血管性神经头痛-病程记录
74.偏头痛（血管神经性头痛）【...
74.偏头痛（血管神经性头痛）【...偏头痛（血管神经性头痛）74.偏头痛（血管神经性头痛）2011-02-26 08:52:32| 分类：中华秘方74.偏头痛（血管神经性头痛）偏头痛，或称血管神经性头痛，是一种由于血管舒缩功能障碍引起的发作性头痛。
以女性较多，多始于青春期，常有家族史。
发作前常有一定诱因，如月经来潮、情绪波动、疲劳等，发作前可有先兆，如视觉闪光。
暗点、偏盲、暂时性失语，半身麻木或运动障碍等，一般先兆症状持续15一2O分钟。
头痛至周期性发作，每次持续4一48小时，偶可达数天，常见伴随症状有烦躁、恶心、呕吐、畏光、面色苍白等，少数病人可有眼肌麻痹，发作时两侧瞳孔可以大小不等。
应注意鉴别症状性偏头痛（主要因为脑肿瘤、脑动脉瘤或脑血管畸形所致）。
偏头痛病因尚不明了，一般认为可能与调节血管运动有关的中枢神经部分功能失调有关。
发作开始为颈内动脉分枝的痉挛，引起相应脑组织功能障碍的症状，继之转为颈外动脉分枝的扩张，搏动增强而出现头痛。
本病的诊断可依据病程多年、反复发作、症状典型、有阳性家族史，系统检查无异常发现。
现代医学对本病的治疗一般用镇静剂（如苯巴比妥、氯丙嗪等），头痛发作严重时可用麦角咖啡因等药物治疗。
本病中医又称“偏头风”，其痛暴发，痛势甚剧，或左或右，或连及眼、齿，痛止则如常人。
多系肝经风火所致，一般可采用平肝熄风清热法治疗。
1.[处方名称]升降汤[功能主治]功能解痉止痛，活血化瘀。
主治血管神经性头痛。
[处方组成]菊花10克、薄荷10克、生石膏30克、酒大黄 5克、当归10克、川芎10克、白芷10克、细辛3克、藁本10克，水煎服。
[辨证加减]口干、舌质红，加丹皮5克、生地10克；大便干燥大黄加至10克、加玄明粉5克；头痛甚者加蝉蜕10克；失眠加黄连5克、生龙骨10克；气虚加升麻3克、黄芪10克、石膏、大黄量减半；肝气郁结加郁金10克、川楝子10克；久治不愈者本方水煎，去渣后兑入白酒15毫升，另以月月红4克、麝香0.1克，共研细未，分2次用上述之酒液冲服。
门诊头痛病人病历
诊断：抽血：重医附一院门诊头痛病人病历发作期 / 间歇期姓名：联系电话：性别：□ 1.男□2. 女；年龄：岁文化程度：□ 1 不识字；□ 2 略识字；□ 3 小学未毕业；□ 4 小学；□ 5 初中；□ 6 高中或中专；□ 7 大专；□ 8 大学及以上；身高： cm ；体重： kg ；腰围： cm ；胸围： cm ；BP： / mmHg ； Glu ： mmol/L ；臀部： cm ；职业：；属于：□ 1重度体力劳动（如搬运）；□2 重度脑力劳动（如研究员）；□3 轻度体力劳动（如家务）；□4 轻度脑力劳动（如文员）；□5 退休；□ 6 失业；□ 7零工长期居住地 : □1城市□2农村□3 郊区每月家庭总收入（元）□1.<2000 ；□ 2.2000-4000 ；□ 3.4000-6000 ；□ 4.6000-8000 ；□5.8000-10000 ；□ 6.10000-15000 ；□ 7.>15000婚姻状况：□1. 已婚；□2. 未婚；□3. 离异；□4. 丧偶生活习惯 :你平常习惯用哪只手 ? □1.左手□2. 右手；抽烟史 :（支/ 天 , 年）；戒烟 : □是□否；饮酒史 :（两/ 天 , 年）；戒酒 : □是□否；每周进行体育锻炼（至少 3O分钟以上）天: □ 1. 无□ 2.1-2 天□3.3-4 天□4.5-7 天每次运动小时；每周运动小时。
既往病史 : □ 1.高血压年/ 月；□ 2.糖尿病年/月；□ 3. 高血脂年/ 月；□ 4. 习惯性打鼾；□ 5. 外伤（受伤时有无昏迷 : □有□无）；□ 6. 鼻窦炎；□ 7. 脑梗塞；□ 8. 脑出血；□ 9. 蛛网膜下腔出血；□ 10. 多发性硬化；□ 11. 病毒性脑炎；□ 12. 脑静脉窦血栓□； 13. 冠心病；□ 14. 癫痫；□ 15. 哮喘；□ 16. 甲亢；□ 17. 甲减；□ 18. 颈椎病；妇科疾病 : □ 19乳腺疾病（乳腺增生、乳腺癌等）；□20 功能失调性子宫出血；□ 21 萎缩性阴道炎；□ 22 卵巢疾病（囊肿、肿瘤等）；□ 23 子宫疾病（子宫肌瘤、腺肌病、内膜癌）；□24 内异症（子官切除□是□否 , 卵巢切除□是□否）；（注: 有妇科病史且为原发性头痛 , 请加填《女性头痛问卷》）是否有长期服药史 ?服用何种药物 ?年/月；年/ 月过去一年因为头痛的就诊次数 : 次因为头痛曾进行过的检查 : 头颅 CT（）次；头颅 MRI（）次；脑电图（）次；脑血流图 TCD（）次；颈椎 X线片（）次；有无异常发过去一年因为头痛您花费了多少钱 ? 过去一年您就诊过的医院有哪些□ 1. 一级医院及社区医院；□ 2. 二级医院；□ 3. 三级医院您曾经被诊断为 :（可多选）□1. 偏头痛；□ 2. 紧张型头痛；□ 3. 丛集性头痛；□ 4. 血管性头痛；□5. 脑血管痉挛；□ 6. 脑供血不足；□ 7.其他诊断；□ 8. 未诊断第一次发生头痛的年龄 : 岁（病程年/月/天）, 头痛加重是岁；发作天数（病程 <3个月）：天第一次头痛的原因可能为 :□1 无□2 月经初潮□3 生小孩后□4更年期□5 头颅外伤□6 烟,酒后□7 一次明显的应激事件（如外伤 ,重大家庭 , 社会事件）头痛发作摸式 : □1 持续性□2 阵发性□ 3持续性头痛、阵发性加重头痛部位：□1.前额 □2. 头顶 □3.后枕 □ 4.右侧颈部 □5.左侧颈部 □ 6.右侧颞部□7. 左侧颞部 □8. 右侧眼眶 □9. 左侧眼眶 □10.游走不固定 □11.全头部 □12. 固定于局部范围 □13. 难以描述 头痛性质：□1.跳痛 □2. 紧箍感 □3.胀痛 □4.爆裂样痛 □5.针刺样 □6.昏痛□7.牵扯样痛 □ 8.压迫样痛 □9.钝痛 □10.戴帽痛 □11. 锐痛、钻痛 头痛持续时间（未服药） ： A.最常见头痛发作持续； B.最严重时头痛发作持续①< 5s ； ②5s ～1min ； ③ 1～ 10min ； ④10～30min ；⑤ 30min ～ 1h ；⑥1～2h ； ⑦2～4h ； ⑧4～12h ； ⑨ 12～24h ； ⑩ 24～72h ； ⑾ 3 天以上 头疼程度： A “最严重”时能达到几分；B 常见头痛发作程度；-0—— 1—— 2—— 3—— 4——5——6——7——8——9——10进行体力活动（如上、下楼梯，摇头或走路）时，头痛症状有何变化？□1. 加重； □ 2. 不变； □ 3. 好转 进行脑力劳动（如精力集中工作、思考问题、阅读）时，头痛症状有何变化？ □1. 加重； □ 2. 不变； □ 3. 好转 头痛后睡眠，头痛症状有何变化 ? □1. 加重； □ 2. 不变； □ 3. 好转 缓解头痛的非药物因素 □1. 无 □2. 分散注意力或四处活动□3. 按摩头痛发生之前 1 小时内是否出现以下症状，且持续 □ 1. 眼前有闪光的东西； □ 2. 部分视野有缺陷； □4. 单侧的手，脚或是脸有感觉异常； □5. 失语等； □ 6.没有任何症状 头痛开始后有以下症状吗？ □1. 恶心感 □2. 呕吐 □3. 对声音感觉不适 □4. 对光线感觉不适 □5.头昏□6. 眼睛发红、流泪或者额面部出汗□7. 眩晕 □8. 视觉症状 □9.耳鸣□10. 畏嗅（香水味、油漆味、烟味、汽油味、异味） □11. 无头痛发作期间规律：□ 1. 每天定时（时刻：）；□2. 季节性（季节： ）；□3. 周期性（周期：）；□4. 无规律；最近一次发作在（什么时候？） 最近三个月中，平均每月有多少天头痛？□1 □2 □ 3 □4 □ 5 □ 6 □7 □8 □ 9 □ 10□11□ 12□ 13 □14 □ 15 □16 □ 17 □ 18 □19 □20□21 □ 22 □ 23 □24□ 25 □26□ 27□ 28□29□30 □<1 天/ 月偏头痛样发作天数□1 □2□ 3 □4 □ 5 □ 6 □7 □8 □ 9 □ 10□11 □ 12 □ 13 □14 □ 15 □16 □ 17 □ 18 □19 □20□21 □ 22 □ 23 □24 □ 25 □26 □ 27□ 28 □29 □30 □<1 天/ 月每月 >15 天/ 月病程： 年/ 月 加重前头痛频率 ；程度您认为引起您的头痛频率增加可能的原因？□1 药物多度服用 □ 2家庭搬迁 □ 3工作或学习压力 □ 4家庭矛盾 □5婚姻关系 破裂 □6重大疾病 □7亲友过世 □8其它严重的生活应激事件 □9无 □10 其它头痛时服用何种急性止痛药物？（可多选）□1 头痛粉 □2 散利痛 □3感冒药 □ 4血塞通等扩张血管中成药 □5 天麻、羊角颗粒等中药□6 布洛芬，萘普生等□7 曲马多等吗啡类□8 曲普坦等 □9 无 用法： 近三个月，每月平均有多少天服用镇痛药物缓解您的头痛？不痛 轻度 中度 重度 最痛□4.热敷 □5. 冷敷 □6.睡眠5 分钟以上？□3. 打哈欠；□1 □2 □3 □4 □5 □6 □ 7 □8 □9 □10□11 □ 12 □ 13 □14 □15 □16 □17 □18 □19 □20□21 □22 □23 □24 □25 □26 □27 □28 □29 □30 □＜ 1天/月服止痛药方式：□ 1前兆性预防性给药□2 痛时服药□3 预防性天天给药服用复合止痛药＞ 10天/ 月病程：年/ 月；单纯止痛药＞ 15天病程：年/月中药服用时间：近 3 个月镇痛药物效果：□1 无效□ 2一点点效果□3 有效□ 4完全不痛□5效果逐渐变差药物效果有无变化：□ 1有效，但逐渐变差□ 2有效，无明显变化□3 无效有无预防性服用下列治疗头痛的药物？（可多选）□ 1 无□2 心得安等β受体拮抗剂□3 西比灵等钙离子拮抗剂□4 阿米替林等抗抑郁药□5 德巴金等抗癫痫类□6中成药女性患者的头痛与月经有关吗？□○1 无关□○2 -2 □○3 -1 □○4 1 □○5 2 □○6 3 □○7 4 □○8 5 绝经年龄岁；绝经后头痛频率、程度是否改变？□1 无□2有频率：；程度：第一次足月生产是岁？生育前后头痛频率、程度是否改变？□ 1 无□ 2 有：平时是否使用以下避孕措施？□ 1避孕药（注明姚明，用法）□2官内节育器（注明类型、上环年龄）□3 其它：平时是否使用激素替代治疗？□1无□2雌激素□3孕激素□4 糖皮质激素□5其它（注：头痛与月经、生育相关，或者有口服避孕药、接受激素治疗，请加填《女性头痛问卷》）诱发因素：□1 季节□2 天气变化□3情绪变化□ 4睡眠障碍□5阳光□6吹风□7咖啡□8酒精□9气味□10遇冷□11劳累□12噪音□13暑热□14 感冒□15无最近一月睡眠情况：□ 1很好□2 较好□3较差□4很差您的家人是否有头痛？诊断：□1 父□2母□3 兄□4弟□5 姐□6妹□7子□8 女□9其它□10无家人中是否有脑血管病病史：□1 父□2母□3 兄□4弟□5 姐□6妹□7无头痛由发作性转变为慢性的时间：□1.≤1 年□2.1-2 年□3.2-4 年□ 4.4-6 年□5.6-8 年□ 6.8-10 年□7.≥10 年最近 10年头痛变化情况：□1. 不变□2. 加重□3. 减轻检查结果页抽血：□是□否；最近一次发作时间：；服药：□是□否空腹血糖 mmol/L; 餐后血糖 mmol/L血脂（ mmol/L ）：（MRI、 CT）编号；检查所见 / 结论：颈椎 X线片：编号；检查所见 / 结论：TCD：编号EEG:ECG:EMG（肌电图）：其它检查结果：诊断页头痛诊断：（注：如为原发性头痛，请加填《医院焦虑抑郁量表》等附页） ○1 原发性：紧缩性头痛：□ 6.ETTH 伴颅周压痛； □7.ETTH 不伴颅周压痛□8.CTTM 伴颅周压痛； □9.CTTH 不伴颅周压痛三叉自主神经性头痛：□ 10.ECH ； □H ； □12.EPH ； □ 13.CPH: □14.SUNCT □15.HC ； 其 它：□ 16. 原发性咳嗽头痛； □ 17. 原发性运动头痛； □ 18. 原发性性交头痛；□ 19. 原发性霹雳样头痛； □ 20. 冷刺激头痛； □ 21. 外压头痛； □ 22. 原发性针刺样头痛； □ 23. 硬币样头痛； □ 24. 睡眠头痛； □ 25.NDPH ；□ 26. 月经相关性偏头痛； □ 27. 单纯月经性头痛；○2 继 发性：□ 28.MOH ； □ 29. 外伤性头痛； □ 30. 颈源性头痛；□ 31 蛛网膜下腔出血性头痛；□ 32. 脑静脉窦血栓性头痛； □ 33. 高血压头痛； □ 34. 枕神经痛；□ 35. 低颅压性头痛； □ 36 高颅压性头痛； □ 37. 三叉神经痛；□ 38. 神经性头痛；□ 39. 感冒头痛； □ 40. 精神性头痛； □ 41. 甲低性头痛； □ 42. 心源性头痛；○3 其它原因头痛： ○4 无法诊断： 其它系统诊断：□43高血压； □44. 高血脂； □45. 糖尿病； □46.糖耐量异常； □47. 空腹血糖受损 □ 48.颈椎病； □49. 桥本性甲炎； □50. 抑郁状态； □ 51.焦虑状态； □ 52.病毒性脑膜炎； □53. 细菌性脑膜炎；□ 54.多发性硬化； □ 55.脑静脉窦血栓； □56. 脑梗； □57.冠心病； □ 58.高心病； □59. 甲低； □60.甲亢； □61. 植物神经功能紊乱； □ 62.更年期综合症； □63. 睡眠障碍。
血管性头痛临床路径
□评估患者病情
□预防并发症
□初步评估疗效、预后
□确定下一步治疗方案
□确定患者是否可以出院
□患者出院：
向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
完成出院记录
结束路径
□如患者不能出院：
请在“病程记录”中说明原因和继续治疗方案
记录变异，填写变异表，出路径
重
点
工
作
临时医嘱:
□检查处理异常检查结果
临时医嘱:
□出院医嘱
□出院带药
主要护理工作
□完成病人心理与生活护理
□根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□协助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因:
1.□
2.□
□无□有，原因:
1.□
2.□
护士
签名
医师
签名
□完成入院记录
□与患者及家属沟通病情。
□上级医师及科主任查房
□明确诊断
□评估患者病情
□审订治疗方案
□病程记录
□中药治疗
□适宜中医技术治疗
重
点
工
作
长期医嘱:
□护理常规
□饮食
□药物治疗
□其他治疗
临时医嘱:
□申请头颅CT检查，拟3天内完成(若已做，医嘱需录入说明)
□症状记分表进行评估
□数字疼痛量表测定
□入院全身情况评估检查(血尿粪常规、凝血、生化、心电图、胸部X光片)
血管性头痛临床路径表
适用对象:第一诊断为血管性头痛（ICD10：G44.100）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10天
血管性头痛
患者雷明意，性别女，年龄42岁，因“反复间歇性头痛20年加重4月”，于2013年12月10日10时51分门诊以“血管性头痛”收入院。
一、病例特点：1、患者中年女性，发病缓，病程长2、主要临床症状：患者于20年前无明显诱因出现间歇性头痛，头昏痛，以前额部及颞顶部明显，不剧烈，能忍受，能自行站立行走，无视物旋转、肢体麻木无力，无吐词不清，嘴角歪斜，无进食及饮水呛咳，无视物旋转、恶心、呕吐、嘴角流涎，无进食后颊部食物滞留，无心慌、心悸、胸闷、气促、心累、黑朦、耳鸣、意识丧失、大小便失禁、抽搐、谵妄等，亦无畏寒、发热、咳嗽、咯痰等症状，曾到西南医院就诊，经诊治为“血管性头痛”，经药物治疗后稍好转，但病情仍反复，仍时有间断性头昏胀，以生理期为甚。
4个月前患者自觉头昏胀痛较前加重，以前额部及颞顶部明显，未经治疗，故于今日来院就诊，今日门诊以“血管性头痛”收入我科住院治疗。
入院见：头昏胀痛较甚，以前额部及颞顶部明显伴有轻微恶心、呕吐，疼痛不剧烈，能忍受，能自行站立行走，颈项部稍见酸胀伴双侧手掌处麻木，无视物旋转，无吐词不清，嘴角歪斜，无进食及饮水呛咳，无视物旋转、嘴角流涎，无进食后颊部食物滞留，无心慌、心悸、胸闷、气促、心累，无黑朦、耳鸣、意识丧失、大小便失禁、抽搐、谵妄等，亦无畏寒、发热、咳嗽、咯痰等症状，饮食可，二便调，睡眠较差。
舌淡，脉细弱。
3、体格检查：体温：36.0℃脉搏：83次/分呼吸：17次/分血压：136/90mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，精神尚可，语言清晰，查体合作，自动体位。
全身皮肤无黄染、出血点及色素沉着，弹性、湿度正常。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，外观无畸形。
毛发分布均匀，色黑。
皮肤巩膜无黄染。
耳廓无畸形，外耳道无出血、渗液。
鼻道无阻塞及分泌物，无鼻翼煽动，呼气无异味。
口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。
颈软，无颈静脉怒张及异常博动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。
这是血管神经性头痛
这是血管神经性头痛，属于功能性疾病，仪器检查无异常，但疾病确实存在，有时伴有视觉先兆和恶心呕吐的症状，大多数由长期情绪紧张焦虑，压力大，脑力劳动过度，思虑过度，环境噪杂人多,睡眠休息不好，风寒刺激等原因刺激血管引起的,治疗以放松神经肌肉，提高大脑供血，改善微循环为主，可用特效中药天麻头风宁方剂对血管神经性头痛有效，一般需要服用1-2个疗程，如果有条件也可以结合电针灸和物理治疗，建议到医院综合物理治疗效果更好！严重时到医院做脑血管彩超可以发现血流速增快或者减慢的变化---发现脑血管痉挛的情况!!建议早治疗！怎么根治血管紧张性头痛tiaoaing 10级分类：内科被浏览291次请微博专家回答检举患者信息：男20岁湖南岳阳病情描述（发病时间、主要症状等）:突发性的头痛，伴随有，头晕，胸闷，恐惧感，怕吵等，持续性的疼（痛的要命，几天几夜没睡，一直痛），具体在太阳穴和后颈椎。
做过CT没问题，脊椎穿刺术没问题，胸片没问题，脑部有痉挛，血流速度快，后诊断为血管紧张性头疼。
后来出院后吃通天《口服液一盒》（16瓶装）和《头痛宁胶囊》还有《塞来昔布胶囊》（没吃完）有好转，在家休养几天后回学校，渐渐有发作，整个人没精神，感觉不快乐很忧郁，恐惧感，感觉和以前不一样了，变了个人似的，有时候会好些，一直到现在，貌似周期性的发作，感觉大脑里在打架…想得到怎样的帮助：严重影响工作和学习啊，求根治!!!谢谢了，各位朋友们！曾经治疗情况及是否有过敏、遗传病史：没有遗传和过敏，治疗后发作引起紧张性头痛的原因是什么全球医院网2009-05-30我要评论我要订阅紧张性头痛又称为肌收缩性头痛，是比较常见的。
是由于额肌、颞肌、枕肌等头颈部肌肉持续性痉挛收缩所致，引起头颈部肌肉持续性痉挛、收缩的原因较多，但易发生在情绪紧张、焦虑、急躁时，故称为紧张性头痛，其头痛为胀痛、压痛性或束紧感，疼痛部位多位于额部或颞部，偶限于一侧，若在枕部常诉说颈部不适，检查可发现颈部痉挛，其余检查未见异常。
血管性神经头痛 - 病程记录
首次病程记录 2015年 05 月 09 日病例特点：患者 xxx, 男, 57岁1.主诉:.间断性头痛5天，加重一天。
偶发心慌20年。
2.现病史：病人于5天前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛，呈阵发性闷痛，时间不固定，休息后稍缓解，无眩晕，微有清涕，无发热，不伴恶心、呕吐；无咳喘、无呼吸困难。
未作任何处理，今感头痛加重且伴心慌一小时，休息后心慌缓解头痛无改善，遂来我院门诊就诊，门诊做心电图示：1.窦性心动过缓 2.T波平坦3.轻度ST段压低。
综合头痛、心慌症状以1.头痛原因待查：上感？2.冠心病？收入院。
本次发病以来，精神差、饮食一般、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
3.既往史：平素身体状况一般。
6年前曾因腹痛、黑便以“胃溃疡并胃出血”曾在当地医院住院治疗12天好转（具体治疗不详）现未复发。
11年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今，自述因每季度查肝功能正常未予治疗。
无肺结核病史，无高血压病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
4.入院查体：T：36.8℃ P：59次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌与蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及肿大。
结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，充血。
右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀。
颈软，无颈静脉怒张，气管居中。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率59次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。
腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征阳性，麦氏点无压痛及反跳痛。
余未引出异常征。
5.辅助检查：门诊做心电图示：1.窦性心动过缓 2.T波平坦 3.轻度ST段压低。
初步诊断:1.急性上呼吸道感染 2.牙周炎3.冠状动脉粥样硬化性心脏病窦性心动过缓心功能Ⅰ级4.慢性胆囊炎5.慢性乙型病毒性肝炎诊断依据：1. xxx, 男, 57岁，间断性头痛5天，加重一天；偶发心慌20年2.查体：P：59次/分扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，充血。
血管性神经头痛 - 入院记录
姓名：陈桂玲性别：女年龄：24岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：广西平南出生地：广西平南户籍所在地：广西平南职业：工人单位：电话身份证号码住址：广西贵港平南入院日期：2013年11月26日10点35分病史陈述者：患者本人主诉：头痛、发热1月余现病史：患者自诉2013年10月8日晨无明显诱因下出现发热（体温当时未测），约2小时后出现头双颞部疼痛，疼痛呈发作性胀痛，每次疼痛约持续2小时，扭头时疼痛明显，夜间疼痛加剧，疼痛难以忍受以至影响睡眠，自行服用止痛药，用药后头痛有所缓解。
伴恶心、呕吐（为非喷射性呕吐，呕出胃内容物，无血块及咖啡样分泌物）、畏寒、出汗（夜间尤甚）、胸闷及四肢乏力。
无头晕、视力下降及视物成双，无耳鸣、饮水呛咳及口角歪斜。
后因头痛加剧且体温升高（体温达38.5度），自觉无法耐受，先后到过镇卫生所、村定点医疗处及平南县第二人民医院治疗，诊断结果不明，遂均予以冰袋物理降温、头孢菌素等进行对症治疗，症状均未得到改善。
2013年10月22日开始使用炒热的鸽子粪制成的土方进行敷脸以降体温，后头痛加剧，由双侧颞部逐渐波及全头，遂于2013年11月8日入平南县第二人民医院住院治疗，予颅脑MRI、腰穿等相关检查，诊断为“病毒性脑膜炎”，予阿昔洛韦、地塞米松等药物行抗病毒、抗炎、降颅内压等治疗，后体温降至正常，头痛明显改善。
11月20日停用地塞米松，后又出现体温升高及剧烈头痛。
后为进一步治疗，于2013年11月24日入我院急诊，后于2013年11月26日转入我科。
起病以来，精神睡眠不佳，食欲差，二便正常，体重减轻约7公斤。
既往史：平素健康。
曾于2012年自然流产1次。
否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、手术史、输血史及过敏史。
按时接种疫苗。
个人史：出生于广西平南，右利者。
自幼上学，17岁后到广东的制衣厂打工。
无外地长期居住史，未到过流行病疫区，否认吸烟、饮酒及其他特殊嗜好。
否认冶游史及性病史。
婚姻史：22岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。
中医医案——血管神经性头痛
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
头痛舒煎治愈血管神经性头痛病案：袁某，女，25岁。
初诊：1987年4月10日。
主诉及病史：头痛历时5年左右，时有发作，痛在前额或后脑或巅顶不定。
痛时呈搏动性跳痛，甚则恶心、呕吐。
月经期间发作较多，且痛势又较平时为重。
痛时每用止痛片，稍能缓解。
继而复痛如故。
经CT、脑电图、脑血流图等检查，均未发现异常改变。
诊查：头痛以左侧为甚，痛甚时两目发胀。
夜间不能安眠，白天不能安于工作，心中烦躁。
舌红苔黄，脉弦滑。
神经系统检查，无特殊可记。
辨证：头为诸阳之会，肝阳偏亢，风痰上扰，血脉瘀阻而致头痛。
治法：清热化痰，平肝潜阳，活络止痛。
处方：细辛4g 生石膏24g 全蝎3g 僵蚕9g 白附子6g 天麻8g 法半夏9g 红花8g 石决明15g二诊：前用祛风、清热、化痰、和络之剂，头痛有轻减之势，但仍不时泛恶欲吐。
再从前方加味继进。
1处方：前方加吴茱萸2g、黄连3g。
三诊：前方续服10剂，头痛已除，其他症状亦相继消失，但感头昏，有时作眩，乃从前方化裁继进，以善其后。
处方：天麻8g 泽泻9g 法半夏9g 细辛3g 白蒺藜15g 夏枯草9g 石决明15g上列方药，继服15剂，头痛头昏均愈，即使遇有烦劳，头痛虽小有发作，但痛势轻微，且短时即可平复。
按语血管神经性头痛，为临床常见病、多发病。
每遇劳累过度或情绪激动而诱发，发时，一侧或双侧头部剧烈搏动跳痛、胀痛或刺痛，或痛如鸡啄；常伴有恶心、呕吐、失眠、烦躁等，其特点为呈间歇性反复发作。
发病原因多为痰热壅阻、风阳上逆、血络不和。
“高巅之上，惟风可到”。
前贤亦多认为“久病多瘀”、“不通则痛”。
由此可见其病理可归纳为风、痰、热、瘀，故治疗宜用祛风清热、化痰和络之法，以达到止痛的目的。
头痛舒煎，用石膏配白附子清化痰热，石决明、天麻平肝熄风以潜阳，全蝎、僵蚕虫类之品以搜风镇痉，红花活血通络以止痛，更用细辛上走以助止痛之力。
顿宝生教授治疗血管神经性头痛病案
顿宝生教授治疗血管神经性头痛病案杜某，女，60岁，内蒙古人。
2016年4月6日初诊。
主诉：头顶疼痛12年，加重2个月。
现病史：12年前头顶疼痛，每逢春季或生气、劳累、遇风时易发作。
每年发作二十余次，平均每月二次，每次疼痛可持续1～2天。
近两个月来连续发作，时发时止，夜间加重。
经常夜尿时易发，常被痛醒。
痛时头目很不清爽，难受异常，常呈现先麻后痛，如锥扎样，痛时眼球发胀且痛，伴眼干涩，烦躁不安。
舌红，舌体胖，苔微黄，脉弦数。
血压100／70mmhg。
诊断：西医诊断：血管神经性头痛中医诊断：巅顶痛中医辩证：肝阳化火，瘀血阻闭治则：平肝泻火，活血通络处方：天麻10g、钩藤12g、石决明（先煎）30g、益母草10g、怀牛膝10g、寄生10g、杜仲10g、茯神10g、川芎10g、白芷10g、红花10g、赤芍30g、白芍30g、栀子10g、黄芩10g、柴胡10g、香附10g、葛根20g、炙甘草10g。
水煎服，日1剂，7剂。
二诊（4月13日）：服上药后头顶疼痛消失，转为前额偶尔疼痛，朝轻暮重，睡眠欠佳，梦多，舌红苔黄，脉弦数。
阳明头痛，心神不宁，前方加葛根量至30g，加升麻10g，枣仁30g。
水煎服，日1剂，7剂。
三诊（4月21日）：服上药后头痛消失，睡眠改善，继用前方10剂以善后。
四诊（5月3日）：诸症消失，继以4月6日方为基础，制三个月丸药以调理。
按语：偏头痛是一种最常见的症状。
中医学称之为“头痛”、“头风”、“首风”、“真头痛”、“雷头风”、“头顶痛”等。
头为“清阳之府”、“诸阳之会”，无论是处于诸邪或内伤诸症，均可直接或间接地影响到头，以致肝阳郁滞，脉络闭阻，而致头痛，但头痛病因复杂，临床辨证需仔细体会。
外感头痛多因风寒、风热、风湿所致，治宜疏散风寒、疏风清热、祛风胜湿之法；内伤常因肝阳上亢、肝肾阴虚、脾肺气虚、血虚、痰浊、瘀血、肝郁、寒厥、少阳不和所致，治当平肝潜阳、补肾养阴、补气升阳、滋阴养血、健脾化痰、活血化瘀、疏肝解郁、温脾暖胃和解少阳之法。
这就是血管神经性头痛
这就是血管神经性头痛,属于功能性疾病,仪器检查无异常,但疾病确实存在,有时伴有视觉先兆与恶心呕吐得症状,大多数由长期情绪紧张焦虑,压力大,脑力劳动过度,思虑过度,环境噪杂人多,睡眠休息不好,风寒刺激等原因刺激血管引起得,治疗以放松神经肌肉,提高大脑供血,改善微循环为主,可用特效中药天麻头风宁方剂对血管神经性头痛有效,一般需要服用1-2个疗程,如果有条件也可以结合电针灸与物理治疗,建议到医院综合物理治疗效果更好!严重时到医院做脑血管彩超可以发现血流速增快或者减慢得变化---发现脑血管痉挛得情况!!建议早治疗!怎么根治血管紧张性头痛tiaoaing10级分类:内科被浏览291次2013、10、12请微博专家回答检举患者信息:男 20岁湖南岳阳病情描述(发病时间、主要症状等): 突发性得头痛,伴随有,头晕,胸闷,恐惧感,怕吵等,持续性得疼(痛得要命,几天几夜没睡,一直痛),具体在太阳穴与后颈椎。
做过CT没问题,脊椎穿刺术没问题,胸片没问题,脑部有痉挛,血流速度快,后诊断为血管紧张性头疼。
后来出院后吃通天《口服液一盒》(16瓶装)与《头痛宁胶囊》还有《塞来昔布胶囊》(没吃完)有好转,在家休养几天后回学校,渐渐有发作,整个人没精神,感觉不快乐很忧郁,恐惧感,感觉与以前不一样了,变了个人似得,有时候会好些,一直到现在,貌似周期性得发作,感觉大脑里在打架、、、想得到怎样得帮助: 严重影响工作与学习啊,求根治!!!谢谢了,各位朋友们! 曾经治疗情况及就是否有过敏、遗传病史: 没有遗传与过敏,治疗后发作引起紧张性头痛得原因就是什么？全球医院网2009-05-30我要评论我要订阅紧张性头痛又称为肌收缩性头痛,就是比较常见得。
就是由于额肌、颞肌、枕肌等头颈部肌肉持续性痉挛收缩所致,引起头颈部肌肉持续性痉挛、收缩得原因较多,但易发生在情绪紧张、焦虑、急躁时,故称为紧张性头痛,其头痛为胀痛、压痛性或束紧感,疼痛部位多位于额部或颞部,偶限于一侧,若在枕部常诉说颈部不适,检查可发现颈部痉挛,其余检查未见异常。
每日医案、神经性头痛
每日医案、神经性头痛
景某男，34岁，头痛一年余，前六月时重时轻，尚能坚持工作，后因病重休息。
头部持续性钝痛，昏胀明显，顶部有紧压感，晨轻暮重，尤其用脑时，或情绪波动时加重。
平时有口鼻干燥、眼干眼痒、性情急躁、皮肤干、容易上火的情况，食欲不振入睡困难，有时早醒，全身困倦，精神萎靡，无呕恶。
曾用竹叶石膏汤、四物汤加菊花、白芷、生石膏及归脾汤、小建中汤，均无明显疗效。
患者证属：阴亏津伤、筋脉拘挛症
方用
芍药钓膝木耳汤加减
组成：生白芍、钩藤、炙甘草、全蝎（研面冲服）、天麻、僵蚕、白苣子（莴苣子）郁李仁、黑木耳、柴胡、白芷、怀牛膝。
复诊
服药六剂后症状大轻、原方继服10剂继续巩固治疗。
血管神经性头痛经方案例
血管神经性头痛经方案例
王付经方研究
余某，女，53岁，郑州人，有多年血管神经性头痛病史，近因头痛加重前来诊治。
刻诊：头痛即恶心欲吐，因受凉及劳累加重，烦躁易怒，失眠多梦，怕冷，倦怠乏力，脉沉弱；辨为血虚阳虚证与肝寒证，给予吴茱萸汤与当归四逆汤合方加味，吴茱萸24g，红参10g，生姜18g，当归10g，桂枝10g，白芍10g，大枣25枚，细辛10g，川芎15g，通草6g，炙甘草6g；6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：头痛减轻，以前方6剂；三诊：头痛未伴恶心欲吐，以前方6剂；四诊：睡眠好转，以前方6剂；五诊：怕冷消除，以前方6剂；六诊：头痛未再作，为了巩固疗效，又以前方治疗40余剂。
随访1年，一切尚好。
用方体会：根据头痛，急躁易怒辨为肝，再根据因受凉加重辨为寒，因劳累加重、倦怠乏力辨为气虚，又因失眠多梦辨为血虚，以此辨为血虚阳虚证与肝寒证；方以吴茱萸汤温肝散寒，以当归四逆汤补血温阳，加川芎理气活血，辛散止痛。
方药相互为用，以取其效。
中医医案——血管性头痛
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
梅花针治疗血管性头痛病案：关某，女，42岁，2013年10月12日。
主诉：头痛近5年余反复发作。
初诊：该患头痛五年，在某院诊断为血管神经性头痛，曾服中西药物及针灸治疗，头痛反复发作，近一周头痛加重，今日来我院就诊，症状双侧太阳穴疼痛明显，血管有时呈跳动样疼痛，疼痛剧烈难忍，痛如针刺，有时眩晕，心烦易怒，生气加重，面赤口苦。
查体：面部表情痛苦，呻吟叹气，坐立不安，查血压130/90mmHg，舌质红，苔黄，脉弦数。
临床资料：该患曾做过脑电图，描记为呈平顶波，提示有血管紧张程度增强，眼底检查正常，脑CT检查未见异常。
西医诊断：血管性头痛中医诊断：肝阳上亢型头痛辨证审机：内伤七情，气火上扰，肝郁气滞，郁而化火，木火伤阴，导致肝阳上亢。
治法：平肝潜阳，泻火止痛。
治疗方法：采用梅花针扣刺方法。
取穴：太阳、百会、印堂、鱼腰、合谷、太溪、风池、阿是穴。
操作方法：令患者坐卧姿，持梅花针，运用灵活的腕力，均匀垂直反复扣刺局部上述穴位，先用梅花针在血管跳动样疼痛处选用阿是穴扣刺，约1-2分钟，出血约1ml，然后叩刺其他穴位，出血约5-10滴。
选太阳，阳白，风池，扣刺出血拔罐15分钟，约出血量1-2ml。
每天一次。
初诊疗效：针刺后五分钟病人主诉，头痛明显减轻，十五分钟后病人人睡。
两小时后病人自觉头痛消失。
第二次：病人针刺后，头部当即不痛，自觉比以前清爽，痛感消失。
第三次：病人主诉头部再未出现痛感，感觉头部特别清醒。
隔日针灸一次。
10天后病人主诉头痛症状全部消失，无发作，停止针刺。
三个月后随访，病情未见复发。
按语梅花针放血疗法，其作用是：①通经止痛：因头为诸阳之会，脑为髓之海，凡五脏六能之气血皆能上注于头。
六淫之邪外袭上犯于巅，邪阻清阳，瘀阻经络。
通过针刺放血疗法，能调和气血，使瘀血随之而出，邪去经络通，可消除缓解疼痛，而达到通则不痛的目的。
老中医医案记录整理
老中医医案记录整理姓名：XXX，性别：女，年龄：79岁，民族：不详，文化程度：不详，籍贯：不详，职业：不详，婚姻状况：已婚。
初诊时间：2015年4月5日。
主诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。
现病史：每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。
半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。
现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。
舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。
既往史（药敏史）：40年前曾患疟疾。
辅助检查：体温37.5℃，血常规：WBC5.2×109/L，N0.65，L0.35.辨证分析：风寒袭表证。
中医诊断：感冒（太阳少阳合病）。
西医诊断：病毒性感冒。
治法：和解少阳，解表温里。
方药：柴胡桂枝干姜汤加味。
柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。
3剂，水煎服。
复诊：目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。
舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。
以上方加黄芪30g，白术10g。
3剂，水煎服。
心得体会：脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。
既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。
《伤寒论》原文提出：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。
《伤寒论》中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。
签名：年月日。
指导老师点评：签名：年月日。
姓名：XXX，性别：女，年龄：51岁，民族：不详，文化程度：不详，籍贯：不详，职业：不详，婚姻状况：已婚。
初诊时间：2015年5月15日。
中医医案——血管性头痛(三)
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
温经散寒、活血通络法治愈后头痛病案：王某，女，45岁。
初诊：1980年3月22日主诉及病史：7年前曾有1次卒然昏倒，苏醒后出现头痛，经治疗疼痛消失，其后每一两个月疼痛一次，与生气、劳累等有关，发作时服止痛片即止。
神经科检查诊断：“血管性头痛”。
近半个多月来，头痛每日发作，多于午夜加重，服止痛片无效。
有时恶心，睡眠差。
诊查：面色晦暗，舌尖红，苔微黄而润。
脉象沉缓。
辨证：后头（枕部）痛。
证属脑络瘀滞。
治法：活血化瘀，疏通脑络。
方选血府逐瘀汤加减。
处方：柴胡9g 赤芍9g 甘草8g 香附9g 当归10g 川芎15g 生地10g 红花9g 白芷10g 藁本15g 半夏6g 怀牛膝10g 进上方药3剂，夜间头痛3次，未服止痛药。
原方加地龙10g、蜈蚣1条，又进药3剂。
服药后2日未头痛，再以原方进药6剂。
1980年4月1日，头痛又连续发作数次，复以原方加菊花15g，进药3剂，头痛如故，但恶心及口干已除，舌尖仍红，脉沉缓较有力。
因已进药15剂，疗效不著，考虑除脉络瘀滞外尚- 1 -有寒邪，因寒盛易致脑络瘀滞，故于夜间痛作。
《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉与督脉会于巅。
”督脉则循行经过枕部，故推断为寒邪客于足厥阴之经脉，并损伤督脉。
辨证为寒滞肝脉，脑络瘀滞。
法宜温经散寒，活血通络。
方选吴茱萸汤合芎归汤加味。
处方：当归10g 川芎15g 吴茱萸5g 党参6g 红花10g 赤芍10g 葛根15g 生姜3片大枣2枚进药3剂，头痛两天未作，效不更方，原方药再进6剂。
头痛10天未作，第11天下午又有轻微头痛，约1小时自行缓解。
脉沉缓较有力，舌尖仍红。
上方吴茱萸改为8g，又进药3剂，停药观察，半个月头痛未作，睡眠转佳。
舌尖仍红，至此告愈。
随访3个月未发作。
按语本例辨证为脑络瘀滞，用活血化瘀之血府逐瘀汤加减，进药15剂，头痛没有减轻，疗效不佳。
头痛首次病程记录模板
头痛首次病程记录模板头痛是一种常见的临床症状，在头痛发作时，患者会出现头部疼痛的感觉，在紧张状态下和睡眠时尤为明显。
头痛最常见症状是剧烈疼痛，可持续数小时至一天。
可发生于任何年龄，尤其以20~40岁男性多见，一般不伴有恶心、呕吐和出汗症状。
头痛程度通常是由病情决定的，不同病例头痛程度也不相同。
例如：原发性头痛与继发性头痛很难区分。
原复性的头痛在没有任何诱因或不存在其他诱因下出现明显疼痛并伴有同侧面部或头部皮肤麻木和灼痛感；或一次剧烈疼痛后可反复发作而无减轻时，需警惕为继发性颅神经损害所致。
对于头痛的病因目前还未完全清楚，但大多数认为与脑组织的代偿功能失调、神经营养性疾病、中枢神经系统受创引起的缺血或炎症等因素有关。
另外临床上根据出现症状时长的不同特点可能分为慢性、急性和亚急性三种。
如果在一次疾病发作过程中发生了继发性癫痫发作或脑炎等严重并发症，则称之为再发性癫痫。
一、症状原发性头痛主要有原发性和继发性两类。
原发性头痛是指患者首次发病而没有明确病因而突然出现的剧烈疼痛，剧烈、难以忍受且伴有同侧面部或头部皮肤麻木和灼痛感；继发性头痛多见于颞叶或前额；原发性头痛可伴有耳鸣及耳痛；继发性头痛一般没有先兆，发作时症状严重；如伴有头晕、眼花、恶心、呕吐；持续数小时；有些病例可持续数小时至一天甚至数天；可发生于任何年龄，最常见于20~40岁男性患者，也可见于青少年，男女均可发病，其典型临床症状是阵发性视力模糊、视野缩小、耳鸣、恶心等。
可伴恶心呕吐；头痛严重时如有抽搐或昏迷；头晕一般多在晨起；短暂头脑清醒后而再次出现；有明显头痛常为阳性体征（如头痛、颈项强直感、眼球震);意识障碍明显时可发生抽搐，可自行停止并抽搐减轻1-2小时；昏迷较前清醒或意识模糊时；一般为无意识状态；呕吐物多为淡黄色；口吐白沫或呕血或便血；头部压痛常与情绪变化有关；可伴有恶心呕吐症状；经休息仍无法缓解者为急性发作；无明确原因导致的反复发作；慢性头痛一般无诱因，持续时间一般在3~6周，部分患者可自行缓解。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
首次病程记录2015年05 月09 日
病例特点：患者xxx, 男, 57岁
1.主诉:.间断性头痛5天，加重一天。
偶发心慌20年。
2.现病史：病人于5天前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛，呈阵发性闷痛，时间不固定，休息后稍缓解，无眩晕，微有清涕，无发热，不伴恶心、呕吐；无咳喘、无呼吸困难。
未作任何处理，今感头痛加重且伴心慌一小时，休息后心慌缓解头痛无改善，遂来我院门诊就诊，门诊做心电图示：1.窦性心动过缓波平坦
3.轻度ST段压低。
综合头痛、心慌症状以1.头痛原因待查：上感2.冠心病收入院。
本次发病以来，精神差、饮食一般、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
3.既往史：平素身体状况一般。
6年前曾因腹痛、黑便以“胃溃疡并胃出血”曾在当地医院住院治疗12天好转（具体治疗不详）现未复发。
11年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今，自述因每季度查肝功能正常未予治疗。
无肺结核病史，无高血压病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
4.入院查体：T：℃P：59次/分R：20次/分BP：110/70mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌与蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及肿大。
结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，充血。
右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀。
颈软，无颈静脉怒张，气管居中。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率59次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。
腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征阳性，麦氏点无压痛及反跳痛。
余未引出异常征。
5.辅助检查：门诊做心电图示：1.窦性心动过缓波平坦 3.轻度ST段压低。
初步诊断:1.急性上呼吸道感染 2.牙周炎
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病窦性心动过
缓心功能Ⅰ级 4.慢性胆囊炎
5.慢性乙型病毒性肝炎
诊断依据：1. xxx, 男, 57岁，间断性头痛5天，加重一天；偶发心慌20年
2.查体：P：59次/分扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，充血。
右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀。
墨菲氏征阳性。
3.病史：11年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今。
4.辅助检查：门诊做心电图示：1.窦性心动过缓波平坦 3.轻度ST段压低。
鉴别诊断：1.肺炎本病例无发热咳嗽、咳痰等肺炎的典型症状，基本可排除，可在入院后拍胸片进一证实。
2.血管神经性头痛其疼痛性质为胀痛或搏动性痛，本例为闷痛，有明显的上呼吸道及牙周感染症状和体征，若行抗感染治疗后头痛消失可排除血管神经性头痛。
3.心脏神经官能症本例心电图检查有实质性改变（1.窦性心动过缓波平坦 3.轻度ST段压低。
）基本可排除。
由于本院条件有限，建议患者出院后去上级医院做冠脉造影确诊。
诊治计划:1.抗感染(牙周炎情况必要时请牙科会诊) 2.改善心肌血液供应 3.对症支持治疗
4.若病情变化及时转上级医院诊治。
医师签名：xxx。