医疗机构法定代表人签字表
医疗机构变更法人或主要负责人应提交材料目录
医疗机构变更法人或主要负责人应提交材料目录
第一篇：医疗机构变更法人或主要负责人应提交材料目录
三、医疗机构变更法定代表人或主要负责人应提交材料目录（复印件须当地镇街医院注明“与原件相符”并加盖审查单位或部门公章）
1、申请书（须当地镇街医院加具意见）原件一份、复印件两份
2、拟变更法定代表人或主要负责人的任职证明文件、身份证、资格证、执业证等证件复印件一式三份
1、医疗机构申请变更登记注册书（附表6）一式三份
2、医疗机构法定代表人任职证明（附表9）一式三份
3、医疗机构法定代表人签字表（附表10）一式三份
4、《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件一式三份
第二篇：医疗机构变更法人
医疗机构变更法人
需提交的材料目录：
1、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份）
2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；
3、现任法定代表人（主要负责人）的任职文件和复印件；
4、医疗机构法定代表人任职证明；
5、医疗机构法定代表人签字表。
第三篇：申请设置医疗机构应提交材料目录
申请设置医疗机构应提交材料目录
一、申请报告
二、设置申请书（由卫生局提供后自己填写、申请人签全名）
三、法定代表人或者主要负责人的身份证复印件
四、申请设置单位或者设置人的资信证明
五、《医师资格证书》复印件
六、拟办医疗机构场所房产证明（由社区居委会和街道办事处开具的“此房不属于违法建筑，不在拆迁范围内”证明）
七、选址报告和建筑设计平面图。选址报告包括以下内容：(一)选
址的依据；
(二)选址所在地区的环境和公用设施情况；
(三)选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；(四)占地和建筑面积。
医疗机构申请变更登记注册书范本
附表6
批准文号字( )第号医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称××诊所
登记号１１０１０３０４４１１
（医疗机构代码）
法定代表人三(章)
(主要负责人)
申请日期２００７年１月１日
中华人民国卫生部制
附表6-1
附表6-2
附表6-3-1
附表6-3-2
附表6-4
医疗机构院长签字表
医疗机构院长签字表
一、引言
该文档旨在设计一份医疗机构院长签字表，以便记录和确保院长对关键事务的批准和确认。该签字表将提供一种简单而有效的方式，用于院长对医疗机构运营中所涉及的重要决策的签署。
二、签字表设计
1. 表头
- 医疗机构名称：[填写医疗机构名称]
- 日期：[填写日期]
2. 内容
签字表将包括以下内容（每项内容后面为签字栏）：
1. 人事任免
- 任免人员：_________________
- 任免职务：_________________
- 签字：_________________
2. 重要财务决策
- 决策名称：_________________ - 决策概要：_________________ - 签字：_________________
3. 重要设备采购
- 采购项目：_________________ - 负责人：_________________
- 签字：_________________
4. 重要合作协议
- 合作方名称：_________________ - 协议内容：_________________ - 签字：_________________
5. 社会责任活动
- 活动名称：_________________ - 参与人员：_________________ - 签字：_________________
6. 安全事故处理
- 事故概况：_________________
- 处理措施：_________________
- 签字：_________________
7. 重要药品和医疗器械采购
医疗机构申请变更登记注册书范本
附表6
批准文号字( )第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称北京××诊所(章)
登记号１１０１０３０４４１１
（医疗机构代码）
法定代表人张三(章)
(主要负责人)
申请日期２００７年１月１日
中华人民共和国卫生部制
附表6-1
（一）申请变更登记事项
项目原核准登记事项申请变更登记事项名称
北京××诊所
地址北京市珠市口东大街10－1号
法定代表人
(主要负责人)
张三李四所有制形式全民
服务对象社会
服务方式门诊
注册资金（资本）合计：６０合计：
固定４０
资金
固定
资金流定２０
资金
流定
资金
诊疗科目内科、外科、中医科
床位(牙椅)
０
备注
附表6-2
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件1. 《医疗机构申请变更登记注册书》
2. 《医疗机构执业许可证》副本
3. 变更申请书
4、拟设法定代表人个人资质证明和任命材料（原件及复印件）
5、变更法定代表人需提交不改变设置主体的相关证明文件
6、医疗机构法定代表人任职证明
7、医疗机构法定代表人签字表
8、变更项目其他相应材料
申请变更登记理由原法定代表人退休，申请变更法人
法定代表人
（主要负责人）签字：张三2007年1 月1 日
医疗机构地址：北京市珠市口东大街10－1号邮编：100050联系人：张三电话：
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
附表6-3-1
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理人员意见受理通知编号：
签字：年月日
审查
（调查、
核实）
人员
意见
签字：年月日
附表6-3-2
（核准变更登记事项）
登记号：
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
医疗机构分类申请书
医疗机构分类申请书
申请单位（人）（章）法定代表人（负责人）签字：
医疗机构代码（登记号）
申请日期年月日
设置审批文号卫医准字（）第号
湖北省卫生厅制
填表说明
1、此表为医疗机构向核定机关申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留申报单位、主管部门、核定机关各一份。
2、主管部门，是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。
3、资金状况指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。
4、资金来源指资金注入渠道，包括政府投资、主管部门投资、国有或集体企事业法人单位投资、社团或其他社会组织投资、民营（个体）经济投资、外资（含港、澳、台）、医疗机构自有资金投入等。
资金性质指财政事业经费、主管部门无偿投入、社会捐赠、借贷、合资合股、自有资产增值等。
5、收支结余的使用或分配，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。
6、政府办医疗机构中，核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在相应“卫生行政部门意见”栏中填写本级审查意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。
7、政府举办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别签署意见。
设置医疗机构申请书(样表)
设置医疗机构申请书（样表）被申请机关: 肃州区卫生局
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体
c、私人
d、中外合资（合作）
e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局：
兹证明(医疗机构法人) 同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx ，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）
担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资信证明
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医疗机构变更表格
附表6
批准文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称（章）
登记号
（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表6-1
(一)申请变更登记事项
附表6-2
（二）提交文件，证件及上级主管部门意见
附表6-3-1
（三）受理、审查、核医疗机构变更登记
附表6-3-2
（核准变更登记事项）
附表6-4
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
附表9
医疗机构法定代表人任职证明
卫生和计划生育委员会：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表10
医疗机构法定代表人签字表
中医诊所备案所需材料
中医诊所备案所需材料
一、申报材料(一式3份)
（1）中医诊所备案信息表(带背书）。
（2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单）。
（3）医疗机构法定代表人简明材料。（法定代表人签字表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证）（法人机构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记登记证书等】，个人举办不需要）。
（4）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件）。
（5）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明（一楼起临街独立商业用房）。
（6）建筑设计平面图。（按实际比例尺作图并标识清楚，指示明晰）。(1:100全标尺标明上下水门窗排风及污水处理)。
（7）诊所设备清单。
（8）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件。
（9）委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名）。
二、附件：
中医诊所备案信息表
注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
设置医疗机构审核意见表
设置医疗机构审核意见表附表2：医疗机构审核意见表
名称：
选址：
床位（牙椅）：
服务对象：
服务方式：
所有制形式：
经营性质：
诊疗科目：
法定代表人（主要负责人）：
备注：
1.属地区（市）县部门意见
签字：年月日主管领导意见
签字：年月日初审部门意见
局长核批签字：年月日
备注：申请单位或个人提交卫生行政部门
2.附表3：资信证明
设置单位（人）地址
资金总额：XXX万元。
其中：固定资金XXX万元，流动资金XXX万元。
固定资金来源构成和数额
流动资金来源和数额
经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：年月日（章）
财政部门或其认定部门意见
附注：审查意见：流动资金来源按照会计科目具体项目填写。
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
备注：申请单位提交
3.附表1：医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称（章）
设置单位（人）（章）
法定代表人（章）（主要负责人）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
4.医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址
电话
法定代表人姓名性别□男□女
出生年月
专业职务职称最高学历
建筑面积中业务用房面积
姓名性别□男□女
出生年月
中医诊所备案所需材料【范本模板】
中医诊所备案所需材料
一、申报材料（一式3份)
（1）中医诊所备案信息表(带背书）.
（2）医疗机构名称核定申请表（工商核名单）。
（3）医疗机构法定代表人简明材料。(法定代表人签字表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证）（法人机构需要【事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记登记证书等】,个人举办不需要）。
（4）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证件复印件)。
（5）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明(一楼起临街独立商业用房）。
（6）建筑设计平面图。（按实际比例尺作图并标识清楚，指示明晰）。（1：100全标尺标明上下水门窗排风及污水处理）.
（7）诊所设备清单。
（8）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件复印件.
（9)委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理，而是委托他人办理的,需提供委托书，应包括委托人和被委托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名）.
二、附件：
中医诊所备案信息表
注:1、本表格一式三份.一份由申请人(申请机构）留存,一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构主要负责人签字表
医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘)拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权.该同志不属(属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
医疗机构变更登记申请书
附表10
医疗机构
变更登记申请书
医疗机构名称 (章)
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人 (章) (主要负责人)
申请日期年月日
山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、总体要求：
1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：
6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。
7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。
8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交注册书的日期（现场手签）。
三、申请变更登记事项填写要求：
9、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；
10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。
11、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。
四、提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见填写要求：
12、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；
13、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；
14、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
五、附受理、审查、核准医疗机构变更登记，核准变更登记事项，核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由卫生计生行政部门填写。
医疗机构设置人表格1-13资料
附表1
设置医疗机构申请书
设置单位（人）：（章）
年月日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表7：
医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号：字（）第号
医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门上级主管部门
或公安派出所（章）或卫生行政部门（章）
年月日注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。
医疗机构执业登记及年度校验办理指南
申请材料:
（一）医疗机构执业登记
医疗机构执业登记及年度校验办理指南
1、《医疗机构申请执业登记注册书》；
2、《设置医疗机构批
准书》；3、医疗机构规章制度：4、法定代表人应提供《医疗机构法
定代表人任职证明》、《医疗机构法定代表人签字表》及任命文件。
5、拟设医疗机构科室及工作人员分布一览表
6、根据申请的业务范
围需要提供的其它材料。
（二）医疗机构校验I、申请报告；2、《医疗机构校验申请
书》；3、《医疗机构执业许可证》副本；4、医疗机构执业人员花名
册及人员资质证件、材料等
（=）医疗机构变更登记
1、申请报告；
2、医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的
《医疗机构申请变更登记注册书》；3、申请变更登记的原因和理由
及相关证明：4、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件：
5、变更地址的，按照重新设置医疗机构提交申报材料：
6、变更法
定代表人的，须提交《医疗机构法定代表人任职证明》和《医疗机构
法定代表人签字表》及任命文件；7、增设诊疗科目的，须提交医疗
机构诊疗科目申报表，新增诊疗科目的诊疗用房建筑平面图、设备
清单、医护人员名单及资格证书（执业证书）、管理制度；8、变更
床位数应提交当地卫生区域规划，原登记注册机关、市州卫生行政
部门审查意见。
（四）医疔机构注销登记
1、申请报告；
2、《医疗机构申请注销登记注册书》：
3、《医疗机构执业许可证》正、副本。
所有申报材料均要求A4纸打印（图纸除外），按次序装订；
凡要求提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复
印”，并加盖单位公章。