保险人伤理赔研究系列：如何进一步改善人伤理赔服务

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保险人伤理赔研究系列：车险人伤理赔优质服务和风险管理经验分享

车险人伤理赔优质服务和风险管理经验分享近年来，车险人伤赔款增长较快，人伤赔款占车险赔款占比越来越大，车险人伤案件与单独车损案件不同，人伤损失不是一开始就确定不变的，而是随着治疗时间的推移而在不断的变化中，同一事故损失可大可小。

如何在做好人伤理赔优质服务的同时，进行有效的风险管控是各家保险公司理赔工作之重。

一、深圳市场车险人伤案件特点深圳人伤案件医疗费用高，医疗费外的其他人伤损失赔偿标准更高；案均赔款高。

农村和城市赔偿标准相差巨大，例如：死亡1人，仅死亡赔偿金一项，按农村和城市标准赔偿差额达40多万。

伤残赔偿金农村和城市比：1个伤残等级就差4万多（2011标准：农村7890元/年；城市32380元/年）。

农村户籍的伤者在深圳居住一年以上有固定收入者可以按城市标准赔偿。

而车祸伤者以打工者居多，都会尽量想办法按城市标准赔偿。

深圳司法环境宽松，客户法律意识强，律师也很多，往往伤者还在医院，律师和其他中间人已主动找伤者要求帮其评残和诉讼。

二、太保产险深分人伤理赔模式、领导重视，设立相对独立的车险人伤理赔团队；人伤案件独立核赔单独管理。

、人伤案件从医院查勘、跟踪指导、医疗核损、理算到核赔全流程归口管理，一条龙优质服务。

、与法律团队合署办公：所有的重大人伤案件都需先经过医生的跟踪和调解，有任何法律问题可随时咨询律师；所有的诉讼案件律师在应诉前都需咨询负责的医生前面的查勘和调解情况，由负责医生审核伤者伤情材料的真实性和伤残鉴定的准确性。

医生和律师积极引导客户调解，减少不必要的诉讼。

三、太保产险深分人伤理赔流程医院查勘/复勘门诊治疗四、太保深分人伤案件理赔优质服务分享、提前介入：医疗核损员一接到人伤报案信息即提前介入，包括出险跟踪指导、医院查勘、复勘、担保和结算等。

深圳地区住院伤者100%初勘，了解伤者基本情况和伤情，重伤者我司医生复勘与动态跟踪指导案件。

、一条龙专业服务医生全程负责制：车险人伤案件一出险我司95500就调度人伤任务到医生平台，客户在第一时间就能接收到我司专业医生的人伤案件指导服务（1个工作日内），该案由这个医生一直负责到结案为止，包括跟踪、指导、委托公估医生查勘、复勘、担保、结算、调解、人伤定损、核赔到最终的结案等，实行一条龙人伤优质服务专人负责制。

保险人伤理赔研究系列：车险医疗理赔纠纷产生原因及其对策

车险医疗理赔纠纷产生原因及其对策一、车险医疗理赔纠纷的焦点1.出险后未及时报案，未得到合理指导我国《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”。

车险保险合同条款中一般都有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知保险公司，否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定。

车险人伤交通事故发生后，部分被保险人因经验不足未及时向保险公司报案，未得到保险公司医疗理赔员的合理指引，导致处理事故过程中存在漏洞；也有部分被保险人在发生人伤事故后未报交警部门处理，因无法提供事故证明而无法理赔，从而引起医疗理赔纠纷。

调解赔偿前未咨询确认，不合理赔偿情形多道路交通事故导致车险人伤除医疗费用外，大部分案件会涉及误工费、护理费等赔偿项目，而此类项目需经交警部门或调解委员会或法院等部门调解，并出具相关证明方能理赔，被保险人在相关部门主持下调解前未主动致电保险公司或未前往保险公司咨询确认赔偿项目及金额，而直接按受害方提出的要求予以赔偿，导致赔偿金额与保险公司核定的金额相差巨大，被保险人对保险公司理赔结果不满，引发医疗理赔纠纷。

医疗理赔单证不全医疗理赔所需单证较严谨。

许多被保险人对医疗理赔手续不了解，即使经咨询人员指点，但单证不全的情况依然存在。

主要是提供不出有关证明，或者是因为事故要素有出入，或交警事故认定书及调解书有笔误，需要更改。

最重要的是，单证齐全不仅是及时赔付的前提，更涉及到赔付金额的多少。

如住院伙食补助费，即使调解书上有该项费用，但伤者根本没有住院，按规定一般不能赔付。

差距较大的还有误工费，因为伤者的月收入和误工天数往往最不容易确定，误工天数要视受伤程度而定，有的被保险人在索赔时提供了半年甚至一年的病假证明，但保险公司一般是根据伤者伤情参考公安部发布的《人身损害受伤人员误工损失曰评定准则》确定误工时间计赔的，超出部分需由被保险人个人承担，被保险人往往很不理解，纠纷也由此而起。

司法鉴定结果存在异议目前全国汽车保有量达9846万辆，随着汽车保有量持续增长，交通事故造成人身伤害并构成伤残的比例随之上升，司法鉴定所的数量因市场需求而迅猛增长，车险人伤案件司法鉴定已成为司法鉴定机构的主要收入来源，鉴定机构的营利追求和鉴定市场竞争的弊端逐渐显现出来，使得现在司法鉴定环境中，存在少数司法鉴定机构或者个别人，为利益所驱使滥用职权，使得伤残等级同一伤情鉴定结果不一致，伤残等级评定高于国家标准，或者按国家标准本来不构成伤残的却评上伤残；误工时间、护理等级、出院后护理时间、护理依赖程度不能按照国家标准评定，而是擅自增加护理或者误工时间、提高护理等级、提高护理依赖程度；这些具备法律效力但存在异议的司法鉴定文书的出具，造成了被保险人和受害方之间、被保险人和保险公司之间的巨大分歧和争议，从而引发医疗理赔纠纷。

保险人伤理赔研究系列：浅谈车险人伤理赔的风险控制

浅谈车险人伤理赔的风险控制随着车险人伤理赔金额在整个车险理赔金颔中占比的加大，车险人伤理赔的风险管控也得到相应重视。

车险人伤案件赔付项目多、处理环节复杂、牵涉面广、医学专业特殊以及相关法律法规的相对不健全，直接决定了车险人伤案件处理的复杂性。

车险人伤理赔牵涉到保险公司、被保险人、第三者三方面关系，使得车险人伤理赔风险控制难度加大。

首先，人员方面，人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，在人员配置方面，如果缺少人伤核损的医生和相关的法律二作人员，会造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等的把握不准，审核乏力。

人伤案件从接报案开始，查勘主要分为现场查勘和复勘，人伤案件的理赔风险控制的关键环节在于查勘。

人伤理赔人员至医院查勘受害者情况，并非简单地确认受害者身份，还要对其伤情、治疗方案、治疗费用、后续治疗情况做出大致的评估。

判断受害者是否存在伤残可能，确认受害者户籍情况、收入情况、被抚养人情况等，并与其主治医生充分沟通，了解其治疗方案。

与被保险人及时沟通，告知受害者相关伤情，后期索赔流程，需要准备的资料。

然而部分人伤案件因人伤查勘人员配置不足会由车险查勘人员代替进行人伤调查，由于车险查勘员专业知识背景的单一，会使人伤调查流于形式，只是简单地拍照确认受害者身份及拍照。

这样一来，便无法起到流程风险控制的作用，使得后期案件赔付保险公司处于被动状态。

而后期跟踪中，跟踪及时率低，案件平均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大，同样不利于理赔风险控制。

一件车险人伤案件，事故处理需要经过交通管理部门，人伤治疗需要通过医疗机构，伤残评定需要通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需要通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需要通过仲裁机构或法院等。

任何一个环节发生问题都将影响理赔管理质量。

面对人伤案件赔偿项目多，涉及医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、整容费、残疾赔偿金、残疾辅助器具都涉及不同的风险点，需要对应不同的风险管控方法和业务处理流程。

浅析车险人伤理赔难原因及改善措施—以华安保险为例

福建中医药大学管理学院本科生毕业论文论文题目浅析车险人伤理赔难的问题及改善措施—以华安保险为例姓名赖庆权专业公共事业管理（健康保险方向)年级2010级学号3100706038指导教师葛亮完成时间：2014 年 4 月25 日目录摘要 (1)1 车险人伤理赔概述 (2)1.1 车险和人伤理赔概述 (2)1.2 华安保险（福建）车险人伤理赔流程 (2)2 华安保险（福建）车险人伤理赔现状及分析 (3)2.1 人伤理赔资源配置严重缺乏，人伤理赔效果较差 (3)2.2 人伤理赔管控不专业且滞后 (3)2.3 与相关外部机构或人员沟通合作有限 (3)3 华安保险（福建）车险人伤理赔项目风险点分析 (4)3.1 医疗费项目 (4)3.2 误工费、护理费项目 (4)3.3 死亡赔偿金项目、伤残赔偿金项目 (5)4 车险人伤理赔困难的原因 (5)4.1 医院和伤者的过度医疗行为 (5)4.2 保险公司与伤者信息不对称，存在较高的道德风险 (6)4.3 人伤赔偿机制不完善，各地的人伤赔偿标准不统一 (6)4.4 伤残鉴定市场复杂混乱，鉴定结果难以保证公平性 (6)4.5 保险公司被动处理人伤理赔，重视程度不够 (7)5 针对车险人伤理赔困难的改善措施 (7)5.1 加强与医疗机构的合作，积极主动的与客户沟通 (7)5.2 积极主动的参与案件的调解理赔，减少伤者评残行为 (8)5.3 加大人伤理赔人才的培养，重视人伤理赔岗的建设 (8)5.4 构建与外部机构的顺畅关系 (8)6 结语 (8)参考文献 (10)浅析车险人伤理赔难的问题及改善措施—以华安保险为例摘要：随着我国国民经济的发展，汽车越来越多的走进寻常百姓家，从而也带动了汽车保险的发展，车险已成为财险公司最重要的业务来源。

车险具有出险概率高，涉案金额较大，对人身安全危害性大等特点，车险理赔虽然具有相对成熟的理赔程序，对于一般普通案件处理较为迅速，但面对一些涉及人身伤亡的案件处理起来则较为困难，经统计，华安保险2014年2月份至4月份累计车险人伤案件量占车险总案件量约20.27%，累计车险人伤赔款占车险案件总赔款约48.56%。

保险公司人伤理赔合理化建议

保险公司人伤理赔合理化建议作为保险行业的一员，我对人伤理赔的合理化建议有以下几点：对于保险公司人伤理赔，应该建立更为完善的信息沟通和咨询系统，为被保险人提供更便捷的理赔咨询服务。

保险公司应该积极主动地向被保险人解释理赔流程、适用赔付标准、相关的法律法规等信息，让被保险人了解自己的权利和义务。

加强对客户的风险教育，提高客户对保险产品的理解和认知，减少因为信息不对称而导致的理赔纠纷。

建议建立更为公正合理的赔付标准和流程。

人伤理赔的标准应该更具灵活性，根据被保险人的具体情况和损失程度进行合理的赔付，而不是一刀切的赔付标准。

保险公司需要通过充分的调查和评估，对被保险人的损失进行公正客观的判断，杜绝对被保险人的损失进行过分苛刻的裁定。

在赔付流程上，应该建立更为高效的理赔服务模式，加强信息共享，提高理赔效率，减少理赔等待时间。

建议加强对于保险公司内部员工的培训和监督。

保险公司的理赔服务人员应该具备丰富的专业知识和责任心，对于客户提出的理赔申请进行及时准确的审核和处理。

建立严格的内部审核和监管机制，对理赔过程中存在的问题和纠纷进行及时整改，提高理赔流程的公正性和透明度。

建议加强对被保险人的风险评估和管理。

保险公司应该通过科学合理的手段，对被保险人的风险进行全面评估，定期对保单进行审核和调整，增加被保险人对于保险责任的了解和认同，减少理赔过程中的争议和纠纷。

保险公司人伤理赔的合理化建议需要全方位的考量和落实，通过加强信息沟通、公正赔付、员工培训监督和风险评估管理等措施，提高理赔服务的质量和效率，增强被保险人对于保险公司的信任和满意度。

车险人伤理赔存在的问题及对策研究

万方数据
间等骗赔手段频现；更有部分地区“人伤黄牛”蔚然成风，“专业”代理索赔，提供包办虚假资料、参与交警调解、提请法律诉讼等一条龙服务，扩大理赔损失。据有关统计，全国车险人伤理赔水分超过３０％，对行业可持续发展造成重大影响。（二）赔付标准不一。理赔争议屡现。车险人伤理赔的现行参考标准为《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）及相关《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》等。《解释》虽然在赔偿范围、项目和标准等方面都有较大幅度的扩展和提高，但仍存在一些不明确、不具体的规定，导致保险行业与交警、法院之间对于标准的争议。如医疗费、误丁费、后续治疗费等常见赔偿项目的争议，有的分歧还很大，为此引发了部分保险消费者和公众对第三者人伤赔付标准的质疑。此外，保险行业内部之间也存在标准差异。在车险人伤理赔中，不同保险公司之间的赔付标准存在差异，甚至同一保险公司的不同案件之间也存在标准不一的现象，引发了不少理赔争议。（三）涉诉案件增多，风险隐患增大。由于公众维权意识日益增强，保险消费者和事故受害人通过法律手段来解决人伤理赔争议的情况越来越多，理赔诉讼案件数量明显增加，带来了风险隐患。一是影响行业形象和可持续发展。人伤理赔诉讼案件大多起因于赔款争议，而这种争议对保险行业形象的负面影响十分巨大。二是合法权益受损。基层法院在审理人伤理赔纠纷案件时，更加注重保护保险消费者和事故受害人的权益，导致保险机构的一些合法权益无法得到保护。（四）结案周期偏长，理赔效率不高。由于涉及到人伤因素，车险人伤理赔案件比非人伤理赔案件的结案周期要长，有的甚至长达几年。据统计，２０１０年粤东地区车险人伤理赔案件的平均结案周期为９９天，大大长于非人伤赔案的结案周期。相关保险消费者特别是交通事故受害人对此产生了“保险理赔慢”的怨言，损害了保险行业服务形象。三、车险人伤理赔问题的原因分析车险人伤理赌案件由于标准不一，导致争议多、管控难，进而导致理赔周期长、易产生水分等一系列问题。从粤东地区的情况来看，产生这些问题既有内部原因。也有外部因素。（一）保险机构不够重视。一是认识尚不到位。按照传统车险理赔管理思维和模式，现行管理模式大多侧重于车辆定损监督和物损处置。行业普遍对人伤管控重视程度不够。二是制

保险人伤理赔研究系列：人伤理赔一二三

人伤理赔一二三随着国民经济的发展，生活水平的提高，汽车成为了人们生活必不可少的交通丁具。

随之，因车辆而引起的医疗人伤事故也高居不下，导致车险人伤理赔案件数量也呈现出上升趋势！由于车险人伤案件涉及到的赔付金额较高、赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得车险人伤案件在理赔时容易引起被保险人、伤者与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。

因此，加强人伤跟踪核实工作，突出专业化服务，对提升车险人伤理赔服务有着重要的意义。

一、事先告知，主动预防目前，我国保险市场还不成熟，而且很多业务员在指引客户购买保险时，并未对相关险种进行明细说明，导致很多人对保险理赔存在着理解上的错误，以为购买了保险，出险后所发生的费用都由保险公司全额进行理赔，未能理解保险的原则性为损失补偿性，对保险公司进行审核正常扣减的费用不能接受。

以车险中强制三者责任险理赔来说，保险公司对车险人伤医疗费用的赔付是按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行审核，这一标准在保险条款中已明确标明，但由于购买保险时业务员没有进行详细讲解，被保险人一般都不了解这种情况。

发生事故后，大多数被保险人认为车险人伤案件所发生的医疗费用，保险公司应予全部赔付，而对于按比例或全额扣减医保范围以外的自费药、检查费等不能接受；因此，客户在车险人伤案件报案时，保险公司客服坐席人员就及时进行指导，告知关于医保用药标准和注意事项。

客户主动上门咨询人伤案件的应专人接待，给予热情周到的咨询服务；对于存在争议的问题应耐心解释，做到有条有理，避免和客户发生正面的冲突。

为达到提高车险人伤工作质量，保险公司在服务上应具有动态理赔的理念。

即从客户出险后到理赔结束的过程中，保险公司全程参与，提供客户事故处理指导，接受案件处理咨询，宣导理赔原则，告知法律规范，指导客户进行事故处理，把主动服务摆在首要位置。

-129-了解事故经过、宣传理赔的基本原则，根据需要与被保险人共同前往医院查勘，调查伤者住院治疗情况，了解受伤过程与伤者基本情况，与主治医生沟通，告知保险理赔原则。

保险人伤理赔研究系列：关于提升医疗理赔服务之我见

关于提升医疗理赔服务之我见中国保险业的发展已有一段时间，但还有很多老百姓很难接受保险。

提到买保险，很多老百姓，都觉得索赔太难。

当初买保险时千好万好，一旦问题发生，保险公司总有诸多理由少赔一部分。

这就是目前我们中国大部分老百姓对保险的感受和态度，虽然这种对保险的说法有点过于片面或者说是有点认识上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我国保险业存在的问题。

我认为最重要的一点就是要完善保险理赔机制和效率，变被动为主动。

当灾害事故发生后，保险人要急被保险人之急，千方百计避免扩大损失，尽量减轻因灾害事故造成的影响，及时支付赔款，帮助企业或个人及早恢复生产或重建家园，以保证生产、经营的持续进行和人民生活的安定。

深圳辖区虽然范围较小，但也有自己的特点。

深圳地小人多，特区内外出险情况也有所不同。

关内（福田区、罗湖区、南山区、）以商住区、办公区为主，居住生活人员素质高，交通意识较好，且关内道路规范，车多人多，但交通事故损失相对较小，重大人伤、车损案件较少。

而关外（宝安区龙岗区盐田区）以前为城乡结合部，工厂多在关外，外来务工人员较多，人员文化水平相对较低，交通意识不够，所以往往重大车损人伤案件多发生在关外。

2005年禁摩后，原来的摩托车高出险率得到解决，但随着电动车的广泛使用，现在电动车冇収代以前摩托车的趋势，而电动车是非机动车，虽然速度没摩托车快，但机动性比摩托车差，所以交通事故造成的损伤也比较严重。

涉及人伤案件数量在车险整体理赔案件中占比较重，赔款金额较相对较高。

医疗查勘跟踪不及时，往往导致人伤理赔水分较大。

因此加强人伤案件的跟踪不仅有助于提升财险公司的盈利水平，也有助于及时化解财险公司与被保险人之间的纠纷，从而构建共赢的保险价值链关系，促进社会的稳定与和谐。

现结合之前工作经验，就目前情况提出个人的几点建议：一、告知与服务一事前预防1、医疗跟踪服务必须及时、迅速、熟练、规范做好伤者的前期安排工作，伤者住院后，及时与医院、伤者、客户进行适时沟通，对于人伤较重的要主动与主治医生沟通，对伤情做到全面了解。

保险人伤理赔研究系列：公众责任险人伤理赔

公众责任险人伤理赔一、公众责任险产生的背景责任保险产生的历史并不久远，它最早开始于19世纪的欧美国家。

责任保险制度的产生有其深刻的经济根源，在19世纪后半叶，科学技术的发展和应用，在给社会带来大量财富的同时，也给人类社会制造了比以往任何时候更多、规模更大的危险。

例如大量的工业事故、交通事故、环境污染、产品致人损害等事故，给社会公众带来了大量的危及人身、财产安全的重大损害，人们迫切需要有一种新的保险机制将这种巨额的赔偿转移出去。

否则，由于人们担心可能带来的巨额赔偿而置现有的科学技术成果不用，这不仅是一种严重的智力浪费，而且将严重阻碍社会经济乃至文明的进步。

在这种背景下，责任保险制度应运而生。

在现实生活中，责任保险是借助责任保险合同进行运作的，即保险人与投保人签订保险合同，约定由投保人缴纳保险费，由保险人承担投保人(被保险人)在生产、业务活动或日常生活中，由于疏忽、过失等行为造成他人财产或人身伤亡时所应承担的赔偿责任。

例如，由于娱乐中心责任造成他人财产损失或人身伤亡，产品质量瑕疵造成消费者财产损失或人身伤亡，律师执业中由于过失给当事人造成经济损失，以及在公共活动场所的疏忽或过失等侵权行为致使他人财产或人身伤亡等，致害人均需依照法律或合同的约定对受害人承担经济赔偿责任。

但如果致害人与保险人签订了责任保险合同，就将这种风险转嫁给了保险人，一旦发生保险事故，就由保险人承担被保险人应当向受害人承担的损害赔偿责任。

二、公众责任险的赔付范围公众责任保险是以被保险人的公众责任为承保对象，是责任保险中独立的、适用范围最为广泛的保险类别。

所谓公众责任，是指致害人在公众活动场所的过错行为致使他人的人身或财产遭受损害，依法应由致害人承担的对受害人的经济赔偿责任。

公众责任的构成，以在法律上负有经济赔偿责任为前提，其法律依据是各国的民法及各种有关的单行法规制度。

此外，在一些并非公众活动的场所，如果公众在该场所受到了应当由致害人负责的损害，亦可以归属于公众责任。

车险人伤理赔服务质量提升路径探析

车险人伤理赔服务质量提升路径探析摘要：近年来，随着机动车保有量的激增，交通事故所致人身损害案件频发。

而目前车险人伤理赔中，理赔员素质不高、服务手续繁琐、客户关怀欠缺及人伤“黄牛”介入等诸多问题并存，应提升理赔职业素养、简化理赔流程、创新服务方式、明晰赔付标准，为车险人伤理赔客户的经济补偿和健康重建发挥重要作用。

关键词：车险人伤　服务质量　创新　服务方式● 江乐盛　郭　辉一、车险人伤理赔服务的法理依据与功能地位（一）相关概念车险人伤理赔是指被保险人在保险责任范围内，因自然灾害或意外事故造成的人身损害，向保险公司提出索赔。

车险人伤理赔的主体是保险公司，而其服务对象是保险责任范围内发生损失的被保险人，车险人伤理赔的内容是针对发生自然灾害或意外事故的损害后果进行赔偿或给付保险金。

在整个理赔流程中，从接到客户出险报案起至结案，往往需要专业的查勘、定损，以确定标的的损失程度。

对于涉及多方当事人的理赔纠纷案件，还需要通过协商调解、仲裁或者诉讼等方式加以解决，从而得出赔付结论，最终完成结案。

（二）车险人伤理赔服务的法理依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》［1］规定：“第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。

”《最高人民法院关于道路交通损害赔偿司法解释》规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险（交强险）和第三者责任商业保险（商业三者险）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。

”（三）车险人伤理赔服务的功能地位车险人伤理赔服务的优化有助于开拓保险市场。

保险人伤理赔研究系列：寿险理赔优质服务与风险管控探讨

寿险理赔优质服务与风险管控探讨在中国快速成长型的保险市场上，寿险行业竞争逐渐由产品、价格的竞争转变为客户服务与风险管控的竞争，谁抓住了客户，谁就赢得未来，谁掌控了风险，谁就存在长久。

而在寿险经营管理中，最具服务价值和风险性最大的环节则是理赔服务工作。

这需要我们寿险公司踏准理赔发展的脉搏，不断提升自身的理赔服务水平和风险管控能力，进一步推进我国寿险理赔工作健康发展。

近几年，国寿深圳分公司在以上两方面，进行了富有成效的探索和改革，下面我们就以此为例对寿险理赔服务及风险管控等两方而提出儿点认识。

一、优质寿险理赔服务随着屮国经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，客户对保险理赔的服务需求、服务内容、服务水平的期望越来越商。

为构建自身的服务品牌，W奇深圳分公司紧紧围绕“标准化服务、差异化服务、附加值服务”等全方位开展理赔服务工作，取得了显著的成果。

(一）标准化理赔服务伴随着现代企业治理精细化的要求，寿险理赔处理模式趋向于集中化、标准化。

越来越多的寿险公司理赔服务从分散式走向集中式、从小集甲走向大集中、从区域集中走向全国集中。

这种变革和发展不仅有利于整合资源、优化配置，打造一支高素质的理赔专业队伍，也有利于创建规范化、标准化、统一化的理赔作业标准，树立良好的公司品牌形象。

国寿深圳分公司借助这一发展机遇，构建了信息技术理赔高效处理平台，确立了理赔工作“集中管理、服务前伸、处理后置”的原则，全面上收了原分散于柜面处理的小额理赔业务，集中于分公司理赔岗统一处理。

同时在总公司的大力支持下，组织精干力量适时修订、编写了内容翔实、流程清晰的理赔服务作业标准，在全辖范围内进行了培训、推广和实施，形成了国寿深分标准化、规范化的理赔服务品牌，引领着寿险理赔发展的浪潮。

(二）差异化理赔服务当代保险企业运营外部环境复杂多变，而保险经营又具有无形性和抽象性的特点，它经营的表象形式是保单，保单背后是客户，而客户信赖的是公司的品牌，所以企业品牌建设举足轻重，它是保险经营的“王道”。

人伤理赔年度工作计划

人伤理赔年度工作计划一、引言人伤理赔工作是保险公司的核心业务之一，对于被保险人来说，能够快速有效地获得赔偿是他们购买保险的主要目的之一。

因此，人伤理赔工作的质量和效率对保险公司的信誉和市场地位具有重要作用。

本文将结合市场需求和公司现状，制定一份全面的人伤理赔年度工作计划，以确保工作的顺利进行。

二、目标与指标1. 提高理赔速度：在年度内，将平均理赔处理时间控制在72小时以内。

2. 提高理赔满意度：将客户满意度评分提高到80分以上。

3. 降低理赔纠纷率：将年度理赔纠纷率降低到5%以下。

4. 提高员工培训：每员工每年接受至少一次专业培训。

5. 提升团队凝聚力：组织团队建设活动不少于两次。

三、策略与措施1. 加强预防和管理1.1 完善人伤理赔风险评估体系，根据历史案件数据和实际经验，制定合理的赔付标准，并及时调整。

1.2 加大对保险代理人的管理力度，提高理赔申请材料的真实性和准确性。

1.3 建立定期的案件审核制度，减少人为失误和违规操作。

2. 提高效率2.1 引入信息化理赔系统，实现理赔流程的电子化，提高工作效率和准确性。

2.2 优化理赔流程，利用自动化技术，提高核损定损效率。

2.3 配备足够的核赔人员和理赔人员，确保案件能够及时处理，避免拖延。

3. 提升服务质量3.1 加强与医院的合作，建立快捷的信息对接机制，提高医疗资料的获取速度。

3.2 提供多样化的赔付方式，如现金赔付、医疗费直付服务等，满足不同客户的需求。

3.3 加强客户服务意识和沟通能力的培训，提高服务水平。

4. 增加培训投入4.1 与专业机构合作，邀请行业内专家开展内训和分享经验，提高员工的业务水平。

4.2 制定员工培训计划，确保每位员工每年至少参加一次相关培训。

5. 加强团队建设5.1 定期组织团队建设活动，如户外拓展、团队旅游等，增加员工间的交流与了解。

5.2 建立良好的团队氛围，注重员工工作和生活平衡，提高员工的工作积极性和凝聚力。

四、风险与对策1. 操作风险：建立严格的内控制度，确保每个环节符合规定。

产险人伤理赔研究：做好人伤理赔服务,防范人伤赔付风险

产险人伤理赔研究：做好人伤理赔服务，防范人伤赔付风险近年来，国内产险业务发展较快，而产险的业务中，诸多险种（如交强险、商业三者险、车上人员责任险、综合责任、雇主责任、意外伤害等）均涉及人伤理赔，仅车险人伤赔付金额就占车险总金额的30%。

随着保险的普及和被保险人维权意识的提高，产险公司经营面临较为复杂的经营环境，一方面是市场竞争激烈，客户对服务的要求提高，在赔付标准提高的情况下，费率并没有上升，甚至费率还有下降；另一方面，不良客户采取了欺诈手段，谋求不当利益，导致人伤赔付中仍有一定的水份。

这就需要产险公司在做好作为保险人应履行的理赔服务的同时，需从作业流程、队伍建设、外部协作、诉讼管理等方面建立一套完善的运营管理模式，才能确保公司的稳健经营。

一、平安产险人伤理赔现状(一）平安产险人伤案件及赔付变化根据表1数据，平安产险深圳分公司：2011年人伤赔付案件数增长率（2011年数据为根据上半年情况对全年的预测值，下同）均有下降趋势，但2011年人伤赔付金额增长率和人伤案均增长率均有上升。

上述变化的主要影响因素是：1、交通管理加强，出险率增长趋势放缓；2、人伤赔偿标准上升，导致赔偿金额和案均赔款增长率上升。

表1:近年平安产险深圳分公司人伤赔付增长率70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%■10.00%-20.00%-54:79%45.01%■46：10%09年5.67%60O4l 年预计^(二）平安产险人伤理赔运作流程人伤賠付案件数僧长率人伤賠付金额增长率人伤为提升服务效率、专业化运作，平安产险在2004年开始车险理赔集中模式，7年间，在逐步完善集中模式下人伤理赔运作流程。

1、产险总部工作内容(1)规划和建立全系统人伤理赔运营体系；(2)实施对后援和机构理赔作业进行监控；(3)超权限案件审批。

2、二级机构工作内容：负责人伤理赔案件资料审核及收取，人伤理赔案件定损上报、退回案件的沟通处理、案件存在疑点提前调查等。

车险人伤理赔管理存在的主要问题与对策

《车险人伤理赔管理存在的主要问题与对策》一、引言在当前社会，交通事故频发，车险人伤理赔管理成为了人们关注的焦点。

但是在实际操作中，我们发现车险人伤理赔管理存在诸多问题，这不仅增加了行业的运营成本，也影响了赔付效率。

有必要对车险人伤理赔管理的主要问题进行深入分析，并提出有效的对策。

二、车险人伤理赔管理存在的主要问题1. 理赔流程繁琐车险人伤理赔的整个流程包括报案、勘验、定责、定损、协商赔偿等多个环节，每个环节都需要花费大量的时间和人力成本。

而且在实际操作中，有些环节存在重复劳动的情况，导致了理赔流程繁琐。

2. 赔付金额不合理在车险人伤理赔过程中，赔付金额是一个关键的环节。

但是目前很多情况下，赔付金额并不合理。

赔偿标准不够透明，容易引发纠纷；另个别车险公司为了降低自身赔付成本，存在压低理赔金额的情况。

3. 紧张的人力资源由于车险人伤理赔需要借助律师、医生、司法鉴定人等专业人才，人力资源显得紧张。

尤其是在交通事故高发的地区，很容易导致专业人才匮乏的情况，影响了理赔的质量和效率。

4. 技术手段不足在车险人伤理赔管理中，如果缺乏科技手段的支持，就会大大降低理赔的效率和精准度。

但是目前很多车险公司在这方面投入不足，导致了技术手段不足的情况。

三、对车险人伤理赔管理问题的对策1. 简化理赔流程针对理赔流程繁琐的问题，可以通过优化流程、整合环节等方式来简化理赔流程。

尤其是在信息化的支持下，可以实现报案、勘验、定责等流程的电子化，大大提高了理赔效率。

2. 建立合理的赔付标准针对赔付金额不合理的问题，应该建立合理的赔付标准，并在车险合同中明确说明。

应该严格监管车险公司的赔付行为，确保赔付金额合理、公正。

3. 加大专业人才培养力度为了解决专业人才匮乏的问题，可以通过加大对相关专业人才的培养力度来解决。

并且可以建立人才库，使得专业人才能够更加充分地发挥作用。

4. 提升科技支持针对技术手段不足的问题，可以加大对科技支持的投入。

保险人伤理赔研究系列：浅谈寿险公司理赔服务

浅谈寿险公司理赔服务一、寿险公司理赔服务现状分析保险理赔是保险产品的核心价值体现。

保险产品有别于其他的一般商品，一般商品从购买开始就可以逐渐地凸显产品的价值，而保险产品只有于风险发生时才能显示它的价值及保障作用。

保险理赔作为体现保险产品保障作用的关键环节，消费者对于保险理赔服务的期望值较高，而保险公司也深知理赔服务的重要性，于近年纷纷推出各项理赔服务，促使理赔服务程序更快更简便。

然而，理赔服务不可避免的仍会受到医疗环境、人员素质及专业程度等各方面的影响。

(一）医疗环境寿险理赔业务绝大部分或多或少与医疗处理相关。

保险公司理赔人员审核医疗案件的主要依据为医院病历资料，而在现行医疗环境中，医生的职业道德水平参差，存在幵大处方，过度医疗等情况，少数民营医院过分追求利润，夸大宣传、医疗作风欠佳，缺乏有效监管等情况时有发生，种种情况，为少数不良分子试图骗赔，作假提供了操作空间。

另一方面，由于医疗环境的不理想，导致保险公司核查成本增加，特别是核查时间的延长会直接影响医疗理赔案件的处理时间，从而影响理赔服务质量。

(二）诚信环境我国保险业发展迅速，在数量及规模上都有了扩张式的发展，但由于社会上较为推崇金钱至上的观念，从而使许多潜在问题逐步浮现。

其中，诚信问题就是较严重的问题之一。

从保险客户方来看主要表现在：一方面，我国保险业正处于发展阶段，保险知识普及率较低，大部分消费者对保险产品及相关法律法规不甚了解，于投保时往往忽略如实告知义务，导致经常出现理赔纠纷。

另一方面，某些客户为了获得理赔，釆取一些不法手段，欺骗或慌称发生保险事故，骗取巨额保险金。

据有关统计数据显示，国际上某些险种因欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%,其中保险业务的欺诈损失在10%-30%左右，随着保险业的发展，保险欺诈案件也将不断上升。

从保险公司方来看主要表现在：第一，保险代理人的素质参差不齐，因为保-44-险行业是一个充分竞争的行业，保险业务的开发和拓展非常艰难，少数保险公司在开拓业务的时候重量不重质，釆取人海战术，冇的业务人员没有深入了解保险条款以及保险理念就去开展业务，容易出现难以向客户清晰地传达保险理念、讲解保险产品的情况，引发各种纠纷。

车险人伤理赔管理中碰到的一些问题和相应对策

车险人伤理赔管理中碰到的一些问题和相应对策中华联合财产保险股份有限公司阳增泉郭逸群发布时间:2010-09-19车险人伤案件理赔一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。

车险人伤理赔管理的主要问题一、理赔管理软实力不强一是理赔专业力量不足。

人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等往往把握不准，审核乏力。

二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤岗位人员的专题培训。

三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。

四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。

如跟踪及时率低，件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。

尤其是中型和小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。

二、理赔内部管控成本高一是理赔人员薪酬成本偏高。

人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答惑解疑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。

因此，保险公司招聘他们需要相对较高的薪酬成本。

二是案情调查核实代价高。

事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。

任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。

保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。

三是理赔协调工作量大。

人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。

保险人伤理赔研究系列：提高车险人伤理赔服务,降低医疗理赔诉讼量

提高车险人伤理赔服务，降低医疗理赔诉讼量近年来，随着我国经济水平的快速发展，人们的生活质量提高，汽车已经逐渐普及到了家家户户，而汽车保险的销售量也随之上升了。

国家规定的机动车交通事故责任强制保险和一些基本的车辆损失险，第三者责任险等也无疑发展成为保险公司车险销售中的主要险种。

在车辆的普及度增加的同时，因为道路安全问题、驾驶员的违法违规操作驾驶，疲劳驾驶等各种原因导致的交通事故发生的频率也随之急速增加。

因此，在保险行业车险理赔当中，由于交通事故导致的人身损害赔偿问题引发的各种矛盾需要我们的重视和积极解决。

其中，在保险公司，由车险人伤案件导致的诉讼量居高不下的问题更是需要我们的亟待解决。

据笔者不完全统计，一个保险公司一年中的11000宗车险人伤案件理赔过程中，受害者因对赔偿金额不满意等或其他原因而起诉到法院的案件大约就有1000多宗，而这个数字一直呈现着上升的趋势。

作为一个在保险公司从事人伤理赔工作的工作人员，笔者深谙，由于交通事故的人伤赔偿问题无法得到较好的解决而起诉到法院不论对受害者，对购买车辆保险的被保险人，还是作为保险人的保险公司来说，往往都是弊大于利的。

因为在诉讼过程中，对三方当事人或是更多的当事人来说，不仅费时费财费力费神，还要不可避免地发生额外的诉讼费用及聘请律师的费用等等。

基于以上的车险人伤医疗理赔的背景和存在的问题，笔者在本文尝试着对保险公司中车险人伤理赔服务的现状问题进行研究和分析，着重在改善医疗理赔跟踪服务的前提下，对车险人伤中医疗理赔诉讼量居高不下的问题进行原因的分析从而找出解决这一问题的解决对策的探索和研究。

一、车险人伤案件诉讼量居髙不下的原因分析笔者认为，目前车险人伤案件理赔过程中引发受害者提起诉讼的最根本原因是对赔偿金额的不满意。

而在保险理赔过程中，保险公司、被保险人和伤者三方之间形成了一个不可调和的矛盾体，这个矛盾的形成源于以下几点原因：甚至对商业保险理赔标准存在严重的不满意。

保险人伤理赔研究系列：人伤案件“陪同调解”方式初探

人伤案件“陪同调解”方式初探1前言随着“交通事故强制保险”的实施，人们对交通事故人身损害赔偿的法律意识显著提高，这一现象导致人伤案件数量大幅攀升。

为了应对日益增加的人伤理赔工作，各家保险公司均设置人伤理赔人员进行专项作业，根据客户提供的理赔资料确定三者伤情和索赔是否合理来计算赔偿金。

由于很多被保险人缺乏专业知识，与受害者进行个人协商过程中经常发生未获取关键材料或承担额外费用等情况。

这一情况的发生，导致被保险人的理赔预期与保险公司实际赔付金额有很大的差距。

这种现象的发生，激化了客户与保险公司的矛盾，进而影响了整个保险行业理赔工作的服务形象。

1.1调解的概念调解是指双方或多方当事人就争议的实体权利、义务，在人民法院、人民调解委员会及有关组织主持下，自愿进行协商，通过教育疏导，促成各方达成协议、解决纠纷的办法。

1.2调解的类型在我国，调解的种类很多。

因调解的主题不同，调解有人民调解、法院调解、行政调解、仲裁调解以及律师调解等。

在这儿种调解中，法院调解属于诉内调解，其他都属于诉外调解。

1法院调解又称诉讼内调解。

包括调解活动、调解的原则、调解的程序、调解书和调解协议的效力等。

是当事人用于协商解决纠纷、结束诉讼、维护自己的合法权益，审结民事案件、经济纠纷案件的制度。

诉讼中的调解是人民法院和当事人进行的诉讼行为，其调解协议经法院确认，即具有法律上的效力。

2人民调解人民调解又称诉讼外调解。

是指在人民调解委员会主持下进行的调解活动。

人民调解委员会是村民委员会和居民委员会下设的调解民间纠纷的群众性自治组织，在基层人民政府和基层人民法院指导下进行工作。

2.3仲裁调解中国《经济合同法》规定，国内企业签订经济合同双方发生争议，可向合同管理机关申请仲裁。

仲裁机构首先进行调解，调解+成再行仲裁。

2.3行政调解行政调解是国家行政机关处理行政纠纷的一种方法。

国家行政机关根据法律规定，对属于国家行政机关职权管辖范闱内的行政纠纷，通过耐心的说服教育，使纠纷的双方当事人互相谅解，在平等协商的越础上达成一致协议，从而合理地、彻底地解决纠纷矛盾。

保险人伤理赔研究系列：车险人伤理赔中遇到的一些问题与对策

车险人伤理赔中遇到的一些问题与对策车险人伤理赔是整个案件的理赔步骤中最兌杂的也是最难控制的一环，交通事故对人造成的损失不同于车辆，车辆的损失可以直接根据由交通事故引起的零件部位损坏而直接定损，但人伤案件涉及的赔偿项目多，处理的时间周期长，牵涉了大量的不定性因素等等，这些都让车险人伤理赔变得难以预测和控制，针对车险人伤理赔的特殊性，结合本人的工作情况，一、由于客户对车险人伤理赔的不了解，所以每天我们总能接到非常多客户打来的咨询电话，总结起来客户的问题基木上都是车祸造成人伤了应该怎么办、应该怎么索赔和索赔资料有哪些等等重复的问题。

鉴于人伤理赔的特殊性，对于涉及人伤的案件，我们可以给客户准备一份专门的车险人伤理赔指南，里面列明了被保险人有关医疗索赔的步骤和必备的资料，如事故认定书，出险司机驾驶证复印件、出险车辆行驶证复印件，医疗发票原件、病历本、用药清单等等，这样不仅可以让客户清楚知道索赔的步骤，不至于一头雾水，在事故发生后不知所措，还可以让医疗理赔员从客户的问题漩涡中解脱出来，从而有更多的精力和时间投入到其他更加重要的工作当中去。

对于涉及重大人伤事故的，查勘人员可以直接给予被保险人相关医疗理赔员的联系方式，让被保险人可以直接联系医疗理赔员，这样可以增强客户与医疗理赔员的沟通，降低人伤理赔中的风险和不确定性，为以后的协商调解打下基础。

二、在H常的工作中，我们时常会遇到以下的这种情况，客户有关索赔的资料都收集齐了，但是由于不清楚能赔偿伤者的具体项目和赔偿标准，所以想先让我们医疗理赔员先审核一下，然后再根据我们的意见与伤者协商。

通常这种情况下，我们有三种处理方式：1、让客户把资料交到支公司的工作人员那里，然后通过支公司的工作人员邮寄过来分公司，然后给相关的工作人员审核。

但是这个方法需要较长的时间。

2、让客户亲自送来分公司，我们的医疗理赔员当面给客户进行审核，但是这个方法对客户来说料的且金额较大的案子,因为无法对照相关资料原件验证,带来了不可避免的道德风险。