病历质量考核办法

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医院病历质量考核方案

一、背景介绍

病历是医学临床工作的重要组成部分，其质量直接关系到医院医疗质

量的提升和患者的就诊体验。为了保证病历质量，提高医疗服务水平，医

院需要制定一套科学合理的病历质量考核方案。

二、目标和原则

1.目标：通过病历质量考核方案，提高医务人员编写病历的质量，减

少病历错误率，提升医疗质量。

2.原则：

a.公正公平原则：病历质量考核应公正公平，保证考核的客观性和公

正性。

b.严格标准原则：病历质量考核应根据相关规定和标准，设定明确的

评分标准和指标，确保评估的科学性和准确性。

c.激励性原则：病历质量考核方案应具有一定的激励机制，鼓励医务

人员积极提高病历质量，提升自身的临床能力。

三、考核内容和指标

1.病历书写规范性：

a.病历书写应清晰、完整、有条理，内容要准确、真实。

b.基本信息要完善，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等。

c.病历应有确诊疾病、次要诊断、主要症状、体征等内容，并有相应

的医学解释和治疗方案。

d.病程记录要及时、详细，包括患者病情变化、治疗过程、护理措施等。

2.诊断和治疗方案：

a.病历中的诊断应准确、明确，避免使用模糊或无关的诊断。

b.诊断依据和病情分析要详细、充分，能够对患者的病情做出合理解释。

c.治疗和用药方案应符合相关规定和标准，避免滥用抗生素等不合理

行为。

3.医嘱和执行情况：

a.医嘱书写应准确、规范，内容要详细清晰，避免模糊不清或有歧义。

b.医嘱执行情况要真实、完整，记录要清楚，避免遗漏或错误。

四、评估方法和周期

1.评估方法：

a.审核抽查法：根据一定比例和随机性，抽查医院的病历质量，对抽

病历书写质量考核奖惩制度

(一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历)

住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分,每份扣300元;入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2。5∶2。5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元.出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元.下级医师伪造上级医师签名,每发现1例扣所在科室50元.伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元.造成严重后果的,按情节轻重给予处分。

（二) 运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准,专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次;

(三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的,查实每份扣100元，扣款落实至个人.腹泻门诊腹泻登记本按时登记.

（四) 存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。

病历质量检查考核、管理制度

1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理

组织，院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和

质控护士，负责病历质量管理工作。

2、院、科二级组织全体医护人员应认真研究卫生部和XXX《病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《病历书

写规范》要求书写病历。

3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主

任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。应及

时发现、记录存在问题，并及时整改。

4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手

术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻

醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由

本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手

书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记实和处理医嘱。急诊患者应在5分

钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记实原则上应在2

小时内完成，因抢救患者未能实时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记实，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记实，并加以注明。

4）、重危患者的病程记实每天至少1次，病情发生变化时，随时记实，记实时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记实一次病程记实。对病情稳定患者至少3天记实一次病程记实；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记实一次病程记实。

病历质量考核标准

病历是医疗卫生机构提供医疗服务的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益起着至关重要的作用。因此，病历质量的考核和评估也显得至关重要。下面是病历质量考核标准的主要内容：

一、病历书写规范性：

1.病历书写字迹工整，易于辨认，不得使用涂改液、刮修液等

修正工具。

2.病历内容书写完整，不得出现空白页或漏页现象。

3.病历书写应规范用词，不得使用生僻字、简化字或口头语言。

二、病历信息齐全性：

1.病历应包含患者的基本信息、病史、体检结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药情况等内容。

2.病历中应详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等相

关信息，以便准确分析病情。

三、病历诊疗思路清晰性：

1.病历中应清晰记录医生对患者的初步诊断思路、鉴别诊断思

路和最终诊断思路。

2.病历中应详细记录用药情况和治疗方案，以保证患者的用药

安全和治疗效果。

四、病历诊断准确性：

1.病历中应明确记录最终诊断，不得含糊不清或遗漏关键信息。

2.病历中的诊断结果应符合患者的临床表现、体征和检查结果。

五、病历信息真实性：

1.病历中的信息应真实、客观、准确地反映患者的病情，不得

随意夸大或虚构病情。

2.病历中的医嘱和用药应真实、准确地记录，不得涉嫌违规操

作或严重错误。

六、病历信息保密性：

1.病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人隐私和敏感信息。

2.病历查阅和复印应符合相关法律法规和医院管理制度，以保

护患者的合法权益。

以上是病历质量考核标准的基本内容。通过制定和执行这些标准，可以促进医务人员规范书写病历，提高病历的质量和准确性，为医疗卫生机构提供高质量的医疗服务，保障患者的权益。同时，也可以对医务人员的工作进行评估和考核，激励医务人员不断提升专业水平和职业素养。

病历质量检查考核管理制度

为了提高医疗服务水平，确保病历质量达到标准要求，医院制

定了病历质量检查考核管理制度。该制度旨在规范医务人员的病历书

写行为，提高病历质量，保证医疗安全。本文将介绍该制度的具体内

容和执行流程。

一、制度背景

病历是医务工作中重要的医疗记录文书，对确诊、治疗和病人

随访具有重要作用。然而，由于医务人员繁忙、医疗环境复杂等原因，病历质量存在一定隐患。为了解决这一问题，医院制定了病历质量检

查考核管理制度，旨在规范病历书写行为，提高病历质量。

二、制度内容

1. 病历书写标准

（1）完整性：病历应包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访计划等内容。

（2）准确性：病历中的诊断、治疗方案、医嘱等信息应准确无误。

（3）规范性：病历应按照统一的格式和要求书写，避免使用缩略语、俚语等。

2. 病历质量监督考核

（1）日常监督：每日由质控科对门诊、住院病历进行随机抽查，并进行评分和记录。

（2）专项检查：不定期组织专家对各科室病历进行全面检查，审查病历的完整性、准确性和规范性。

（3）督导检查：定期组织督导组对各科室进行病历质量检查，并提出整改意见。

3. 病历质量考核指标

（1）完整性指标：检查病历中是否包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访计划等内容。

（2）准确性指标：检查病历中的诊断、治疗方案、医嘱等信息是否准确无误。

（3）规范性指标：检查病历是否按照统一的格式和要求书写。

4. 考核结果处理

（1）优秀级别：病历质量指标满分，未发现严重错误，医务人员获得表彰奖励。

中医院住院病历质量考评细则

1.基本信息

-病例编号：每份病历应有唯一的编号，便于查询和管理。

-登记日期和时间：标注病历填写的具体日期和时间。

-就诊科室及医生：记录患者就诊的具体科室和主治医生。

2.主诉和现病史

-主诉：患者所述的自身主观症状，应详细记录。

-现病史：记录患者的疾病发生、发展的过程，以及相关治疗情况。

3.既往史

-包括个人既往史、家庭史、婚育史等，如患者有过敏史、手术史、

疾病史等都需要详细记录。

4.体格检查

-包括患者身高、体重、体温、脉搏、血压等常规生理指标的测量。

-对病情影响较大的系统进行详细的体格检查，如呼吸系统、消化系

统等。

5.诊断结果

-根据主诉、体格检查和相关检查结果，对患者的诊断进行具体描述，确保准确无误。

6.医嘱和治疗方案

-根据诊断结果，提出相应的治疗方案和医嘱，包括用药、饮食、运

动等具体建议。

7.辅助检查结果

-包括实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、B超、CT等。

-结果应精确、准确，并进行详细解读。

8.住院记录

-每日住院记录应详细记录患者的病情变化、治疗情况、护理措施等。

-特殊病历事件的处理过程也需要详细记录。

9.出院记录

-包括治疗过程、病情变化、治愈情况、出院医嘱等。

-应详细叙述治疗效果和病情转归。

10.其他内容

-包括病案首页、死亡病例记录、手术记录等其他特殊类型的病历，

也需要准确详细地记录。

11.病历书写规范

-病历书写应规范、清晰、易读，排版整齐。

-使用专业词汇，避免模糊不清或含糊其辞。

-注意书写规范符号，如使用阿拉伯数字、简写等。

12.病历完整性

医院病例质量评估制度

第一章总则

第一条为规范医院病例的管理、提高病例质量，确保医疗服务的安全和质量，订立本规章制度。

第二条医院病例质量评估制度是医院内部的管理制度，适用于全院医生、护士和其他相关人员。

第三条医院病例质量评估的目标是通过对病例的全面评估，促进医疗服务的质量提升，确保患者的安全和满意度。

第二章病例质量评估的程序

第四条病例质量评估分为内部评估和外部评估两个环节，每年至少进行一次评估。

第五条内部评估由医院内部组织进行，包含医务部、质控科、病案科等相关部门的专业人员。外部评估由医院委托专业的第三方机构进行。

第六条内部评估的具体程序包含以下几个方面：

1.选取肯定比例的病例进行评估，具体比例由医务部依据实

际情况确定；

2.依据病例质量评估指标和标准，对病例进行全面的评估，

包含病历记录、诊断与治疗、手术操作、护理质量等内容；

3.评估结果由评估专家汇总分析，订立评估报告；

4.依据评估报告的结果，对病例质量不达标的科室、医生进

行引导和培训，提出改进措施；

5.定期组织内部共享会议，沟通评估结果和改进经验。

第七条外部评估的具体程序包含以下几个方面：

1.由医院委托第三方机构进行评估；

2.第三方机构依据医院供应的病例，进行评估工作，包含病

历审核、多学科讨论等环节；

3.评估结果由第三方机构订立评估报告，提交给医院；

4.医院依据评估报告的结果，对评估不达标的科室、医生进

行引导和培训，提出改进措施；

5.依据评估报告，医院订立改进计划，定期组织内部共享会

议，沟通评估结果和改进经验。

第八条病例质量评估的结果将作为考核医生、科室和医院的紧要依据，影响医生和科室的绩效评价和奖惩措施。

医院病历质量管理评价制度及奖惩办法

医院病历质量管理评价制度及奖惩办法为了提高医院病历质量，保障患者权益，提高医疗安全水平，医院应

建立完善的病历质量管理评价制度，并制定相应的奖惩办法。下面是一个

医院病历质量管理评价制度及奖惩办法的范例，供参考：

一、病历质量管理评价制度

1.建立病历质量管理委员会，负责制定和修订病历质量管理评价制度，并组织实施。

2.确定病历质量评价指标，包括病历书写规范、资料完整性、诊断明

确性、医嘱准确性等方面的内容。

3.随机抽查病历进行质量评价，评价结果要及时向医务部门和相关科

室通报，提供改进意见。

4.建立病历质量反馈机制，患者和家属可以通过书面或电子邮件形式

提出对病历质量的意见和建议。

5.定期组织病历质量培训，提高医务人员对病历质量管理的认识和重

视程度。

6.建立病历质量年度考核制度，对各科室病历质量进行全面评价，对

考核不合格的科室进行处罚。

7.建立病历质量奖励制度，对病历质量优秀的个人和科室进行表扬和

奖励。

二、奖惩办法

1.奖励措施

（1）设立病历质量优秀奖，每年评选出优秀病历质量的科室，给予

表彰和奖金。

（2）对病历质量优秀的医务人员进行个人表彰和奖励，如发放奖金、提供晋升机会等。

2.处罚措施

（1）对病历质量较差的科室进行责任追究，由医务部门根据情况给

予警告、记过、记大过等处罚。

（2）对病历质量较差的医务人员进行教育批评，并给予必要的处罚，如降职、停职、辞退等。

（3）对严重影响病历质量的违规行为，组织专门调查，如涂改病历、篡改病历等，给予严厉处罚，甚至追究刑事责任。

（4）建立病历质量不良处罚记录，对多次病历质量不良的科室和个

病历质量考核实施方案

根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》《医疗机构病历管理规定》建立

病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量管理及奖惩制度

一、成立病例质量考核小组

组长：

成员：

病历质量管理小组每月召开一次例会，解决科室病例质量问题并记录，以备后查。从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案进行质量监控。病例质量管理小组每月按20-30%比例抽查归档病案和运行病例，对全院病例质量管理各环节监督检查，执行奖惩。

二、考核标准

（一）入院记录：要求24小时内完成，一般填写齐全，主诉体现症状+部位+时间能导入第一诊断。现病史必须与主诉相关；能反映本次疾病起始末、演变。诊疗过程中要求重点突生。层次分明、慨念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。有专科或重点检查。

1.缺入院记录的为丙级病例；

2.要求入院24小时内完成入院记录。入院记录24小时内未完成的扣5分；

3.患者一般项目填写不全的扣0.2分/项。

4.缺主诉扣3分；主诉描述有缺陷扣5分；主诉与现病史不符合扣2分；

5.现病史发病诱因描述不清扣1分；现病史主要疾病发

展变化过程描述不清扣2分；

6.缺与本次有关的重要的阴性症状记录扣2分；发病后

诊治情况记述不清扣1分；

7.症状描述不全扣1分

8.既往史、个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷扣

1分；

9.缺体格检查口5分；体格检查漏主要阳性体征扣3

病案质量考核标准

一、病历书写规范

1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3.内容包括：门（急）诊病历首页、住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料等。

二、病历完整性

1.病历应包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院号、联系家属情况等一般项目。

2.应记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史，以及体格检查等内容。

3.医嘱单应包括所有的医嘱内容，尤其是有无特殊要求。

4.病程记录应包括每天的病情变化情况，特殊检查（特殊治疗）同意书，重要的会诊及讨论等内容。

三、病历及时性

1.门（急）诊病历应当在就诊时及时完成。

2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

3.抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。

4.死亡记录和死亡讨论应当在患者死亡后24小时内完成。

四、诊断准确性

1.诊断内容应明确，不遗漏主要疾病和并发症。

2.对疾病的诊断依据充分，鉴别诊断合理。

五、治疗合理性

1.治疗方案的决策依据充分，符合患者的实际病情和身体状况。

2.治疗过程中的调整和变更应及时记录并说明理由。

3.特殊治疗应签署知情同意书，并按规定进行审批。

六、护理规范性

1.护理计划和措施符合患者的实际情况和护理级别。

2.护理记录应及时、准确，内容完整。

3.护理操作符合规范，严格执行消毒和隔离制度。

七、医嘱执行有效性

门诊病历质量考核标准

门诊病历质量考核标准
单位: 考核项目考核内容门诊医生: 标准分得分: 扣分依据
封面应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、科别、职业、工作单位一般项目或住址、药物过敏史及就诊日期（年、月、日，急诊患者应加注时、分）主诉病史主要症状+部位+时间现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）
应有必须做的实验室检查、器械检查诊断处理有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会诊意见书写应字迹清楚，易于辨认。医生应签全名，字迹清楚
10
一项达不到要求扣1分
5 10 10
一项达不到要求扣2分达不到要求扣10分一项达不到要求扣5分
复诊
10
一项达不到要求扣2分
会诊字迹签名考核人：
5 10 5 时间：
达不到要求扣5分达不到要求扣10分达不到要求扣5分
-5-
得分: 得分
-5-
5
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一项达不到扣0.5分
10 10 10

病历质量奖罚制度

病历质量是评价医疗服务质量的重要指标之一、病历质量的好坏直接

关系到医疗安全、医疗质量和医疗纠纷的发生。为了保障病历质量，可以

建立病历质量奖罚制度，以激励医务人员积极完成病历，并规范病历的书写。本文将对病历质量奖罚制度进行详细阐述。

一、制定明确的病历书写规范

为了保证病历的书写质量，医院可以制定明确的病历书写规范，并要

求医务人员严格按照规范完成病历。规范可以包括病历的格式、内容、书

写要求等方面的规定，确保病历的书写规范、准确且完整。

二、建立病历质量考核机制

建立病历质量考核机制，按照一定的标准对医务人员的病历质量进行

评估。可以将病历书写质量作为医务人员绩效考核的一项重要指标，并根

据不同绩效等级给予相应奖励或惩罚。

对于病历质量优秀的医务人员，可以给予一定的奖励，例如发放奖金、颁发荣誉证书等，以激励医务人员积极参与病历质量的改进。同时，对于

病历质量不达标的医务人员，可以采取一些惩罚措施，例如限制执业范围、降低绩效评定等，以促使医务人员重视病历质量。

三、加强病历质量培训

加强病历质量培训，提高医务人员的病历书写水平和质量意识。可以

通过定期举办病历质量培训班、邀请专家进行指导等方式，使医务人员了

解病历书写的规范、原则和技巧，提高病历质量。

同时，建立病历质量考核制度，加强病历审核力度。对新入职医务人员，要加强病历质量培训，在一定期限内进行病历书写的审核和指导，确

保其病历质量符合规范要求。

在实施病历质量奖罚制度时，可以设立专门的病历质量管理部门，由

专业的病历质量审核人员负责病历的审核和评估工作，以确保病历质量的

医院病历质量管理奖惩制度

一、奖励制度：

1.绩效奖励：对病历质量管理工作突出表现的科室和个人进行奖励，

包括但不限于现金奖励、荣誉称号、晋升机会等。

2.学术交流奖励：鼓励医务人员积极参加医学会议、学术讲座、病例

讨论等学术交流活动，并按照参与程度、交流成果给予相应奖励。

3.荣誉激励：设立医院病历质量优秀奖，每年评选出科室、医生的病

历质量优秀者，给予荣誉证书和奖金等激励措施。

二、惩罚制度：

1.提醒教育：对病历质量存在一般问题的医务人员，可以通过提醒教

育的方式进行警示提醒，明确问题和改进要求，并给予必要的指导和辅导。

2.考核打分：医院对每个科室和医生的病历质量进行定期的考核评分，分数低于规定标准的，实施相应的处理措施。

3.扣减绩效：对于病历质量存在严重问题，且多次反复出现的医务人员，可以酌情扣减其绩效，甚至暂停晋升资格等。

4.追责问责：对于严重违反医院病历质量管理规定、造成严重后果或

严重影响医疗质量的行为，进行追责问责，包括但不限于记大过、记过、

辞退等处分。

以上奖惩制度仅为参考，实际制定时应根据医院实际情况、管理目标

和法律法规进行调整和完善。

1.公正公平：奖惩要具有公正公平性，不能任意偏袒或打压一些科室

或医生，制度要明确、规范，操作透明。

2.弹性可调：制度应具有一定的灵活性和可调整性，能够根据实际情

况进行适度的调整，及时对制度进行修订和完善。

3.监督检查：建立有效的监督检查机制，对奖惩制度的执行情况进行

监督，并及时发现和纠正问题。同时，给予监督人员一定的奖励和惩罚权。

病历质量考核办法

病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》（2010 年版）的要求，本院特制定病历质量考核办法如下：

一、病历质量控制体系

1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量控制与评价小组。

2、医务科、质控科、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。

3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4 人组成。

4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。

二、各级管理组织职责

1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。

2、医院病历质量控制与评价小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。

3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每季度进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。

4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，

做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。

病历书写质量考核奖惩制度

医疗文书质量是医院管理的重点，病历质量是反映医疗质量的重要环节。为了切实保证病历质量，各级医务人员必须按以下规定执行。并执行相应的奖惩措施。

一、书写质量要求

1、根据《江西省病历书写规范》“江西省住院病历检查评分表”的要求书写和检查病历。

2、首次病程录须由本院执业医师或以上人员书写，危重抢救病人当时完成，一般入院病人8小时内完成。首次病程录要求内容精练，重点突出，着重记录病史特点、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊治方案。

3、加强医患沟通，履行告知义务。入院三天内的内科新病人、外科非手术病人以及所有创伤性操作前均须有谈话记录，并由病人或家属签字。外科手术病人，除术前谈话签字外，术后24小时内须有术后谈话（可与术后病程录合并）并由家属或病人签字，最迟不得超过48小时。

4、再次或多次入院记录是指患者因同一疾病再次或多次入院，需写明第几次入院，并在入院后24小时内完成。

5、疑难、危重、重大手术前讨论的详细内容以记入病程录为主，相关登记薄可简单记录其摘要；病因不明或有争议的自动出院及死亡讨论则以登记薄记录为主，死亡病人需向其家属告知死亡原因，对死因不明或有争议者应建议作尸体解剖，并双签名。

6、科室病历质控由分院院长、病历质控员、病历质量护士和病历直接书写者组成。

7、院临床病历质控组由“临床医疗质控组”兼任，由医教科牵头并由相关人员组成。

8、各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足，及时修改。

9、三级签字原则：病历首页的三级签字栏，根据我院现行医疗组管理模式：第一栏为行政主任（或副主任），第二栏为三级医师或主任医师，第三栏为二级或主治医师，第四栏为一级或住院医师签字，

门诊病历质量管理考核指标

背景

门诊病历是医疗机构进行医疗活动的重要记录，直接关系到医

疗质量和安全。为了提高门诊病历的质量管理水平，制定一套科学、全面和有效的考核指标是必要的。

目的

本文档的目的是确定门诊病历质量管理的考核指标，以便医疗

机构能够通过对这些指标的监测和评估，提高门诊病历的质量水平，保障患者的权益和安全。

考核指标

1. 门诊病历的完整性

- 各项病历内容是否齐全，包括就诊日期、主诉、病史、体格

检查、诊断、处方等。

- 是否有医生和患者的签名和日期。

2. 门诊病历的准确性

- 诊断是否符合临床诊断标准和规范。

- 各项医嘱的准确性和规范性。

3. 门诊病历的规范性

- 写作规范，包括使用正确的医学术语和用词。

- 符合相关法律法规和行业标准。

4. 门诊病历的及时性

- 病历的填写是否及时完成，确保患者就诊当日完成病历、诊断和医嘱的记录。

- 病历的归档和整理是否按时完成。

5. 门诊病历的易读性

- 病历的书写是否清晰易读，包括文字的字迹清晰、排版整齐等。

6. 门诊病历的保密性

- 病历的保存和传递是否符合相关的隐私保护要求。

- 医生和患者的个人信息是否得到妥善保护。

7. 门诊病历的科学性

- 病历是否能够反映患者的病情和治疗过程。

- 病历是否具备科学性和可操作性，能够为后续医疗工作提供依据。

考核方法

为了保证考核的客观性和公平性，可以采取以下方法：

- 随机抽查门诊病历，进行抽查评估。

- 使用标准化的评分表对门诊病历进行评分。

- 定期进行内部和外部的病理学资格认证。

结论

门诊病历质量管理考核指标的制定对于提高病历质量和医疗安全至关重要。通过制定科学合理的考核指标，并采取相应的考核方法，能够促进医疗机构加强对门诊病历质量的管理和监督，从而提高医疗质量，保障患者的健康和权益。

病历质量考核办法

医院病历质量考核方案

病历书写质量考核奖惩制度

病历质量检查考核、管理制度

病历质量考核标准

病历质量检查考核 管理制度

中医院住院病历质量考评细则

医院病例质量评估制度

医院病历质量管理评价制度及奖惩办法

病历质量考核实施方案

病案质量考核标准

门诊病历质量考核标准

病历质量奖罚制度

医院病历质量管理奖惩制度

病历质量考核办法

病历书写质量考核奖惩制度

门诊病历质量管理考核指标

病历质量检查考核管理制度