妊娠期糖尿病

c) 分娩时保持血糖低于5.6mmol/L
d) 分娩后减量：产后24小时减量至1/2,第二日减至1/3,以后 根据血糖水平逐渐停用胰岛素或恢复孕前用量；产后鼓励 母乳喂养、运动
胰岛素治疗适应症
I型病人
饮食疗法者一周内出现≥3次空腹血糖≥5.3mmol/L或/和
餐后两小时血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿
新生儿低血糖、低血钙 新生儿红细胞增多症——黄疸
糖尿病对胎盘的影响
高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘
间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降 糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬 化，导致胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥
糖尿病合并妊娠的诊断


妊娠前已确诊为糖尿病的患者
散步、缓慢游泳、太极拳 运动禁忌：糖尿病重症、流产早产、妊高征、多胎 妊娠、宫颈机能不全、前置胎盘等
GDM药物治疗
口服降糖药物：妊娠期禁用（二甲双胍、格列本脲） 胰岛素治疗：饮食控制不满意的GDM患者
a) 通常应用短效胰岛素；三餐前皮下注射
b) 手术前停止皮下胰岛素，据血糖水平调节静脉胰岛素用量
感染：孕期霉菌性阴道炎、伤口感染、产褥感染等 酮症酸中毒 ：可导致胎死宫内 妊娠期高血压疾病 ：非糖尿病孕妇的2-4倍 能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常
GDM孕妇再次妊娠时复发率高（33-69%），远期容易发展为2型糖
尿病，远期心血管疾病发病率高
糖尿病对胎儿的影响
胚胎停育、流产和早产：合并羊水过多易发生早产
10％，30％，30％，10％；
四餐间加餐，分别为：5％，10％，5％
饮食疗法的目标：
供应母儿足够的营养
控制血糖水平
预防饥饿性酮中毒
GDM体重增加及运动
妊早期：孕妇＜2公斤/12周内
妊20周后：孕妇＜0.5公斤/周
运动（餐后30分钟）：运动前全面检查；运动时心
率在130次/分钟；运动时间：20-30分钟；运动项目：
控制
32周开始NST每周一次, 4-6周一次B超检测胎儿腹围及羊水 视母儿情况, 是否有其他妊娠合并症36-40周入院
GDM治疗:饮食原则
能量供应：33kcal/kg 饮食管理：碳水化合物45-50％；蛋白质20-25％ （不少于125克）；脂肪30％
早午晚餐及睡前热量分配为：
必须检测血糖、尿酮体（血糖＞7.8mmol/L）、电解质、血气分 析和肝肾功能 每1-2小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴 注（1:4-6）。保持血糖低于5.6mmol/L，试产过程中尽量缩短
产程，注意肩难产，产后出血的可能
也可按照后表的方法调控血糖
小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉点滴
妊娠前未进行过血糖检查孕妇，首次产前检查时进行空腹血糖或者 随机血糖检查达到以下标准应诊断为孕前糖尿病，而非GDM
1. 2. 3.
妊娠期空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L HbA1c水平≥ 6.5% 高血糖症状或危象伴随机血糖≥11.1mmol/L者，若没有高血糖症状， 则次日复查上述1或2
4.
清晨或空腹高血糖的处理
夜间胰岛素作用不足 黎明现象：指糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳，即无低血糖的
情况下，于黎明时分（清晨3～9时）由各种激素间不平衡分泌所引起
的一种清晨高血糖状态 Somogyi现象：在黎明前（夜间）曾有低血糖，但症状轻微和短暂于
睡眠中未被发现，但导致机体胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低
性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者 表现为空腹血糖高 诊断孕周早，血糖水平高
人工基因重组胰岛素
超短效胰岛素（诺和锐）：是人胰岛素类似物，为 基因技术合成。作用高峰30-45分钟，持续时间2-4
小时。
诺和灵R（短效，正规） 皮下：30分起作用，2-3小时 达高峰，半衰期4小时 静脉：血中半衰期4-5分
GDM。4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L者，尽早做75g OGTT 孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时 可在妊娠晚期重复OGTT
75gOGTT的诊断标准
空腹 5.1mmol/L 92mg/dl
服葡萄糖1h 10.0mmol/L
服葡萄糖2h 8.5mmol/L
妊娠期糖尿病
Gestational Diabetes Mellitus
妊娠合并糖尿病包含糖尿病合并妊娠（<10%）与 妊娠期糖尿病(GDM)>90% GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含
了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断
的患者
妊娠早中期糖代谢
相对低血糖 胎儿母体摄取葡萄糖增加
年龄大于30岁
妊娠前体重指数大于标准20％
糖尿病家族史
不良分娩史或巨大胎儿分娩史 本次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多 仅检查高危人群, 可漏诊50%GDM
妊娠对糖尿病的影响
妊娠可使无糖尿病的孕妇发生糖尿病 使原有的糖尿病加重 妊娠的早、中、晚期及产时产后及时调整胰岛素的用
胎儿畸形：受孕受最初几周高血糖相关，心血管畸形和
神经系统畸形常见
胎儿生长受限：妊娠早期高血糖抑制胚胎发育，糖尿病
合并微血管病变影响胎儿发育 巨大儿：发生率25-42%，高胰岛素促进蛋白和脂肪的 合成，抑制脂解作用，导致躯体过度发育
糖尿病对新生儿的影响
新生儿呼吸窘迫综合征
糖代谢异常及血管病变—— 死胎或新生儿死亡
小剂量滴注
肌肉：半衰期4小时
6-8u/h
诺和灵N
（中效）又叫低精蛋白锌胰岛素
起效时间4-12小时，高峰4-8h，持续时间1420小时；只能皮下 长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素 起效时间14-20小时，持续时间24-36小时 预混制剂（混合胰岛素）： 30R指含30%短效胰岛素70%中效胰岛素 50R指含50%短效胰岛素50%中效胰岛素
10.0~12.2
＞12.2
2.0
2.5
生理盐水500ml+8u
生理盐水500ml+10u
GDM产后处理
妊娠期应用胰岛素者禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输 液，胰岛素与葡萄糖比例为1：(4-6)，监测血糖 妊娠期应用胰岛素者一旦恢复正常饮食，产后胰岛素用量减少 1/2～2/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量 妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后可恢复正常饮食，但 应避免高糖及高脂饮食 产后复查：产后FPG反复≥7.0mmol/L，应视为PGDM，建议转 内分泌专科治疗 鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子 代发生糖尿病的风险下降
GDM治疗原则
高危管理原则
饮食管理
运动治疗
药物治疗 产科处理原则 新生儿处理原则
糖尿病妇女的孕前保健
孕前将血糖控制理想FBG4.4-6.1mmol/L，PPBG 2h7.88.3mmol/L，HbA1c降至较正常水平上限低1%，先天畸 形和流产率和非DM相同
掌握SMBG和胰岛素的应用（孕前停用口服降糖药）
查体重点：BP 眼底 视网膜病变 心血管 神经系统 实验室重点：HbA1c 肾功 尿酮体 甲状腺功能
GDM妊娠期管理
GDM病人最重要的是饮食控制, 并监测血糖变化，控制空腹血糖 3.3-5.3mmol/L，餐后1小时血糖不超过7.8mmol/L, 2h不超过 6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，HbA1C小于5.5%，进 入高危管理，坚持自我血糖监测 早晨肾上腺皮质激素水平最高，胰岛素抵抗较强，空腹血糖较难
指征
终止妊娠的指征
酮症酸中毒、重度妊高症，特别是发生子痫者
严重的肝肾功能损害 恶性进展性增生性视网膜病变 动脉硬化性心脏病 FGR；严重感染；孕妇营养不良
胎儿畸形和羊水过多
GDM分娩期及围手术期
手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射
胰岛素，改用胰岛素静脉滴注
止妊娠时机
糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终 止妊娠时机应个体化
GDM分娩方式
糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计
划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产
程过长 择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产 科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质 量≥4 250g者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产
血糖(mg/dl) ＜100 血糖 ( mmol/l) ＜5.6 胰岛素量(u/h) 0 点滴液体(125ml/hr) 5%葡萄糖乳酸林格 液 5%葡萄糖乳酸林格 液500ml+4u 生理盐水500ml+6u
100~140
140~180
5.6~7.8
7.8~10.0
1.0
1.5
180~220
＞220
血糖后的反跳性高血糖 前2种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象时
应减少睡前中效胰岛素的用量
GDM分娩时机
无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发
症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产
终止妊娠 PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿 并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不 满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终
仔细检查新生儿：及时发现新生儿畸形
GDM孕妇的远期随访
所有的GDM及妊娠期糖耐量低减的产妇均应在 产后6-12周重复75gOGTT，异常的诊断为DM，
GDM新生儿处理
新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末稍 血糖测定 所生新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等 提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现 低血糖，必要时10％的葡萄糖缓慢静滴 常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素