肝癌诊疗指南汇编

肝癌诊疗指南

第一节肝癌的诊断

一、症状和体征

肝癌起病多较隐匿，早期常缺乏明显的临床表现，一旦出现典型临床症状时，通常已属于中晚期肝癌。

（一）症状

肝癌早期常无明显的症状。临床期肝癌症状虽多，但无特异性，通常发展迅速，且不易为一般治疗所缓解。肝癌的常见症状有肝区痛、腹部包块、纳差、乏力、消瘦、原因不明发热、腹泻、右肩酸痛等。

1.肝区痛多为肝癌的首发症状。可因肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加、肝癌侵犯包膜或癌结节破裂出血等所致。多位于剑突下或右肋部，呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，呼吸时加重或表现为急腹痛。若肿瘤位于肝右叶膈顶部，则疼痛常可放射至右肩或右背部；如位于肝左叶，则较早出现中上腹胀痛，偶可出现左季肋部或背部疼痛；如癌肿位于肝实质深部，一般很少有疼痛。肝区突然剧痛伴有肝区触痛或腹膜刺激症状，常为肝包膜下出血或肝癌破裂的表现。

2.消化道症状常见有纳差、恶心、腹胀及腹泻等，以纳差和腹胀最常见。常与肿瘤压迫或累及胃、肝导致功能损害等有关。腹胀多与肿瘤巨大、胃肠胀气或腹水有关。腹泻常系门静脉或肝静脉癌栓形成，导致门脉高压、大量腹水和肠功能紊乱，引起机体抵抗力减退，并发肠道感染，以及腹水引起肠功能紊乱等因素所致。由于机体抵抗力减退，易并发肠道感染、原发性腹膜炎等。

3.乏力、消瘦常是中晚期肝癌的主要临床表现，严重者可出现恶病质。

4.发热多因肿瘤坏死、合并感染及肿瘤代谢产物或肿瘤坏死因子等细胞因子引起。热型不规则，常不伴寒战，多在37.5～38℃左右，少数可达39℃。

5.出血倾向常有鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑等。因肝癌体积不断增大，有功能的肝组织逐渐减少，导致肝功能失代偿或合并重度肝硬化，凝血机制障碍，或晚期肿瘤并发弥漫性血管内凝血（DIC）等所致。

6.癌旁综合征可为首发症状。常见有：自发性低血糖、红细胞增多症、男性乳房发育、高血钙、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、血小板增多症等。罕见的有：皮肤卟啉症、肥大性骨关节炎、甲状腺病变、性早熟、类癌综合征、多发性神经病变等。

临床工作中，容易将肝癌引起的右肩部疼痛误诊为肩关节炎；将上腹部及右下腹疼痛常误诊为胆囊炎、胃炎及阑尾炎；腹泻、发热误诊为肠炎。故对有肝病背景的人出现有右肩痛、肝区疼痛，原因不明发热或腹泻等症状时，应高度警惕肝癌的可能。

（二）体征

肝癌的体征取决于病人就诊时病期的早晚，早期肝癌常只有肝脏轻度肿大。常见的体征有肝区肿块、肝肿大伴或不伴结节、黄疸、腹水、脾肿大、下肢水肿以及其他肝硬化表现（肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等）等，多属晚期表现。

1.肝肿大与肝区肿块进行性肝肿大是肝癌最常见的体征。肝右叶上段癌肿可表现为肝上界上移、横膈抬高、运动受限或固定；肝右叶下段癌肿常可直接扪及肿块；左叶的癌肿常表现为剑突下肿块，表面质硬呈结节感。肝区肿块常呈巨块型、质硬，有时可扪及多结节或巨块兼有较小结节，除非已有包膜下破裂或肝包膜浸润，一般在结节部位并无明显压痛。若发生坏死液化或瘤内出血，则肿块有时质地变软甚至可有囊性感。

2.黄疽为肝癌常见体征之一，表现为巩膜和皮肤黄染。因癌肿压迫或侵管、肝门区肿大淋巴结压迫胆管、总胆管癌栓形成或肝功能障碍等所致。通旦出现黄疸，多属晚期，但肝门区肝癌及合并胆管癌栓者可较早出现黄疸。

3.腹水单纯肝硬化引起者其程度与张力较轻，门静脉主干癌栓引起者常增长为张力较大的腹水，肝静脉或下腔静脉癌栓引起者更为严重，且常伴下肢水肿、腹痛。癌破裂可引起血性腹水，癌浸润腹膜则可引起癌性腹水。

4.其他脾肿大、下肢水肿及其他肝硬化表现（肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉等）。

（三）肝癌的转移

肝细胞癌多通过血道转移，其次为淋巴道，亦有直接蔓延、浸润或种植者。细胞侵入肝内血窦后，可侵犯门静脉和肝静脉分支，在门静脉、肝静脉、甚至下腔静脉中形成癌栓。也可侵入胆管，在肝内胆管、肝外胆管形成癌栓，引起单侧或双侧肝内胆管扩张，甚至梗阻性黄疸。肝细胞癌也可通过淋巴道转移至淋巴结，但远较胆管细胞癌少见，通常首先发生于肝门淋巴结。肝周、胰腺周围以及腹膜后淋巴结也常被累及，主动脉旁及锁骨上淋巴结转移亦可见。胆管细胞癌最常发生淋巴结转移。此外，肝癌还可直接侵犯邻近器官及组织。肝癌可直接向邻近器官组织蔓延，甚至穿透胃壁、横膈，导致胃穿孔和胸腔积血。肝癌结管破裂可引起腹腔种植。肝外转移以肺部最常见，其次为骨、肾上腺、横膈、腹膜、胃、肾、脑、脾以及纵隔。肺转移发生率占转移总数49.2％。骨转移常见于脊椎骨、髂骨、股骨和肋骨等。头颅骨和上颌骨转移亦有个例报道。

二、标志物和其他实验室检查

（一）肝癌标志物

1.甲胎蛋白（AFP） AFP存在于胚胎早期血清中，出生后即迅速消失，如重现于成人血清中，则提示肝细胞癌或生殖腺胚胎癌，此外，妊娠、肝病活动期、患继发性肝癌和少数消化道肿瘤时AFP也可呈阳性。至今，AFP仍为肝癌诊断中

最好的肿瘤标记。正常值为<20μg/L。我国肝癌病人中60％-70％AFP高于正常值。AFP诊断肝癌的敏感度、特异度及准确度分别为：78.9％、78.1％、78.2％（AFP>20μg/L）及52.6％、99.6％；92.3％（AFP>200μg/L）。

2.异常凝血酶原（DCP）异常凝血酶原曾一度成为继AFP后肝癌标记的另一研究热点。DCP与AFP联合检测可提高诊断率，有助于AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断，但小肝癌DCP的阳性率不高。

3.岩藻糖苷酶（AFU）在肝细胞癌的活性较继发性肝癌和肝硬化为高，其阳性率可达70％-80％，对AFP阴性肝癌和小肝癌的诊断有一定价值。

4.γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）国内外文献认为GGT-Ⅱ对肝癌的阳性率约25％-55％，其对肝癌的敏感性为90％、特异性为97.1％，在AFP 阴性肝癌中的阳性率为72.7％，有助于AFP阴性肝癌的诊断。

5.其他标志物 M

2型丙酮酸激酶同工酶（M

2

-PyK）有助于良、恶性肝病

的鉴别诊断。谷胱甘肽S-转移酶（GST）亦可参用，但其特异性远不如AFP。α1-抗胰蛋白酶（AAT）在肝癌患者血清中明显高于其他良性肝病，对肝癌具有一定的诊断价值，但特异性不高。可作为AFP的补充检查，对肝癌的诊断、早期诊断、提示预后等有一定的帮助。约20％的肝癌病人碱性磷酸酶（ALP）活性增高，但特异性差。上述肝癌标志物皆不作常规检查。

根据在肝癌诊断中的价值可将上述标志物分为3类：①对肝癌高度特异、有肯定的诊断价值，如AFP、GGT-Ⅱ、AFP异质体及DCP等；②对肝癌有一定的诊断价值，但特异性不高者，如AFU、AAT、同工铁蛋白等，可用作AFP阴性肝癌病例的辅助诊断；③对肝癌的诊断有一定的提示作用，但总体上价值不大，如5’-NPDase-V、LDH等，一般用于联合检测。

（二）其他实验室检查

主要包括肝功能检查、病毒性肝炎标记和免疫学检查等。