医疗和护理文件记录课件
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医疗与护理文件记录(基础护理课件)
6.记录频次：特级护理、监护室的患者至少0.5～1小时记录1次 ；一级护理患者日间至少2小时记录1次，夜间至 少4小时记录1次；病情变化随时记录。每次记录后应签全名。
7.对患者日间和24小时的总出入液量、病情、治疗护理做一次日间小结和24小时总结。小结和总结与出入液量记 录相同。
8.停止特别护理记录应有病情说明。如果患者死亡，护理记录最后需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定， 心电图呈一直线，医生于*时*分宣布患者死亡。
• 12.医嘱单（长期医嘱单、 临时医嘱单）（顺序）
• 13.体温单（顺序）
任务二 绘制温单
一、眉栏填写 二、42℃横线以上部分的填写 三、40～42℃横线之间的填写
四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
任务三 医嘱的处理
一、概述 （一）医嘱的内容 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。
2.出入液量记录，一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。
3.出入液量于每日应进行小结和总结。白天小结在入量的项目栏内书 写为“日间小结”，全天总结时在入量的项目栏内书写为“24小时 总结”，并在小结或总结出入量的数字下用红笔划双横线标识。统 计不足12小时或24小时按实际小时数记录。出入液量需要时应分类 总结，并将结果分别记录在体温单相应栏内，不足24小时的需要注 明实际小时数。
大夜班 原有患者总数： 现有患者总数： 入院： 转入： 出院： 转出： 病危： 手术： 分娩： 请假：
签名
签名
签名
任务五 填写护理表格
四、病室护理交班报告 （二）书写顺序 （三）交班内容 （四）书写要求
6.一般护理记录单上不写小结。
任务五 填写护理表格
三、手术护理记录
7.对患者日间和24小时的总出入液量、病情、治疗护理做一次日间小结和24小时总结。小结和总结与出入液量记 录相同。
8.停止特别护理记录应有病情说明。如果患者死亡，护理记录最后需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定， 心电图呈一直线，医生于*时*分宣布患者死亡。
• 12.医嘱单（长期医嘱单、 临时医嘱单）（顺序）
• 13.体温单（顺序）
任务二 绘制温单
一、眉栏填写 二、42℃横线以上部分的填写 三、40～42℃横线之间的填写
四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
任务三 医嘱的处理
一、概述 （一）医嘱的内容 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。
2.出入液量记录，一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。
3.出入液量于每日应进行小结和总结。白天小结在入量的项目栏内书 写为“日间小结”，全天总结时在入量的项目栏内书写为“24小时 总结”，并在小结或总结出入量的数字下用红笔划双横线标识。统 计不足12小时或24小时按实际小时数记录。出入液量需要时应分类 总结，并将结果分别记录在体温单相应栏内，不足24小时的需要注 明实际小时数。
大夜班 原有患者总数： 现有患者总数： 入院： 转入： 出院： 转出： 病危： 手术： 分娩： 请假：
签名
签名
签名
任务五 填写护理表格
四、病室护理交班报告 （二）书写顺序 （三）交班内容 （四）书写要求
6.一般护理记录单上不写小结。
任务五 填写护理表格
三、手术护理记录
《护理学基础》课件第十八章 医疗与护理文件记录
3．备用医嘱
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
护理表格书写规范 ppt课件
❖ 评估护士（签名）：-----------------------评估时间： 年 月 日 时 分
体温单
❖ 体温单主要用于记录患者的 生命体征及有关情况
❖ 内容包括:
患者姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 （或病案号） 日期 住院天数
手术后天数 脉搏 体温 呼吸 血压 出入量 大便次数 体重 身高 页码等。
❖ 视力：左眼 口正常 口障碍：----------------右眼 口正常 口障碍：---------------------
❖ 听力：左耳 口正常 口障碍：----------------- 右耳 口正常 口障碍：------------------
❖ 情绪：口正常 口悲伤 口焦虑 口孤独 口恐惧 口兴奋 口其他：-----------------
❖ 小 便：口正常 口尿失禁 口尿潴留 口留置导尿管 口其他：---------------
❖ 自理能力：口自理 口部分依赖 口完全依赖
❖ 肢体活动：口自如口障碍：--------------口瘫痪：口偏瘫口单瘫口截瘫口交叉瘫
❖ 带管情况：口无 口有：---------------------------------
三测单绘制
❖ 文字用蓝黑钢笔书写 ❖ 绘图用红、蓝铅笔绘制
体温单大致分为以下部分
眉栏
40-42℃栏
体温、脉 搏曲线栏
底栏
眉栏、40-42℃栏
40-42℃栏记录内容：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间， 时间采用24小时制
40-42℃栏
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医疗和护理文件记录-PPT文档资料
写“未用”。 ❖执行后的按临时医嘱处理。
长期医嘱
❖用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
❖用钢笔将医嘱抄在小药卡片上
❖抄写后在医嘱前面划红钩√
长期医嘱
该治停在项停疗然在止医医（写止记后并医医嘱嘱抄如清栏录再在在嘱嘱前红写饮开内除单将治医前应面钩后食始写按通通的医疗嘱面先左前在、日上（知知长嘱记单划注上面医病期停1单性期抄录的）红销角，嘱危和止发医治在单该处钩大用划单、时日出嘱疗的项理“小铅蓝的出间期后栏原医外√治笔钩院和内医嘱”疗写“等时嘱牌“√）间”s.s” （sli还p红应钩se写n前t 通表面知示划单通蓝送知钩有单“关已√科送”室出。）
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
治疗记录
用所所于有有记医长医录用嘱期嘱患蓝，医相应者钢书嘱同按在笔写、日时住填时临期间院写应时的顺期注医序间意嘱填的写 应自同一横行上开始书写
34℃以下
呼吸、血压 记录方法见第六章
尿量与出入液体量 记前一日24h的总量
医嘱单
护士在执行医嘱时所用的文件有 医拟也嘱订是单的护是书士医医面执嘱生嘱行单根咐、、据，查治患直对疗者接医记病写嘱录情医的的嘱依需所据要用
大治疗牌、小药卡 膳食通知单等
医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、 住院号、床号、患者姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物（名称、剂量、用药途径、 用药时间及频数）、各种治疗和 检查、以及医生签名
❖如入院于十点十五分；
入 院
手
于
术
手术于十一点。
十
于
点
长期医嘱
❖用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
❖用钢笔将医嘱抄在小药卡片上
❖抄写后在医嘱前面划红钩√
长期医嘱
该治停在项停疗然在止医医（写止记后并医医嘱嘱抄如清栏录再在在嘱嘱前红写饮开内除单将治医前应面钩后食始写按通通的医疗嘱面先左前在、日上（知知长嘱记单划注上面医病期停1单性期抄录的）红销角，嘱危和止发医治在单该处钩大用划单、时日出嘱疗的项理“小铅蓝的出间期后栏原医外√治笔钩院和内医嘱”疗写“等时嘱牌“√）间”s.s” （sli还p红应钩se写n前t 通表面知示划单通蓝送知钩有单“关已√科送”室出。）
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
治疗记录
用所所于有有记医长医录用嘱期嘱患蓝，医相应者钢书嘱同按在笔写、日时住填时临期间院写应时的顺期注医序间意嘱填的写 应自同一横行上开始书写
34℃以下
呼吸、血压 记录方法见第六章
尿量与出入液体量 记前一日24h的总量
医嘱单
护士在执行医嘱时所用的文件有 医拟也嘱订是单的护是书士医医面执嘱生嘱行单根咐、、据，查治患直对疗者接医记病写嘱录情医的的嘱依需所据要用
大治疗牌、小药卡 膳食通知单等
医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、 住院号、床号、患者姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物（名称、剂量、用药途径、 用药时间及频数）、各种治疗和 检查、以及医生签名
❖如入院于十点十五分；
入 院
手
于
术
手术于十一点。
十
于
点
医疗文件和临终护理ppt课件演示文稿
（2）物理或药物降温半小时后 所测温度用红“○”表示
（3）体温不升者，于35℃横线
2. 脉搏
（1）用红笔绘制，符号 为“●”，心率符号为 “○”，相邻的脉搏或 心率符号用红直线连接。 （2）绌脉时的脉搏和心 率乊间用直线填满。
（3）脉搏与体温重叠时， 先用蓝笔划体温符号，再用 红笔在外划“○”。 3. 呼吸 用红笔以数字填写， 相邻先上后下填写。
是生命活动不可逆转的 终止，是人的本质特征 的永久消失，是机体完 整性的破坏和新陈代谢 的永久停止。血液循环 停止，同时呼吸、心跳 等重要作用的终止。
脑死亡（brain death）
诊断标准为： 1． 不可逆的深昏迷， 对各种内外刺激均无反 应。
2．
3．
自发呼吸停止。
脑干反射消失。
4．
脑电波消失。
第二十一章 护理文件记录
学习目标 1.简述护理文件的记录和保管要求
2.描述体温单的记录
3.叙述医嘱的处理及注意事项
4.绘制特别护理记录单、出入液量记录单、
体温单及交班报告的书写
第一节 护理文件记录保管要求
一、护理文件记录的意义
（一）沟通（communication）
（二）评估病人（assessment of patient）
三、临终关怀的意义. 1、临终关怀符合人类追求 高生命质量的客观要求 2、临终关怀是社会文明的 重要标志 3 、临终关怀体现了医护 职业道德的崇高
四、临终关怀护理 （一）临终关怀护理的原则 1、以照料为中心 2、维护人的尊严 3、提高临终生活质量 4、共同面对死亡
。
第三节 临终病人的生理心理 变化
第一节 一、
概
述
濒死和死亡的定义
濒死 (dying) 又称临终。一般由于疾病末 期或意外事故造成人体的主要器官的生理功能趋 于衰竭，生命活动走向完结，死亡不可避免的将 要发生的时候，可称为临终，是生命活动的最后 阶段。临终和濒死的概念可互换，临终是临近死 亡的阶段，濒死是临终的最后阶段。
（3）体温不升者，于35℃横线
2. 脉搏
（1）用红笔绘制，符号 为“●”，心率符号为 “○”，相邻的脉搏或 心率符号用红直线连接。 （2）绌脉时的脉搏和心 率乊间用直线填满。
（3）脉搏与体温重叠时， 先用蓝笔划体温符号，再用 红笔在外划“○”。 3. 呼吸 用红笔以数字填写， 相邻先上后下填写。
是生命活动不可逆转的 终止，是人的本质特征 的永久消失，是机体完 整性的破坏和新陈代谢 的永久停止。血液循环 停止，同时呼吸、心跳 等重要作用的终止。
脑死亡（brain death）
诊断标准为： 1． 不可逆的深昏迷， 对各种内外刺激均无反 应。
2．
3．
自发呼吸停止。
脑干反射消失。
4．
脑电波消失。
第二十一章 护理文件记录
学习目标 1.简述护理文件的记录和保管要求
2.描述体温单的记录
3.叙述医嘱的处理及注意事项
4.绘制特别护理记录单、出入液量记录单、
体温单及交班报告的书写
第一节 护理文件记录保管要求
一、护理文件记录的意义
（一）沟通（communication）
（二）评估病人（assessment of patient）
三、临终关怀的意义. 1、临终关怀符合人类追求 高生命质量的客观要求 2、临终关怀是社会文明的 重要标志 3 、临终关怀体现了医护 职业道德的崇高
四、临终关怀护理 （一）临终关怀护理的原则 1、以照料为中心 2、维护人的尊严 3、提高临终生活质量 4、共同面对死亡
。
第三节 临终病人的生理心理 变化
第一节 一、
概
述
濒死和死亡的定义
濒死 (dying) 又称临终。一般由于疾病末 期或意外事故造成人体的主要器官的生理功能趋 于衰竭，生命活动走向完结，死亡不可避免的将 要发生的时候，可称为临终，是生命活动的最后 阶段。临终和濒死的概念可互换，临终是临近死 亡的阶段，濒死是临终的最后阶段。
《护理学基础》PPT课件
➢一般护理记录。 ➢危重患者护理记录 ➢手术护理记录
.
16
第二节 医疗与护理文件的书写
排列在住院病例的首页，记录的内容包
括体温、脉搏的曲线，以及呼吸、血压、
出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡
等资料
.
17
一、体 温 单
基本要求
☻体温单为表格式，以护士填写为主。
☻一般以七天为一页，用于绘制患者的T、P、 R、的曲线，记录入院、出院、死亡等时间， 并记录患者的其他情况如大便次数、出入 液量、药物皮试结果、血压等。
.
8
二、记录的要求
病案书写的基本规则和要求
• 应按规定的格式和内容书写，尽量避免重复， 并由相应的护理人员签名。
• 眉栏、页码要完整，记录者签全名。
• 实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级 医护人员（取得护士资格）应审阅修改（72小 时内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名， 注明日期。
• 如：刘凡／陈彬彬。
☻用蓝墨、红墨水或红蓝铅笔书写，禁用圆 珠笔。
一、体 温 单
(一)眉 栏
1.蓝墨水笔填写姓名、科别、病室、床号、 住院号、入院日期、住院日期等项目。
2.填写日期时，第一页的第一日应写年月日， 中间用点隔开，其余只填日数；从第二页开 始，每页的第一日均要写月、日；如在六日 当中遇到新年份或月份开始时，应填年、月、 日或月、日
一、医疗与护理文件记录的意义
有利于沟通信息
提供教学与科研资料
提供评价依据
病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的 业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标 志之一。
提供法律依据
.
6
二、记录的要求 １.及时 ２.准确 ３.清晰 ４.完整 ５.简明扼要
护理文书规范 ppt课件
体温复试
高温复试图
2.脉搏的记录
①脉搏以红色“●”表示，每小格4次/分，相邻的脉搏以红直 线相连。
②脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号 外画“○”，如“⊙”
③短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率，一人测 脉搏。心率、以红圈“○”表示，脉搏 以红点“●”表示，并 以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间 用红色笔画斜线构成图像。
二、医疗护理文件记录的意义
提供患者信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据
五、医疗护理文件的排列顺序
住院患者病案排列顺序 －体温单（逆序） －医嘱单（长期、临时逆序排列） －入院记录、 －病程记录（首程、日程、上级医师查房、术前小结、 术后病程、手术记录、手术各项单） －会诊记录、各种告知书 －辅助检查报告单 －体温单 －危重护理记录单（顺序） 住院病历首页 －门急诊病历
②体温单34℃以下各栏目及页码，用黑色或蓝黑色笔填 写。
体温、脉搏、呼吸、大便的描记栏：
1、体温：
①体温符号：口温以蓝色“●”表示，腋温以蓝色“×”表示 ，肛温以蓝色“○”表示。
②每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色铅笔绘制于 体温单35℃--42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
③降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色 笔画纵向虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温 前体温相连。如果患者高热经多次采取降温措施 后仍持 续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情 况记录在体温记录本中。
护理文书书写 金飞飞
护理文书
第一节 护理文件的记录、保管要求 第二节 护理文件的书写
第一节 护理文件的记录、保管要求
医疗护理文件管理 PPT课件
三、出入液量记录
（一）内容与要求 1．摄入量 包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输 血量以及针剂药液量。 2．排出量 主要为尿量，必要时须单独记录；其次为大便量、 呕吐量、呕血量、咯血量、咯痰量；胃肠减压抽 出液量、胸腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口 渗出液量等。除大便记录次数外，液体以毫升为 单位记录。
（三）医嘱的处理
1．处理原则： （1）先执行，后转抄。 （2）先急后缓。 （3）先临时后长期。 （4）医嘱执行者签全名。
2．医嘱的处理
（1）临时医嘱：护士先执行后在医嘱本 标记栏内打铅笔钩，并写上执行时间、签 名。 （2）长期医嘱：由医生写在医嘱本上或 直接开写在长期医嘱单上，注明日期和时 间。护士执行后在医嘱本上打蓝钩并填写 执行时间，在护士签名栏内签全名。
（3）备用医嘱
临时备用医嘱（s o s） ： 仅在12h内有效，只执行1次，过期未执 行则失效。取消时由护士在原医嘱上用 红钢笔写“未用”二字，并在执行者栏 内签全名。 长期备用医嘱（p r n） 每当必要时执行后，在医嘱记录单的临 时医嘱栏内记录1次，以供下一班参考。
3．停止医嘱的处理
先在相应执行单上将所停止的医嘱以红 线划去，注明停止日期，签全名，在医 嘱本该项医嘱前用红钢笔划钩，表示已 执行；执行者栏内签全名；再在长期医 嘱单相应医嘱后填上停止日期、时间， 并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划钩， 表示已转抄。
4．重整医嘱
医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应 重整医嘱。 重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一 红横线（红线上下均不得有空行），在红 线下正中用蓝笔写“重整医嘱”，再将红 线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间 顺序排列抄重整医嘱下。 抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者 姓名、日期。
基础护理学医疗与护理文件培训教学课件
一级护理
病情危重，需绝对卧 床休息
①每15～30min巡视患者一次，观察病情及生命体征 变化②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施， 及时准确逐项填写特护记录③做好基础护理，严防并 发症，满足患者身心需要
二级护理
病情较重，生活不能 ①每1～2h巡视患者一次，观察病情②按护理常规护
自理
理③给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要
tid
每日三次
qid
每日四次
q4h
每4h一次
每晚一次
q6h
每6h一次
每晨一次
am, AM 上午
临睡前
pm, PM 下午
隔日一次
12n
中午12点
每日一次
12mn
午夜12点
缩写 id
H im iv
ivgtt
ac
pc
po
DC
中文意译 皮内注射
皮下注射 肌内注射 静脉注射
静脉滴注
饭前
饭后
口服
停止
18－ 36
1050
1100 1250
1700
1620
2600
2000
115/80 120/80
1
2
3
4
12/E 1400
1 1020
停
18－ 32
18－ 33
护理级别 用药途径、时间
18－ 34
护理级别 特级护理
适用对象
病情危重，需随时观 察，以便进行抢救
护理内容
①安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化 ②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时 准确逐项填写特护记录③备好急救所需药品和用物④ 做好基础护理，严防并发症，确保安全
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医疗和护理文件记录
13
医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、 住院号、床号、患者姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物（名称、剂量、用药途径、 用药时间及频数）、各种治疗和 检查、以及医生签名
医疗和护理文件记录
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医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
医疗和护理文件记录
❖不需要时，暂不处理； ❖若12h未用则在该医嘱上用红笔
写“未用”。 ❖执行后的按临时医嘱处理。
ห้องสมุดไป่ตู้
医疗和护理文件记录
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长期医嘱
❖用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
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医嘱的处理
医嘱处理原则：
先急后缓
先临时后长期
先执行后抄写
医疗和护理文件记录
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临时医嘱
用治铅疗并笔记 注在执在录明医执行将执医单执嘱行时医行抄嘱的行前者间嘱后写单临日面注、抄后的时期划明签在该治和钩名项疗时“栏间√”内 医嘱（铅无笔关钩的前字划不蓝抄钩）“√”
医疗和护理文件记录
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临时备用医嘱（s.o.s）
分娩、转入、死亡的时间。
❖如入院于十点十五分；
入 院
手
手术于十一点。
于
术
十
于
点
十
十
一
五
点
分
医疗和护理文件记录
8
T、P、R、BP
❖体温脉搏绘制曲线 ❖曲线的绘制方法
详见第六章。
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34℃以下
排记大一尿前手便以律量一手呼一内术用、大术日次吸页记后容红次尿便大的不记、数前天包则第灌钢日如次体量大便“写第二血为在一肠数括手笔一数便逐重与1次一次计手1术”符压见日、呼4记般应次次手页出天术数大每（量号以第2体吸数录新记术术内后记分填入便2、4以单k六后后4重、做，第h娩阿入录失录写g液h出“的位天天第一计）如章记、血拉院体禁方E阿体入数数二天总天未录”算页压符表伯患重做做法次，拉量数液量排一填号数、示分分手连数者详伯体大次母 子以术 写续等字数便量，记“记字录*”“14表天0”示 第二以次手后术每后周连续记写录14一天次止。
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6
眉栏项目
填写入院日期一栏时 用每蓝页钢的笔第填一写日
姓应名填、写年年龄、、月科、别日、 病室其、余入6院天日只期写和日住院号 如在6天内遇到新的年份或月份开始 则应填写年、月、日或月、日
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40~42℃之间
❖用 红 钢 笔 在 相 应 的 时 间 栏 内 ，
纵行填写：入院、出院、手术、
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第二节 医疗与护理文件的书写
患医者疗入与院护护理理文评件估包单括 护理体计温划单单、、医护嘱理单记、录单
患者出治院疗护记理录评单估单是 整体护理重病症历治要疗求记填录写单的表格
记录方病法室见交护班理报程告序等一章
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体温单
❖❖用为于便记于录查患看者，的患体者温在、住脉院搏期、间 呼放吸在、病血历压最及前其面它情况，如液体 出入量、大便、手术与出入院时 间等。
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长期医嘱
有效如时内间科超护过理24常h规以上 医生写医嘱流时质起饮，食至医嘱停止
安茶碱0.1 T.i.d
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临时医嘱
有效时间在24h以内 如 心应痛在定短10时m间g内舌执下行含服 st
肥一皂般水仅灌执肠行a一t 8次Pm 有的限定执行时间
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长期备用医嘱
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34℃以下
呼吸、血压 记录方法见第六章
尿量与出入液体量 记前一日24h的总量
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医嘱单
护士在执行医嘱时所用的文件有 医拟也嘱订是单的护是书士医医面执嘱生嘱行单根咐、、据，查治患直对疗者接医记病写嘱录情医的的嘱依需所据要用
大治疗牌、小药卡 膳食通知单等
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第一节 医疗与护理文件的记录与保管
重要性 书写要求
保管 排列
住出院院期门病间诊历病病排历历列排顺列序顺序
反它门和住出入病病或治是和客是是映体 治 入 病 病护病诊院院院史程医及按医和未出整数由疗医各温 疗 院 史 程医观是临衡了住首理不病或记及记可历字不不病务时真内医病卫眉学住各经院理采字患单 记 记 及 记进和学种防不疗、法是床量患历死录体录院记及记页记得是由应体出涂按红历人实容学、生保区栏时是科录 录 体 录种医和后患院使用者首亡格行护教检拆止滥与全律评工医者期录时录、录擅不计医医保清格改要、包员、简术准行存的页记检、间单 检疾学证生死交者病用国自正理学标查散污用护面上价高作院患间和放者医、自得量护录查院持楚、、蓝求括业完明语确政期病页填病研明、亡医和历阿家己确的的志会 各 护 住 门报和染简理、的医低的科病病使回要疗检携翻单人保清、不不钢分首务整扼确、部限码案写调究各文 护后院家拉包法诊 种 理 院 诊保诊科最之告丢、化护治体文系证疗的原 学历用 原签记查 出阅位员洁管端 跨剪笔别种页素、要切客门保、柜完记检记病病查的件士的病属伯括定理 疗 温管断学好单失破字件统明质始管全放后处全一检录记病、正行贴书使、质观录查录历历记 记 单规管日整中资等同病案数的。记教等损地文量记理过查于名录区录 录完写用报单首副的定期料意历室字报载材件录水程单 单告页整页依告的平据
第二十一章 医疗和护理文件记录
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教学目标
1．了解医疗与护理文件记录的重要意义及记录 要求
2．掌握医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 3．掌握医疗与护理文件的书写方法 4．掌握各种医嘱的处理方法
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医疗与护理文件
是也上医的对价医 由它 护 档医是的为正范疗发疾值疗护医“是理案院教重了确并和生病。与士疗病护措资和学要保性应护、的护负与历理施料患、资证 和 妥理发诊理责护”人的的者科料档完善文展断文书理或员原重重研案整保件和和件写文“观始要要、资性管记转治有件病察文组的管料，录归疗一又案病字成档理的书患的有部称”情记部案及原写者全重分、载分资法始必疾过要内实，料律性须病程的容施是、规，
❖长期备用医嘱：（p. r .n）有效 时间在24h以上，必要时用，两 次执行间有时间限制
❖如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n
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临时备用医嘱
❖临时备用医嘱：（s .o .s）12h 内有效,必要时用,过期未执行 则失效
❖如可待因0.03 p.o s.o.s
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