徐秀华各类抗菌药物临床合理应用
临床抗菌药物的合理应用 宋倩华
β-内酰胺类抗生素与酶抑制剂联合制剂
氨基糖苷类抗生素
第一代
感染
链霉素为抗结核的基本药物，新霉素等口服用于肠道
第二代
庆大霉素和妥布霉素作为临床基本药物，主要用于G菌感染，包括铜绿假单胞菌。妥布霉素在体外抗铜绿假单胞菌的 活性略强于庆大霉素。 第三代 阿米卡星、奈替米星和依替米星为基本药物，主要用 于第二代氨基糖苷耐药的感染。奈替米星、依替米星对灭活氨基 糖苷的钝化酶较稳定，且耳、肾毒性较第二代和阿米卡星为轻。 氨基糖苷类常与β-内酰胺类联合应用，可获得协同作用； 与克林霉素联合应用，得到抗革兰阳性和厌氧菌的互补作用；与 甲硝唑等联合应用以互补抗厌氧菌作用，但是，联用也导致药物 毒性和不良反应的增加，应慎重。
多粘菌素
细胞 膜
增加细胞膜通透性
大环内酯类、林可霉素 类、氯霉素类、四环素 类、氨基糖苷类
核糖体
细胞核
阻止蛋白质合成
喹诺酮类、利福霉素类、硝基 咪唑及呋喃类、磺胺类
抑制核酸合成
抗菌药的常见不良反应
抗菌药物 变态反应 肝毒性 肾毒性 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋＋＋ ※ ＋＋＋＋ 血液毒性 神经毒性
第四代
注射剂：头孢吡肟、头孢匹罗。抗菌特点①抗菌谱平衡，兼 具了头孢噻肟和头孢他定的双重优点②对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌等 产Ampc酶菌有效③对β—内酰胺酶低诱导
头孢菌素类抗菌活性比较
分代 代表性药物 抗菌 活性 G+ 第一代 头孢唑啉 +++ 第二代 头孢呋辛 ++ 第三代 头孢曲松 + 第四代 头孢吡肟 ++
过敏反应
过敏性休克、药疹及药物热、光敏反应、水肿
抗菌药物临床合理使用(WXD2011.03.16-1远程)
本次等级医院评审特点
一类指标——否决指标，不能突破
二类指标——体现名副其实，与医院
等级相关 三类指标——体现同质化管理，不考
虑医院等级差别
浙江省第三次等级医院评审
临床抗菌药物合理使用与管理
二类指标——（六）药事质量
编 号
评审内容
准入标准
三级甲等：≤23% 三级乙等：≤25% 二级甲等：≤30% 二级乙等：≤33% 处方合格率≥95%
满足了患者的要求
根据药敏试验而选择的只占 14％
抗菌药物使用率居高不下
——抗生素滥用公共安全问题研究
住院病人抗素药物的费用占总药品费
用约 34.92% 抗生素使用率超过 70% （WHO调查结果平均值约为30％） 外科清洁手术预防用药高达 90％ 联合用药比例超过 50%
美国2006年处方量最大的100个药品中 只有7个抗菌药物 • 阿莫西林(第3)
30
β-内酰胺类抗生素的分类
青霉素类 头孢菌素类
d-1抗菌药物在肺部感染中的临床合理使用
四代头孢菌素特点
抗菌活性 肾毒性
第一代 第二代 第三代 抗 G+菌为主 较明显 抗 G+、G—菌 较少 皆有活性 抗 G+菌稍弱 抗 Gˉ菌活性 很小 强 抗 G—、G+菌 很小 活性都强
对内酰胺酶
欠稳定 较稳定 多稳定 多稳定
第四代
非典型ß —内酰胺类抗生素
• 碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、帕 尼培南、厄多培南等）对G—、G+及厌氧 菌皆有较强抗菌活性，对ß —内酰胺酶高 度稳定，无交叉耐药性。 • 氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢等）； 拉氧头孢主要抗G— ，G+菌杆菌和厌氧菌； （包括部分铜绿色假单胞菌，MRSA等） 都有较强的抗菌活性。
后问世以来，耐药菌株便不断出现，并从 单一耐药向耐多药发展。道高一尺，魔高 一丈，岂能不引起人们的重视。
细菌耐药机制
• 释放酶（如ß —内酰胺酶、钝化酶）灭活 抗生素。 • 改变靶位，如改变PBP、DNA旋转酶、 核糖体亚单位。 • 降低菌细胞膜通透性。 • 将抗菌药从菌细胞中泵出。
江苏省人民医院2002年细菌培养药敏 试验总耐药率（一）
够，药价低廉。”
合理使用抗生素的要求
1、抗菌药处方应符合医学原理。要以当代 药物和疾病的系统理论为基础，并参照 药物敏感试验结果用药。在病原不明时 尽快送检临床病理标本。随后结合个体 病情、当地细菌感染流行病学和耐药菌 分布情况，预测其可能的病原而先予经 验治疗，俟检验结果报告后，调整治疗 方案。
Ì Ç Ñ ò ú ¾ MSS © Ö Ò ê Ä Í © Ò Â Ê % 4 6 65 73 52 66 17 100 29 41 10 13 0 0 22 24 34 47 11 48 6 9 46 8
抗菌药物的应用ppt课件
农安县人民医院 徐修山
2019 1
抗菌药、细菌、人体相关示意图
抗菌药
耐药性 药效学 不良反应 感染
体内处置
细 菌
抗感染（免疫）
2019 -
人 体
2
抗感染治疗选择是 临床上最困难的用药决策
要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） …………
积累当地的病原学流行病学资料 需要住院的中度病情的肺炎 需要住ICU的重症肺炎必须做 诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳
是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎 是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA，PRSP…… 是否特殊病原感染：结核，真菌，PCP，肺吸 虫…
2019
-
11
应该建立什么样的经验性用药？
药物
对细菌MIC
结果
感染部位浓度 药代动力学 •临床效果 药效学 •细菌清除 •患者依从性 •耐受性 •耐药产生
6
吸收、分布、代谢、 排泄
（给药方案）
我院急诊处方中抗菌药物使用的分析
我院急诊处方中抗菌药物使用的分析近年来，抗菌药物的过度使用面临着世界各地的重大挑战，加上抗菌药物的不当使用而导致抗菌药物耐药性的问题，对于抗感染治疗也会导致严重的后果。
因此，控制抗菌药物的合理使用已经被认为是当前优先考虑的医学责任。
急诊部是出现抗感染性疾病最频繁的科室，抗菌药物使用于急诊病例也占有重要地位，因此本研究旨在分析某三级甲等医院急诊病区处方中抗菌药物的使用情况，以期寻求更加合理的使用模式和抗菌药物的替代。
本研究采用的是一项调查研究，收集数据来源于某三级甲等医院急诊病区（包括急诊抢救）的处方资料。
收集的处方应至少包含一种抗菌药物，选取的抗菌药物包括头孢菌素类、磺胺类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、青霉素类和杂环类等抗菌药物。
统计分析采用SPSS 20.0软件进行。
结果显示，从2018年1月1日至12月31日，某三级甲等医院急诊病区共发生抗菌药物处方16392例，抗菌药物使用频率最高的是氨基糖苷类药物，占26.80%，其次是头孢菌素类药物，占18.23%；抗菌药物的使用率达到百分之90.84%。
急诊病区处方中抗菌药物的使用量以一日多次剂量应用最多，占71.43%；其次是一日一次剂量应用，占20.32%；三日一剂应用最少，占7.14%。
综合考虑抗菌药物使用量/频率/次数，氨基糖苷类药物使用次数最多，头孢菌素类药物使用量最多。
结果表明，急诊病区抗菌药物的过度使用是影响抗菌药物耐药性的重要原因之一。
合理使用抗菌药物，有效避免抗感染治疗的失败，是控制抗菌药物耐药的重要手段。
因此，为了进一步控制抗菌药物的使用，应制定一套有效的抗菌药物使用管理体系，加强抗菌药物的合理使用，提高抗感染治疗的成功率。
首先，应加强抗菌药物使用指南的建立，并根据实际情况进行调整，以保证抗菌药物合理使用；其次，完善抗菌药物库存管理制度，及时更新抗菌药物的供应状态和使用状态；此外，应建立抗菌药物使用的协议，明确各科室之间的职责，保证抗菌药物合理使用；并建立抗菌药物使用的通报制度，以监督和评估抗菌药物的使用。
合理应用抗菌药物课件
雅司螺旋体 （青霉素有效）
（五）立克次体
普氏立克次体：流行性斑疹伤寒 莫氏立克次体：地方性斑疹伤寒
埃里希体属微生物：Q热、战壕热
羌虫病立克次体：羌虫病
（六）寄生虫
阿米巴原虫（硝咪唑类）
滴虫（硝咪唑类） 疟原虫（奎宁、青蒿素、乙胺嘧啶）
肠蠕虫
血吸虫、丝虫。
（七）病毒
2、头孢菌素类（五）
第三代：
注射用：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲 肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑南、 头孢地嗪、头孢宙兰、头孢咪唑、头孢 匹胺、头孢哌酮、 头孢拉宗。 口服用：头孢克肟、头孢地尼、头孢布 烯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托 仑酯
2、头孢菌素类（六）
第三代头孢菌素抗菌谱及其特点：
呼吸道病毒：流感病毒、乙脑病毒
出疹性病毒：水痘、带状疱疹病毒、单
纯疱疹病毒、麻疹病毒 其它病毒： 肝炎病毒、HIV病毒等。
二、常用抗菌药物分类、抗菌谱 及作用特点
（一）、β-内酰胺类 （二）、大环内酯类 （三）、克林霉素类 （四）、多肽类 （五）、氨基糖苷类 （六）、喹诺酮类 （七）、四环素类和氯霉素类
（二）、大环内酯类
常用的大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、麦
迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素。 新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉 素。 大环内酯类抗菌谱及作用特点 ：主要作用于 G ＋菌及某些 G—球菌（脑膜炎双球菌、淋球菌）、 厌氧菌和军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体、支原 体等。抗菌谱略广于青霉素，对耐青霉素的金 葡菌高效，不宜透过血脑屏障。克拉霉素与铋 剂及甲硝唑联用用于幽门螺杆菌感染。
1 、对G ＋ 菌较第一、二代弱；对 G—包括
肠杆菌、铜绿假单孢菌（头孢他啶、头 孢哌酮最强）及厌氧菌如脆弱拟杆菌， 均有较强的抗菌作用。 2、对β -内酰胺酶高度稳定。 3、血浆半衰期长，体内分布广，组织穿 透力强，有一定量渗入炎性脑脊液中。 4、对肾脏基本无毒性。
医学抗菌药物临床合理具体应用徐州
选)。
2019/10/10
32
抗菌药物的分类及其作用特点
作用特点和注意事项
任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性 （耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间 应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密 观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症 状。
对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用 本类药物治疗，也不宜用于单纯性上、下尿路感染初 发病例的治疗。
对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞 菌等抗菌作用差
对多数β内酰胺酶高度稳定 ，易诱导β–内 酰胺酶产生
Hale Waihona Puke 较易引起二重感染不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用
药 2019/10/10
25
抗菌药物的分类及其作用特点
作用特点和注意事项
所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史 等中枢神经系统疾病患者及肾功能减退患者未减量 用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避 免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征 应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等 严重不良反应。
2019/10/10
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抗菌药物的分类及其作用特点
作用特点和注意事项 适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细 菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细 菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。
应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄 西林/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦前必须详细询问药 物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过 敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一 成分有过敏史者禁用该合剂。
抗菌药物的分类及其作用特点
抗菌药物治疗性应用的基本原则
抗菌药物预防性应用的基本原则
[临床医学]2耐药革兰阳性球菌感染的治疗进展
![[临床医学]2耐药革兰阳性球菌感染的治疗进展](https://img.taocdn.com/s3/m/b8865ab0360cba1aa911da59.png)
肌酐清除率 (ml/min)
125 60 40 20 ＜10
12h持续静脉注射剂量
单位体重给药量
70kg成人总给药 量
(万u/kg)
(百万u)
17.5
12
8.5
6
6.5
4.5
4.5
3
3
2
h
10
链球菌（PRSP）和流感嗜血杆菌的T＞MIC
抗菌药物
阿莫西林 /克拉维酸 头孢克洛 头孢呋肟 头孢丙烯 头孢克肟 头孢曲松
给药剂量 /mg
875-125， 2次/d
500 3次/d 500 2次/d 500 2次/d 400 1次/d 1000 1次/d
T＞MIC /% PSSP PISP PRSP 流感嗜血杆菌
100 50 32
42
46 0 0 73 41 0 78 38 0 48 0 0 100 78 42
h
0 35 18 88 100
耐药革兰阳性球菌 感染的治疗进展
中南大学湘雅医院 徐秀华
h
1
Ⅰ、常见感染
一、耐甲氧西林/苯唑西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）的感染 MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成为
院内感染的重要病原菌之一，在大型教学医院 MRSA占全部金黄色葡萄球菌感染的60%—80%。
MRSA 特 点 是 具 有 一 外 来 基 因 mecA ， 它 负 责 编码PBP2a，PBP2a可以替代4种PBP的功能。
11
目前方案
1.青,头孢类当%T>MIC=40~50%时即可用 2.莫西沙星 3青,头孢类加大环类 4.厄他倍南,万古在必要时用
h
12
四、耐万古霉素肠球菌（VRE）感染 美 国 Lautenbach 等 报 导 ， 1989 年 至 1993 年 ， 住
各类抗菌药物临床合理应用湘雅医院徐秀华教授
保持微生态的平衡：临床上治疗感染时应尽量选 用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程度将 抗菌药物分为三类：
、不干扰者有青霉素、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、 强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新诺明 等。
、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。
、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、 哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺配 能、氯林可、四环素、灭滴灵。
>>
图 中介耐药选择期
突变选择窗
防突变 浓度
最小抑 菌浓度
抗感染药物中以抗菌药物为主。抗菌 药物系具有杀菌或抑菌活性，主要供全身 （部分也可用于局部）的各种抗生素和化 学合成的药物，其中，抗生素仅指对某些 微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及 抗生素的半合成衍生物。
一、β内酰胺类抗生素
β内酰胺类抗生素系指化学结构式中具 有β内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗 生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床 疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛 的应用。近年来，这一类抗生素中新药不 少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。
第三代头孢菌素比较
• 头孢唑肟（）类似头孢噻肟，头孢地嗪（） 类似头孢三嗪，但具有促进人体免疫功能 作用。头孢匹胺（）类似头孢哌酮，对铜 绿假单胞菌作用更强，半衰期达小时。
．青霉素类
• 本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。 • 青霉素和（ , ）和苄星青霉素（长效西林， , ）的特点： • ①窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体； • ②不耐酸、不耐β内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡
菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药； • ③肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药
• ④易被β内酰胺酶所水解、灭活。 • ⑤临床常用青霉素类药物的抗菌活性 。
院感管理知讲座
（ 二）、加强重点部门院感监测，针对暴 发流行防患于未然
手术室 ICU 血透室 口腔科 内窥镜室 供应室：三区
划分、不准逆行、无菌室
产房：母婴同室、新生儿沐浴室、分娩室、配奶间、治疗
室、眼膏、肥皂、毛巾（洗、垫）、粉扑、工作人员手、 “一台多用”、“一池多用”。
（三）、全国数十起流行事件教训 ……
（四）、医院感染主要因素
1、医务人员对医院内感染的严重性认识不足； 2、院内感染管理制度不健全； 3、医院的建筑、布局不合理； 4、消毒、隔离、无菌技术操作不严； 5、侵入性操作不断增多； 6、新型抗生素的不断产生与抗生素的滥用；
7、社会的老龄化，免疫低下患者增多；
8、影响病人机体抗病能力低下的疾病和治疗。（如恶性
一系列“院感”管理法律与法规
1.《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》卫生部1988.11.20
2.《中华人民共和国传染病防治法》2004年8月28日第十届人大 十一次会议修订通过，12月1日起施行
3.《消毒管理办法》卫生部1987.9颁布1992.8修改发布 2001.12.29 修 改2002.3.28.发布2002.7.1.实施 4.《医院感染管理规范》（试行）卫生部1994颁布 2000.11 修
•
•
3、 微生态失衡的治疗 根据中医理论：多抑少补、先抗后调、边抗边调、清扫扶正
五、一次性医疗器械（用品）的管理
（一）、分类
一类医疗器械（用品）——通过常规管理足以保证其安
全性、有效性的医疗器械，如纱布、棉花、一次性床单、被
套、中单等。 二类医疗器械（用品）——对安全性、有效性应当加以 控制的医疗器械，如吸氧器、体温计、吸痰管、引流袋、胃 管、肛管等。
医院感染管理知识讲座
关于抗感染药物临床合理应用的建议
THE PROPOSAL ABOUT RATIONAL USE OF ANTI-
INFECTION DRUGS
作者： 徐开联
作者机构： 蕉岭县人民医院，广东蕉岭514100
出版物刊名： 现代医院
页码： 73-74页
主题词： 抗感染药物 抗生素 临床合理应用 耐药菌 不合理应用 产超广谱β-内酰胺酶 第三代头孢菌素 增加 统计 产生
摘要：临床中很多病例都涉及感染,抗感染药物因而也成为应用最广泛的药物之一.但抗菌药物的不合理应用不仅对人体导致毒性反应、变态反应和二重感染的产生,还增加病人经济负担.更值得引起临床注意的是,由于不合理应用抗生素.导致的耐药菌珠的产生,使多数抗生素无效,感染迁延难愈.据统计,对大多数抗生素耐药、特别是对第三代头孢菌素耐药的产超广谱β-内酰胺酶的耐药菌检出率在某些医院已达30%～40%.因此,合理应用抗生素是提高医疗质量的需要,也是每个医务工作者的责任.。
我院门诊抗菌药物处方的应用现状及分析
（ 十堰市东风公 司花果医院 ， 湖北 十堰 ４ ４ ２ ０ ４ ９ ）
【 摘要】 目的 通过调查我院２ ０ １ ２ 年全年的门诊抗茵处方， 了解门诊抗茵药物的使用情况， 继而进行合理性分析。
方法 回顾 性分析本院 ２ ０ １ ２年 １月 － ２ ０ １ ２年 １ ２月门诊抗 茵处方共 １ ７ ５ ６ ８张 ， 整理 并分析 门诊 处方 中的 患者基本 信息 、 从使 用年龄上 分析 １ ４岁以下患者抗 茵药物使 用相对 较为 常见 ， 可能与其 生理 特点 以致 疾 疾病 治疗相关信息 以及抗 茵药物的使 用相 关信 息进行 整理分析 ， 通过 Ｅ ｘ ｃ ｅ ｌ 表格将上 述数 据 录入后 进行统计 分析 。进行 抗 茵药物合理性评估。结果 病频 发有关 ， 从抗 茵药物的使 用类别 、 联合 用药以及使 用途径上分析 ， 处方 中大 多为头孢 类抗 茵药物 ， 且 多为 两种 以上 的 抗 茵药物联 用， 静 脉注射 者居 多。Ｄ Ｕ Ｉ 值范围 ０ ． ６ ７一１ ． ｏ ５ ， 平均（ ０ ． ８ １± ０ ． ０ ９ ） 。结论 本院 门诊 抗茵 药物使 用合理 ， 可能
早期 治疗 和预 防 中推 广 。
参考文献 ：
［ １ ］ 王绪荣． 早发 型子痫 前期 的研究 进展 ［ Ｊ ］ ． 中国保 健 营养 （ 中旬
刊） ． ２ ０ １ ２， （ ４ ） ： ６ ３ ７— ６ ３ ８
了并发症 的发生。子痫前期 的内皮细胞受损、 凝血功
能异 常 引 起 的胎 盘血 流 阻力 增加 是导 致胎 儿生 长受 限
［ ３ 】 凌婉文 ， 林 建华 ． 早 发型重度子 痫前期 治疗方案 的选择 ［ Ｊ ］ ． 上 海
交通大学学报 （ 医学版 ） ， ２ ０ ０ ８ ， ２ ８ （ ３ ） ： ３ ３ ６～ ３ ３ ８
我院病区抗生素使用现状分析
我院病区抗生素使用现状分析作者：徐晓华来源：《中国卫生产业》 2013年第35期徐晓华江苏海门市中医院药剂科，江苏海门 226100[摘要] 目的探讨我院病区抗生素使用的情况从而促进抗生素的进一步合理使用。
方法收集海门市中医院2013年5月21日—6月21日病区处方长期医嘱共8661例，分析各类抗生素的使用情况以及不合理处方。
结果在收集的处方中共有3813例使用抗生素，应用率约为44.02%。
医嘱中不合理应用医嘱共396例，占抗生素医嘱10.39%。
且病原学检测率小于抗生素使用率。
结论还应在抗生素分级管理原则指导下进一步规范抗生素的使用，逐步加强病原学检测和医师的药动学培训。
[关键词] 病区；抗生素；联合用药；病原学检测[中图分类号] R969.3[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2013）12（b）-0004-02我国是世界上抗菌药物滥用较为严重的国家之一，因为医药市场竞争激烈，临床用药中趋利行为，使得临床的抗菌药物使用存在许多不合理现象[1]。
笔者就自身的工作经历和体会，结合我院的具体情况对现阶段抗生素的使用情况进行调查和分析，为临床合理使用抗生素提供参考。
具体如下。
1 临床资料收集海门市中医院2013年5月21日—6月21日病区处方长期医嘱共8661例，就抗生素使用例数、种类、应用率及每一种抗生素的使用例数、应用率、二联与三联应用抗生素的使用例数进行统计、分析。
2 结果2.1 抗生素应用情况抗生素应用情况详见表1和表2。
由表一可知，在收集到的8661例医嘱中，共使用抗生素3813例次（含二联和三联情况）。
抗生素二联使用现象大量存在于我院各个科室，使用比例约为31.08%，尤以内科、外科和急诊多见。
三联使用现象也普遍存在，而多见于急诊。
2.2 抗生素应用频率由表2可知，使用频率较高的抗生素为头孢菌素类和青霉素类。
其中头孢菌素类用量超过50%，处方中多见静脉用药。
另外，由表3可知，我院细菌培养阳性率较抗生素使用比例低。
抗菌药物的临床合理应用讲课备用
β–内酰胺类 青霉素类 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗革兰阴性杆菌青霉素
头孢菌素类 第一代头孢菌素 头孢唑啉 第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟
抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性
二．合理应用抗菌药物的三个要素
（一）对临床微生物学的了解 （二）对抗菌药物的了解 （三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解
1．抗菌药物的分类及 药效学特点
抗菌药物的分类
β内酰胺类抗菌药
β内酰胺类抗菌药的共同特性
• • • • • • 为临床最为常用的一类抗菌药 结构上均具有β内酰胺环 杀菌剂 多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药 临床应用指证广，可用于各类细菌性感染 多数品种不良反应少，必要时可大剂量给 药 相同特性品种间存在交叉耐药
一、当前抗菌药物应用中的存在问题
1．用不用？ 指征不严 用不用？ 指征不严——“滥”： 滥
发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、 发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、 肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 激素应用、 激素应用、粒减等 不恰当的术前预防用药
6.抗菌药物合理应用 专业技术层面 6.抗菌药物合理应用--专业技术层面 抗菌药物合理应用
1.熟悉抗菌药物及处方集 熟悉抗菌药物及处方集 2.确定是否病原菌感染 确定是否病原菌感染 3.熟悉常见感染及其病原体 熟悉常见感染及其病原体 4.重视病原学诊断 重视病原学诊断 5.关注病原菌耐药性 关注病原菌耐药性 6.基于生理、病理、免疫等选药 基于生理、病理、 基于生理 7.给药方案、剂量、疗程适当 给药方案、剂量、 给药方案 8.加强综合治疗 加强综合治疗 • 处理感染灶 • 控制基础疾病 • 营养免疫支持 • 微生态平衡 特性、PK/PD、毒副作用 特性、 、 感染部位、病原特点、经验治疗 感染部位、病原特点、 确诊依据，可行可靠，目标治疗 确诊依据，可行可靠， 天然耐药获得耐药 选对药物 用对药物
1、抗菌进展徐秀华
胺、达托霉素耐药的葡萄球菌和肠球菌。
在韩国、英国、美国等地CRKP对黏菌素、
替加环素耐药率约为20％左右
二.延缓耐药与优化用药方 法
了
优化治疗内容 可以借鉴和研究的策略
转换治疗 循环治疗 抗生素干预
降阶梯治疗
短程治疗
（一）转换治疗
类型：静脉→口服 血清浓度降低（β-内酰胺类）—降级治疗 （头孢呋辛） 血清浓度不变（FQ、MAL） —序贯治疗 （可乐必妥） ● 优点：保证疗效 节约费用 减少医院感染 早日回归家庭和社会
4、药物清除率 药物种类、药物间相互 作用，患者身体状况等多种因素均可影 响清除率，头孢类药物的肌酐清除率与
药物清除率成正相关。因此ICU患者在
肌酐清除率增加时，用头孢类或碳青霉
烯类也应考虑增加剂量，以保证疗效。
生理学 ↓血管内容量
表PK改变对剂量调整的影响
PK效应 ↑观察到的Cmax 药物效应？ 中毒 ↑输注时间 剂量
抗菌药物合理应用进展
湘雅医院
徐秀华
第22届欧洲临床微生物学与
感染性疾病大会的耐药定义
（2012年4月1-4日，伦敦）
多耐药菌（MDR）是指对3类或3类以 上药物耐药,有头孢（他定、吡肟）碳 青、抑酶合剂、氨苷、喹诺酮药物； 广泛耐药（XDR）是指对除黏菌素、 替加环素以外的所有药物耐药；全耐 药（PDR）是指对包括粘菌素、替加 环素在内的所有抗菌药物都耐药。
同时，由于毛细血管渗漏，蛋白结合 率下降，表观分布容积(Vd)增加，也 导致血药浓度下降。随着病情发展到
晚期，器官功能出现衰竭，肌酐清除
率降低，导致抗生素的药物浓度升高
(表)。因此，ICU患者抗生素的应用剂
浅谈影响合理应用抗菌药物的因素及对策
浅谈影响合理应用抗菌药物的因素及对策
徐万德
【期刊名称】《中国实用医药》
【年(卷),期】2009(004)016
【摘要】抗菌药物是一类对病原菌具有抑制和杀灭作用，用于防治细菌感染疾病的药物。
在应用过程中，临床医师往往注重的是药物的治疗作用，而忽略了如何正确的给药方法，从而导致治疗效果不佳、不良反应及耐药菌株的增加。
目前抗菌药物的不合理使用的现象十分严重。
美国疾病控制中心总结近20年美国医院应用抗微生物药物情况，不合理的占24％～66％。
现将影响合理应用抗菌药物的因素及建议探讨如下。
【总页数】2页(P237-238)
【作者】徐万德
【作者单位】130300,德惠市中医院
【正文语种】中文
【中图分类】R4
【相关文献】
1.抗菌药物管理与抗菌药物合理应用的影响分析 [J], 华冬梅
2.我院抗菌药物管理对抗菌药物合理应用的影响 [J], 张雪山
3.强化抗菌药物管理对抗菌药物合理应用及医院感染的影响 [J], 徐国秀; 陈晨
4.抗菌药物合理应用管理浅谈——以肇东市人民医院为例 [J], 于海; 陈禄; 于海丽
5.抗菌药物处方点评对住院部药房抗菌药物合理应用的影响 [J], 陈鑫
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抗菌药物临床合理应用徐秀华
• 有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考 有关专业书籍 • 临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体 临床医师仍应结合患者具体情况， 化给药方案
抗菌药物临床应用是否正确合理，基于 抗菌药物临床应用是否正确合理， 以下两方面： 以下两方面：
• 有无指征应用抗菌药物； 有无指征应用抗菌药物； • 选用的品种及给药方案是否正确、合理。 选用的品种及给药方案是否正确、合理。
• 本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本 指导原则》 原则在临床治疗中必须遵循， 原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物 的适应证和注意事项以及各种感染的病原治 疗则供临床医师参考。 疗则供临床医师参考。 • 本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也 指导原则》 提出了要求，应当遵循。 提出了要求，应当遵循。
肝功能减退患者抗菌药物的应用
• 1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除 主要由肝脏清除的药物， 明显减少，但并无明显毒性反应发生， 明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍 可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药， 可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗 过程中需严密监测肝功能。 过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类 不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。 ）、林可霉素 （不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。 • 2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代 肝功能减退时清除减少， 谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应 的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物， 的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物， 氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。 氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
• 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、 喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 • 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、 万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用； 确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用。 • 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致 畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头 孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。
徐教授-抗菌药物分级管理
抗菌药物合理使用的探讨北京协和医院药剂科徐小薇•抗菌药物•生产•使用–门诊患者使用率–住院患者使用率–清洁手术使用率–销售前10位药物•抗菌药物→致病菌•敏感菌•耐药菌•抗菌药物作用机制•抑制C壁合成：β内酰胺类、万古霉素类、杆菌肽类•影响胞浆膜通透性：多粘菌素类、两性霉素B、制霉菌素•抑制DNA合成：喹诺酮类•抑制蛋白质合成：四环素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氯霉素类•影响叶酸代谢：磺胺类细菌耐药机制天然耐药性氨基糖苷类－氧依赖性转运机制→C内厌氧菌无获得耐药性－同时多种机制降低外膜通透性改变靶位结构：↓亲和力主动外排系统：药物泵出C产生灭活酶：改变药物结构改变代谢途径：改变叶酸代谢途径－磺胺类•耐药菌常见原因：大量使用合理、不合理医患传播医院感染；隔离•耐药菌–肺炎链球菌–社区耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA–耐万古霉素肠球菌VRE–耐超广谱酶的克雷伯杆菌属，大肠杆菌属–保留抗生素－氟喹诺酮类；碳青霉烯类•耐药菌－致病菌治疗难度住院日花费•我国已经提前步入了抗生素高耐药的国家•某些菌株的耐药性甚至居全球之首大碳>E•监测社区和医院内的细菌耐药性变迁研究多重耐药菌株的流行特点•为临床感染性疾病的诊断、治疗献计献策徐英春等：中华预防医学会第二届学术年会暨全球华人公共卫生协会第二届年会论文集, 2006 年•2004年卫生部－抗菌药物临床应用指导原则•遵守原则的目的–减少耐药微生物的产生–促进安全、有效和经济的开处方•2007年10月北京地区医疗机构–抗菌药物临床应用指南•抗菌药物临床应用的管理第一章抗菌药物实行分级管理-有根据的使用人菌部位程度价格第二章病原微生物检测培养、分离、鉴定、药敏试验第三章管理与督查考核培训教育监督指导•血培养：60元•结果：布氏杆菌•针对性：多西环素和利福平•药费：300元治愈•培养、分离、鉴定、药敏•水平高–微生物学实验室–相应的设备–专业人员–血培养的意识徐英春北京协和医院•1978年，墨尔本教学医院→耐药菌数量↑，疗效？使用不合理？→第1版《抗生素治疗指南》•指导原则•促进→合理使用抗生素•经验→三级管理第10版2001年第12版2006年“20年过去了，社区和院内获得性病原体对抗生素的耐药性问题依然存在，并迅速增长，而新的抗生素并没有相应的增加。
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药效评估
• • • • • • • 最小抑菌浓度； 最小杀菌浓度； 药时曲线； 药时曲线下面积； 胞内浓度； 组织浓度； 药物后效作用。
药代动力学/PK>PD 1g亚胺培南和美罗培南静滴药时曲线
1000 imipenem (9 例病人)
meropenem (10例病人)
100
mg/l
10
1
0
2
4
环内酯类药物
本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、 氟红、罗地、米欧卡霉素等。新品种优点： ①口服吸收完全，不受胃酸影响； ②血药及组织浓度增高； ③半衰期长； ④主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非 结核分枝杆菌和弓形体等作用增强； ⑤副作用小。
新大环内酯类药物比较
新大环内酯类药物对不同病原体的选用(按作 用强度排列)
替考拉宁
新的糖肽类抗生素。对葡萄球菌(包括产酶 菌和MRSA、PRP)。• 球菌崐属、肠球菌群和 链 难辨梭状芽胞杆菌、产气荚膜杆菌、丙酸杆菌等 革兰阳性需氧菌和厌氧菌均有抗菌活性，比万古 霉素强数倍，对部VRE有效。血高峰浓度达 34.4mg/L(4mg/kg时)，血半衰期50小时，超过 血浓度的脏器有肝、胰、心脏、骨骼、扁桃体， 进CFS中不多，主要从肾排泄。有肝、肾、神经 系统不良反应，不良反应比万古霉素小。
皮肤: 光毒, 潮红 (LOM, SPX)
Heart: QT间期延长 (SPX, GRX)
跟腱: 跟腱炎/ 跟腱撕裂 (all)
胃肠道： 恶心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹泻 (GAT 4%)
CNS=central nervous system GAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.
头孢哌酮
头孢氨苄 头孢噻肟 头孢三嗪 头孢他啶 头孢呋辛 头孢克洛 头孢唑肟 拉氧头孢
19
15 20 16 10 3 2
34
1 1 2
1
4 1
6
1
1
2
6 2
64
26 24 24 16 4 3
20.3
7.88 7.27 7.27 4.85 1.21 0.91 0.91 0.61
4 4 1
1 2
1
2 2 1
各类抗菌药物的临床合理应用
中南大学湘雅医院感染控制中心 徐秀华
抗菌药物的合理使用：
保持微生态的平衡：临床上治疗感染时应尽量选 用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程度将 抗菌药物分为三类： 1、不干扰者有青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌 素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新 诺明等。 2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。 3、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、 哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺配 能、氯林可、四环素、灭滴灵。
呼吸道常见病原菌 G+菌 G-菌 非典型致病菌
新喹诺酮 Β－内酰胺类
大环内酯类
+ +
+
+ +
±
+ +
•新喹诺酮与Β －内酰胺类相比抗非典型致病菌活性增强 •新喹诺酮与大环内酯类相比抗细菌谱更广、活性更强
喹诺酮: 安全性与耐受性
CNS: (TVA 失眠 中风 头痛 眩晕 11%, GAT 3%), (OFX), (LOM), (GAT 4%)
+
－ － － － + +
－
－ － － － － +
+
+ + + － － +
－
－ － － － － －
－
－ － － － － －
+
++ + ++ ++ + +
++
++ + + － + +
+
－ + ++ ++ + －
脆弱类杆菌
－
－
+
－
－
++
－
+
各代头孢菌素抗菌活性比较
病原菌
第一代药
头孢 氨苄 头孢 唑林 ++ 头孢 克罗 ++
头 孢 他 定
头 孢 哌 酮
具有高度诱导性
轻
中
重
各种酶抑制剂复方制剂的比较
氨苄西林 －舒巴坦 阿莫西林－ 替卡西林－ 克拉维酸 克拉维酸 头孢哌酮 哌拉西林－ －舒巴坦 他唑巴坦
商品名
优力新
力白丁
特美丁
＋＋～＋＋＋ ＋＋～＋＋＋
舒普深 特治星
肠杆菌科 绿脓、沙雷菌
不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄食单 胞菌 中枢感染
++
+ ++ ++ － + ++ + －
++
++ ++ ++ ++ + +++ + －
各种头孢菌素的抗菌谱比较
抗G+菌 ＋＋＋
＋＋ ＋ ＋＋
一代 二代 三代 四代
抗G-菌 ＋
＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋
几种强有力广谱抗菌药物的比较
特点 类型
碳青霉烯类 泰能 美平 １ ＋＋＋ <泰能 >泰能 克倍宁
四代 头孢吡肟 ２ ＋＋ ＋ 舒普深
第二代
头孢 呋新 ++ 头孢 西丁 +
第三代
头孢 噻肟 ++ 头孢 他定 +
第四代
头孢 吡肟 ++
金葡萄 化脓链球菌 肺炎链球菌 粪肠球菌 大肠埃希菌
++
++
+ － ++
++
++ － ++
++
++ － ++
++
++ － ++
++
+ － ++
++
++ － ++
+
+ － ++
++
++ － ++
克雷伯菌属
1
3 2
头孢羟氨苄
头孢地嗪 头孢甲肟 14种
1
1 1 131 130
2
1
1 1
0.30
0.30 0.30
27
11
9
5
5
12
330
喹诺酮类抗菌药分类
代别
第一代 第二代
中文译名
奈啶酸、西诺沙星、吡哌酸 诺氟沙星o、氧氟沙星o、环丙沙星o、 培氟沙星o、依诺沙星o、氟罗沙星n、 洛美沙星n、左氧氟沙星n、芦氟沙垦n 替马沙垦n、那氟沙星n、司帕沙星n、 托氟沙星n、格帕沙星n、加替沙星l、 帕珠沙星l、伊洛沙星l、阿拉曲沙星l 曲伐沙星l、莫西沙星、 克林沙星、du一6895a
• 对脆弱拟杆菌： Sitafloxacin>曲伐沙星>莫西沙星＝ 克林沙星＝加替沙星>吉米沙星＝斯帕沙星 > 左旋氧氟沙星 >格帕沙星＝环丙沙星； • 抗G –杆菌活性与环丙沙星相似 • 抗非典型病原体活性显著增强 • 半衰期大大增长； 半衰期长者；二氟、氟罗、洛美
新喹诺酮更适于治疗社区获得性呼吸道感染
大环内酯类抗生素的临床拓宽使用
非感染性疾病： • 冠心病(肺炎衣原体、幽门螺杆菌) • 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 • 肺大疱：化学刺激作用破坏肺大疱(封闭) • 老年性慢性便秘、术后肠胀气：有效促进结肠动力 • 新生儿胸糜胸：有效粘连胸膜间隙 • 骨髓瘤：对免疫影响 • 哮喘、平喘(抑制巨噬细胞产生炎性介质) • 克隆氏病
第三代
第四代
喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较
适应症
耐药性 血药浓度
轻、中、重感染
较易，尤以铜绿 ＜10mg/L
中、重度感染
不易(铜绿除外) 数10-100mg/L以上
抗生素后效应
细胞内杀菌 前列腺 炎性CSF 禁忌 给药方式
有
易进入 易进 进入少 儿、孕、神经系疾病 浓度依赖
对G-无
不易 不易 达有效水平 无 时间依赖
6
8
小时
各种抗菌药物的PAE
抗生素 细 PAE（小时） 菌 体外 体内 备注
链球菌除外，亚胺 培南有PAE,尤对 铜绿假单胞菌
Β-内酰胺类
G+ 1-2 G- <1
2-6 <1 4-10 2-8
蛋白、核酸合成抑制剂： 氨基糖苷、喹诺酮、四环 G+ 2-6 素、大环内酯、克林霉素、 利福霉素 G- 2-6
肾脏>美平 ＋＋
轻 ＋＋
２
３
２-3
４-6
４-6
９-13.5
常用药物诱酶能力大小
对 青霉素类 酶 头孢菌素类 碳青霉 β －内酰胺 烯 类 酶抑制 剂 亚 克 舒 他 胺 拉 巴 唑 培 维 坦 巴 南 酸 坦