医院等级评审中护理检查要点

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医院分级护理制度

医院分级护理制度（一）

分级护理制度

一、特级护理（专护）

1、指定护理计划并严格按照计划执行，严格观察病人的生命体征和变化，做好重症记录，准确记录出入量。

2、应安置在抢救室或监护病房，设专人24小时护理，准备好抢救药品和器械，随时准备抢救。

3、认真细致做好基础护理，严防各种并发症。

二、一级护理

1、持续室内清洁，整洁，空气新鲜，加强基础护理，预防并发症。

2、严格观察病情，每-分钟巡视一次，定时测量生命体征并观察用药后的反应。

3、制订护理计划，做好护理记录。

4、病人严格卧床休息。

三、二级护理

1、按各科疾病护理常规，保证病人卧床休息，根据病情做适当的床上或室内活动。

2、做好病人的病情观察和基础护理，预防并发症，每1-2小时巡视病房一次。

3、按医嘱协助病人离床活动，生活上给予必要的照顾。

四、三级护理

1、读出病人遵守院规，保证休息。

2、掌握病人的病情和思想状况。

3、每日测量体温，脉搏，呼吸两次。

4、每日巡视病人两次，直到病人生活饮食等并进行卫生宣教。

分级护理制度（二）

分级护理制度

医护人员根据患者病情和生活自理潜力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的状况变化进行动态调整。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（标记：一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不设标记）

（1）特级护理

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者；

④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；

医院等级评审中护理检查的要点

护理质量持续改进方案
质量管理体系建设
检查医院是否建立了完善的护理质量管理体系，包括质量标准、质量控制、质量改进等方面的制度与措施。
质量改进项目实施
关注医院是否针对护理工作中存在的问题，开展质量改进项目，并取得实际效果。
护理新技术与适宜技术的应用
新技术引进与培训
检查医院是否及时引进先进的护理新技术，并组织相关人员进行培训，确保技术的安全、有效性。
医院应根据科室规模、患者数量等因素合理配置护理人员，确保患者得到及时、专业的护理服务。
护理人员资质符合要求
医院应确保所有在职护理人员具备相应的执业资格，并定期进行资质审核，以确保护理人员的专业水平。
护理人员培训与教育
培训计划完善
医院应制定完善的护理人员培训计划，包括岗前培训、在职培训、进修学习等，以提高护理人员的专业水平。
实施定期的护理质量检查
通过定期的护理质量检查，及时发现和纠正护理服务中存在的问题，促进护理质量的持续改进。
护理安全管理制度
制定完善的护理安全管理制度
01
包括患者身份识别、用药安全、输血安全等方面的管理制度，
确保患者的安全。
加强护理人员的安全意识培训
02
通过培训和教育，提高护理人员的安全意识和风险防范能力，
教育活动丰富
医院应定期组பைடு நூலகம்各类教育活动，如学术交流、专题讲座等，以促进护理人员之间的交流与学习。

等级医院评审及对护理工作要求

等级医院评审及对护理工作要求
一、做得相对比较好的：
（一）护理管理体系相对完善
• 有业务院长或护理副院长具体分管； • 护理部、科护士长、护士长三级管理体制； • 护理部分工比较合理、职责明确； • 护理管理人员都较年轻，且学历层次及技术职称也有明显提高。
（二）护理人员配置基本得到重视
• 护理队伍关心“医院管理年”活动； • 能依法从护，作好注册，责任护士具备资质； • 医院护理人员的配备和病房床护比例大概在1：0.34-1：0.39； • 能尽量保证了ICU等重点科室床护比要求。
人签名。 • 输血袋的储存问题：把输血袋放在洁净的冰箱里，这是绝对不允许的。
• 迁床：没有医嘱，没有转出、转入的记录。
• 医嘱的执行情况：没有执行单。抽查病历时，有医嘱但未在护病记录中体现，因此需要加强执行完医嘱后进行记录，对效果进行评价。
专科护理的执行问题：在检查中存在着专科护理未能够及时体现，例如心肌炎的病人不描述心律的改变；脑外伤的病人不交接神志的变化，四肢肌张力的变化。
责任护士：八知道、对护士长要求要及时掌握病房病人的动态改变，做到心中有数。
▲护士对病人病情掌握要加强，包括： ①病人的一般情况。 ②入院评估及观察要点：发病原因、生活习惯、心理、饮食、睡眠、排泄、阳性体征、专科护理观察的要点。 ③病人治疗、用药情况及护理措施。 ④健康教育和康复指导要点及措施落实情况，护理部主任要多抽查科护士长和病区护士长以及总职责护士。护士长要多抽查在架病历，检查以上情况的落实情况。 ⑤加强护理文书：注意措词

三级甲等中医医院评审标准解读(护理部分)

训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。 •检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划或计划中未有体现中医内容，不得分；计划落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分 •我们准备： •（一）护理人员分层培训培养 •1、2010.2011.2012护理人员分层培训培养计划与措施 •2、2010.2011.2012护理人员分层培训培养名单 •3、护理人员分层培训培养相关记录 •（二）护理人员中医药知识培训 •1、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训计划 •2、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训课程设置
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•六、开展中医特色护理质量评价工作
位，记录不全面最少扣0.5分，最多扣1分 •我们准备： •★ （一）中医特色护理质量评价 •1、2010.2011.2012中医护理工作开展情况 •2、中医特色护理技术质量评价 •3、中医特色护理服务质量评价 •（二）中医护理质量评价 •1、2010.201wk.baidu.com.2012护理质量评价标准 •2、2010.2011.2012护理质量简讯 •3、夜间质量反馈 •4、分析改进材料 •5、护士长手册
•不准因为此项而出现扣分情况
护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导

医院等级评审之护理重点与难点解析.doc

医院等级评审之护理重点与难点解析

医院等级评审之护理重点与难点解析山东大学第二医院护理部

交流提纲评审难点与疑点评审重点释疑医院简介

医院简介山东大学第二医院是国家卫健委委管医院（ 44 家），是山东大学的附属医院，是集医疗、教学、科研、预防和保健为一体的综合性三级甲等医院，也是全国通过国家卫健委医院等级评审新版标准首家三级甲等医院，去年又以优异的成绩首家通过国家级专家复审的医院；编制床位2 2 600 张，开放床位1 1 980 0 张。

床位l编制床位：2600张科室设置人力资源l临床医技科室68个l护理单元63个l职工3108人l泰山学者5人，国务院特殊津贴7人l高级职称人员240人l博士生导师38人，硕士生导师64人l国家、省级学（协）会专业委员会(学组) 主委（副主委）200余人

个国家临床重点专科泌尿外科、肾脏内科、临床护理学个省级临床重点专科个依托山东大学的省级重点学科3 3146 6小儿内科、急诊科、产科、骨科、心血管内科、消化内科、内分泌科、妇科、普外科、神经外科、康复医学科、神经内科、眼科、胸外科内科学、外科学、耳鼻喉科学、影像医学与核医学、口腔临床医学、护理学个山东省医药卫生重点学科 5 5泌尿外科、肾脏内科、神经外科、神经内科、肾移植科

l 山东省重点实验室2个l 山东省医药卫生重点实验室4个l 山东省高校重点实验室3个l 山东大学研究所（中心）13个l 山东大学-卡罗林斯卡医学院干细胞研究合作实验室l 中科院干细胞与再生医学研究战略性科技先导专项临床研究基地l 搭建动物实验室、中心实验室及转化医学研究所等8大科研平台实验室平台

医院评审护理部分疑点及难点

0.5分；培训内容与学时
不符合要求，每份技术档
案扣0.5分。
8
存在主要问题 1.学时数不符合学分管理要求 2.培训内容未体现不同层次
存在问题34..技培及术训档材准案料备项可目信要、度支低点撑材料不全
评价指标
评价方法
评分细则
6.1 参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）
★6.1.5 积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。
抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。
医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。
6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。
查阅上年来自百度文库相关资料。
未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣 1分。
6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。
6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次次）召开会议。
抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。
查阅上年度相关资料。
查阅相关资料。
医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。
质量评价内容
涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。

等级评审应知应会护理和医院感染

医院评审护⼠需掌握的应知应会内容

⼀、患者安全⽬标

（⼀）严格执⾏查对制度

1.我院住院患者的唯⼀标识是住院号，使⽤住院号可以获得准确的患者信息。

2.在执⾏下列操作时，住院病⼈需同时使⽤姓名、床号两种⽅式，门急诊病⼈使⽤姓名、就诊卡号核对患者⾝份。

（⼆）医务⼈员在为患者实施标本采集、给药、输⾎或⾎制品、发放特殊饮⾷等诊疗操作时进⾏患者⾝份核对的内容、⽅法和过程

1、内容：医护⼈员应让患者或家属陈述患者姓名，并⾄少同时使⽤两种患者⾝份识别⽅法，核对床头卡和住院号腕带，确认患者⾝份

2、⽅法：（1）执⾏查对制度（姓名、性别、年龄、床号、住院号等）；（2）腕带识别；（3）患者家属及陪护亲友识别；（4）⾝份证识别。确认患者⾝份需要⽤两种以上的内容确认，如，住院号，床号＋姓名。

3、过程：医⽣开具医嘱护⼠核对医嘱、准备治疗→护⼠核对患者信息（床头卡、住院号⼿腕带等；必须使⽤2种以上的⽅法确认患者⾝份）→护⼠询问患者姓名（使⽤开放式问题询问“你叫什么名字”）→回答正确进⾏治疗，回答错误重新核对医嘱及患者⾝份。

（三）、对重点患者（如⼿术、急诊、⽆名、⼉童、意识不清、语⾔交流障碍、镇静期

间患者）、⽆法进⾏⾝份确认的⽆名患者和⽆法陈述⾃⼰姓名患者进⾏⾝份识别与准确交接的⾝份标识⽅法、核对和交接的流程

1、⽅法：使⽤“腕带”识别患者⾝份；接诊护⼠给患者戴上腕带并注明：姓名（⽆名+

⽇期）、性别（注明男⼥）、年龄（不详）、住院号或门诊号、过敏史（不详）。2、核对：腕带与床头卡

（四）严格执⾏医嘱

等级医院评审标准(护理部分)

5 分，未达到不得分
5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。
5-1-2-1三级护理管理人员达到任职要求，具备较高的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。
各项指标符合要求：
C
查阅原始资料、台账，并现场查看落实情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013
版）》，明确岗位职责和工作。
2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统
一的护理人员分级管理档案。
3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3年以上工作经历。
符合“C”，并：
B
查阅资料、实地查看
1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2 分，未达到不得分
2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系
统的专科培训。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2

护理质量检查内容主要有

1.护理操作规范性检查：主要是针对护理操作的规范性和正确性进行

检查。包括护士在执行护理操作时是否按照规定的操作流程和标准进行操作，是否正确使用护理设备和器械，以及是否遵循洗手和无菌操作等基本

操作规程。

2.医嘱执行检查：护理人员在执行医嘱时必须严格按照医生的嘱咐进

行操作，并及时记录和反馈执行情况。护理质量检查中需要检查医嘱的执

行情况，包括是否按时执行、是否正确执行、是否记录和反馈等。

3.病情观察和评估检查：护理工作的核心是对病情的观察和评估，护

理质量检查中需要检查护士对患者病情的观察和评估是否准确、及时，是

否根据患者的病情变化及时调整护理计划和护理措施。

4.安全措施检查：护理工作需要保证患者的安全，包括病人的护理环

境安全、用药安全、病人的生命体征监测安全等。护理质量检查中需要检

查护士对安全措施的执行情况，包括是否做好环境整洁和消毒、是否正确

使用药品和器械、是否及时监测和处理病人的异常体征等。

5.护理记录检查：护理记录是护理工作的重要组成部分，对患者的护

理情况进行记录可以及时交流和传递护理信息。护理质量检查中需要检查

护士的护理记录是否规范、完整、准确，包括护理记录的时间、内容、签

名等方面的检查。

6.护理知识和技能检查：护理工作需要丰富的专业知识和高超的技能，护理质量检查中需要检查护士的专业知识和技能水平是否符合要求。可以

通过护士的口试、书面考试、模拟操作等方式进行检查，以保证护士具备

开展护理工作所需的知识和技能。

7.患者满意度调查：最终目标是为患者提供优质的护理服务，通过患

中医医院等级评审护理检查要点

护理工作管理：包括岗位职责、工作流程、交接班制度等
护理质量管理：包括质量标准、质量检查、质量改进等方面的规定
护理安全管理：包括患者安全、药品安全、设备安全等方面的规定
护理培训与考核
培训内容：中医护理理论知识、操作技能、沟通技巧等
培训形式：线上培训、线下实践、集中授课等
做好药品不良事件的监测和报告工作，及时处理药品不
良反应。
器械设备安全
确保设备性能良好，定期进行维护和保养培训护理人员正确使用设备，提高操作技能建立设备使用记录，及时发现和处理设备故障加强设备安全管理，防止发生意外事件
院感控制与职业防护
院感控制：严格执行消毒灭菌标准，定期监测，降低感染风险职业防护：提供防护用品，培训员工正确使用，减少职业暴露
单击此处添加副标题
汇报人：
单击添加目录项标题护理质量护理服务
护理管理护理安全护理教育与研究
添加章节标题
章节副标题
护理管理
章节副标题
护理组织架构
护理部主任：负责全面护理工作，制定护理计划和目标
护理人员：负责病人的日常护理、病情观察和记录
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
护士长：负责本科室护理工作的具体实施和管理
护理新技术推广应用
培训内容：介绍新技术的基本原理、操作流程和注意事

中医院二甲等级评审护理部分ppt课件

护理质量管理委员会的红头文件（近三年）及相关的工作制度 2、质量管理委员会工作记录（要有业务院长参加）
.
1．护理管理组织。（3分）
3.检查内容：护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（1分）
检查要点： 1、医院有与护理部主任签订的目标责任书。 2、护理部有与护士长签订的目标管理责任
检查内容：1.建立并实施基础护理质量评价标准。（1分）3.建立并实施危重患者护理质量评价标准。（1分）
检查要点：近三年基础、危重、一级患者质量考核记录、持续改进记录及合格率情况。（每月、每年、三年分别统计）
.
3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）
检查内容：2.建立并实施专科护理质量评价标准。（要有中医护理技术操作和针对专病的特色护理）（1分）
或绩效考核档案）
.
3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）
检查要点： 1、护理质量管理制度 2、护理质量标准（各部门、基础和分级） 3、护理质量考核标准（基础、危重一级、
重点科室、和重点专科） 4、近三年护理质量管理计划和总结
.
3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）
检查要点： 1、近三年在职培训计划（特别是中医基础知识技
能的培训计划） 2、近三年每年学时统计表及达标率计算和三年的
统计表（≥95% ） 3、根据计划的实施记录（有考试考核成绩、学分

护理专家检查内容

“三乙”评审专家检查内容

查看资料：

1.查看药品管理：基数药、高危药品、抢救车药品、精麻药、冰箱内药品及药品交接情况；

2.查看特殊科室布局:产房布局流程、有无通风口；手术室：无菌物品存放间、高质耗材管理、手术间、污物通道、标本存放；

3.科室设施设备管理：登记本、保养记录、完好状态；

4.排班表:人员资质、床护比、职称、层级、低年资护士；

5.护理人员工作环境情况：查看值班室；

6.相关工作制度、人员资质、危急值登记本、会议及查房记录、不良事件资料、绩效分配方案、管理工具应用、目标管理责任书、各类登记本；

7.病历：①输血病人：输血记录、申请单、同意书、大量用血申请、流程、护士双签名、护理记录；②危重病人：评估单、计划单、护理记录单；

③手术病人：各类评估单（跌倒坠床、压疮、管道、疼痛、手术记录、体温单）④一级护理：护理记录、体温单；⑤高危压疮病人：评估表、护理记录单

8.口服药管理：存放管理、分次发放管理，床旁询问病人；

9.非计划再次手术：科室登记、讨论、分析、总结；

10.应急预案：计划、培训、记录、总结。

抽问：

1.不良事件上报方式及网络上报流程操作演示；

2.患者十大安全管理目标；

3.专科护理常规；

4.询问护理人员优质护理内容，询问医生或科主任优质护理开展前后对比；

5.跌倒/坠床应急预案；

6.岗位职责；

7.应急预案。

操作：

1.吸痰操作；

2.输液操作；

3.双人心肺复苏+电除颤；

4.保洁阿姨“七步洗手法”；

5.排痰仪操作。

等级医院评审现场检查要点

等级医院评审现场

检查要点

一、管理组

（一）医院管理追踪

1. 请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。

2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。

3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？

查看总结与实施情况的资料。

4. 如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？

5. 请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。

6. 医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：

（1）院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？

（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？

（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？

7. 医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？

8. 如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？

9. 安全不良事件。

（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？

（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？

（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。

（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？

（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？

10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？

11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查

医院二甲评审护理部必备资料二

, 护士值班制度

, 护理工作制度

, 卫生宣教制度

, 护理健康教育制度

, 手术室安全管理制度

, 新业务新技术准入管理制度 , 供应室人健康检查制度 , 消毒供应室保洁制度

, 供应室消毒灭菌室工作制度 , 无菌物品存放室工作制度 , 器械、敷料室制度

, 传染病人所用物品处理制度 , 尸体料理制度

, 医院等级评审中护理检查的要点 , 护理部必备资料目录

护士值班制度

1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排。

2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。

3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。

4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作;要严密观察危重患者;负责接收新入院患者。

5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。

护理工作制度

、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温1

在37.5?以上及危重病人每日测四次。一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。每天问大便一次。新入院病人测血压及体重一次。其他按常规和医嘱执行。

2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。

(1)特别护理:病情危重，需随时进行抢救的病人。

(2)一级护理:重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。

(3)二级护理:病情较重，生活又不能完全自理的病人。

(4)三级护理:一般病人。

3、按分级护理制度对病人实施护理。

卫生宣教制度

(一)卫生宣教内容

医院等级评审护理环节要点总结

一、专家暗访：地毯式检查门、急诊科，查看所有药品管理、抢救车管理等；提问护士对各种疾病抢救流程；查看急诊输液病人治疗流程；现场查看抢救室病人就医诊治情况等，针对急诊入院病人情况第2天将深入科室现场查看。

二、参加晨会及床头交接班：

1、晨会交班：（1）仪表仪容、双语交班、交班内容是否全面、科主任是否有点评（2）交接班记录本（3）交班环境。

2、参加床头交接班：护士床头交接班是否规范、内容是否全面，专科指导是否到位。

3、访谈科主任、医生：优质护理对医生的帮助；优质护理后有什么变化？医生对优质护理服务的感受；对该项工作的开展有何建议。你与哪个护士共同管理病人？

4、访谈病人及陪人：你在床前陪同病人时做什么；问病人对护理工作满意吗；谁是您的责任护士？从哪里买饭；问为什么从家里送饭；医院能定饭吗？。

四、访谈分管院长及护理部主任：

1、访谈护理部正、副主任

（1）护理中长期规划

（2）岗位职责

（3）垂直护理管理是如何体现的

（4）全院护理人员职称分布及主任护师和副主任护师在临床工作的情况；

（5）监护室护理人员配比情况；

（6）护理人员绩效分配；

（8）护理质控如何抓。

（9）护理人员紧急调配方案？护理人员弹性调配方案及落实情况？

（10）优质护理服务的内涵？

（14）医院后勤支持保障如何

五、护理部现场检查

1、一位专家查看制度修订情况，对制度修订的流程进行了追踪；

3、抽调1—6月份护理不良事件的统计数据和相应病历（提供病历6份）

4、查看非临床护士数，术前平均住院日，优质护理病房名单

5、查看《护理操作并发症及应急预案》，并提问是如何对护理操作并发症进行培训的。