可调控注射压力与椎间盘造影的阳性准确率

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CT引导下椎间盘造影对诊断椎间盘源性下腰痛价值

CT引导下椎间盘造影对诊断椎间盘源性下腰痛的价值【摘要】研究探讨ct引导下椎间盘造影对诊断椎间盘源性下腰痛的临床价值,为临床对椎间盘源性腰痛的诊断、治疗提供指导作用。

方法：17例急慢性下腰痛且无椎间盘突出的病人,行ct引导下腰椎间盘造影检查,询问造影时,病人是否复制出原有腰痛,同时分析造影后ct片,对纤维环破裂程度进行分级，并对椎间盘造影复制出原有腰痛、纤维环破裂程度3级以上的病人，行椎间盘镜下椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合术。

结果: 17例病人中的51个造影的腰椎间盘中,23个腰椎间盘诱发出原有腰痛，呈现2级以上的纤维环破裂的椎间盘19个。

同时对其中的既复制出原有腰痛，且纤维环破裂在3级以上的11例病人12个椎间盘行椎间盘镜下椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合术。

术后随访观察：病人腰痛症状全部消失。

结论: ct引导下椎间盘造影对椎间盘源性下腰痛的诊断具有较高的敏感性，同时椎间盘源性下腰痛病人的手术治疗确定病变部位有指导作用。

【关键词】椎间盘造影；椎间盘源性下腰痛；诊断；治疗椎间盘源性下腰痛(discogenic low back pain)是指由于椎间盘内在自身结构的退变刺激了椎间盘内疼痛感受器而引起下腰痛。

椎间盘源性腰腿痛的典型症状是腰部中线区域疼痛,为非放射性牵涉痛,涉及的部位通常有腰部、臀部、大腿外方,一般位于膝关节以上“有些患者伴有腿痛,但疼痛性质不明确,多主诉为臀部或下肢的沉重感或下坠感,疼痛区域缺乏典型的神经分布特点”，患者长距离行走或久坐后症状加重,卧位休息后常不能立刻缓解,查体时棘突部位有深压痛,棘突旁压痛不明显,多无神经根损害的阳性体征”。

由于椎间盘源性腰痛客观体征少,又缺乏特异性物理检查和辅助检查。

为此对此病作出正确地定性、定位诊断，是治疗的关键。

1 材料与方法1.1 一般资料 2007年11月－至今，我科共诊治椎间盘源性下腰痛病人17例。

16例为慢性腰痛，（腰痛时间均≥6个月），1例为急性外伤后腰痛。

脊髓造影对椎间盘突出症的诊断在基层医院中的应用价值

１７５ｊｏＬ尿常规：．ｐｎｌ。３／尿蛋白（＋）潜血
１６中国社区医师・２医学专业２１年第９期（２００第１卷总第２４３期
ＷＢ１． × １Ｌ，ＧＲ８．％，ＬＣ１２０／１３Ｙ１．％，Ｇｉ＂１．１，Ｇｔ２１９５３ｒｌ１５３ｏ．Ｕ，Ｋ
４０．ｍｍｏ／ｌＬ，Ｎａ１２９ｍＬＬ，Ｃ ‘ ４．６ｍｏ／１
人院。２型糖尿病史１，５年去年始注射 “ 诺和灵针 ” 控制血糖，院前１天自测人随机血糖１．ｍｏＬ高血压病ｌ，４９ｍｌ，／Ｏ年
痛，无恶心，喷射性呕吐，无一过性失明，无 “ 偏” 状，咳嗽，三症无无声嘶，手足无蠕动、震颤，二便失禁，无就诊于我院，以脑梗死，高血压病３级、高危险组，极２型糖尿病收入院，病以来，者精神差，发患食欲减退，失眠，小便正常，大便干燥。人院查体：６２，２次／，Ｐ２０Ｔ３．℃ Ｐ８分Ｂ０／９ｍｇ清语欠流利，情呆滞，面０ｍＨ神表颜咣白，双瞳等大等圆，口唇微绀，掌颌反射（＋）口角向左下歪斜，舌偏左，震，伸眼（一）颈软，，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，中下野可闻及细小水泡音，以右肺为著，音有力，齐，率８心律心２次／，音分杂
无，心界向左下扩大，腹平软，脾未触肝及，右上腹压痛阳性，墨菲征（＋）阳性，移动性浊音（一）双下肢无浮肿。右下肢肌力 Ⅳ 级，张力正常，查多克征肌右（＋）。辅助检查：颅Ｃ脑缺血改变。头Ｔ：心电图示：顺转，心室肥厚。腹部彩超左示：胆囊炎、胆结石。胸部ｘ线示ｌ双肺纹理明显增强，影呈主Ａ型。血常规：心

盘源性腰痛的诊治(修改)

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盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
Services
影像学诊断方法 X线片 CT MRI
腰椎间盘造影术
CT引导下椎间盘造影术（CTD）
C T 导引下椎间盘造影在椎间盘源性疼痛中的诊断价值[J].《中国临床医学影像杂志》, 2007,（10）： 726-728.
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盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
标准的椎间盘造影应包括
1、充满对比剂的椎间盘的影像资料； 2、椎间盘内注射对比剂过程中的不同的量与相应的压力； 3、患者在注射对比剂时主观感受； 4、至少有一个相邻椎间盘作阴性对照。
其中最重要的是复制疼痛，包括疼痛的性质、部位。
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盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准诊断标准
治疗方案
椎间盘源性腰痛的治疗
腰痛是非常复杂的一组临床综合症状。因此椎间盘源性腰痛的综合治疗是必要的。大多数患者是不需要外科治疗的。
（大部分急性腰痛发作不超过2周，仅7％发展成慢性腰痛，仅1/3慢性腰痛患者会发展成慢性失能性腰痛）
Services
椎间盘源性腰痛在MRI上可以是正常的，但相当少见。
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盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
HIZ 现象
首次提出HIZ的概念，特指出现于纤维环后外侧的高信号变化。表示为纤维环后部放射状裂隙形成的不同程度的血管化肉芽组织被强化。
Aprill(1992年)

椎间盘造影

等离子消融术所有患者均行x线腰椎动态位(正侧位+过伸过屈位)、MRI及椎间盘造影检查，检查普遍存在椎间盘12像信号降低，12例出现Modic改变，29例的间盘后缘可见高信号区(High Tensity Zone，HIZ)，所有患者均排除腰椎骨折不稳存在，对于所有退变椎间盘作为对照。

对所有患者术前、术后1周、术后1年及末次进行随访(术后l2～20个月)，平均14．5个月，记录患者VAS评分。

等离子消融术适应证选择标准所有患者必须符合下述条件：①持续腰痛超过6个月；②口服消炎镇痛药物、物理治疗等非手术治疗效果不佳；③直腿抬高试验阴性；④椎间盘造影诱发腰痛复制阳性，并有造影阴性椎间盘作为对照；⑤无下肢神经根压迫症状；⑥椎间盘高度保留50％以上。

椎间盘造影方法所有患者术前行碘过敏试验，如果阳性，则放弃造影检查。

术中取俯卧位，常规消毒铺单。

局部麻醉下C型臂X线机透视定位，选相邻正常椎间盘作为对照，于患侧距椎体棘突旁开中线8～10 cm处，用22号套管针与矢状面呈45。

～55。

角刺入椎间盘中央。

L5～S1间隙由于髂骨翼的阻挡，需沿髂骨翼上缘针尾向头侧倾斜约15。

在C型臂机透视下确定穿刺针尖穿过纤维环到达髓核内后取出针芯，用带表加压螺旋推进式注射器(山东冠龙公司生产的经皮球囊椎体成形术器械组件)注入300 mg／mL的碘海醇造影剂0．5～3 mL(上海安盛药业有限公司产品)，压力控制存≤3．5个标准大气压(约354kPa)。

C型臂X线机透视下观察造影结果，同时询问患者是否诱发出平时典型疼痛并记录VAS评分，造影完毕，拔针包扎后取仰卧位行造影椎问盘CT扫描。

对于造影阳性的退变椎间盘行等离子消融术治疗。

等离子消融术治疗方法穿刺方法与椎间盘造影相同，在C臂机透视r确定穿刺针尖穿过纤维环到达髓核内后取出针芯，保留工作通道。

将美国Arthrocare System2000等离子手术系统的等离子刀头经工作通道穿入髓核，消融起点为进入侧纤维环的内层，终点为对侧纤维环的内层。

正确认识腰椎间盘突出症

腰突症的疼痛特点
• 腰腿痛病史多较长，数周、数月或数年。 • 腰腿痛反复发作，时重时轻。 • 而对于长时间疼痛不减轻或是进行性加重的病人则应考虑其它疾病，特别是腰椎骨肿瘤。
腰突症的疼痛特点
• 多数表现为平腰或伴侧弯，以减轻突出的椎间盘髓核对神经根的压力或张力，故腰椎活动时多以某一方向受限为主。 • 如腰椎各个方向活动受限及疼痛者，则应考虑急性腰扭伤、腰椎结核、强直性脊柱炎、肿瘤等。 • 如站立位腰前凸增加、腰椎有阶梯样凹陷畸形者，多为峡部裂并滑脱。
诊断
• 首先，腰突症的准确诊断需要专业的医生完成，所以看病时正确选择医生很关键，很多患者都有久治不愈的经历。 • 患者主诉慢性腰腿痛时，如医生不进一步详细了解病情及仔细的体格检查，只想到腰突症。 • 而忽略腰椎管狭窄症、腰椎不稳、骨盆及髋部的疾病、梨状肌综合征等情况引起的腰腿痛，极易造成误诊或漏诊。
认识误区
• MRI对间盘突出的诊断准确率达90％以上，但由于价钱昂贵而难于普及。 • 有腰椎畸形者或机器性能欠佳者诊断准确率常受影响。
认识误区
• 腰椎间盘突出症的特点是易复发，尤其是神经功能障碍者，修复过程较长。 • 因此，有的患者、甚至有的非专业医生也认为腰椎间盘突出症治不好。 • 其实腰椎间盘突出症治疗的总体效果非常好，优良率约在95%左右。 • 所谓治不好原因有二：一是选择方法不当，二是没有坚持治疗。 • 有的患者一听说哪里有新疗法就去哪里治，但在哪里都不能坚持，最终是跑的地方不少，效果不理想。
认识误区
• 腰椎间盘突出症有手术和非手术治疗两类治法。 • 应该说哪一种方法也能治好一部分病人，但哪一种方法都不能包治所有的患者。 • 甚至在某些情况下，某些疗法是禁忌的。 • 因此，正确的态度是根据临床症状、体征、病程，影象学检查选择适合每一个患者的具体治法。 • 不能片面夸大、迷信某一种疗法，也不能从主观上抵制某一种疗法。

腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症一、定义：腰椎间盘突出症又称腰椎椎间盘纤维环破裂症或腰椎间盘髓核突出症，是腰部最常见的疾病，腰部在退变、急性外伤及积累性损伤等原因下，椎间盘发生变性，并突出或破裂，突出物压迫神经根或马尾神经而引起的腰痛和放射性下肢疼痛，以及神经功能损害的症状与体征。

椎间盘突出的病理变化过程，大致可归纳为三个主要阶段：1．突出前期髓核因退变或损伤而破碎，纤维环因反复损伤而退变或产生裂隙，纤维环的坚固性减低。

此期患者常存在腰部不适或疼痛；但无放射性下肢痛。

2．突出期当腰部遭受外伤、急剧的旋转时，椎间盘内压力增加，可使变性、脱水的髓核从纤维环破裂或薄弱处突出。

突出物刺激或压迫神经根引起放射性下肢痛。

如压迫马尾神经则可发生大小便功能障碍。

髓核突出的病理形态，可分为四种类型：(1)隆起型纤维环部分破裂，表层完整。

退变的髓核经薄弱处突出。

突出物呈弧形隆起，表面光滑。

(2)突出型纤维环部分破裂，表层完整。

退变的髓核经薄弱处突出。

突出物呈弧形隆纤维环完全破裂，退变和破碎的温核从纤维环的裂口突出，达后纵韧带前。

(3)脱出型纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口脱出，并穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。

(4)游离型纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，穿过后纵韧带，游离于椎管内。

游离的髓核碎块可远离受累间隙，位于上或下一个椎间隙平面。

3.突出后期椎间盘一旦突出，即开始一系列的突出后变化。

病程较长者．受累椎间盘，突出物和邻近组织可发生继发性病理改变：(1)受累椎间盘变性。

(2)突出物纤维化及钙化最终导致突出物纤维化及钙化节。

(3)神经受损。

根据突出的方向和部位分类临床上，一般将后方突出分为如下五类：1．中央型指突出物位于椎管前方正中央者，主要刺激和压迫马尾神经。

临床表现为双侧下肢瘫痪和大小便功能障碍。

2．中央旁型突出物位于中央，但略偏向一例者。

临床上以马尾神经受压症状为主，同时伴有根性刺激症状。

3．侧型突出物位于神经根前方中部者，神经根后方挤压。

外科护理学试题解析-腰腿痛及颈肩痛病人的护理

腰腿痛及颈肩痛病人的护理一、A11、颈椎管矢径正常值为A、12～14mmB、14～16mmC、12～13mmD、13～15mmE、15～17mm2、对诊断腰椎管狭窄症有较高诊断价值的辅助检查是A、X线造影B、CTC、MRID、电生理检查E、以上说法均错误3、后天性腰椎管狭窄症最常见原因是A、腰椎骨质增生B、陈旧性腰椎间盘突出C、黄韧带及椎板增厚D、小关节突E、以上说法均正确4、腰椎间盘突出最易发生的部位是A、胸12～腰1和腰5～骶1B、腰1～2和腰4～骶1C、腰2～3和腰5～骶2D、腰3～4和腰3～骶1E、腰4～5和腰5～骶15、颈椎病发生的基本原因是A、颈椎间盘退行性变B、发育性颈椎管狭窄C、急性颈部损伤D、颈部肌肉痉挛E、颈椎不稳二、A21、男性，55岁。

双下肢无力半年，右侧明显，近2个月行走不稳，右手不能扣钮扣。

无外伤史，无发热。

体格检查，颈背部无明显压痛,两上肢前臂、手及上臂尺侧皮肤感觉减退，右侧尤其明显，四肢肌张力增高。

肱二头肌反射亢进，双侧膝踝反射亢进，右髌阵挛阳性，右巴彬斯基征阳性。

最有助于鉴别诊断的辅助检查为A、颈椎X线片B、颈段X线断层摄片C、肌电图D、颈段MRIE、核素扫描2、患者男性，44岁，外伤后腰痛伴右下肢麻木2周。

查体：腰部活动受限，右小腿外侧感觉减退，疑有腰椎间盘突出症，最有诊断价值的检查方法是A、透视B、CTC、脑脊液检查D、X线片E、核素骨扫描答案部分一、A11、【正确答案】 B【答案解析】当颈椎管矢径小于正常（14～16mm）时，极易引起管内神经组织受压，引起颈椎病。

所以正常值是14～16mm。

【该题针对“基础知识-颈椎病病因病理、辅助检查”知识点进行考核】2、【正确答案】 A【答案解析】 X光片：腰椎X光片可见椎体、椎间关节和椎板退行性变，并可测量腰椎管狭窄程度。

椎管造影有较高的诊断价值。

【该题针对“基础知识-腰椎管狭窄症病因病理、辅助检查”知识点进行考核】3、【正确答案】 E【答案解析】腰椎管狭窄症是指腰椎管骨性或纤维性改变，使管腔一处或多处狭窄，导致马尾神经或脊神经受压的一种综合征。

腰椎间盘突出诊断

椎间盘源性痛(discogenic pain) 椎间盘源性痛
因椎间盘退变导致下腰痛，根据其发生机制大体可分为椎间盘源性椎间盘源性脊髓或神经根源性（（discogenic etiology）和脊髓或神经根源性（myogenic or ）脊髓或神经根源性 neurogenic etiology）两类，区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下）肢放射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出、脱出所致。椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经根受损体征，以腰骶部疼痛为主。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现， T2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提示纤维环后方有裂隙，因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应，静脉注入碘造影剂可见相应部位信号增强。椎间盘造影可诱发相应的疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外1/3层，通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时，其他相邻的椎间盘无退变，造影无类似疼痛，方可诊断为椎间盘源性痛。确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法，近年多采用微创介入椎间盘内热疗法，如经皮激光椎间盘减压术（PLDD），射频椎间盘内电热凝术（intradiscal electrothermal， IDET）或椎间盘内电热纤维环成形术（intradiscal electrothermal annuloplasty， IDETA）等。IDETA的穿刺导管可环形弯曲，沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处，并逐渐加温，使胶原纤维收缩、变性、聚合，并破坏局部神经末梢。此法近来发展迅速，但远期疗效有待观察。
3 经皮激光椎间盘减压术经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression, PLDD): 操作与PLD相似，利用激光产生热能，使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神经根产生的张力和压力，缓解根性症状。Choy等报告优良率78％，但随后大多数作者研究表明疗效明显低于化学溶解术。该手术同样为非直视微创手术，且设备昂贵，其安全性、有效性和价效比有待进一步观察。 4 内窥镜下椎间盘切除术内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy, MED): 内窥镜按入路分三种类型：（1）后外侧经椎间孔入路椎间盘镜；（2）前路腹腔镜；（3）后路椎间盘镜，即标准椎板间椎间盘入路，适用于单节段旁中央突出、脱出及椎管内游离椎间盘，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统的良好监控，避免了盲目性，可精确定位、适量切除和有效减压，创伤小，恢复快，近期优良率高。但因显露局限，技术要求高，难度大，手术难彻底，远期疗效有待进一步观察。目前，除常规的开放手术外，微创介入治疗技术已是治疗LDH 的重要手段，对症状较重者，效果优于保守治疗。

常用微创治疗方法

疼痛科常用的微创治疗方法疼痛科使用的微创技术主要应用在椎间盘突出的治疗上，包括胶原酶、切吸、椎间盘镜（PED）、PLDD、臭氧、IDET、射频、离子刀等:1.胶原酶溶核：将一种对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用的胶原酶注射到椎间盘内或硬膜外腔，使髓核溶解吸收达到盘内减压与治疗目的。

国外起始于六十年代。

目前在临床上的应用已日趋减少。

2.经皮腰椎间盘切吸术（PLD）：在影像监控下，将工作套管直接进入椎间盘内，利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核，从而降低盘内压力，使纤维环压力减轻，解除对神经根的压迫。

3.经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED）：椎间盘镜分侧路椎间盘镜与后路椎间盘镜。

侧路椎间盘镜是在切吸的基础上，附加椎间盘镜系统。

使切吸在椎间盘镜监测下进行更加安全有效。

后路镜则是融合了侧路椎路镜与椎板间小开窗技术的优点，仅在椎间盘病变对应点上开一小口，放入椎间盘镜系统，利用精细的手术器械，完成取出病变髓核的过程，达到治疗的目的。

4.经皮激光腰椎间盘减压术（PLDD）：利用激光能量使病变的髓核内空洞化，降低椎间盘内的压力，缓解和消除对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的目的。

5.臭氧溶核术（PIMOI）：该疗法采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘减压的目的。

主要原理是利用臭氧的瞬间完成的、强大的氧化功能，达到脱水、消炎和镇痛的作用。

6.椎间盘内电热疗法（IDET）：用来治疗与纤维环破裂有关的下腰痛。

在影像设备监测下，将一根环形金属热电极通过引导针插入纤维环内，通过加热修复受损的纤维环，同时破坏纤维环内的超敏神经末梢。

这是一种加热去神经化治疗下腰痛的方法。

7.射频消融髓核成型术（NP）：将一根射频汽化棒穿刺入髓核内，利用双级射频产生的能量，将射频刀头与组织间的电解质转化为等离子体的离子蒸汽层。

在椎间盘内切开多个槽道，从而缓解疼痛和减轻椎间盘组织对神经根的刺激。

上述几种微创治疗方法或是通过减少髓核体积，间接达到减压的作用、或是通过修补纤维环来达到治疗目的，但是这些方法都没有直接针对突出的髓核组织进行治疗。

腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识

万方数据
空坐丝堑堂苤查垫！堡芏！旦箜！！鲞篁！塑堡生！』垦！尘！！，』！！！！堡！！！！：！！！：！！：盟！：！工作组成员：东南大学附属中大医院介入与血管外科（滕皋军、何仕诚、郭金和）；济南军区总医院影像科（孙钢）；苏州大学附属第一医院介入科（倪才方、朱晓黎）；上海市第六人民医院放射科（吴春根）；合肥市第二人民医院放射科（殷世武）参考文献
腰椎问盘突出症的诊断依据必须包括临床症状、体征及影像检查。临床症状主要有：下腰痛及背痛、坐骨神经痛、马尾神经受压症状、肌肉萎缩和（或）瘫痪、问歇性跛行、肢体麻木或发凉等，其中坐骨神经痛为常见的症状。临床体征包括：特殊步态、脊柱侧凸畸形、压痛点、腰部活动受限、下肢肌肉萎缩及肌力下降、感觉改变，以及直腿抬高试验及加强试验、屈颈试验、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验、趾伸屈试验阳性等，其中，直腿抬高试验阳性和感觉改变最有价值。必备的影像检查方法包括ｃＴ和ＭＲＩ，备选检查有腰椎ｘ线片、椎间盘造影及骨盆ｘ线片；术前电生理检查包括肌电图和躯体感觉诱发电位，有助于腰椎问盘突出症的鉴别诊断和术后疗效评价，但不作为常规检查。二、介入和微创治疗腰椎问盘突出症的机制ＰＬＤ的机制是机械性减压，通过纤维环开窗和切割抽取髓核组织２个过程而实现”。２一…；ｃＮ应用化学药物溶解髓核组织，从而降低突出髓核的压力，但盘内注射胶原酶盘可导
（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｌｕｍｂａｒｄｉｓｋｅｃｔｏｍｙ，ＰＬＤ）治疗腰椎间盘突出
致纤维环的溶解，使椎问盘形成“发面馒头”样改变，增加压迫症状，故目前已禁止行包容性椎问盘突出的盘内注射¨‘２‘４’１５‘１６Ｉ；ＰＬＤＤ采用激光物理气化椎间盘内髓核组织，达到椎间盘内减压心’４，”。１８Ｉ；射频消融术则产热致椎间盘髓核变性、固缩，达到椎间盘内减压，且局部加热毁损病变区域的窦椎神经末梢，从而达到止痛的作用”’４。；臭氧（Ｏ，）具有强氧化作用，使髓核体积缩小、固缩，达到椎问盘内减压、解除对神经根的压迫，同时具有局部消炎和止痛作用¨’”“。三、介入治疗椎间盘突出症的设施要求１．Ｘ线影像设备及操作机房：配有高清晰度影像增强器的ｃ形臂ｘ线机为必备条件，注射臭氧亦可在ｃＴ导向下操作，但所有操作机房须达到无菌手术操作要求。２．器械要求：鉴于目前用于临床治疗腰椎问盘突出症的器械较多，且各有所长，难以强求统一，但术中所有需进入椎问盘内的针管必须达到高温高压灭菌要求。四、适应证与禁忌证¨也４托”。２０１１．适应证：（１）有神经根受压症状和体征阳性，主要包括腰腿痛、下肢神经感觉障碍及直腿抬高试验阳性；（２）ＣＴ和ＭＲＩ检查证实腰椎问盘为包容性突出，且其病变平面与

盘源性腰痛误诊为腰椎间盘突出症

盘源性腰痛误诊为腰椎间盘突出症武百山;高珊【摘要】目的探讨盘源性腰痛的临床特点及诊治方法,并总结防范误诊措施.方法回顾性分析2例误诊为腰椎间盘突出症的盘源性腰痛患者临床资料.结果 1例以左臀部、左大腿后侧疼痛10个月入院,1例以右臀部及下肢疼痛1年余入院.外院均经影像学检查诊断为腰椎间盘突出症,并行相关治疗,症状无明显缓解.转我院后经腰椎MRI检查提示腰椎退行性变和(或)腰椎间盘突出,结合症状体征、发病特点及疼痛部位与突出间盘神经根定位不符,确诊为盘源性腰痛.经腰椎等离子射频和(或)针灸及椎旁神经阻滞后痊愈.结论对于慢性腰痛患者应该考虑盘源性腰痛的可能,详细询问病史、仔细查体,注意辨别不典型症状、体征,及时行必要的影像学检查,可一定程度减少临床误漏诊.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2016(029)007【总页数】3页(P4-6)【关键词】腰痛;椎间盘;误诊;椎间盘移位;椎间盘退行性变【作者】武百山;高珊【作者单位】100053北京,首都医科大学宣武医院疼痛科;430022武汉,武汉市第一医院针灸科【正文语种】中文【中图分类】R681.55[DOI] 10.3969/j.issn.1002-3429.2016.07.002长期以来，临床工作者更多强调腰椎间盘突出机械压迫在腰痛中的绝对作用，并认为只有当腰椎间盘突出压迫刺激其后方的窦椎神经时，才会出现腰痛症状。

然而影像学检查发现，约1/3的正常人群有腰椎间盘突出征象，但无任何临床症状[1]。

同时，影像学资料还显示，当突出不明显时有可能引起严重的腰痛[2]。

腰椎间盘生理结构出现病理变化导致的腰痛，称为盘源性腰痛[3]，而临床中盘源性腰痛易误诊为腰椎间盘突出症。

本文报告2例误诊病例，以期引起临床医师的注意。

【例1】女，31岁。

因左臀部、左大腿后侧疼痛10个月入院。

患者10个月前无明显诱因出现左臀部、左大腿后侧疼痛，疼痛未超过膝关节，呈持续性，性质难以描述，以酸胀痛为主，弯腰、打喷嚏或长时间站立疼痛加重，卧床休息后可缓解，无肢体麻木。

腰椎间盘突出症的诊断及治疗方法选择

9、损伤损伤和积累性劳损，是加速椎间盘退变的重要因素。而在椎间盘退变的基础上，反复生理的应力或急性暴力，常是椎间盘纤维环破裂的原因。这是因为椎间盘除吸收垂直压力外，还要承受剪切应力。在轻度屈曲位时，关节突关节剪力阻挡作用接近于消失。
10、持续震动拖拉机、坦克和汽车司机经常在坐位承受颠簸，此时腰椎负重大，腰椎间盘长期在震动影响之下，腰椎间盘内压持续性增高。另外，持续震动可累及微循环，产生椎间盘营养障碍，氧分压和细胞活性明显减低，因而可加速腰椎间盘退变的进程，甚至产生腰椎间盘突出。
牵引的适应症：初次或2次发作，病程不超过6个月，或超过6个月但症状体征不严重，以及其他原因不宜手术者。牵引有效率为70%。
牵引的禁忌症： ①中央型腰间盘突出伴双下肢麻痛、大小便功能障碍及鞍区麻木等马尾综合征者。 ②LIDP合并腰椎峡部不连或伴有滑脱者。 ③孕妇及妇女在月经期者。 ④LIDP合并严重高血压、心脏病者。效果最好的是单纯LIDP，其次为合并骨质增生，突出位于L1-4者效果显著，腰前凸增加者，L3-4效果最好，L4-5次之。
（2）药物 ①糖皮质类固醇（甾醇类激素）：目前尚有争论。许多病人应用激素与局麻药行神经阻滞取得治疗疼痛急性期的明显效果，但进入慢性期后效果差。有人坚持除非有明显炎症，否则就不用激素。有些病人在注射长效型激素后，不能立即缓解疼痛，反而使疼痛加重，因为长效型结构中含有长链脂肪酸，可残留形成刺激团致痛。在一些注射过类固醇的病人术中发现硬膜下腔明显粘连。
⑤低分子右旋糖酐：可扩张血管、减低血液粘稠度。 ⑥防治感染：静滴青霉素560万U，1日 1次，隔日加甲硝唑100ml，口服氯唑沙宗 0.2-0.4g,1日3次。
3、理疗、按摩及药物（1）理疗、按摩椎间盘突出部位及受压神经根，有较重的无菌性化学性急性炎性渗出、水肿、神经根增粗，有的神经根静脉和椎内静脉丛怒张，血液和淋巴循环受阻，继之粘连、增生。针对这些病变采用理疗、按摩、中西药内服外敷等对局部和全身有明显的活血化淤、舒筋通络、解痉止痛、提高免疫力，使突出的髓核有可能部分甚至大部分吸收，是综合治疗中的重要环节。

椎间盘源性腰痛研究现状与治疗进展

椎间盘源性腰痛研究现状与治疗进展椎間盘源性腰痛是在对腰腿痛诊治过程中发现的一种新疾病，一般认为是椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，如退变、终板损伤或释放出其些因子，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的严重腰痛。

临床研究表明，椎间盘源性腰痛占慢性腰痛患者的39%。

就其概念、发病机制和治疗等方面的研究进展介绍如下。

关于椎间盘源性腰痛的概念所谓“椎间盘源性腰痛”从广义来上讲，是指与腰椎间盘退变有关的腰痛症状，当包括椎间盘内紊乱，椎间盘退行性病以及腰椎不稳。

1997年Bridwell确定椎间盘源性下腰痛的概念为［1］：椎间盘内各种疾病(如退变，终板损伤等)刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的功能丧失的腰痛，不伴根性症状，无神经或节段过度活动的影像学证据。

目前这个概念被大多数学者所接受。

椎间盘源性腰痛的发病机制髓核和纤维环的破裂：椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约40%与椎间盘纤维环破裂有关。

Osti 等对27例脊柱尸检标本(平均年龄31.5岁)中的135个腰椎间盘进行分析研究［2］，将纤维环损伤分为外周型、环型和辐射型，髓核则分为正常、中度退变和严重退变。

对中老年患者，椎间盘纤维环破裂的最常见病理基础是髓核变性致纤维环应力分布失衡，进而导致后部纤维环破裂，而病变椎间盘内高含量的炎性介质刺激窦椎神经末端的伤害感受器可导致剧烈疼痛。

但对于年轻的患者，特别是有剧烈运动史时，外周纤维环的物理损伤可能是导致疼痛的原因之一。

腰椎间盘的神经分布及发病机制：IDD发生与腰椎间盘神经分布相关密切。

腰椎间盘在纤维环外1/3处存在丰富的神经分布，正常情况下纤维环内1/3和髓核无神经分布。

纤维环前外侧由灰交通支支配，后外侧主要由窦椎神经分布。

石作为等研究认为部分椎间盘源性腰痛也具有牵涉痛的性质［3］，其理由为腰椎间盘后部纤维环及后纵韧带受脊神经和交感神经的双重支配，交感神经可传递疼痛，脊神经节多极神经元的存在且能够传递疼痛。

腰椎间盘突出症病情说明指导书

腰椎间盘突出症病情说明指导书一、腰椎间盘突出症概述腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的最常见原因。

其主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，并产生一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

英文名称：lumbar disc herniation，LDH其它名称：腰椎间盘突出、腰间盘突出、腰痹症相关中医疾病：腰痛、腰痹ICD 疾病编码：暂无编码。

疾病分类：暂无资料。

是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：可能与遗传有关，存在部分家族高发情况发病部位：背部,脊柱常见症状：腰痛、坐骨神经痛、肢体麻木、下肢疼痛主要病因：腰椎间盘退变检查项目：神经专科查体、腰椎 X 线、腰椎 CT、腰椎磁共振成像、电生理检查重要提醒：保持良好的站姿、坐姿等有助于预防此病。

临床分类：暂无资料。

二、腰椎间盘突出症的发病特点三、腰椎间盘突出症的病因病因总述：腰椎间盘突出症的基本原因是腰椎间盘退变和异常承载。

在退变的基础上，只要有可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。

腰椎间盘突出与遗传、妊娠、腰骶先天畸形等有关。

腰椎间盘突出症发病过程及机制非常复杂，每个病变阶段都可能是一个或几个因素共同作用的结果，而且不同因素在不同阶段也可能会相互恶化，加重腰椎间盘突出症。

基本病因：1、腰椎退变椎间盘组织是位于两个椎体之间的一种连接结构，由软骨板、纤维环、髓核三部分构成。

椎间盘的髓核是一种含水量很高的弹性胶状物质，它的作用除了使脊柱有类似关节活动的作用外，还可以缓冲脊柱在活动中产生的压力、震荡。

椎间盘造影在手术治疗盘源性腰痛中的应用

诊治疗方式的选择仍然较困难，椎间盘造影在盘源性腰痛的诊３椎间盘造影流程、断标准及适应证
断及治疗方面有重要的意义，本文就此作一综述。
在椎间盘造影之前，先应对患者进行ＶＳ分以便术首Ａ评
中与诱发疼痛等级相比较，时还需采用相关量表对患者的同社会及心理状况进行评估，以最大限度地减少干扰因素。一个完整的椎间盘造影应有以下四个方面：被注射椎间盘的形
（包括疼痛的性质、部位和程度）临近椎间盘的疼痛反应（及阴
段ＣＴ和ＭＲ出现，问盘造影的应用受到冷落。１８Ｉ椎９７年又性对照）。目前椎问盘造影诊断应该包括椎间盘造影时椎间提出造影后ＣＴ扫描能更敏感地发现纤维环和后纵韧带的撕盘的形态、间盘病变的分级（维环破裂的程度）椎纤及疼痛的裂，椎间盘造影再次引起关注。诱发及相似性等相关方面。造影中记录的资料包括造影剂的北美脊柱外科学会（ＡＳ的观点是：诱发性椎间盘体积、痛的反应，ＮＳ）Ｊ“ 疼特别要强调的是临床症状即疼痛的相似性造影适用于盘源性腰痛的诊断，除此之外，没有其他方法可以及症状的定位及造影剂的分布类型。通常，造影后还必须行
明确疼痛原因是否来自椎间盘” 。近年来由于椎间盘造影技ＣＴ扫描以获得更多的关于椎间盘形态学的信息。术的规范，并发症报道罕见。在椎间盘造影的评估中，通过在目前，较常用的椎问盘影像分类是在１８９６年Ａａｓ ‘ ｄ等。ｍ

腰椎间盘造影术

分钟；如果术后患者疼痛明显，可给予镇痛药物；患者镇静恢复后，疼痛控制情况下，可转
送至CT室扫描；
手术程序（Procedure）
椎间盘造影术前，应完成患者病史及体格检查。病史应注意患者日常疼痛情况、以前的诊断及治疗、干预措施、既往史及药物过敏史。
对患者CT及MRI进行回顾，以确定手术间盘水平。应告知患者椎间盘造影术的风险及益处，并应让
患者了解他或她对椎间盘刺激的反应（实验结果的基础）。
造影椎间盘水平及形态；注射容量、开启压力、疼痛诱发压及峰值压（一般胸椎或
颈椎通常不测压）；在颈椎及胸椎椎间盘造影时，以穿刺点特征（硬、中或软）
描述记录；激发疼痛的部位及性质，并确定是否为一致或不一致性疼
痛；造影医师应给出椎间盘造影术有效性意见。
术后护理
常规椎间盘造影术是一种门诊术式。在椎间盘造影术后，患者应门诊观察至少30
椎间盘解剖
腰椎间盘突出症的神经支配：纤维环由同心园状的纤维软骨板形成；髓核主要含有胶原蛋白、蛋白多糖及水，髓核的功能尤如在轴向载荷时的一个减震器。
椎间盘复杂的神经支配
纤维环外层神经支配深度3.5mm；大多数神经末梢集中在背、后外侧。腰椎间盘神经支配来源于腰腹侧支、灰交通
支，及窦椎神经；在腰椎终板及纤维环内的受体密度是相似；终板的神经支配在靠近髓核中央最为密集。
椎间盘造影术—腰椎
Lumbar Discography
内容
定义适应症禁忌症并发症相关解剖基础
手术步骤结果分析功能椎间盘造影椎体源性疼痛结论
一、概述
概述
激发椎间盘造影（Provocative discography ）是指在影像介导下，向椎间盘髓核内注入造影剂的一种检查技术，可同时提供间盘的解剖及功能信息。