压迫下腔静脉，减少下肢及内脏静脉 回心血量，可能降低PLR预测容量反应性的敏感性。 Mahjoub等在31例容量有反应性患者中，经多因素 回归分析发现，高腹压是影响PLR预测能力的独立 危险因素，而CVP、潮气量、平台压和体质量指数 与PLR预测能力无关; 腹压≥16mmHg时，预测PLR 无 价 值 的 灵 敏 度 是 100% 、 特 异 度 87.5% 、 AUC 是 0.969±0.033。
PLR是一种功能性血流动力学监测参数， 是指通过监测PLR前后SV或其替代指标(如主 动脉血流峰值、脉压等)的变化来预测机体的 容量反应性。PLR操作简单，将下肢被动抬 高45°，受重力影响，从下肢静脉回流至中 心 循 环 的 血 量 将 额 外 增 加 150 ～ 300mL ， 即 PLR后，心脏前负荷增加。
同其他功能性血流动力学预测参数相比，PLR突出 优势是适用人群广，预测不受自主呼吸和心律失常干扰， 因为PLR类似于液体负荷试验，与自主呼吸无关; PLR 测量CO或SV是取数个心动周期的平均值，心律失常对 其影响不大。传统的容量负荷试验也能预测容量反应性， 但对容量无反应性患者贸然快速补液，有可能出现肺水 肿等不良事件。而PLR期间，尽管前负荷迅速增加，但 抬高的下肢一旦恢复水平位，前负荷可迅速、完全恢复 原状，故PLR是可逆的自体容量负荷试验，不仅能精确 预测容量反应性，更兼有安全性高的优点。
5.其他 Lakhal 等 发 现 ， PLR 预 测 能 力 与 PLR 期 间
ΔCVP有关，ΔCVP≥2mmHg时，PLR预测容量反 应性AUC是0.98；而ΔCVP＜2mmHg时，AUC是 0.83。此外，严重低血容量状态、穿弹力袜或下 肢深静脉血栓形成者可能影响回心血量而降低 PLR的预测价值。
下腔静脉内径变异度联合被动抬腿试验对高血压脑出血病人容量反应性的影响
下腔静脉内径变异度联合被动抬腿试验对高血压脑出血病人容量反应性的影响符会涛;杜文杰;张贺;祁彬;糕明【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2022(20)12【摘要】目的观察下腔静脉内径变异度(VIVC)联合被动抬腿试验(PLR)对高血压脑出血病人容量反应性的影响。
方法回顾性分析82例高血压脑出血病人的临床资料,所有病人均实施补液试验,补液试验后将每搏量变化率(△SV)≥10%定义为有容量反应,△SV<10%为无容量反应。
测定所有病人VIVC、PLR-△SV,分析容量反应情况,比较有容量反应病人和无容量反应病人SV、△SV及VIVC、PLR-△SV的差异,并应用受试者工作特征(ROC)曲线评价VIVC联合PLR对高血压脑出血病人容量反应性的判断价值。
结果有容量反应病人SV、△SV、VIVC、PLR-△SV均高于无容量反应病人,差异均有统计学意义(P<0.01)。
VIVC、PLR-△SV判断容量反应性的截断值分别为16.63%、7.60%,VIVC联合PLR-△SV判断容量反应性的灵敏度、特异度、ROC曲线下面积(AUC)分别为97.14%、74.47%、0.803,灵敏度、AUC均高于单一指标,特异度与单一指标判断相当。
结论VIVC联合PLR对高血压脑出血病人容量反应性有较好的判断价值。
【总页数】4页(P2292-2295)【作者】符会涛;杜文杰;张贺;祁彬;糕明【作者单位】亳州市人民医院【正文语种】中文【中图分类】R47【相关文献】1.膈肌活动度超声检测、血清NT-proBNP及被动抬腿试验容量反应性对机械通气患者困难撤机的预测价值2.被动抬腿试验和容量负荷试验评估ICU感染性休克患者容量反应性的意义3.下腔静脉内径呼吸变异度对休克患者容量反应性的评估价值4.床旁超声测定下腔静脉内径及呼吸变异度评估儿童脓毒性休克容量反应性的临床价值5.下腔静脉直径塌陷指数和左室流出道速度-时间积分变异度联合被动抬腿试验对急性循环衰竭老年病人容量反应性的预测价值因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
容量状态和容量反应性
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二、功能性血流动力学监测（狭义）
功能性血流动力学监测（狭义） 是以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受
呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测 循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环 容量状态进行判断的血流动力学监测方式
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容量负荷试验
通过短时间内快速给予一定量的液体，观察血压 、脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变 化
在容量负荷试验中出现： 心率下降、血压升高时，提示循环状态改善 混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降， 提示有效血流量的增加
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容量负荷试验的局限性： 仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷 试验有反应 对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水 肿的危险
最显著 Cut-off value 12%/15% 可用于有自主呼吸及心律不齐
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一、功能性血流动力学监测（广义）
功能性血流动力学监测（广义） 是指应用血流动力学监测各项指标。结合患 者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察 机体血流动力学现有和储备情况，从而指导 治疗
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包括： 容量负荷试验 被动抬腿试验 中心静脉压的动态改变 正压通气时左室心输出量改变
MAP≥65 mm Hg ScvO2≥0.70（右侧颈内静脉） 每小时尿量≥30 ml
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常规的血液动力学监测的局限性
CO×SVR﹦BP 失血量达到18%以下时可以通过提高阻力来保 持相对正常的MAP
临床监测中尚无简便易行的容量指标监测心脏CVP PAWP
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3、快速补液 金标准： （1）500ml液体快速、CO或SV增加≥ 10-15% （2）mini液体负荷试验100ml、1min、主动脉△VTI
容量反应性的判定
容量反应性的判定循环衰竭的患者会接受扩容治疗，以便增加其心输出量。
但扩容有时候不会改善血流动力学指标。
液体过负荷是有害的，尤其是对于ARDS等特殊患者来说；因此，在扩容之前有必要评估患者的容量反应性。
一、介绍急性循环衰竭患者往往会接受扩容治疗。
然而，扩容仅仅会增加50%患者的心输出量，这部分患者往往是容量绝对不足或相对不足（比如失血性休克、细胞外脱水、感染性休克早期）。
过多的液体会带来不良后果，因此对于循环衰竭的患者来说，明确容量反应性非常重要。
临床上确定患者有无容量反应性，一般是通过改变前负荷指标后查看心输出量或每搏输出量有无相应变化来实现的，而改变前负荷的方法主要有补液试验、呼气末阻断、被动抬腿试验。
二、容量反应性对循环衰竭患者进行扩容治疗，其本质是想通过扩容来提高患者的平均体循环充盈压，来增加静脉回流压力梯度，从而增加前负荷、增加心输出量。
上世纪80年代的研究表明，扩容治疗的患者仅仅有50%会有心输出量或每搏输出量增加。
心脏前负荷和每搏输出量的关系可以通过Frank-Starling曲线（心功能曲线）来解释。
只有在心功能曲线的上升阶段，才可以通过扩容来增加每搏输出量。
心功能曲线的斜率取决于左右心室的心肌收缩力，患者的心肌收缩力各有不同。
同时，临床上往往无法绘制出患者的心功能曲线，因而很难确认患者的心功能处于哪一点。
危重患者液体耐受性可能更差，接受液体治疗有可能会导致诸多不良结局，因而补液需要谨慎（诸如脓毒症患者、肺损伤患者、肾功能不全患者、腹高压患者）。
三、静态前负荷指标过去很长时间，临床医生通过CVP等静态前负荷指标来判定是否扩容治疗。
但是，静态前负荷指标往往是不能用来决定患者有无容量反应性的。
心功能曲线上可以看出，患者是否具有容量反应性取决于其横坐标和纵坐标的交点情况，这需要结合心肌收缩力一起来判定。
因而，单纯从静态前负荷指标上是无法明确患者的容量反应性的。
动态指标指的是观察补液后患者心输出量或每搏输出量是否会增加。
PLR在容量监测中的应用
脓毒性休克为最常见的类型 . N Engl J Med 2013;369:1726-34
严重脓毒症和感染性休克
集束化治疗
液体复苏反应性 降低氧耗
修正的EGDT方案
血管活性药物撤离试验
Proportion of study participants receiving fluid resuscitation according to the number of days in the ICU.
= SVV
SVmax - SVmin SVmean
正常值＜13％
SVV的产生机制
每搏量
SVV 小
∆P
∆SV
SVV 大
∆SV
呼吸导致每搏量的变化可判断
∆P
当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
SVV、 △PP、CVP、PCWP的关系
• SVV和△PP能正确反应前负荷变化 • CVP和PCWP的变化与输液无明显
静态前负荷指标——心脏容积负荷指标
不受胸膜腔内压或腹内压等影响 1、RVEDVI、CEDVI—肺动脉导管
RVEDVI与CI有良好相关性 △CEDVI与△ SVI相关性良好
2、ITBVI、GEDVI—PiCCO ITBVI与CI相关， 可反映前负荷变化
3、数值越低，液体反应性愈好； 中间范围时，不能预测液体反应性。 心功能曲线个体差异，难以准确预测液体反应性
The ‘mini’ fluid challenge
1min输注100ml的液体的微量静脉输液。在临床研究中, 主动脉速度时间积分增加10%时，评估容量反应性更加精 确[44]。
该方法也存在其局限性，如果心输出量为前负荷依赖性 ，微量静脉输液几乎只能使心输出量产生极小的变化。因 此,精确的技术测量心输出量，以减少假阴性病例的发病 率是必要的。
被动抬腿试验和容量负荷试验评估ICU感染性休克患者容量反应性的意义
被动抬腿试验和容量负荷试验评估ICU感染性休克患者容量反应性的意义陈志乐;王小智;梁萍;康福新;于航;韩魁;刘润;许慧慧【摘要】Objective To investigate the significance of passive leg raising (PLR) test and volume load (VE) test in the assessment of volume response of septic shock patients in ICU. Methods A total of 100 patients with septic shock were selected as the research subjects in our hospital from May 2010 to May 2015. All patients were given PLR and VE. The baseline data, heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP), stroke volume (SV), intrathoracic thoracic blood volume (ITBV) and global end diastolic volume (GEDV) after PLR and VE were re-corded. Comparative analysis of hemodynamic changes was performed in patients with or without volume response. Re-ceiver operating characteristic (ROC) curve was used to predict the value of VE and PLR in the assessment of volume response in patients with septic shock. Results Among 100 patients, there were 48 patients with volume response (vol-ume response group) and 52 patients without volume response (no volume response group). In volume response group, the CVP and SV were significantly higher than baseline after PLR and VE (P<0.05). There were no significant differenc-es of each index (HR, MAP, CVP, SV, ITBV, GEDV) between the two groups after PLR and VE (P>0.05). Pearson corre-lation analysis showed that△SV and△SV after PLR and VE had a significant positive correlation (r=0.460,P=0.001). The area under ROC curve (ROC-AUC) of△SV after PLR was 0.880(95%CI:0.786~0.973) and the ROC-AUC of△SV after VE was 0.859(95%CI:0.760~0.958), with no statistically significant difference (P>0.05). During the PLR period, when SV was 14.5%, the sensitivity and specificity were 77.3%and 85.7%in the diagnosis of volume response. During the VE period, when SV was 13.1%, the sensitivity and specificity were 72.7%and 75.0%in the diagnosis of vol-ume response. Conclusion PLR and VE have higher value than CVP, ITBV, GEDV in assessing volume response of patients with septic shock, and the combination with the△SV results in higher sensitivity and specificity.%目的：探讨被动抬腿试验(PLR)和容量负荷试验(VE)评估ICU感染性休克患者容量反应性的意义。
超声在评估危急重患者容量反应性中的作用(全文)
超声在评估危急重患者容量反应性中的作用（全文）1为啥需要评估容量及容量反应？这里不得不提到一条神奇的曲线：Frank－Starling曲线Frank－Starling曲线是重症医师必须要熟练掌握的内容。
这是一条神奇的曲线，重症医师分析这个曲线不异于股民分析股票走势。
格格参加了几次重症培训基础班才了解一点皮毛。
那就对超声医师简单科普一下这条曲线。
临床医师可以直接进入下一节。
危重患者的状态在Frank－Starling曲线上的位置决定了他后续治疗的有效性。
如果处于Starling曲线的上升段，将对补液产生反应。
如果处于曲线的平台上，补液不再具有优势。
由于不同患者之间的Starling曲线形状不同，因此确定患者在曲线上的位置就需要评估患者的容量状态和容量反应性。
2容量反应性的评估方法：1.传统的评估方式：包括静态测量（如中心静脉压CVP和肺动脉楔压）以及动态测量（如每搏量和脉压的变异度）。
2.液体负荷试验3.被动抬腿试验（PLR）4.超声评估5.床旁超声联合被动抬腿（PLR）6.其他3传统评估方式容量反应性的传统评估方式包括静态测量（如中心静脉压CVP和肺动脉楔压）以及动态测量（如每搏量和脉压的变异度）。
重症医师非常关注CVP，这是因为静态测量（CVP和肺动脉楔压）是前负荷的特征，理论上可以确定患者在Starling曲线上的位置。
静态测量和动态测量的不足：1.然而，Starling曲线的形状在个体之间存在显著差异。
因此，静态测量无法准确评估容量反应性。
2.CVP可反映右室前负荷进而反映左室前负荷，也可反映静脉回流限度以及右室功能。
然而，CVP也受胸腔压力、心包内压及腹压等因素影响。
3.CVP和肺动脉楔压都是有创的，存在感染或机械并发症的风险。
可能会增加并发症和死亡率。
4.对每搏量和脉压的动态监测可以较为可靠地预测容量反应性。
然而，脉压变异度是通过测量机械通气期间胸内压的变化来确定的。
对于机械通气病人，即使是最小的自主呼吸也会改变胸内压测量。
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PLR联合VTI评估急性循环衰竭容量反应性的单中心随机对照研究张春，薛姗姗淤，林婷，张靖垚，邸莹，刘司南，王铮，刘昌*(西安交通大学第一附属医院肝胆外科ICU,西安710061)摘要：目的探讨被动抬腿试验(P L R)联合左室流出道速度时间积分（VTI)评估外科I C U中急性循环衰竭（ACF)早期容量反应性的价值。
方法采取前瞻性观察队列研究方法选取急性循环衰竭患者先后进行被动抬腿试验和容量负荷试验，试验前后采用经胸超声心动图测量每搏量（S V)，做左室流出道速度时间积分（VTI)，定义试验前后S V增加（A S V)逸15% 为有容量反应性，根据有无容量反应将患者分为有反应组和无反应组，观察两组P L R前后相关血流动力学参数的变化及其相关性，最后采用受试者工作特征曲线（R O C曲线）评价V T I预测容量反应性的价值。
结果研究共计纳入60例患者，其中有容量反应35例，无容量反应性25例；有容量反应性组P L R前后平均动脉压M AP(67±19 vs 73±13 mmHg，P = 0. 02)、每搏量S V(48±11 v s56±10m l，P = 0.03)、V T I(14±4vs 18±5 cm，P = 0.04)的变化存在显著统计学差异；P L R前后与容量负荷试验前后A S V呈显著正相关性（r = 0.8846，P<0.0001);P L R后下腔静脉塌陷指数（cIV C)、A V T I与A S V呈显著正相关性卜=0.8034，尸<0.001^ = 9212，户<0.001)，而〔乂？与驻3乂无显著相关性（厂=-0.1121，尸=3947);卩[尺后驻乂丁1预测容量反应性A U C(R O C曲线下面积）为0.8686±0.04(P<0.001)，其中A V T I>8.75%预测容量反应性敏感性和特异性分别为90. 63%和85. 00%，阳性预测率和阴性预测率分别为90. 67%和84. 00%。
结论P L R联合V T I可以准确预测外科I C U中急性循环衰竭患者容量反应性，可指导临床液体治疗。
关键词：被动抬腿试验；容量反应性；急性循环衰竭中图分类号：R543 文献标志码：A 文章编号：1001-5248(2018)03-0330-06Passive Leg Raising Combined with Velocity Time Integral to Assess Volume Responsiveness of Acute Circulatory Failure：A Single CenterRandomized Controlled StudyZHANG Chun, XUE Shanshan, LIN Ting, ZHANG Jingyao, DI Ying, LIU Sinan, WANG Zheng, LIU Chang (Department of Surgical Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710061,China)ABSTRACT：Objective To evaluate the role of passive leg raising (PLR) combined with left ventricular outflow- velocity time integral (V T I) in predicting volume responsiveness in acute circulatory failure (ACF) patients in surgical intensive care units. MethodsA prospective randomized controlled trail w-as conducted to perforin passive leg raising test and volume load test in acute circulatory^ failure patients w-hile transthoracic echocardiography w-as used to measure the left ventricular outflow- tract velocity time integral ( VTI).According to "whether there "w as an increase in SV (A S V)逸 15% , the patients w-ere divided into the responder group and non-responder group. Then. the hemody^namic para^meters w-ere collected and analyzed during PLR and volume load test. The receiver operating characteristic cur^^e ( ROC) w-as used to evaluate the value of VTI for predicting volume responsiveness. Results A total of 60 patients (35 responders and 25 non-responders) w-ere included in this study. There w-as significant difference betw-een responders and non -responders during PLR test at mean arterial pressure (67±19 vs 73±13 111111只$，户=0.03) and stroke volume (48±11 vs 56±10 m l,P =0.03) and VTI (14±4 vs 18±5 cm ,P=0.02). ASV during PLR ^w a s highly correlated with ASV during volume load test (r=0.8846,P<0.0001). During PLR test, there w-as a significant positive correlation betw-een the vena cava collapse index (cIV C) and AVTI (r =0. 8034,P<0.001 ； r = 9212, P<0. 001) except for the CVP value ( r = -0. 1121, P = 3947). Prediction of volume responsiveness usingAVTI ^w a s&沈见对6(厂=0.8686±0.04,户<0.001) and AVTI >8.75%demonstrated a high sensitivity (90.63%) and specificity (85%).The positive predictive value and negative predictive value w-ere 90.67%and 84% respectively. Conclusion Passive leg raising (PLR) combined wdth left ventricular outflow- velocity time integral ( VTI) can be used to predict volume responsiveness accurately in acute circulatory failure ( ACF) patients and give guidance to clinical volume treatment.KEY WORDS ：passive leg raising, volume responsiveness, acute circulatory failure基金项目：国家自然科学基金资助项目（No.81472247)作者简介：张春（1987-),男，在职博士，主治医师。
从事肝胆外科疾病预防及危重症研究。
①西安交通大学第一附属医院超声科* 通信作者E-mail:eyrechang@126. com急性循环衰竭(ACF)是指由于失血、细菌感染等 多种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送 不能保证机体代谢需要,从而引起细胞缺氧的病理生 理状况也1〕。
休克是急性循环衰竭的临床表现,常常导 致多器官功能障碍,并具有较高的死亡率。
因此，在 急性循环衰竭治疗早期应最大限度维持生命体征平 稳，以抢救患者生命。
液体复苏是早期治疗最重要的 环节之一。
恰当的液体复苏可快速恢复有效循环血 容量，增加组织灌注;而不恰当的液体复苏反而会造 成组织水肿,加重器官缺氧，增加病死率，因此如何准 确评估容量反应性尤为重要[2]。
既往临床多采用补 液试验后中心静脉压（CVP)水平的变化以及通过 PICCO等手段测量相关血流动力学参数变化等来评 估容量反应性，因液体干预负荷风险及有创操作风险 正逐步受到临床应用的限制也2-4页。
近年来，多项研 究〔5-6〕提示被动抬腿试验（passive leg raising，PLR)可 准确评估自主呼吸患者容量反应性，同时无创超声已 广泛应用于血流动力学参数的测量。
因此，本研究采 用无创血流动力学评估方法，观察PLR前后左室流 出道速度时间积分(VTI)变化对急性循环衰竭容量 反应性的影响，探讨其预测容量反应性的价值。
1资料和方法1.1研究对象选取2015-2017年人住西安交通大学第一附属医院外科ICU的急性循环衰竭患者。
(1) 人选标准:年龄逸18岁，符合急性循环衰竭定义 (收缩压<90 mmHg或平均动脉压MAP<65 mmHg，或 较基线下降40 mmHg以上，尿量小于0.5 m l/kg/h，心 动过速，皮肤花斑，意识改变，乳酸>1. 5 m m ol/L)也1〕。