成人危重症患者营养支持指南(1)2
重症病人的营养指南
重症病人的营养治理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。
为此必须施行全身治理，包括循环、呼吸、水电解质及营养治理。
后者的目的是保障危重病人的摄进总热量，并保障营养的质和量。
营养治理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症〔多器官功能障碍综合征〕和死亡率下落，并减少住院天数和落低费用。
〔一〕正常人体能量的保有量以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI〔175000kcal〕，其中脂肪623416kJ 〔149000kcal〕、蛋白100416kJ〔24000kcal〕、糖类4184kJ〔1000kcal〕。
〔二〕尽食状态下的人体代谢变化脑的要紧能量为葡萄糖，局限为酮体〔ketonbody〕。
由于饥饿，体内贮存的糖原〔gluco-gens，动物淀粉〕不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，要紧是由肌肉组织分解。
每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。
尽食早期机体能量消耗下落约7531kJ/d〔1800kca1/d〕，其中蛋白、糖原提供2385kJ〔570kca1〕，其他由脂肪提供。
接着尽食，能量消耗再下落约6276kJ/d〔1500kcal/d〕，脂肪鼓舞增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。
一般营养状态不行，本原能量可下落40％，要是用5％糖液补充，能够抵消减少量的10％～30％。
〔三〕各种应激状态下的能量代谢特点1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢〔hypermetabolic〕和高分解代谢〔hypercatabolic〕。
即鼓舞脂肪和蛋白分解，分解代谢激素〔catabolichormone〕分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。
例如，一般外伤比宁静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南在医疗领域，对于成人危重症患者的治疗和护理是一项极其复杂且关键的任务。
其中，营养支持作为整体治疗的重要组成部分，对于患者的康复和预后起着至关重要的作用。
2016 年发布的成人危重症患者营养支持指南，为临床医护人员提供了宝贵的指导和依据。
首先，我们需要明确什么是危重症患者。
危重症患者通常是指那些病情严重、生理功能紊乱、生命受到威胁的成年人。
这些患者可能因为严重的创伤、感染、心脑血管疾病、器官衰竭等原因而入住重症监护病房（ICU）。
在这种情况下，患者的身体处于高度应激状态，代谢率显著增加，能量和营养物质的需求也发生了巨大的变化。
对于危重症患者的营养评估是营养支持的第一步。
这包括对患者的体重、身高、身体组成、疾病严重程度、既往营养状况等进行全面的评估。
常用的评估方法有主观全面评定法（SGA）、营养风险筛查2002（NRS 2002）等。
通过这些评估，可以了解患者的营养需求和可能存在的营养风险，为制定合理的营养支持方案提供基础。
在能量供给方面，指南提出了明确的建议。
一般来说，对于大多数危重症患者，建议给予 25 30 kcal/kg/d 的能量供应。
然而，需要注意的是，对于存在严重颅脑损伤、烧伤等特殊情况的患者，能量需求可能会更高。
同时，也要考虑到患者的个体差异和病情变化，及时调整能量供给量。
蛋白质的供给对于危重症患者的康复同样至关重要。
指南建议给予12 20 g/kg/d 的蛋白质，以满足患者的代谢需求和促进组织修复。
优质蛋白质，如乳清蛋白、大豆蛋白等，应作为首选。
此外，还需要注意氨基酸的平衡，尤其是必需氨基酸的供给。
在营养支持的途径选择上，主要包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）两种方式。
肠内营养是首选的营养支持方式，因为它更符合生理状态，有助于维持肠道黏膜的完整性和肠道菌群的平衡，从而减少感染等并发症的发生。
当患者存在胃肠道功能障碍、无法耐受肠内营养或肠内营养无法满足营养需求时，则需要考虑肠外营养。
重症病人的营养指南
重症病人的营养指南随着医学和科技的发展，越来越多的病人得到了及时有效的救治，尤其是重症病人。
但是，重症病人的恢复需要充足的能量和营养，一些营养失衡和缺乏会影响重症病人的恢复和康复。
因此，建议医生和家属为重症病人提供营养均衡的饮食。
一、重症病人应该摄取多少热量？重症病人的能量需要量比普通人高出很多，这是因为他们需要克服治疗和病情带来的能量消耗。
对于成人而言，一般每天要提供2000-3000kcal；而对于重症病人，每天需要提供3000-5000kcal。
这些能量应该通过食物和饮料中摄取得到。
二、重症病人需要摄取多少蛋白质？蛋白质是重症病人的身体组织、器官、肌肉等重建和维持所必需的营养素之一。
建议重症病人每天摄入至少1.5g/kg的蛋白质，这样能够帮助身体对抗病毒和其他疾病，帮助身体恢复健康。
重症病人可以通过消化蛋白质粉、蛋白酪植物饮料、肉质、鸡蛋、奶制品等来补充人体所需的蛋白质。
三、重症病人应该摄取多少脂肪？脂肪是人体的一个重要的能量来源，而脂肪的摄取不能过多。
重症病人需要摄取25-30%的脂肪，这些脂肪应该来自于低胆固醇的油类和蔬菜和水果等。
摄取多了，会导致心脏和血管等方面的问题，增加身体其他问题的风险。
四、重症病人需要摄取多少维生素和矿物质？维生素和矿物质的摄取是人体所必需的，能够帮助维持人体的免疫系统、健康骨骼和钙吸收等。
建议重症病人摄取足够的维生素和矿物质，可以通过吃水果、蔬菜、肉质、乳制品等，这些食物含有足够的维生素和矿物质。
五、重症病人需要摄取足够的液体重症病人建议每天摄取2500ml以上的液体，这样可以维持身体的稳定状态、促进身体恢复。
液体摄取可以利用蒸馏水、矿物质水、鲜果汁和柠檬汁等。
然而，在摄取液体时应避免饮用含大量咖啡因和糖的饮料和咖啡等，这些食物会对身体不利。
六、重症病人应该避免的食物重症病人应该避免饮用含有高脂肪和高糖的饮料、可乐、冰激凌等，在对身体不利的同时还会增加病人的能量摄入。
成人危重症患者营养支持指南
研究结束（28天） 终点指标
非机械通气治疗天数 院内死亡率
前6天能量供给有显著差异
第7天起两组能量供给相同
成人危重症患者营养支持指南
第19页
两组能量供给在前6天有显著差异
成人危重症患者营养支持指南
第20页
研究结论
急性呼吸衰竭机械通气患者，给予早期 低量肠内营养患者，与早期全量肠内营 养患者相比，临床预后情况相同，但前 组患者胃肠道不耐受发生率较低
成人危重症患者营养支持指南
第39页
H肠外营养支持最大获益适应症
成年危重病患者何时需要PN支持？提升有效 性策略是什么？
提议使用营养支持实施方案与营养支持小组， 以促进营养支持策略最大化获益并降低PN相 关风险。
成人危重症患者营养支持指南
第40页
H肠外营养支持最大获益适应症
对于含有PN适应症患者（高风险或严 重营养不良），住ICU第一周应怎样调 整营养供给量？
成人危重症患者营养支持指南
第18页
研究设计
共200例预计机械通气时间72小时以上急性呼吸衰竭 患者参加该研究（随机化、开放标签研究）
早期低量肠内营养组 （10ml/小时）98例
目标热卡15.8%±11%/day
早期全量肠内营养组 102例
目标热卡74.8%±38.5%/day
前6天观察指标
腹泻发生率 胃储留发生率
怎样进行营养支持？
对于需要营养支持治疗危重症患者，相 对肠外营养我们提议使用肠内营养。
成人危重症患者营养支持指南
第12页
B开启肠内营养
危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕 动证据？
B3--依据教授共识，我们提议对于大多 数MICU与SICU患者，尽管在开启EN时， 需要对胃肠道蠕动功效进行评定，但并 不要求有显著胃肠道蠕动体征。
国外成人危重症患者肠内营养支持实践指南解读
肠内营养支持的概念和意义
肠内营养支持是指通过口服或鼻饲等方式，为患者提供营养物质和能量的一种 治疗方法。肠内营养支持对于危重症患者具有重要意义，它可以改善患者的免 疫功能、减轻炎症反应、维持肠道黏膜屏障等。此外，肠内营养支持还可以降 低并发症的发生率、缩短住院时间、提高患者的生活质量。
国外相关研究
2、严格遵守无菌操作原则，防 止出现感染。
3、定期监测患者的营养状况，包括体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，以 便及时调整营养支持方案。
4、对于无法正常进食的患者，可考虑采用鼻饲管或胃造瘘管进行肠内营养支 持。
5、在静脉营养过程中，要注意保护患者的血管，避免发生静脉炎。
6、保持适当的运动和活动，以增加患者的能量消耗，有助于康复。
在国外，多项研究已经证实了肠内营养支持在危重症患者治疗中的积极作用。 例如，一项纳入1000例危重症患者的随机对照试验显示，肠内营养支持组患者 的ICU住院时间、并发症发生率均低于对照组。另外，还有研究发现，针对不 同病情的危重症患者，
肠内营养支持的策略和配方也有所不同，如针对急性呼吸窘迫综合征患者，应 采用高蛋白、高脂肪的肠内营养支持等。
国外成人危重症患者肠内营养支持实践 指南解读
目录
01 引言
03 国外相关研究
02
肠内营养支持的概念 和意义
04 实践指南
05 经验分享
07 参考内容
目录
06 结论和展望
引言
危重症患者往往会出现代谢紊乱和免疫功能下降，因此营养支持成为危重症治 疗的重要环节。肠内营养支持作为一种常用的治疗方法，在国外已经得到广泛 实践和研究。本次演示将重点解读国外成人危重症患者肠内营养支持实践指南， 以期为我国危重症营养支持提供借鉴和参考。
2016成人危重症患者营养支持指南
2016成人危重症患者营养支持指南【导语】成人危重症患者是指病情严重、病情危急的患者，常常需要重症监护治疗。
这类患者存在着高度的代谢需求和全身炎症反应，同时又存在合并器官功能损害或衰竭的情况。
因此，对于这类患者的营养支持是非常重要的。
在本文中，笔者将就成人危重症患者的营养支持进行一些详细的介绍，以期对相关人士可以有一定的指导和帮助。
【正文】一、危重症患者的能量需求危重症患者的能量需求是根据其病情严重程度以及治疗方式而定。
根据病情的严重程度，可将危重症分为轻度危重症、中度危重症和重度危重症。
而根据治疗方式的不同，可将危重症患者分为机械通气和非机械通气患者。
1、轻度危重症对于轻度危重症患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。
2、中度危重症对于中度危重症患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。
3、重度危重症对于重度危重症患者，其能量需求一般为35-40千卡/公斤/天。
在危重症患者中，机械通气患者和非机械通气患者的能量需求也是不同的。
1、机械通气患者对于机械通气患者，其能量需求一般为25-30千卡/公斤/天。
其中，由于机械通气会消耗额外的能量，因此需要增加10%的能量供给，以减少机械通气对机体的不良影响。
2、非机械通气患者对于非机械通气患者，其能量需求一般为30-35千卡/公斤/天。
此时，由于机体处于炎症反应状态下，因此需要一定的能量供给。
二、危重症患者的蛋白质需求危重症患者的蛋白质需求是非常重要的。
蛋白质的摄入量不足，可能导致体内蛋白质分解加快，导致机体消耗脂肪和肝糖原来产生能量，从而导致蛋白质分解代谢产生过度的废物，使糖异生及酮体生成加剧，从而加重患者肝脏、肾脏及胰腺的负担。
对于危重症患者的蛋白质需求，可根据体重来计算。
对于机械通气和非机械通气危重症患者，其蛋白质需求分别为：1.2-1.5克/公斤/天和1.5-2.0克/公斤/天。
三、危重症患者的营养管路针对危重症患者的营养支持，目前最为常见的是通过胃肠道给予营养支持。
2016SCCMASPEN成人危重症患者营养支持治疗指南(2018-05)
以EN为核心 PN为补充
A 营养评估
A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.
AGI Ⅲ级 胃肠功能衰竭，经干预处理后不能恢复 AGI Ⅳ级 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，急剧出现并立即
威胁到生命
AGI I级
建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 开始或维持肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量的肠内营养
AБайду номын сангаасI II级
AGI III级
AGI IV级
暂时不给予营养
B4a. We recommend that the level of infusion be diverted lower in the GI tract in those critically ill patients at high risk for aspiration (see section D4) or those who have shown intolerance to gastric EN. [Quality of Evidence: Moderate to High]
成人重症患者营养指南解读
型喂养（10-20kcal/h，每天不超过500kcal），在 24-48h耐受之后，在一周内增加至80%以上的目标 量。
D、耐受性监测与充分性评估
问题1：如何监测成年危重症患者EN耐受性 ？
推荐意见： 根据专家共识，建议每天监测EN耐受性（胃残余
A、营养评估
问题3：除能量提供外，是否需要单独监测蛋白 质摄入量？
推荐意见：
根据专家共识，建议连续评估蛋白质供给的充分性。
A、营养评估
问题4：评估成年重症病人能量需求的最佳方法
是什么？
推荐意见：
•在可实施且不存在影响测量精确性的可变因素时，建 议尽量使用间接测热法确定所需能量。（证据质量：非 常低，新增） •根据专家共识，如果无法测定间接热需，建议使用发 表的预测公式或者简单的基于体重的公式（2530kcal/kg/d）来估计热量需求。
问题4：蛋白质供给量对临床结局有何不同影 响？
推荐意见： 建议提供足够的蛋白质。蛋白质需求预计为1.2-
2.0/Kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋 白质的需求量可能更高。（证据质量：非常低）
蛋白需要量
推荐意见： 急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行
标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量 蛋白质（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（ 25-30kcl/kg/day）。 推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更 高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。
对于需要特殊营养治疗的重症患者，建议依据报道 的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。（证据 质量：低）
G、何时应用PN
问题1：低营养风险的成年危重患者，何时应 开始PN？
2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南
成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南是为了确保危重患者能够获得适当和有效的营养支持，以提高治疗效果和降低并发症的发生率。
以下是2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南的主要内容。
1.评估患者的营养风险：根据患者的病情和营养状况，评估患者是否存在营养风险。
常用的评估工具包括身体质量指数（BMI）、骨骼肌量、血清白蛋白等指标。
2.定制营养治疗方案：根据患者的营养风险和特殊需要，制定个性化的营养治疗方案。
包括选择适当的能量和营养素供给途径，如口服、肠内营养和静脉注射。
3. 评估能量需求：根据患者的年龄、性别、身高、体重等因素，确定患者的能量需求。
常用的计算公式包括哈里斯-本尼迪克公式和Schofield公式。
4. 评估蛋白质需求：根据患者的肌肉质量、肾功能和疾病状态，确定患者的蛋白质需求。
通常推荐每天摄入1.5-2.5g/kg体重的蛋白质。
5.营养治疗的实施：根据患者的病情和特殊需要，选择合适的营养途径和方式，如口服、肠内营养和静脉注射。
同时，还需监测患者的营养摄入量和营养指标，及时调整治疗方案。
6.监测和评估效果：定期监测患者的营养状况和相关指标，评估营养治疗的效果。
常用的指标包括体重、血清白蛋白、肌酐清除率等。
7.并发症的预防和处理：在营养治疗期间，需注意并发症的预防和处理，如营养不良、电解质紊乱、肠梗阻等。
8.营养支持团队的建立：建立由多学科专业人员组成的营养支持团队，包括营养师、医师、护士等，协作提供和评估营养支持疗法。
总之，2024年成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南主要围绕评估患者的营养风险、定制营养治疗方案、评估能量和蛋白质需求、营养治疗的实施、监测和评估效果、并发症的预防和处理以及建立营养支持团队等方面进行指导。
这些指南的落实可以提高危重患者的营养状况，改善预后。
成年危重病患者营养支持治疗与评估指南
推荐意见开始肠道喂养1传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（E级）2对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级）3对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN 而非PN（B 级）4应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级）应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级）5血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级）6对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）7ICU中可进行经胃或经小肠喂养如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C 级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）（见第4部分EN 耐受性和充分性的监测中的相关内容，包括胃残余量，鉴别高危患者及减少误吸风险等）如何进行EN1如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级）对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN （E 级）2如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C 级）3如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：»如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级）»术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级）»疗程≤5-7天的PN 不能改善预后，而且可能增加风险。
2016成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南
2016成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南2016+SCCM／ASPEN指南成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。
该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。
该指南基于对文献、国际于国家指南、专家意见、临床实用性的分析，参考文献由2009年的307篇更新到2016年的480篇，JPEN版正文页数由2009年的40页增加到2016年的53页，附录更多达140页。
2016年版指南的主要推荐意见包括：A 营养评估A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。
A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。
我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。
A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。
A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。
A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。
B 启动肠内营养B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。
B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南前言营养支持是危重症患者管理中至关重要的一环，能够改善患者的预后和生存率。
危重症患者在入住重症监护室后常常处于高度应激状态下，易出现代谢紊乱、营养不良等情况。
因此，对于危重症患者的营养支持不容忽视。
本指南旨在介绍成人危重症患者营养支持方案，以期达到更好的疗效和预后。
定义成人危重症患者营养支持，是指在危重症监护室中对患者提供足量、适当的营养支持，改善组织代谢，促进机体恢复的一种支持治疗方式。
营养评估为了制定合理的营养支持方案，必须先进行患者的营养评估。
其中包括以下三种评估方法：1. 体格测量法包括身高、体重、BMI等测量，有助于判断体重是否超重或不足，但该方法往往不能全面评估机体的营养状况。
2. 临床营养评估法采用专业的评估工具，进行牙齿、口腔、皮肤、黏膜、胃肠道等方面的综合评估，可更准确地评估患者的营养状况。
3. 实验室检测法通过检测血液中蛋白质、脂肪、碳水化合物等成分的含量，以及输液和排泄物的成分，评估患者的营养状况。
营养支持方案制定营养支持方案需根据患者的具体情况，包括疾病类型、营养状况、代谢状态等不同因素进行综合考虑。
蛋白质是维持生命必不可少的营养物质，危重症患者需要增加蛋白质的摄入量，以促进伤口愈合、保持肌肉重量和免疫功能。
一般建议危重症患者蛋白质的摄入量为每公斤体重每天1.5-2克。
2. 能量能量是维持人体正常代谢和生命活动的必要物质。
危重症患者的能量需求通常较高，以支持机体需求，提供充足的能量支持恢复体力。
一般建议危重症患者每天能量的摄入量为每公斤体重每天20-35千卡。
3. 脂肪脂肪是维持机体基本代谢和提供能量的重要物质。
危重症患者需要适量的脂肪摄入，以防止脂肪分解代谢过程中的一系列不良反应。
通常建议危重症患者脂肪摄入量应占总热量的25%左右。
4. 糖类糖类是人体需要的重要能量源，对于控制血糖和维持生物量而言是至关重要的。
危重症患者需要适当的糖类摄入，以保证正常的脑功能和基本代谢。
成年危重症患者营养支持治疗与指南
D 监测肠内营养是否充分以及患者的耐受性
D1 在ICU，患者不一定需要有肠蠕动的证据才能开始 肠内营养。（推荐级别：E级） D2 注意监测患者对肠内营养的耐受性（方法包括：询 问患者是否有腹痛、腹胀，有无排气、排便，体格 检查，腹部X光检查） 。 （推荐级别：E级）应避免不适当的终止肠内营养 （推荐级别：E级）当胃内残留量＜500ml且没有其 他不能耐受的表现时，不能终止肠内营养。 （推荐 级别：B级）若患者需要禁食进行诊断性测试和操作 时，禁食的时间应尽可能缩短，以防营养供给不足， 从而延长肠梗阻的持续时间。而且，禁食本身就能 促进肠梗阻的发生。 （推荐级别：C级）
C肠内营养的剂量
C5 对于肥胖的重症患者，推荐减少肠内营 养的供应量或使用低热卡的肠内喂养。对 各种类型的肥胖患者，当BMI〉30时肠内营 养提供的热卡不应超过能量需求的60%~ 70%，或按实际体重计算不超过11~14kcal/ (kg.d)，按理想体重计算不超过22~25kcal/ (kg.d)。对于BMI在30~40之间的Ⅰ、Ⅱ级 肥胖患者，蛋白质的供给量按理想体重应 ≥2.5g/ (kg.d)。能量需求的测定见本指南C1 部分。（推荐级别：D级）
B何时采用肠外营养？
B3 当患者准备行上消化道大手术，无法实施 肠内营养时，若出现以下情况应采用肠外 营养：如果患者存在营养不良，应在术前 5~7天开始肠外营养，并持续至术后（推荐 级别：B级）。如无营养不良，肠外营养应 推迟到术后5~7天进行（推荐级别：B级）。 疗程小于5~7天的肠外营养不仅不能改善预 后，反而可增加并发症的发生。因此，仅 对估计疗程≥7天的患者采用肠外营养（推 荐级别：B级）。
目标人群
1指南主要针对的人群是成人内/外科的重症 患者。 2预计入住ICU时间大于2~3天者。
成年危重患者营养评估与支持治疗指南
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（３ｖ部分可同时减少感染）（Ｃ级）。由于疗效不一致，目前还 大手术及严重创伤患者中使用微生态制剂，可以改善预后 （１）有证据表明，在一些特定的危重患者包括移植、腹部 ６辅助治疗 养配方。（Ｅ级） （４）如果发生腹泻，可以使用含可溶性纤维或短肽的营 ５０％～６０％的目标热卡需求。（ｃ级） （３）为获得免疫调节配方满意的疗效，至少需要给予 免疫调节的营养配方。（Ａ级） 以抗炎脂质（例如廿３在【油、琉璃苣油）和抗氧化剂为特征的 （２）急件呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤患者需给予 者，应该接受标准的肠内营养配方。（Ｂ级） 内科ＩＣＵ患者为Ｂ级）。不符合免疫调节配方标准的ＩＣＵ患 患者），慎用于严重脓毒症患者（对外科ＩＣＵ患者为Ａ级，对 （大的择期手术、创伤、烧伤、头颈部肿瘤及机械通气的危重 核酸、廿３脂肪酸及抗氧化剂等物质）可应用于适当的患者 （１）免疫调节．的肠内营养配方（补充精氨酸、谷氨酰胺、 ５选择合适的肠内营养配方 （６）肠内管饲引起的腹泻需进一步作病因学的评估。 标｝己Ｈｉｉ应用于危重患者。（Ｅ级） （５）食物蓝染及葡萄胎氧化酶试纸不应作为评估误吸的 低呼吸机相关性肺炎的风险。（Ｃ级） 养管置入幽门远端。（ｃ级）⑤每天用洗必泰漱口２次以降 素）或麻醉拈抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）。（Ｃ级）④可将营 使用药物促进胃肠蠕动，例如胃肠动力药（胃复安和红霉 者，肠内营养应改为持续输注（Ｄ级）。③临床上有可能时应 ４５。。（Ｃ级）②对于有误吸的高危患者或不耐受经胃管饲 风险：①所有置管行肠内营养的ＩＣＵ患者，床头应抬高３０。～ 采取措施降低误吸的风险（Ｅ级）。以下方法可降低误吸的 （４）要对肠内营养患者进行误吸风险的评估（Ｅ级），并 达标比例，应积极采用。（Ｃ级） （３）遵循肠内营养的规范治疗方案可提高目标热卡值的 长肠麻痹的时问。禁食可能会促进肠麻痹。（ｃ级） 短患者诊治期间的禁食时间，以防止营养素摄入不足及延 有Ｊ￡他不耐受的汪据时不应停止肠内营养（Ｂ级）。尽量缩 ｍＬ而没 避免不恰当地停止肠内营养（Ｅ级）。胃潴留＜５００ 痛／腹胀、物理体检、排便排气和腹部平片判断）（Ｅ级）。应 （２）应监测患者对肠内营养的耐受性（根据患者主诉腹 （Ｅ级） （１）在ＩＣＵ中开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。 ４肠内营养耐受性和量的监测 质量。能量需求量的确定另作讨论。（Ｄ级） ｓ／ｌ【ｇ理想体 体质量，Ⅲ级肥胖患者（ＢＭＩ≥４０）为每天≥２．５ ｓ／ｋｓ理想 ３０～４０）的蛋白质供应量为每天≥２．０ 胖患者（ＢＭＩ ｋｃ彤ｋｇ理想体质量）。Ｉ级和Ⅱ级肥 质馈／ｄ（或每天２２～２５ ｋ删ｔ／ｋｓ实际体 过同标能量需求的６０％一７０％，或者１１～１４ 肠内营养。ＢＭＩ＞３０的各级别肥胖患者，肠内营养不要超 （５）对于肥胖的危重患者，建议给予允许性的低热卡的 患者则需求更高。（Ｅ级） ｇ／ｋｓ（实际体质量），烧伤或多发伤 需要量为每天１．２～２．０ 额外补充结构蛋白。体质量指数（ＢＭＩ）＜３０的患者，蛋白质 内营养配方的非蛋白质热卡／氮的比值较高，所以常常需要 （４）要对蛋白质的供给量进行持续的评估。由于标准肠 且可能对患者有害。（ｃ级） ｄ给予补充的静脉营养并不改善预后，而 在此之前的７—１０ 需求（１００％的目标热卡值），可考虑补充静脉营养（Ｅ级）。 ｄ后单凭肠内营养仍不能完全满足能量 （３）如果７～１０ ×ｌ舻Ｊ）值。（Ｃ级） ｋｃａｌ＝４．１８６２ ｌ周内提供大于５０％一６０％的目标热卡（１ （２）为取得肠内营养的临床疗效，应尽可能在住院的第 没有间接法热卡测定，预测公式存在更大的问题。（Ｅ级） 出的结果没有间接热卡测定法准确。对于肥胖患者，如果 接热卡测定法获得。应用预测公式计算时要注意，由它得 （能最需求）（Ｃ级）。能量需求叮以通过预测公式计算或间 （１）在开始营养支持治疗时就应该确定肠内营养的目标 ３肠内营养的剂量 ｄ的患者才给予静脉营养。（Ｂ级） 并可能增加风险。因此，只有预计静脉营养治疗时间超过７ ｄ，可能对患者的预后没有影响， 果静脉营养治疗少于５～７ ｄ开始（如果肠内营养一直无法实施）。（Ｂ级）③如 后５—７ 后阶段。（Ｂ级）②静脉营养不应在术后马上实施，应从术 ｄ开始，并延续到术 存在营养不良，静脉营养应从术前５～７ 无法实施，在一些特殊情况下应给予静脉营养：①如果患者 （３）如果预期患者将接受上消化道大手术，而肠内营养 复苏。（Ｃ级） 营养无法实施，应该在人院后尽早开始静脉营养和充分的 （２）１０果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内 应在住院７ｄ后才开始（如果肠内营养无法实施）。（Ｅ级） 发病之前身体健康且没有蛋白质热卡营养不良，静脉营养 需进行营养支持治疗（标准治疗）（Ｃ级）。如果患者在此次 ｄ内无法实施肠内营养，无 （Ｉ）如果患者入住ＩＣＵ的７ ２何时使用静脉营养 者以及减少误吸儿率的建议ｏ、 会有不同的标准）（Ｅ级）。（参见戈于髟游留量、灰励葛危急 养，应改为小肠内营养（对于大量胃潴留的定义，各家医院 途径营养（Ｃ级）。存在反复的胃大量潴留而要维持肠内营 有误吸危险或不能耐受经胃途径喂食，则应该选择经小肠 （７）在ＩＣＵ中可选择经胃或经小肠途径营养。如果患者 作为实施肠内营养的条件。（Ｂ级） （６）在ＩＣＵ患者中，是否存在肠呜音或肛门排气排便不 分复苏和／或稳定后。（Ｅ级） 或血制晶来维持细胞灌注），肠内营养需暂停，直至患者充 支持，包括火剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用大剂量液体
NRS-2002NUTRIC评分量表
《中国成人ICU 患者营养评估与监测临床实践指南》的推荐，建议重症患者入ICU后48h内，使用NRS-2002或者危重病营养风险（nutrition risk in the critically ill，NUTRIC）评分（或mNUTRIC评分）对重症患者进行营养风险筛查。
NRS-2002≥5分或mNUTRIC≥5分时应考虑患者存在高营养风险，应尽快启动全面的营养评估与营养治疗，以改善患者预后。
《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》推荐对所有呼吸危重症患者应用危重症营养风险（NUTRIC）评分表或营养风险筛查2002（NRS-2002）评分表进行营养风险筛查。
NUTRIC评分≥6分［不考虑白细胞介素（IL）-6时≥5分］或者NRS-2002评分≥5分的患者存在高营养风险，此类患者最有可能从早期营养支持治疗中获益。
营养风险筛查NRS-2002评分表评价指标评价如“是”打√疾病状态·骨盆骨折或慢性病患者合并以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1 ·腹部重大手术、卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2 ·颅脑损伤、骨髓抑制、ICU患者（APACHEⅡ评分>10分）3 合计营养状态0 正常营养状态 1 3个月内体重减轻>5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少20%~50% 2 2个月内体重减轻>5%或BMI 18.5~20.5 kg/m2或最近1周进食量（与需要量相比）减少50%~75%3 1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5 kg/m2 （或血清白蛋白<35 g/L）或最近1周进食量（与需要量相比）减少70%~100%4 合计年龄≥70岁 1总分以上3部分总分<3分，无营养风险；3~<5分，存在营养风险；≥5分，存在高营养风险在NRS-2002 评分的评定过程中，需要确定合适的体重指标来计算BMI，包括实际体重、理想体重（ideal body weight，IBW）和校正体质量（adjusted body weight，AdBW），其中男性IBW（kg）＝50+〔2.3×（身高cm－152）〕/2.54，女性IBW（kg）＝45.5+〔2.3×（身高cm－152）〕/2.54，AdBW＝IBW+0.4×（实际体重－IBW）。
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B启动肠内营养
对于成年危重病患者，血流动力学不稳 定时EN是否安全？
B5--根据专家共识，我们建议对于血流 动力学受影响或者不稳定的患者，暂停 肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。 对于处于血管活性药物撤除过程中的危 重症患者，启动或者再启动肠内营养需 要谨慎
C肠内营养量
哪些患者住ICU的第一周内无需营养支 持治疗？
C肠内营养量
哪些ICU患者住院第一周需要足量EN （尽可能接近目标喂养量）？这些患者应 多长时间达到目标量？
建议具有高营养风险患者（如：NRS-2002 > 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5） 或严重营养不良患者，应在24 – 48小时达 到并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。 争取于48 – 72小时提供> 80%预计蛋白质 与能量供给目标，从入院第一周的EN中 获益。
C肠内营养量
蛋白质供给量对成年危重病患者临床结 局有何不同影响？
建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。 蛋白质需求预计为1.2 – 2.0 g/kg（实际 体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白 质的需求量可能更高（见M和P部分）。
D耐受性监测及肠内营养是否足 够
如何监测成年危重病患者EN耐受性？
血清白蛋白<35g/L，营养风险评估为3分 无法站立 严重胸腹水无法得到准确BMI者 无肝肾功能明显异常
NUTRIC评分量表（无IL-6版）
A营养评估
确定成年危重病患者估计热量需求的最 佳方法是什么？
如果有条件且不影响测量准确性的因素 时，建议应用间接能量测定(间接测热 法，indirect calorimetry，IC) 确定能量 需求。 当没有IC时，我们建议使用已发表的预 测公式或基于体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
目标热卡的74.8%±38.5%/day
腹泻发生率 胃储留发生率
非机械通气治疗天数 院内死亡率
前6天能量供给有显著差异
第7天起两组能量供给相似
两组能量供给在前6天有显著差异
研究结论
急性呼吸衰竭机械通气的患者，给予早 期低量肠内营养的患者，与早期全量肠 内营养患者相比，临床预后情况相似， 但前组患者胃肠道不耐受的发生率较低
A营养评估
营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可 能从营养治疗中获益？ 建议对所有入ICU的患者，如果预期自主 摄食不足时，进行营养风险的评估。营养 风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益 的可能性最大。
评估工具： 营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分
营养风险评分NRS-2002
无法称体重的患者
H肠外营养支持最大获益的适应症
成年危重症患者在收住ICU第一周内是 否给予大豆油基础的静脉脂肪乳剂？给 予新一代的静脉脂肪乳剂是否比传统大 豆油基础的脂肪乳剂更有优势？ 危重病患者开始PN的第一周，我们建 议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳 剂输注，如果考虑必需脂肪酸缺乏，其 最大补充剂量为100g／每周（常分2次 补充）。
建议应每日监测EN耐受性。我们建议 应当避免不恰当的中止EN。我们建议， 患者在接受诊断性检查或操作期间，应 当尽可能缩短禁食状态(NPO)的医嘱， 以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。
D耐受性监测及肠内营养是否足 够
GRV是否应当作为接受EN的ICU患者 监测误吸的指标？
建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患 者常规监测的指标。 对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在 GRV < 500 ml且无其他不耐受表现（见 D1部分）时中止EN。
G肠外营养时机
高营养风险的危重病患者，何时开始PN？ 根据专家共识，确定存在高营养风险（如： NRS-2002≥5或NUTRIC评分≥6）或严重营养不 良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后 尽早开始PN。 无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10 天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目 标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在 开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预 后，甚至可能有害。（证据质量：中）
H肠外营养支持最大获益的适应症
成年危重病患者何时需要PN支持？提高有效 性的策略是什么？ 建议使用营养支持实施方案与营养支持小组， 以促进营养支持策略的最大化获益并降低PN 相关风险。
H肠外营养支持最大获益的适应症
对于具有PN适应症的患者（高风险或 严重营养不良），住ICU第一周应如何 调整营养供给量？ 对于高营养风险或严重营养不良、需要 PN支持的患者，我们建议住ICU第一周 内给予低热卡PN（≤20 kcal/kg/day 或能 量需要目标的80%），以及充分的蛋白 质补充（≥ 1.2 g/kg/day）。
D耐受性监测及肠内营养是否足 够
成人ICU是否需要制定EN喂养方案？
我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案， 以提高实现目标喂养的比例。（证据质 量：中至高）
我们建议考虑采用容量目标为指导的喂 养方案或多重措施并举的喂养方案
D耐受性监测及肠内营养是否足 够
建议对接受EN的患者，应当评估其误 吸风险，并主动采取措施以减少误吸与 吸入性肺炎的风险。 对于误吸风险高的患者（见B部分）， 建议改变喂养层级，放臵幽门后喂养通 路。（证据质量：中至高） 对于高危患者或不能耐受经胃单次输注 EN的患者，建议采用持续输注的方式 给予EN。
H肠外营养支持最大获益的适应症
标准商品化的PN（预混合的PN制剂） 比配臵的PN混合液更有优势吗？
根据专家共识，标准商品化的PN制剂 （多腔袋）与配臵PN液相比，未见任 何影响ICU患者临床结局的优势。
H肠外营养支持最大获益的适应症
推荐综合ICU患者的血糖控制目标在： 140-180或150-180mg/dl;特殊患者（心血 管术后，颅脑损伤）可能有超出指南的 不同推荐。(证据质量：中) 推荐ICU患者肠外营养期间无需常规补 充谷氨酰胺。
建议那些营养风险较低及基础营养状况 正常、疾病较轻（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC评分≤ 5）的患者，即使不能自 主进食，住ICU的第一周内不需要特别 给予营养治疗。
C肠内营养量
哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养 型喂养 (trophic EN)？
对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性 肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间 ≥ 72小时的患者，我们推荐给予滋养型 或充分的肠内营养，这两种营养补充策 略对患者住院第一周预后的影响并无差 异。（证据质量：高）
D耐受性监测及肠内营养是否足 够
对于误吸高风险的患者，建议一旦临床 情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动， 如促动力药物。 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP 的风险。对于接受EN且有气管插管的 所有ICU患者，床头应抬高30。-45。，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
D耐受性监测及肠内营养是否足 够
B启动肠内营养
危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕 动的证据？
B3--根据专家共识，我们建议对于大多 数的MICU与SICU患者，尽管在启动EN 时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估， 但并不要求有明显的胃肠道蠕动的体征。
B启动肠内营养
选择胃营养还是空肠营养？
B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经 胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营 养管路尽量放臵于下段胃肠道。（证据 质量 中至高） B4b-根据专家共识，对于大多数危重症 患者，是可以接受经胃肠内营养的。
E选择合理的肠内营养组分
危重病患者的早期EN应使用哪种配方？ 建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体 配方肠内营养制剂。我们建议MICU的 危重病患者应避免常规使用各种特殊配 方制剂，SICU患者应避免常规应用疾 病专属配方制剂。
E选择合理的肠内营养组分
免疫调节型肠内营养制剂能否影响ICU 危重病患者的临床结局？
在ICU中，替代指标能否判断是否发生 误吸？
建议无论食物蓝染或其他染色剂，均不 能作为判断EN误吸的标记物。也不建 议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误 吸。
D耐受性监测及肠内营养是否足 够
如何评估ICU患者EN相关性腹泻？ 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中 止EN，而应继续喂养，同时查找腹量与 早期全量肠内营养的随机对照研究
研究设计
共200例预计机械通气时间72小时以上的急性呼吸衰 竭患者参与该研究（随机化、开放标签研究）
早期低量肠内营养组 （10ml/小时）98例
前6天观察指标
目标热卡的15.8%±11%/day
研究结束（28天） 终点指标
早期全量肠内营养组 102例
对于需要特殊营养治疗的重症患者，我 们建议依据报道的安全剂量补充抗氧化 维生素与微量元素。 建议肠内补充谷氨酰胺不应纳入危重症 患者EN的常规处方中。（证据质量： 中）
G肠外营养时机
低营养风险的成年危重病患者，何时应 开始PN？
对于低营养风险（如：NRS-2002≤3或 NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内营 养、且入ICU 7天仍不能保证经口摄食 量的患者，7天后给予PN支持。
建议在MICU不应常规使用免疫调节型 肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包 括二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯 酸[DHA]、谷氨酰胺与核苷酸）。上述 制剂可用于颅脑创伤与SICU的围术期 患者。
E选择合理的肠内营养组分
ALI或ARDS患者是否需要使用含鱼油 (FOs)、琉璃苣油与抗氧化剂的肠内营 养配方？
2016成人危重症患者营养 支持治疗与评估指南解读