学生健康信息登记表

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初三学生健康状况登记表

沧州市xx中学学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
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月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。

学生健康登记表完整

学生健康登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
中学学生健康状况记录表高（）姓名：
说明：1、身体状况分为正常、不正常。

不正常的要在备注栏内写明，比如发热、头痛、咳嗽、乏力等
2、出行方式指自驾、公共交通；是否聚餐，指家庭成员以外的人；
3、没有外出的只要在“是否外出”栏填“否”，“外出情况”其他栏不填。

4、此表在返校时上交班主任，无此表不得返校。

晋中师范高等专科学校学生学籍登记表
备注：三年制只填写前三学年；五年制填写到第五学年
表6：开学前14天学生健康状况登记表
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。

学生健康登记表

马头铺中学学生健康登记表
姓名: 性别: 男☐女☐年龄:
住址: 班级：
联系电话: 实测体温: ℃
1、近14天本人或家庭成员是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是☐否☐
如果是,请填写（人员、时间及路线）:
2、近14天本人或家庭成员是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是☐否☐
如果是,请填写具体时间:
3、近14天本人或家庭成员是否密切触过疑似病例、无症状感染者、港澳台或境外回国人员: 是☐否☐
如果是,请填写（何时接触，有何症状，是否隔离）:
4、近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是☐否☐
5、近14天您本人是否有如下症状
发热☐咳嗽☐寒战☐咳痰☐鼻塞☐流涕☐咽痛☐
头痛☐乏力☐肌肉酸痛☐关节酸痛☐气促呼吸困难☐
胸闷☐结膜充血☐恶心☐呕吐☐腹泻☐腹痛☐
6、共同生活的家庭成员目前是否有传染性疾病：是☐否☐
责任。

本人（签字):
监护人(签字)：
填写日期：年月日
（注：1.请在符合实际情况的对应☐内划“√”。

2.学生表格交班主任收集后交到学校统一汇总。

3.学生的健康登记表其监护人必须签字。

）
1。

学生一人一档健康登记表

车次/航班/车牌号等
体温
健康情况
是否居家隔离14天
其信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
确认签字本人签名确认：
年月日
家长确认签字：
年月日
1.本表全校每位学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
无锡市春城实验小学
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名身份证号
性别联系电话
年级班级现居住地址
身体状况是否良好
是否接触过野生动物
是否密切接触疫区人员
是否与确诊病例、疑似病例、密切接触者、留观人员接触过
返校前近14天是否离开无锡
出行方式和交通工具（返校
前14天）
去程返程
日期
返校前14天内体温、健康状况、活动轨迹
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症状，是否存在接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
等
8 月 17 日 8 月 18 日 8 月 19 日 8 月 20 日 8 月 21 日 8 月 22 日 8 月 23 日 8 月 24 日 8 月 25 日 8 月 26 日 8 月 27 日 8 月 28 日 8 月 29 日 8 月 30 日
离锡日期当日所在地
返锡日期
车次/航班/车牌号等

《山西大学商务学院学生健康状况信息登记表》

〇无上述情形
本人承诺：以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。
学生签字：日期：2020年月日
（离开常住地者填写）
时间：
目的地：
近14天内有无以下情况：
〇发热〇咳嗽〇流涕〇咽痛〇咳痰〇胸痛〇肌肉酸痛〇关节痛
〇气促〇腹泻〇鼻炎〇过敏〇无上述异常症状
本人返校前14天内：
〇近距离接触过新冠肺炎疑似/确诊患者
〇近距离接触过境外回国人员
〇近距离接触过发热伴有呼吸道症状患者
〇其他特别情况（情况说明：）
附件2：
山西大学商务学院学生健康状况信息登记表
学院
班级
姓名
学号
身份证号
电话
返校前常住地
监护人姓名
关系
电话
返校日期
当天体温
交通方式
〇火车（车次车厢座位号）
〇飞机（航班座位号）
〇长途汽车（班次Leabharlann 牌号座位号）〇私家车（车牌号）
同车人员姓名及联系方式
（选择私家车时填写）
最近14天是否离开常住地
〇是〇否
最近14天行程

大学学生健康信息登记表

X月X日以来是否曾前往疫情高、中风险地区，如有请详细说明。
X月XX日以来是否接触过疫情高、中风险地区人员，如有请详细说明。
其他需要说明的事项：
预计来校时间
尽量精确到点
交通工具及车次：
乘坐公共交通返长途中采取的具体防护措施：
本人承诺：
1.所填健康卡信息均属实；
2.在校期间严格按照学校要求上报疫情数据，并且确保真实有效；
3.在校期间服从学校封闭式管理；
4.在校期间遵守疫情防控纪律。
承诺人签名
家长签名及联系电话
日期
XXX大学学生健康信息登记表
学院
班级
姓名
学号
籍贯
性别
电话
辅导员及联ห้องสมุดไป่ตู้电话
目前居住地
是否为高中风险地区：
X月X日以来，是否出现过以下症状（划√）,无以下症状（）
发热
咳嗽
乏力
鼻塞
流涕
咽痛
结膜充血
腹泻
X月XX日以来，家庭成员是否出现过以下症状（划√），无以下症状（）
发热
咳嗽
乏力
鼻塞
流涕
咽痛
结膜充血
腹泻

学生放假在家健康信息登记表模板

学生放假在家健康信息登记表
序号登记日期
1 年月日 2 年月日 3 年月日 4 年月日 5 年月日 6 年月日 7 年月日 8 年月日 9 年月日 10 年月日 11 年月日 12 年月日 13 年月日 14 年月日 15 年月日 16 年月日 17 年月日
姓名
主要症状
性别
年龄
班级
发热
咳嗽
皮疹
腹泻
黄疸
结膜充血
其它
发病日期
男
年月日
是否就诊是否
是否按时吃药
就诊情况
就诊时就诊家长好转签字
是
登记老师
备注
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日

学生健康情况登记表

王官营中学学生健康情况登记
贵家长：您好！
为了加强对特异体质、重大疾病学生的关爱，确保学生在校学习的身心健康，根据上级有关文件，决定对在校学生身体健康状况进行排查，我们学校将对特异体质和重大疾病的学生在学习、课外活动、训练中给予及时的关爱，请家长如实填写下表；学校将对学生健康信息存档、并保护个人隐私。

说明：特异体质主要是先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重影响在校学习和训练的疾病，同时请附带县级以上医院证明；如果没有请填写“健康”字样。

《学生健康状况信息登记表》样板(修改后打印)_1

学生及共同生活成员是否与感染患者有密切接触学生及共同生活成员外出出县情况是否有发烧咳嗽等症状如有请填写采取的处理措本村社区是否有确诊病例或疑似病例备注
莒县文心高中疫情防控学生健康状况记录表
级班姓名:
现住地址:
家长姓名:
联系电话：
日期
早上体温
学生及共同生活晚上体温成员是否与感染
患者有密切接触
学生及共同生活成员外出（出县）情况
是否有发烧、咳嗽等本村（社区）是症状(如有请填写采否有确诊病例或取的处理措施）疑似病例
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15
家长签字
备注：1.请家长按此表内容每日如实记录并签字负责;（所填写所有内容必须是真实准确的，如有虚假、瞒报信息，家长承担因此而产生的一切后果。）有异常情况立即报给班主任；2.此表开学入学报到前通过钉钉发给班主任，班主任汇总后转给级部，以级部为单位转给政教处，该表格为学生必交材料；3.正式开学日期以通知为准，健康状况记录顺延。

学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)

□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
□居住/途径外地（除湖北）（日期：月日至月日），或赴外地（除湖北）旅游（（日期：月日至月日）
□其他特殊情况（日期：月日至月日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
同住/同行人员抵达山西前14天:
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：月日至月日）
姓名：
性别：
出生年月：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
寒假期间是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他

学生健康登记表(丰县广宇中英文学校小学分校

附件3
学校: 班级
丰县广宇中英文学校小学分校
学生健康登记表
班主任姓名
学生姓名
身份证号
家庭详细住址
父亲姓名
电话
母亲姓名
是否去过疫区（包括湖北、温州、台州、杭州）
是否与疫区来人有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ切接触
家庭共同生活成员是否有发热、咳嗽、流鼻涕等症状
学生体温检测记录
3月24日 3月25日 3月26日 3月27日 3月28日 3月29日 3月30日 3月31日 4月1日 4月2日 4月3日 4月4日 4月5日 4月6日
家庭电话电话
关于测体温的问题：1，居家不外出的，一天量一次即可。凡外出，至少早晚两次。2，身体不适，如咳嗽，感冒......依情况随时测量。3，37.3度，是临界点。4.测量记录的起止时间为开学前14天起，到开学日止。
家长签字：年月日

学生开学返校健康状况登记表

3、请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法律责任。
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日8月29日源自8月30日8月31日
本人外出情况（8月17日-8月31日）
家庭成员外出情况（8月17日-8月31日）
监护人签名
姓名：
2021年月日
说明：1、体温情况填写：请如实填写每天体温检测度数。 2、接触人员是指：（8月17日-8月31日）15天内是否接触过境外及其它疫情高发地区人员。
学生开学返校健康状况登记表
基本信息
姓名联系电话
班级
年龄家庭住址
日期
体温情况
是否有发热、咳嗽等症状(如有请填写
采取的处理措施)
接触人员（有/无）（是否有境外及其它疫情中高风险地
区人员）
接触人员情况（是否有发热、咳嗽、胸闷
等症状）
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
每日健康信息
8月21日 8月22日 8月23日

开学前天学生健康状况登记表常用

开学前天学生健康状况登记表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）
表6：开学前14天学生健康状况登记表
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。

准考证号
2 年山西省中考考生健康状况登记表市县（市、区）
返校人员个人基本情况及健康状况登记表
备注：1、发热指体温＞37.3°C；
2、填写健康调查表应全覆盖：教师、学生、食堂工勤人员、保洁人
员、安保人员等进入学校学习、工作的所有人员。

学生返校前活动轨迹承诺书
（仅供参考）
我是年级班学生，返校前活动轨
迹如下：
（注：如果在家的就填“在家”，其他的如实填写）
我承诺：我返校前活动轨迹真实，如有弄虚作假，我愿承担一切责任。

本人签名：
年月日
XXXX学校X年级（X）班学生健康状况记录表XXXＸ年。