实习生病历书写新规范-101页精选文档

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实习病历格式及书写规范

三、病历书写内容
• 个人史：
• (1) 患者出生地及经历地区，是否到过自然疫
• 源地及地方病流行区，说明迁徙年月。
• (2) 居住环境和条件。
• (3) 生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特
• 点。
• (4) 职业及工作情况，粉尘、毒物、放射性物
•
质、传染病接触史等。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容
• 体格检查
• 胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。
• 腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
• 二阴及排泄物：
• 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。
• 神经系统：感觉、运动、浅反射、深反
•
射、病理反射。
• 经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
•
等)、湿啰音，分布及严重程度，是否随深呼吸
•
或咳嗽等动作而改变：有无胸膜摩擦音和语音
•
传导改变，注实意习上病历下格式、及左书写右规范的比较。
实习生住院病历格式及书写内容
住院病历内容
• 住院病案首页 • 入院记录 • 病程记录 • 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知
情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等
实习病历格式及书写规范
（实习生）
住院病历格式及
书写内容
实习病历格式及书写规范
实习生住院习生住院病历格式及书写内容
二、病历书写格式
• 体格检查： • 实验室检查： • 辨病辨证据： • （中医鉴别诊断） • 西诊断依据：

实习生病历书写新规范101页PPT

内容及要求：按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
新增第十五条
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写按照住院病历抢
救记录书写内容及要求执行。
6、急诊死亡病历书写要求：
内容包括：记录日期与时间(具体到分钟)；死亡前的病情变化；死亡前所采取的抢救措施与效果；死亡前的重要检查结果；确切的死亡时间；死亡原因分析；死亡诊断；记录者签全名。
3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历责任,修改超过3处应重写。
4、住院不足24小时出院／死亡者应写入出院／入院死亡记录，应在出院／死亡24小时内完成。
5、再次入院应标出第几次入院。再次入院记录省略个人史、月经生育史、家族史。
住院病历的内容：一般情况：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、出生地、职业 (具体工种)，入院日期(急诊应注明时、分钟)记录日期，陈述者(代诉时应注明与病人的关系)
13、病历系拷贝行为导致的严重错误。
病历书写基本要求及注意事项
基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。删除了门诊病使历用圆珠笔的规定。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
B. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育情况。
C. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
5.体格检查：是临床医师的基本功之一。内容包括：生命体征：T、P、BP、R、身高、体重，一般情况：神志、体位、步态、面容、发育营养，皮肤、粘模、淋巴结，头部颈部及其器官：胸部：胸廓、肺部、心脏、血管；腹部:肝、脾、肾、直肠、肛门，外生殖器；脊柱、四肢：神经系统：

实习医师书写病历要求[大全]

实习医师书写病历要求[大全]第一篇：实习医师书写病历要求[大全]实习医师书写病历要求1、实习医师要求书写完整病历，专科及以上实习医师每周至少完成2份，中专实习医师每周至少完成1份。

2、完整病历在病人入院后24小时内完成，经上级医师审签后附在本院医师书写病历的后面一同随病案入档，实习医师书写的病历不能代替本院医师，本院医师应书写的病历不能由实习医师代笔。

3、用病历纸书写，不得用表格病历代替，标准参照《病历书写基本规范》的要求。

4、完整病历内容包括：患者一般情况，主诉，现病史，个人史(婚育史，月经史)，家族史，体格检查(按系统循序进行，分段记录每个器官系统的视、触、扣、听内容)，专科情况，辅助检查，初步诊断，鉴别诊断，诊疗计划等。

5、实习医师要提高自觉性，在写病历时不得抄袭住院医师所写的病历。

6、实习医师不得书写首次病程记录、抢救记录、会诊记录和手术记录。

7、实习医师书写病程记录时应由上级医师修改签字，每页修改三处以上要求重抄，实习医师签名前要有上级医师的签名，格式为“上级医师签全名／实习医师签全名”。

8、实习医师书写的医嘱和申请单要有上级医师的审签。

9、凡有分管床位均要求按照上述标准书写完成完整病历，出门诊或轮转到其他医技科室可以不写病历。

远东妇儿科医院医务科第二篇：口腔科病历书写要求及范文口腔科病历书写要求及范文一、病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

二、体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿(1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

见下表。

(2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

实习生病历书写规范及要求 PPT课件

病历书写规范及要求
广西中医学院一附院
基本要求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
7、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
实习医师要求书写的病历内容
1、住院病历 2、病程记录：
首次主治医师查房记录首次主任医师查房记录日常记录（包括抢救记录） 3、出院记录 4、各类有创检查记录 5、疑难危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录 6、各类检查、化验单的填写
例：口干、多饮反复10年，视物模糊2年，头晕、呕吐1天。
一、住院病历：主诉
(5)在描述时间时，要尽量明确，避免用 “数天”这种含混不清的概念。急性起病、短时间内入院，主诉时限应以小时计算。
例1：胸闷、心慌2小时。
例2：左前胸部闷痛10分钟。
一、住院病历：现病史
1．现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资
料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写规范模板

病历书写规范模板一、患者基本信息。

1. 姓名，（必填）。

2. 年龄，（必填）。

3. 性别，（必填）。

4. 职业，（必填）。

5. 住址，（必填）。

6. 联系电话，（必填）。

7. 就诊日期，（必填）。

二、主诉。

患者主诉是患者自己对于疾病的症状和不适的陈述，是医生进行病史询问的重要内容。

在书写主诉时，应尽可能使用患者的原话，准确描述症状和疼痛的部位、性质、持续时间等。

三、现病史。

现病史是指患者当前就诊时的病情发展过程，包括症状的起病时间、发展过程、治疗情况等。

在书写现病史时，应注意客观描述病情，不夸大、不缩小，不遗漏任何重要信息。

四、既往史。

既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。

在书写既往史时，应包括疾病名称、发病时间、治疗情况等内容，尤其是对于患有慢性疾病的患者，应详细记录疾病的诊断和治疗情况。

五、个人史。

个人史是指患者的个人生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。

在书写个人史时，应详细记录患者的各项生活习惯和暴露史，这些信息对于疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。

六、家族史。

家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的发病史，包括父母、兄弟姐妹、子女等。

在书写家族史时，应详细记录患者家族中是否有与患者类似的疾病，这对于一些遗传性疾病的诊断和治疗具有重要意义。

七、体格检查。

体格检查是指医生对患者进行的一系列体格指标的检查，包括身高、体重、血压、心率、呼吸频率、体温等。

在书写体格检查时，应准确记录每一项指标的数值，并与正常值进行对比分析。

八、辅助检查。

辅助检查是指医生根据患者的症状和体征，进行的各种实验室检查和影像学检查，包括血常规、尿常规、血生化、X光片、CT、MRI等。

在书写辅助检查时，应准确记录检查项目、结果和诊断意见。

九、诊断。

诊断是医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对患者疾病的判断和鉴别诊断。

在书写诊断时，应使用标准的医学术语，准确描述患者的疾病名称和类型。

实习生病历书写新规范

电子病历管理
对电子病历的书写、存储、传输和安全等方面做出规定，确保电子病历的合法性和安全性。
病历质量控制
建立病历质量评估标准和监控机制，对实习生的病历书写进
行定期检查和反馈。
规范的意义与影响
提高实习生病历书写质量
保障患者权益
新规范为实习生提供明确的书写标准和要求，有助于提高病历质量，为临床教学和医疗工作提供更好的支持。
病历书写的格式要求
病历格式统一
确保病历格式统一，方便查阅和整理。
页面整洁
保持页面整洁，避免涂改和潦草字迹。
内容条理清晰
按照规定的顺序和结构书写，使病历内容条理清晰。
病历书写的信息内容要求
01
02
03
04
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
病史记录
详细记录患者的主诉、现病史、既往史等信息。
05 新规范对实习生的影响与应对策略
新规范对实习生的挑战
病历书写要求提高
新规范对病历书写的要求更加严格，包括内容、格式、语言等方面，给实习生带来了更大的挑战。
时间与精力投入增加
新规范要求病历书写更加详细、完整，需要实习生投入更多的时间和精力来完成。
适应新规范的过程
实习生需要适应新的规范，学习新的病历书写技巧和方法，以符合医院和带教老师的要求。
实习生应具备的素质与能力
良好的医学知识基础
实习生需要具备扎实的医学知识基础，能够准确记录患者的病情和诊疗过程。
严谨的逻辑思维能力
病历书写需要严谨的逻辑思维能力，实习生应能够清晰、有条理地整理患者信息。
良好的沟通与表达能力
良好的沟通与表达能力能够帮助实习生更好地与患者交流，收集患者信息。

实习医生病历书写规范

实习医生病历书写规范第一章病历书的规定一、病历书写的基本要求（一)临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。

（二）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

(三）病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。

病历首面应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整.护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。

(四）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，内容完整，重点突出，主次分明,条理清楚，无错别字、自造字。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

各项记录结束后，要签署可辨认的全名。

（五）病历书写应当使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.应当使用国家法定的计量单位。

不能使用方言、土语。

病人叙述的诊断名和药名,应加引号。

（六)病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号)及页码均应填写.病程记录中每页的首行应标明标题居中。

时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。

（七）病历书烈军属和审阅修改应严格体现三级医师负责制。

上级医务人员有审查修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。

修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔,修改日期记录在本人签名的下方。

（八）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书.患者不具备完全民事行为能力时，应当其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有的亲属的，由其关系人签字；为抢救患者,在法定代理人或近亲属的、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者近亲属签署同意书,并将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

实习生病例书写规范

住院病历姓名：性别：年龄：婚况：民族：职业：出生地：单位：常住地址：发病节气：入院时间：病史采集时间：病史陈述者：【主诉】右侧肢体无力9小时。

【现病史】缘于入院前9小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木，持物不能，伴行走不稳、拖步，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，无胡言乱语、精神异常，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛，无畏冷、发热，持续十几分钟后症状可自行缓解，此后上述症状再次发作4次，性质同前，于外院未处理，遂就诊我院，门诊行头颅CT未见出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿乐调脂后，拟“急性脑血管病”收住入院。

自发病来，精神、进食，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显改变(发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况，如前面已经描述，则此处不再赘述)。

入院症见。

【既往史】腰背疼痛史5年，未予诊治。

曾发现血压高2年，具体数值不详，未规则服用降压药，未监测血压。

否认“冠心病、糖尿病、卒中”史；否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史、手术史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

（①既往的健康状况②传染病史③预防接种史④药物及其他过敏史⑤手术、外伤及输血史⑥系统回顾有无特殊情况）【系统回顾】呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。

循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。

消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。

泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。

血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血史等。

内分泌系统：有无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。

运动系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。

病历书写规范最新版本精选全文

精品课件
个人史： ①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触
史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。
②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。
③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。
精品课件
精品课件
输血及血液制品（如白蛋白等可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程）
拒绝检查、治疗出院注意事项的告知及自动出院患者的告知其他事项（如死亡患者，家属应签署是否进行
尸检的知情同意书。）特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历
中详细记录
精品课件
违反医疗告知义务应承担的法律责任
病历书写规范（2013版）培训
2014年4月
精品课件
基本要求
1、日期记录格式，统一采用公历制，使用阿拉伯数字书写。如：2014-4-1或 2014年4月1日
2、时间记录格式，统一采用24小时计时制
3、抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
精品课件
主诉
主诉在一般项目的下一段另起一行书写，不要和一般项目混在一个段落
精品课件
现病史内容
发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病后诊疗经过及结果睡眠和饮食等一般情况的变化鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
精品课件
①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
明该机构名称、检查号及检查时间
精品课件
诊断
①初步诊断：上级医师审签 ②修正诊断：主治医师以上资质医师书写 ③补充诊断：主治医师以上资质医师书写 ④出院诊断：上级医师亲自书写

最全完整病历模板(供实习生参考)

完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。

）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认结核病史。

循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认高血压、冠心病史。

消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，否认慢性肠胃炎。

泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。

血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。

神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认脑卒中病史。

关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。

个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。

月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。

家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。

体格检查T38.5℃P90次/分 R22次/分BP130/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，急性面容，查体合作。

皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑轻度浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。

实习生病历书写新规范 ppt课件

况；(全面且要有重点，并记录阳性体征)； D、初步印象或诊断；处理意见及医师签名。
3、急诊留观病历书写要求：
A、急诊观察病人应建立病历。各项记录内容同门诊病历。
B、留观病人须在48小时内收住院。危重病人院内外转运须有医护人员陪护。
C、出留观室应有出室小结，格式同出院小结，并记录入出留观室的时间、去向(入院、出院、转院)及注意事项。
1、首页医疗信息未填写； 2、无入院记录，或未在入院后24小时内完成；或
非执医师书写的入院记录； 3、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完
成; 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48
小时内完成；
5、无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24小时内完成；
6、抢救记录，抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成；
5、急诊抢救病历书写要求：
A、时间具体到分钟； B、病情变化情况，T、P、R、BR、意识、瞳孔、尿量等; C、抢救措施，气管插管、心脏按压、呼吸机、除颤等; D、重要的检查结果，血气分析、心电图、X线检查、CT; E、上级医师诊治意见。有关科室会诊意见; F、转归按急危症抢救成功标准判定，并记录抢救结果; G、应在抢救结束6小时内如实补记。
13、病历系拷贝行为导致的严重错误。
病历书写基本要求及注意事项
基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。删除了门诊病使历用圆珠笔的规定。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
修订前后主要变化
2002《病历书写基本规范（试行）》四章三十六条。 2010年修订后

医学院实习生病历书写规范

医学院实习生病历书写规范
篇1:医学院实习生病历书写规范
都成医学院实习生病历书写规范
病历是患者诊治过程和各级医师临床工作的全面记录和总结，是医疗、教学、科研、司法等必不可少的重要法定资料。

病历书写是临床医学、儿科学等专业实习学生必须掌握的临床基本技能。

1.实习学生应负责分管患者的住院病历、病程记录、出院记录、病历首页、医嘱、检查单等各种医疗文书的书写。

2.医疗文书的书写必须执行卫生行政管理部门颁布的《病历书写基本规范》，按要求逐项书写，内容真实，描述准确，切忌弄虚作假，要在规定时间内完成。

3.住院病历的书写应在患者入院后次日上级医师查房前或在
患者入院24小时内完成。

实习学生在每个实习病区至少要书写2份以上合格住院病历(手写大病历)，实习期间书写完整病历30份。

4.实习学生在书写病历前，必须对患者进行详细问诊、全面体格检查及有关资料的收集。

5.带教老师对实习学生书写的各种医疗文书要加强指导，及时审查，并用红笔修改和签字，对修改5处以上的病历或存在是明显错误的医疗文书，实习学生要按带教老师的意见重新书写，至符合要求。

6.未经上级医师特别授权，实习学生无权对特殊处理、手术、
抢救、危重患者救治等重要医疗过程进行记录。

实习病历格式及书写规范共74页

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
ห้องสมุดไป่ตู้
实习病历格式及书写规范
61、辍学如磨刀之石，不见其损，日有所亏。 62、奇文共欣赞，疑义相与析。
63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠深巷中，鸡鸣桑树颠。 64、一生复能几，倏如流电惊。 65、少无适俗韵，性本爱丘山。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

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3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

统一了使用日期和时间的书写方法。
6. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
修订背景
在总结全国各地《规范》实施情况的基础上，卫生部结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对《规范》进行了修订和完善，制定了2019年版《病历书写基本规范》。
起止时限
《规范》自2019年3月1日起施行 2019年颁布的《病历书写基本规范
（试行）》（卫医发〔2019〕190要求： 1> 门诊病历书写合格率>90%。 2> 认真执行首科、首诊医师负责制，
连续二次未能确诊或治疗无效及危重病人，应及时请上级医师复诊并签字。
完善门急诊病历首页内容：
患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、执业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
要求具体到出生年月日
内容及要求：按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
新增第十五条
修订前后主要变化
2019《病历书写基本规范（试行）》四章三十六条。 2019年修订后
《病历书写基本规范》五章三十八条。删除了试行，增加了一章两条
主要修订内容
主要修订内容：急诊留观记录、入院记录、病程记录（重点）。
主要增加内容：第四章打印病历内容及要求共三条；第三章中麻醉术前访视记录、麻醉术后
况；(全面且要有重点，并记录阳性体征)； D、初步印象或诊断；处理意见及医师签名。
3、急诊留观病历书写要求：
A、急诊观察病人应建立病历。各项记录内容同门诊病历。
B、留观病人须在48小时内收住院。危重病人院内外转运须有医护人员陪护。
C、出留观室应有出室小结，格式同出院小结，并记录入出留观室的时间、去向(入院、出院、转院)及注意事项。
访视记录、手术安全核查记录、麻醉同意书、病危（重）通知书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书。
主要删除内容
要删除内容：原第三章第三十二条：护理记录分为一般患者护理记录和危重患者记录。针对一般患者的护理记录大量被删减。
新《规范》颁布后，护士需要填写或书写的护理文书只有体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。
病历书写的重要性
病案不仅反映患者病情，而且也反映医疗质量和医院管理的水平。它不但为科研、教学提供基础资料，也为医院领导进行有关部门的决策提供依据；在涉及医疗纠纷时，病案信息有助于判定法律责任；在社会医疗保险制度实施中，病案还是支付医疗费用的重要依据。
住院病历质量考评标准中采取单项扣分项目：
新增第十五条
D. 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向
4、急诊监护病历书写要求：
内容包括：
监护时间具体到分钟
监护情况(体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、心电图、出入量等)；修正诊断情况；处理意见；监护者签全名。格式要求：与日常病程记录格式相同
1、首页医疗信息未填写； 2、无入院记录，或未在入院后24小时内完成；或
非执医师书写的入院记录； 3、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完
成; 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48
小时内完成；
5、无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24小时内完成；
6、抢救记录，抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成；
强调规范使用医学术语。
4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写
的病历责任。
5. 新增：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日
期和时间，采用24小时制记录。
13、病历系拷贝行为导致的严重错误。
病历书写基本要求及注意事项
基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。删除了门诊病使历用圆珠笔的规定。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7、择期中等以上手术无术前讨论； 8、无手术记录或未在患者入院后24小时内完成； 9、无麻醉记录； 10、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死
亡）后24小时内完成；
11、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书；
12、有涂改或伪造行为；
住院病历质量考评标准中采取单项否决的项目
2019版《病历书写基本规范》
修订背景
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2019年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
5、急诊抢救病历书写要求：
A、时间具体到分钟； B、病情变化情况，T、P、R、BR、意识、瞳孔、尿量等; C、抢救措施，气管插管、心脏按压、呼吸机、除颤等; D、重要的检查结果，血气分析、心电图、X线检查、CT; E、上级医师诊治意见。有关科室会诊意见; F、转归按急危症抢救成功标准判定，并记录抢救结果; G、应在抢救结束6小时内如实补记。
门急诊病历记录内容：
内容：就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、体格检查，辅助检查、初步印象或诊断，处理意见，医师签名。
2、急诊病历书写及要求：
A、就诊时间应具体到分钟；就诊科室； B、主诉；简要病史(对意识不清的病人可由亲属或
陪伴者代诉，但要注明关系)； C、体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、意识情