学生健康信息登记表

学生健康状况信息登记表

性别：男 女

寒假期间是否离津：是 否

若选“否”转至体温

交通方式：

飞机（班次 ）座位号: 火车（车次 ）座位号: 汽车（发车时间： ）座位号: 自驾 其他 返程是否经过中高风险地区： 是，具体地点为： 否

近14日内有无以下情况： 发热咳嗽流涕咽痛咳痰

胸痛肌肉酸痛 关节痛气促

腹泻无上述异常症状 抵津前14天家庭成员身体健康状况：（发热、咳嗽、流涕、咽痛、咳痰、胸痛、肌肉酸痛、关节痛、气促、腹泻等，或者曾经感染新冠肺炎病毒） 无以上症状

本人承诺学生健康状况信息登记表提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任，返校后严格遵守相关规定，自愿接受学校的管理，并每日如实向班主任报告个人信息，如有不实或违反相关疫情防控规定，本人愿承担由此产生的一切后果和法律责任。

学生本人签字： 日期： 家长确认签字： 日期：