MRI诊断报告书写规范指南—五官篇

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医学影像学诊断报告书写规范

医学影像学诊断报告书写规范一、CT常规及增强要点病变描述：部位或分布、数目、大小、形状、边缘、密度、邻近关系、功能变化、动态情况、增强。

扫描基线：喉（颈4下缘），甲状腺（颈5下缘），胰腺（胸12下缘），肾脏（胸11上缘）。

方法：先平扫，设定增强扫描的范围以及两次或多扫描开始时间，扫描参数与平扫相同，经静脉用电动压力注射器注入对比剂80ml~100ml，3ml~4ml/s，对比剂注射完后与扫描开始时间同步。

注射对比剂开始后分期肝脏25s~30s 肝脏动脉期60s~70s 肝脏门静脉期120s 肝实质平衡期胰腺25s~30s 胰腺动脉期60s~70s 胰腺实质期肾脏30s~35s 肾皮质期70s 肾实质期5min~10min 肾排泄期或肾盂期肺、纵隔25-30S动脉期60-90-120延迟扫描头动脉20-30s动脉期二、影像诊断报告的艺术1、肯定诊断2、否定诊断：排除XX。

3、拟诊断：XX可能，XX首先考虑，XX不排除，XX待排除。

4、符合诊断：XX符合XX。

5、疑诊断：XX可疑，建议进一步检查。

6、活话：建议必要时复查。

三、头颅、五官X线报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

（3）颅缝与囱门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。

（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。

骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目如何。

（8）头颅软组织情况。

2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，壁有无增厚，有否液平。

（3）鼻腔与眼眶情况。

（4）窦腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。

3、乳突X线诊断报告（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。

（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

（4）内、外耳道情况。

（5）周围组织骨质结构情况。

放射科诊断报告书写规范(含X、CT、MRI)

放射科诊断报告书写规范（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。

（7）腰椎与骨盆区骨质情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。

放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程

放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程(X线、CT、MRI)X线部分一、胸部Ｘ线报告胸廓:对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

ﻫ纵隔：气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔:位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率,各房室情况。

ﻫ二、心脏平片X线诊断报告摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

ﻫ胸廓：纵隔与横形态有无异常。

肺部:重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现.ﻫ心脏：心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况。

ﻫ三、泌尿系统X线诊断报告ﻫ1、平片(1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

ﻫ（2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

ﻫ（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

ﻫ（４）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

ﻫ(５)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影(IＶP)（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

ﻫ（２）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’-6０’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

ﻫ（５)膀胱充盈情况。

(6)两侧输尿管显示情况。

ﻫ(7)腰椎与骨盆区骨质情况。

3、逆行肾盂造影(ＲCP）(l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

ﻫ（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。

ﻫ４、膀胱造影ﻫ（1)造影剂名称、浓度、剂量。

(2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

(3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

ﻫ(４)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

(5）有无其它异常发现。

ﻫ四、头颅、五官Ｘ线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告(1)头颅大小与形态。

放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程

放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程（X线、CT、MRI)X线部分一、胸部X线报告胸廓:对称、畸形、骨骼情况.肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等.纵隔:气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况.心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告1、平片(1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

(3)腰大肌和腹部脂肪线的成像。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

(5)肠内容物和其他异常腹部阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）(1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

(2)使用造影剂的名称、剂量和浓度。

(3)肾功能发育：正常、延迟和未发育。

对于肾功能差的患者，造影应延迟45'-60'或更长时间。

(4)两侧肾盏和肾脏的轮廓。

（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。

（7)腰椎与骨盆区骨质情况。

3、逆行肾盂造影(RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。

(3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

(4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影术（1）造影剂名称、浓度、剂量.(2)膀胱充盈的轮廓、形状和大小；病理改变应表明病变的大小、边界和邻近器官的关系。

(3)如果观察膀胱壁，应测量其厚度、边缘及周围情况。

(4)男性应包括前列腺增生对膀胱的突出和******。

（5）有无其它异常发现.四。

ct诊断报告书写规范方案、审核制度和流程

CT/MRI诊断报告书写规范、审核制度及流程一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告1、颅脑:（1）颅骨骨质情况。

（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。

（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶:（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。

（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。

（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：（1）外耳道情况。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报告1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况(5)鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部:(1)声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。

(2)声门区：真声带，喉室腔等结构情况。

(3)声门下区情况。

(4)甲状腺与甲状旁腺情况。

(5)舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

(6)喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：(1)脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常.(2)两侧外侧区情况：有无占位灶。

(3)颈后区情况：有无占位肿块情况。

CT诊断报告书写范例

CT报告书写规范一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。

（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。

（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。

（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。

（7）眶周围鼻窦与颅内情况。

3、耳与颞骨：（1）外耳道情况。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。

（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦：（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报告1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。

（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。

（2）声门区：真声带、喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常。

（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。

（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。

五官MRI检查

五官MRI检查五官MRI检查介绍：五官MRI检查是对面部五官进行MRI检查，用于诊断面部是否存在有病变。

五官MRI检查正常值：皮下脂肪和骨髓在T1WI、T2WI和质子密度像上均呈高信号;骨皮质、空气、韧带、肌腱和纤维软骨呈低信号;肌肉和关节透明软骨呈中等偏低信号。

液体，如关节内积液，炎症或水肿和肿瘤组织在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。

血肿则依出血时间的长短而呈现强度不同的信号。

检查没有发现异常的肿块和区域。

五官MRI检查临床意义：异常结果：眼部适应症1、眶部肿瘤2、眼肌疾病3、血管性病变，包括眶内静脉曲张、血管畸形、颈内动脉海绵窦瘘等4、外伤5、非金属眼内和眶内异物6、眶内炎症鼻咽适应症1、鼻咽部肿瘤2、鼻咽部肉芽肿性病变3、鼻窦肿瘤、囊肿、息肉及黏膜增厚、窦内积液、积脓等面部适应症1、各种面部良恶性肿瘤2、各种面部血管性病变3、面部肉芽肿性病变4、面部淋巴结肿大需要检查的人群：鼻部，眼部，面部有异常感觉，疼痛的人群。

五官MRI检查注意事项：不合宜人群：1、安装人工心脏起博器者及神经刺激器者禁止做检查。

2、颅内有银夹及眼球内金属异物者禁止做检查。

3、心电监护仪不能进入MRI检查室。

曾做过动脉病手术、曾做过心脏手术并带有人工心瓣膜者禁止做检查。

4、各种危重病患者：如外伤或意外发生后的昏迷、烦躁不安、心率失常、呼吸功能不全、不断失血及二便失禁者等等。

5、检查部位有金属物(如内固定钢针钉等)不能检查。

6、妊娠妇女慎做检查，如有可能怀孕者，请告知检查医生。

检查前禁忌：成像检查前4小时禁食禁水，训练患者屏气。

检查时要求：检查放松心情，听从医生吩咐进行检查，请将病历、X线平片、C T片、既往MRI片等资料随同带来MRI室供参考。

五官MRI检查检查过程：MRI的扫描技术是各受检部位进行MRI检查时需要常规进行的MRI检查技术，包括成像序列、参数及扫描方位等。

MRI扫描与CT不同，不但要横断面图像，还要矢状面或(和)冠状面图像，还需获得T1WI和T2WI。

五官的MRI诊断

眼部血管 • 眼动脉由颈内动脉海绵窦段发出，与视神经一起经视神经管入眶，在视神经与上直肌之间越过视神经至眼眶内侧向前行。眼的静脉主要有眼上静脉和眼下静脉，前者起源于眼眶前内侧鼻根部，向后穿过肌锥行走于上直肌下，经眶上裂入海绵窦；后者起源于眶底前内侧，向后行于下直肌之上，一支入眼上静脉，一支经眶下裂入翼丛。血管内快速流动的血液产生流空效应，因而Tl及T2 加权像呈管状低信号，在高信号的脂肪及等信号肌肉及神经衬托下常能显示其走行，MRI横断面及矢状面可显示前后走行的眼动、静脉主干，于眼球上层面，可见眼上静脉在眼球后方呈向外拱的弯曲线形，约2mm粗细，冠状面则对垂直于眼轴走行的分支血管显示较好。 • 信号，T2加权像为略高信号，MRI横断面及冠状面均可清楚显示。
正常MRI影像表现(图3-1)
• 正常眼部MRI信号强度一般以大脑皮质作为信号参照，但有时为描述病变的信号改变，常将病变与眼外肌信号做比较。眼眶 • 在MRI图像上致密骨所含活动氢质子极少， T1及T2加权像均呈低信号，而松质骨内含红骨髓，因而T1及T2加权像均呈高信号。正常眶缘骨质坚厚，除致密骨外，尚有较少的松质骨，T1及T2加权像为高信号。而眼眶四壁主要由较薄而致密骨板构成，T1及T2加权像为低信号，加上眶壁旁的副鼻窦内的气体亦为低信号，因而MRI对眼眶轮廓和形态的显示远不如CT敏感和准确。
眼外肌 • 眼外肌包括4条直肌(上、下、内、外直肌)、 2条斜肌(上、下斜肌)和1条提上险肌。 • 4条眼外直肌均起源于眶尖处视神经周围的总腮环，上、下、内、外直肌分别起自总腮环的主、下、内、外侧，沿眼球与眶内侧壁的间隙向前伸展至眼球前部，止于巩膜。各肌之间有肌间筋膜相连，围成锥体形，称为肌圆锥。肌圆锥以视神经孔为顶点，眼球为底部，视神经位于其内，因此可将眼眶内间隙分为肌锥内间隙和肌锥外间隙。

医学影像诊断报告书写规范

医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等.横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓:纵隔与横形态有无异常.肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告1、平片:（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常.（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影.2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1)两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度.（3)两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影.对肾功能差者，造影需延时45'－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

（5）膀胱充盈情况。

（6)两侧输尿管显示情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）(l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影（1)造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小;病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

（5)有无其它异常发现.四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告(1)头颅大小与形态。

（2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

CT、MRI诊断报告规范

CT、MRI诊断报告规范第一节基本要求1．文字要求字迹清楚，项目填全，文句通顺，标点准确，段落分明及布局合理。

2．观察诊断首先在于曝露，无发现就无诊断。

审片前要了解主要临床资料及检查目的要求。

观察时要明确观察什么和如何观察。

不同系统、不同部位、不同情况各有不同内容和要求。

不明确这一点，必然漏诊。

一个训练有素的人为什么能够发现别人难以发现的东西，有的尽管微小却蕴含着重要意义的征象。

3．内容书写要求简明扼要，描写到位，层次分明，重点突出，条理清晰。

切忌罗嗦含糊，结构松散，主次不分，杂乱无章，废话连篇，不得要领。

4．诊断意见书写（1）普通模式：系统扼要描述后，下较明确的结论，这适于一般病例。

（2）描述性诊断：适用于简单明确，较直观的病例。

如一些简单骨折、骶裂、腰椎骶化假关节形成、膈面胸膜幕状粘连等。

描述后无须再下诊断，以免罗嗦重复。

（3）讨论模式：适用于与临床或外院意见有原则分岐的复杂疑难病例。

客观描述后，以讨论形式下意见，要提出依据，根据什么考虑这个和根据什么不支持那个，给临床一个交代。

（4）建议性模式：适用于所掌握的资料有限，矛盾曝露不充分，表现不典型，下诊断尚欠缺依据的病例。

根据实情提出拟诊并建议临床补充哪方面资料，或作某些检查，治疗，或短期复查，动态观察排除某病变。

（5）复诊书写：一般先复述原诊断，经某治疗后，与前片比较（写明最近一次日期），然后描述所见变化。

如发现原诊断有误，应阐明理由，提出修正。

最好有上级医师签字。

（6）够不上诊断或情况不允许而无法深入观察者，可单纯描述所见并加以说明。

下诊断要注意几个问题：依据充分者，不含混其词，模棱两可；不双保险列出一串诊断，使临床无所适从；一个病的诊断尽可能下1～2个，最多不超过3个；依据不足不要谬然主观臆断；多个病变诊断由主到次；诊断与书写内容前后要统一，不可分裂脱节，无中生有；诊断名称要统一规范，实在有困难者才用笼统名称，如“心肌病变”、“良性病变”、“感染性病变”等。

影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范

影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范正常MRI报告书写模板脑部T1WI: 脑灰质为低信号,脑白质为高信号T2WI: 脑灰质为高信号,脑白质为低信号。

质子加权：脑灰质和脑白质信号强度相似。

脑脊液：T1W和T2W分别为低信号和高信号。

颅脑内未见异常信号。

各脑池及脑室未见扩大和闭塞。

中线结构无移位。

意见：脑部MRI未见异常。

颈（胸、腰）椎颈椎序列正常，颈椎生理性曲度正常。

各椎间隙无狭窄改变，前纵韧带，后纵韧带及黄韧带无增厚。

侧隐窝无狭窄改变，脊髓信号无异常改变，椎体形态无异常改变。

软组织无异常信号影，椎管无狭窄。

意见：颈（胸、腰）椎MR无异常。

胸部平扫于横断面T1W, T2W, 冠状面T1W, 矢状面T1W纵隔内未见异常病灶,两叶未见异常信号病灶,气管隆突腔静脉周围未见淋巴结肿大。

双侧胸腔内见积液改变。

胸壁软组织内未见异常信号影.肋骨未见异常。

意见：胸部MR平扫未见明显异常。

上腹部肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。

脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。

胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。

胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。

肝内胆管形态无异常,其信号未见异常改变。

上腹部各实质器官未见异常信号影。

后腹膜区未见异常信号影。

增强扫描见后腹膜区血管影清晰,血管周围未见异常信号影。

意见：上腹部MRI未见异常。

肾上腺肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。

脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。

胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。

胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。

双侧肾上腺形态和大小未见异常,其信号未见异常改变。

上腹部各实质器官未见异常信号影。

后腹膜区未见异常信号影。

意见：肾上腺MRI未见异常。

MRU于T1W上输尿管内尿液呈低信号,于T2W上呈高信号。

双侧肾盂,肾盏未见扩张。

医学影像诊断报告书写规范

医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况;肺野：肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况;肺门：正常、增大,有无肿块等;纵隔：气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等;横隔：位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况;心脏：外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况;二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位;胸廓：纵隔与横形态有无异常;肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况;三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：1两肾轮廓、位置、形态与大小;2全尿路区域有无钙化或结石样阴影;3腰大肌及腹壁脂肪线影像情况;4脊椎、骨盆区、骨骼有无异常;5肠道内容情况及其他腹部异常阴影;2、排泄性尿路造影IVP;1两肾轮廓、位置、形态、大小;2使用对比剂名称、剂量、浓度;3两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影;对肾功能差者,造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察;4两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况;5膀胱充盈情况;6两侧输尿管显示情况;3、逆行肾盂造影RCPl两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置;2使用造影剂的名称、浓度、剂量;3两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况;4腰骶椎与骨盆区骨质情况;4、膀胱造影1造影剂名称、浓度、剂量;2膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小,边界与邻近脏器的关系;3若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况;4男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况;5有无其它异常发现;四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告1头颅大小与形态;2颅骨内外板与板障厚度与密度情况;3颅缝与囱门有无异常;4脑回压迹有无增多、增深;5颅板血管压迹有无异常;6蝶鞍大小、形态;骨质有无异常;7颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态;大小、数目如何; 8头颅软组织情况;2、副鼻窦X线诊断报告l各组窦腔发育情况;2各窦腔大小、形态、密度有无异常,黏膜有无增厚,有否液平; 3鼻腔与眼眶情况;4如窦腔出现占位变应重点描述病理变化情况;3、乳突X线诊断报告1乳突类型气化型、板障型、硬化型,气房大小及密度;2鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏;3鼓室、天盖、乙状窦骨质情况;4内外耳道情况;5周围组织骨质结构情况;4、眼眶X线诊断报告1眶窝大小与形态;2眶壁骨质结构;3眶内软组织密度有何异常改变;4眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况;5周围副鼻窦与颅内情况;5、下颌骨X线诊断报告1下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变化重点描述; 2牙槽有无病变情况;3软组织情况;五、骨与关节系统X线诊断报告1、骨与关节外伤X线诊断报告1或关节脱位部位与名称;2骨折断端移位情况,对位对线情况;3软组织有无积气、异物或肿胀情况;4骨折断端或脱位关节有无骨质破坏,或其它骨质改变;2、关节病变X线诊断报告1关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节;2骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述; 3关节间隙与软组织情况;3、四肢长骨病变X线诊断报告1病变发生部位及累及范围;2四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述3软组织变化情况;4如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式膨胀性、压迫性或浸润性破坏与病变与正常骨组织分界线情况;4、脊柱病变X线诊断报告1脊柱曲度变化情况;2病椎的部位,数目与基本病理变化情况应重点描述;3椎间隙改变情况;4软组织特别是椎旁软组织改变情况;六、急腹症平片X线诊断报告1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体;2、卧位片：1 膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏的轮廓,位置、形态及大小;2 腰大肌与腹膜内外脂肪层影;3 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何有无肿块或高密度结石影;4 脊柱、盆腔、骨骼有无异常;七、消化道造影X线诊断报告1、食道造影诊断报告1胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留;2食道钡剂通过各段充盈情况,有无受阻缺损或狭窄;3食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况;4经过贲门钡流情况,有无受阻,局部有无肿块,有无受压、移位情况; 5胃底部钡剂充盈情况,膈胃间距离如何;2、上胃肠造影诊断报告1腹部常规透视情况;2食道有无异常;3胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况;4胃壁柔软度、移动度、排空程度;5胃双重对比相,胃小区显示情况有无异常;6十二指肠各部形态,功能变化;7如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置,走行方向有无异常;并要连续观察直达回盲部显示为止;3、结肠造影诊断报告1腹部常规透视情况;2导管插入顺利与否;3结肠各段充盈显示情况,有无受阻,位置,结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况;4气钡双重相：粘膜情况,有无充盈缺损或息肉样改变等情况;CT与MRI诊断报告书写规范一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告1、颅脑：1颅骨骨质情况;2脑沟、脑池情况;3脑回、脑灰质与脑白质情况;4脑室大小、形态,位置与移位情况;5中线结构是否移位情况;如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况;2、眼眶：1眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁;2眶裂与视神经管;3眼球：大小、形态与内部结构情况;4视神经情况;5眼外肌与眶内脂肪间隙情况;6如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况;7眶周围鼻窦窦与颅内情况;3、耳与颈骨：1外耳道情况;2中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况;3内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况;4鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况;5颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况;4、鼻与副鼻窦1鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况;2各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况;3鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常;4鼻后孔及周围结构如眼眶,上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况;二、颈部CT或MRI诊断报告1、鼻咽部：1鼻咽腔：腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况;2咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况;3咽后间隙情况;4咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况;5鼻咽部周围骨质结构情况;2、喉部：1声门上区：会厌、杓会厌皱襞,假声带等情况;2声门区：真声带,喉室腔等结构情况;3声门下区情况;4甲状腺与甲状旁腺情况;5舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况;6喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况;3、颈部：1脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．2两侧外侧区情况：有无占位灶;3颈后区情况：有无占位肿块情况;4、涎腺：1腮腺大小;形态、位置、密度或信号有无异常情况,有无占位情况; 2颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常,增强后情况;有无占位灶;三、胸部CT或MRI诊断报告1、气管：主气管及其各分支情况;2、肺门：肺门结构,血管与淋巴管情况;3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应重点描述;4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况;5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况;6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况;7、横膈情况;四、心脏CT或MRI诊断报告1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况;2、心内膜情况;3、心房：大小、形态有无异常情况;4、心室：大小、形态、肌小梁等情况;5、心瓣膜情况;6、心包情况;7、肺动脉主干与肺静脉主干情况;8、冠状动脉情况;9、心脏内血流情况;五、腹部CT或MRI诊断报告1、肝脏、胆囊：1肝脏外形与各叶比例有无关调;2肝门结构、肝内胆管与总胆管情况;3肝内动静脉包括门脉主干与分支情况;4肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增4肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况;5胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况;6腹腔内及周围脏器情况;2、胰腺：1胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况;2总胆管下端与胰管情况;3胰腺增强前、后密度或信号变化措况;4胰周有无异常情况;5扫描区域内动、静脉、淋巴结情况;6周围脏器情况;3、脾脏：1脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情;2增强前、后密度或信号变化情况;3脾门与脾周围结构情况;4、肾脏与肾上腺：1肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况;2肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况;3增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况;4肾盂、肾盏与输尿管上段情况;5肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器;六、盆腔CT或MRI诊断报告1、男性盆腔：1膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况;2精囊情况;3前列腺情况;4直肠情况;5盆腔各脏器问脂肪间隙情况;6盆腔内其它组织情况;7盆腔骨质结构情况;2、女性盆腔：1膀胱情况;2子宫、阔韧带、附件等脏器情况;3宫颈、阴道情况;4直肠情况;5盆腔各脏器间脂肪间隙情况;6盆腔内其它组织情况;7盆腔骨质结构情况;七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板;关节突、横突、棘突各部骨质结构,密度或信号有无异常情况;2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况;3、椎管形态、结构情况：有无占位灶;4、脊膜情况;5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况;6、椎管内如有占位灶,增强前后密度或信号变化情况;八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况;2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况;3、关节腔情况;4、关节滑膜、滑膜囊情况;5、软组织情况;发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况,增强前后密度或信号变化情况;腹部B型超声报告单书写内容腹部超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来,结合病史体征和他检查进行综合分析,提出诊断意见,供临床参考;1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等;2、脏器径线和病灶大小的测量值3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语,作简明扼要的描述;包括脏器或病灶的外形、大小、部位、回声指内部回声、边界回声、后壁回声等等,表面是否光滑,境界是否清楚,眦邻关系,也应用必要的描写;4、图象记录采用各种图象记录方式,将典型图象记录下来,加以说明,使临床医师一目了然;5、超声提示超声诊断根据前面四项的内容,结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有向种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位;6、提出建议通过超声扫查,如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；②暂时不能明确诊断者,建议随访或观察；③需进一步明确诊断者,如发现肾积水,为明确肾积水原因,建议作进一步检查；④其他一些原因;一张理想的超声报告单,应按以上六个方面逐项书写,做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当;常用医学超声图像术语一、回声强度定名1、无回声：无点状及其他形状的回声,呈一片黑色暗区;2、低回声：病变回声辉度低于周围正常组织;3、等回声：病变回声辉度与周围正常组织几乎相等;4、高回声：病变回声辉度高于周围正常组织;二、回声形态定名1、光点：细小的亮点回声,直径通常小于;2、斑状强回声：为片状明亮回声,直径～;3、团状强回声：为大于的团样明亮回声;4、带状强回声：为线条样明亮回声;5、环状强回声：为圆环状明亮回声;6、透声：声波能良好地透过组织或病变,致后方回声增强;7、声影：声波传播途径中,因反射吸收等因素,使声能大量衰减,阻碍声的传播,引起回声明显减弱;三、特征性超声图像描述1、靶环征：病灶中央呈等回声小团块,四周有较宽的弱回声环;2、牛眼征：为强或等回声团块,周围有环状暗带,团块中央液化,酷似牛眼;3、平行管征：胆管增粗与门静脉内径相似,形成平行管征;4、慧星征：团块强回声后方有数条平行的条状回声;5、假肾征：声像的形状像肾脏,但并非为肾脏;6、声晕：实性肿块周围出现圆环状暗带;7、卫星征：病灶周围出现小病灶,犹如卫星环绕;8、镶嵌征：瘤体内包含小肿瘤,瘤体之间互相有隔带;。

CT MRI-五官-34组(耳、眼)

C T：
外耳道或中耳部出现局限性骨质受压破坏，腔道扩大，边缘光滑且有骨质增生硬化。扩大腔内为均匀软组织密度占位，无强化。
病例
患者，女性，38岁。左耳反复流脓十余年伴头痛。查左外耳道（-），鼓膜未见脓痂。
胆脂瘤
左胆脂瘤
乳突胆脂瘤
女性32岁，头痛原因
贵阳医学院胆影像脂医学瘤系
眼及眼眶
正常影像解剖
二、眼球
眼球壁：外膜：前1/6为角膜，后5/6为巩膜；中层：葡萄膜（虹膜、睫状体、脉络膜）内层：视网膜。
眼内容物：房水、晶状体和玻璃体。
眼及眼眶
正常影像解剖
三、球后组织
肌锥：上、下、内、外直肌，上、下斜肌，提上睑肌球后脂肪：视神经：球内段，球后段，管内段，颅内段眼动脉和眼上静脉：
T1WI AX
上直肌
R 视神经
下直肌
上斜肌
外直肌 L
内直肌T2WIຫໍສະໝຸດ CORT1脂正肪常抑眼制部
（加斜权矢像状
面）
炎性假瘤
（Inflammatory Pseudotumor ）
临床 • 原因不明的眼眶内软组织的非特异性炎症 • 发病年龄10~60岁，中年男性多见 • 以突眼、疼痛、复视，运动障碍 • 经抗生素及皮质激素治疗有效
MRI：胆脂瘤T1WI信号与肌肉相似而低于脑
组织，不均匀者为多，含脂质多者T1WI为高信号。T2WI信号高。胆脂瘤本身不强化，其周围的肉芽组织可强化。
MRI还可显示对相邻结构的侵犯，如鼓室盖缺损，静脉窦侵犯等。
胆脂瘤
眼及眼眶
正常影像解剖
一、眼眶壁二、眼球三、眼后组织四、泪器
生，表现为边界不清晰的规则或不规则肿块 • 视神经束膜炎型：视神经增粗，边缘模糊 • 巩膜周围炎型：眼球壁增厚 • 弥漫型：病变广泛，可累及眼球壁、泪腺、眼外肌、

医学影像学诊断报告模版--五官-教学-定稿文件

左侧乳突炎，疑胆脂瘤形成。

第1页共10页五官系统一一X 线副鼻窦未见异常双侧上颌窦气化良好，密度均匀，窦壁光整；额窦、前组筛窦未见异常。

其它：未见异常。

颅骨骨质未见异常。

颅骨内外板连续；未见明确骨质疏松、破坏及增生现象；未见明确骨折线；其它：未见异常。

颞颌关节骨质未见异常。

闭口位：下颌小头位于颞颌关节内；张口位：下颌小头位于颞颌关节前方；构成颞颌关节各骨骨质未见骨折，未见破坏及增生现象；软组织未见异常；其它：未见异常。

双侧乳突未见异常。

双侧乳突呈气化型，气房分化良好，房间隔清晰，未见异常密度影。

双侧乳突尖正常。

腺样体未见异常。

鼻咽顶后壁软组织密度均匀，边缘光滑，厚度<1.8cm ;气道未见受压变形；余未见异常。

鼻骨骨折。

鼻骨中段见横行透亮线；骨皮质中断；折远端向下成角移位；软组织未见异常；其它：未见异常。

双侧慢性乳突炎。

双侧乳突气化不良；双侧乳突气房小而少，小房将间隔模糊；乳突窦骨质硬化，未见明显破坏。

鼓室盖、上鼓室正常；窦硬膜角正常。

右侧慢性乳突炎。

气房小而少，房间隔模糊，透光度减低，见普遍性密度增高影；未见明确骨质破坏区; 左侧乳突呈气化型，气房分化良好，房间隔清晰，未见异常密度影。

双侧乳突尖正常。

左侧慢性乳突炎。

左侧乳突呈板障型，气房小而少，房间隔模糊，透光度减低，见普遍性密度增高影；未见明确骨质破坏区; 右侧乳突呈气化型，气房分化良好，房间隔清晰，未见异常密度影。

双侧乳突尖正常。

右侧乳突呈板障型,左侧乳突气化不良；左侧乳突气房小而少，小房间隔模糊；左侧鼓室窦区见囊状不均质透亮影，骨质边缘模糊，小房间隔不可见；右侧鼓室窦区未见异常。

双侧窦硬膜角正常。

右上颌窦囊肿。

右上颌窦下部见密度增高影，边缘清晰，周围有透亮带。

左上颌窦气化良好，密度均匀，窦壁光整；其余各副鼻窦未见异常；其它：未见异常。

右侧慢性上颌窦炎右上颌窦透光度减低；见普遍性密度增高影；窦壁骨质未见破坏现象；余付鼻窦未见异常；其它：未见异常。

MRI诊断报告书写规范

MRI诊断报告书写规范一、颅脑与五官MRI诊断报告1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。

（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。

（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后信号变化等情况。

2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。

（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉的请况。

（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：（1）外耳道情况。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。

（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部MRI诊断报告1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。

（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。

（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。

（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。

4、涎腺：（1）腮腺大小。

放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程

胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或者肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

(1)两肾轮廓、位置、形态与大小。

(2)全尿路区域有无钙化或者结石样阴影。

(3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

(5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

(1)两肾轮廓、位置、形态、大小。

(2)使用对照剂名称、剂量、浓度。

(3)两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或者更长期摄片观察。

(4)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

(5)膀胱充盈情况。

(6)两侧输尿管显示情况。

(7)腰椎与骨盆区骨质情况。

(l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

(2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。

(3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

(4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。

(1)造影剂名称、浓度、剂量。

(2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

(3)若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

(4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

(5)有无其它异常发现。

(1)头颅大小与形态。

(2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

(3)颅缝与囱门有无异常。

(4)脑回压迹有无增多、增深。

(5)颅板血管压迹有无异常。

(6)蝶鞍大小、形态。

骨质有无异常。

(7)颅内有无生理或者病理性钙化，其位置、形态。

大小、数目如何。

CT诊断报告书写规范指南—五官

CT诊断报告书写规范指南—五官第2节五官1、眼眶（1）眼内炎性假瘤眶内炎性假瘤（泪腺型）双眼外突，右侧为著；双侧泪腺弥漫性增大，密度较均匀，与周围组织边界较清，局部骨质未见异常改变，双侧泪腺窝不大。

余双眼眶肌锥内外间隙未见异常，双眼环完整，双眼球形态结构正常，内部密度均匀。

（2）眶内血管瘤左眼眶肌锥外间隙增大，内可见楔形不均质略高密度影肿块影，大小约为42.5px×40px，与邻近组织分界较清，CT值约45HU；左眼球受压内移，眼球前突不明显；左眼环完整，球内未见异常密度；右眼未见异常。

增强检查后上述肿块可见明显强化。

（3）眶内皮样囊肿左侧额筛骨缝处局限性骨质缺损，其间可见囊状低密度病灶，大小约40px×47.5px，囊壁厚薄均匀，边界锐利清晰，周边骨质可见锐利线状增白硬化带，病变突向左侧筛窦。

左侧外直肌、眼球略向内侧移位，肌锥外间隙增宽。

双眼环完整，双眼球形态结构正常，内部密度均匀。

（4）泪腺混合瘤左侧眶外上方骨壁和球壁之间可见结节状稍高密度肿块影，边界清晰，轮廓光整，骨窗左泪腺窝骨壁呈受压变形改变，泪腺窝增大。

左眼球轻度内侧移位，肌锥外间隙增宽。

（5）眶内异物右侧玻璃体内可见点状高密度异物影，边界锐利清晰；晶状体密度不均，形态不整。

右眶外侧壁骨质不连续，可见骨折透亮线。

左侧眼眶未见异常。

（6）眶骨骨折左侧眼眶内侧壁骨质不连续，左眶肌锥外间隙内脂肪突向左侧筛窦，内直肌向内侧嵌顿。

左眼球未见异常。

右仅g眼环完整，右眼球内密度均匀。

双侧视神经对称，密度均匀。

2、耳（1）中耳乳突炎A）急性～左侧乳突板障型，左侧中耳乳突黏膜不均匀增厚，鼓室、乳突内可见液性密度影，包绕听小骨。

左乳突气房骨性间隔增厚。

右侧乳突气化良好，乳突蜂房透过度正常，骨质无破坏，中耳听小骨显示良好，鼓膜显示不清。

双内听道左右对称，未见扩张及骨质破坏影像。

B）慢性～左侧乳突气化不良，呈硬化型密度增高，乳突气房骨间隔增厚。

五官MRI诊断

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脉络膜恶性黑色素瘤（Malignant Melanoma of Choroid）
概述
脉络膜黑色素瘤是成年人最常见的眼球内恶性肿瘤，起源于葡萄膜色素细胞，常见于中、老年人，平均年龄为50岁，多单侧发病。
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病理
葡萄膜恶性黑色素瘤生长方式分局限型及弥漫型。局限型：受巩膜、玻璃膜限制早期呈扁平梭形，
眶内肿瘤；位置及其周围结构的关系，眶内血管瘤，视神经胶质瘤，视神经脑膜瘤，神经鞘瘤，淋巴瘤，泪腺肿瘤，转移瘤等。
眼眶血管畸形；眼眶静脉曲张，动静脉畸形，颈动脉 -海绵窦瘘、眶内动脉瘤；
突眼的查因；
眶周及全身疾病累及眼眶；鼻窦，颅骨，颅内及颅底。
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MRI检查方法与技术
检查注意事项检查前应取下患者身上的一切金属物品，
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临床表现
肿瘤80%肌锥内，早期即可出现眼球突出，若肿瘤位于眶尖部则早期出血视力减退，肿瘤较大时可出现眼球运动障碍、眼球移位，视力下降等。
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MRI表现
多数可见视神经受压移位或肿瘤包绕视神经，眼外肌移位，冠状位扫描有利于判断肿瘤与视神经的位置关系。
Coat＇s病：Coat＇s病并视网膜下出血时，由于出血信号复杂，急性期高铁血红蛋白T1WI高信号，T2WI低信号，较难与黑色素瘤鉴别，但增强扫描后黑色素瘤有强化。
脉络膜血管瘤：常合并视网膜剥离，T1WI呈中等信号，T2WI呈中等或高信号。
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眶内血管瘤（Angioma of the Orbit）

五官疾病MRI诊断分析

五官疾病MRI诊断分析
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眼部肿瘤:恶性黑色素瘤
MRI诊疗
信号具特征性，在T1WI呈高信号，
T2WI
呈低信号，是因为黑色素顺磁性致T1、
T2值缩短。少数不含黑色素T1及T2像均
为中等信号。
肿瘤较小时呈扁平状，眼环不足增厚；
较大时突入玻璃体，形成‘磨菇云’征
五官疾病MRI诊断分析增强扫描肿瘤均匀一致强化。
正常鼻及鼻窦（冠状面）
冠状面显示鼻甲与鼻道关系、眶底、筛窦及上颌窦底清楚。
五官疾病MRI诊断分析
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鼻及鼻窦疾病：副鼻窦炎
概述
. 鼻窦炎为最常见鼻疾病，分急性和慢性 . 上颌窦发病率最高，其次是筛窦，常多发 . 若一侧或双侧各鼻窦均发炎，称全组鼻窦炎 . 临床表现：鼻塞，流脓涕，局部压痛，甚
不强化。
五官疾病MRI诊断分析急性期窦壁骨吸收，慢性期窦壁骨增厚、硬化。
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上颌窦炎
T1WI
T2WI
五官疾病MRI诊断分析
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上颌窦炎--T2WI
五官疾病MRI诊断分析
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蝶窦炎症
五官疾病MRI诊断分析
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蝶窦炎症--T2WI水抑制
五官疾病MRI诊断分析
判别诊疗
炎性假瘤：眼球突出不随静脉压变化，强化不如血管瘤
视神经胶质瘤：包饶视神经，信号较均匀
脑膜瘤：信号均匀，强化显著淋巴血管瘤：临床罕见，常发生于
儿童，边界不清，周边强化为主。
五官疾病MRI诊断分析
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T1WI
炎性假瘤
五官疾病MRI诊断分析
T2WI
增强 29/115