实习生病历书写新规范-101页精选文档

1、首页医疗信息未填写； 2、无入院记录，或未在入院后24小时内完成；或
非执医师书写的入院记录； 3、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完
成; 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48
小时内完成；
5、 无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24小时内完成；
6、 抢救记录，抢救医嘱未在抢救结束后6小时内 完成；
访视记录、手术安全核查记录、麻醉同意 书、病危（重）通知书、输血治疗知情同 意书、特殊检查、特殊治疗同意书。
主要删除内容
要删除内容：原第三章第三十二条：护理 记录分为一般患者护理记录和危重患者记 录。针对一般患者的护理记录大量被删减。
新《规范》颁布后，护士需要填写或书写 的护理文书只有体温单、医嘱单、病程记 录中的手术清点记录和病危、病重患者护 理记录。
内容及要求：按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
新增第十五条
修订背景
在总结全国各地《规范》实施情况的基础 上，卫生部结合当前医疗机构管理和医疗 质量管理面临的新形势和新特点，对《规 范》进行了修订和完善，制定了2019年版 《病历书写基本规范》。
起止时限
《规范》自2019年3月1日起施行 2019年颁布的《病历书写基本规范
（试行）》（卫医发〔2019〕190号） 同时废止。
1、门诊病历内容及要求：
要求： 1> 门诊病历书写合格率>90%。 2> 认真执行首科、首诊医师负责制，
连续二次未能确诊或治疗无效及危 重病人，应及时请上级医师复诊并 签字。
完善门急诊病历首页内容：
患者姓名、性别、出生年月日、民 族、婚姻状况、执业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。
要求具体到出生年月日
13、病历系拷贝行为导致的严重错误。
病历书写基本要求及注意事项
基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。 删除了门诊病使历用圆珠笔的规定。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
门急诊病历记录内容：
内容： 就诊时间、就诊科室、 主诉、现病史、既往史、 体格检查，辅助检查、 初步印象或诊断， 处理意见，医师签名。
2、急诊病历书写及要求：
A、就诊时间应具体到分钟；就诊科室； B、主诉；简要病史(对意识不清的病人可由亲属或
陪伴者代诉，但要注明关系)； C、体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压、意识情
强调 规范使用医学术语。
4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写
的病历责任。
5. 新增：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日
期和时间，采用24小时制记录。
5、急诊抢救病历书写要求：
A、时间具体到分钟； B、病情变化情况，T、P、R、BR、意识、瞳孔、尿量等; C、抢救措施，气管插管、心脏按压、呼吸机、除颤等; D、重要的检查结果，血气分析、心电图、X线检查、CT; E、上级医师诊治意见。有关科室会诊意见; F、转归按急危症抢救成功标准判定，并记录抢救结果; G、应在抢救结束6小时内如实补记。
新增第十五条
D. 急诊留观记录是急诊患者因病情 需要留院观察期间的记录，重点 记录观察期间病情变化和诊疗措 施，记录简明扼要，并注明患者 去向
4、急诊监护病历书写要求：
内容包括：
监护时间具体到分钟
监护情况(体温、脉搏、心率、呼吸、血压、 意识、心电图、出入量等)； 修正诊断情况；处理意见；监护者签全名。 格式要求： 与日常病程记录格式相同
况；(全面且要有重点，并记录阳性体征)； D、初步印象或诊断；处理意见及医师签名。
3、急诊留观病历书写要求：
A、急诊观察病人应建立病历。各项记录内容同门 诊病历。
B、留观病人须在48小时内收住院。危重病人院内 外转运须有医护人员陪护。
C、出留观室应有出室小结，格式同出院小结，并 记录入出留观室的时间、去向(入院、出院、转 院)及注意事项。
修订前后主要变化
2019《病历书写基本规范（试行）》四章 三十六条。 2019年修订后
《病历书写基本规范》五章 三十八条 。删 除了试行，增加了一章 两条
主要修订内容
主要修订内容：急诊留观记录、入院记录、 病程记录（重点）。
主要增加内容： 第四章打印病历内容及要求共三条； 第三章 中 麻醉术前访视记录、麻醉术后
病பைடு நூலகம்书写的重要性
病案不仅反映患者病情，而且也反映医 疗质量和医院管理的水平。它不但为科研、 教学提供基础资料，也为医院领导进行有 关部门的决策提供依据；在涉及医疗纠纷 时，病案信息有助于判定法律责任；在社 会医疗保险制度实施中，病案还是支付医 疗费用的重要依据。
住院病历质量考评标准中采取单项扣分 项目：
2019版 《病历书写基本规范》
修订背景
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高 病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根 据《医疗事故处理条例》有关规定，2019年 卫生部印发了《病历书写基本规范（试 行）》。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部 门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机 构病历质量有了很大提高。
7、 择期中等以上手术无术前讨论； 8、 无手术记录或未在患者入院后24小时内完成； 9、 无麻醉记录； 10、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死
亡）后24小时内完成；
11、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患 者签名的知情同意书；
12、有涂改或伪造行为；
住院病历质量考评标准中采取单项 否决的项目
统一了使用日期和时间的书写方法。
6. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由其法定代理 人签字；患者因病无法签字时，应当由其授 权的人员签字，为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。