肝 移 植 麻 醉 协和朱斌
肝移植术中供受者肝动脉夹层的防治策略
第14卷 第4期2023年7月Vol. 14 No.4Jul. 2023器官移植Organ Transplantation ·专家论坛·肝移植术中供受者肝动脉夹层的防治策略刘召波 王振顺 刘东斌 李非 李嘉 林栋栋【摘要】 肝动脉重建是肝移植术中关键操作步骤之一，供受者因素及手术操作因素导致术中出现待重建动脉意外形成夹层的情况会打乱手术计划，增加动脉重建难度，明显延长手术时间，增加术后动脉狭窄及血栓的风险，也可能导致急性移植物失功而需要紧急手术干预甚至二次肝移植。
探讨如何避免肝移植术中待吻合动脉形成夹层以及待吻合动脉出现夹层后的处理，将有助于预防肝移植术中动脉相关并发症，改善肝移植受者的预后。
本文就肝移植术中供受者肝动脉夹层的成因、预防、处理及肝动脉重建方式经验介绍如下。
【关键词】 肝移植；肝动脉夹层；内膜剥离；肝动脉重建；动脉吻合；缺血-再灌注损伤；动脉粥样硬化【中图分类号】 R617，R816.8 【文献标志码】A 【文章编号】 1674-7445（2023）04-0005-07【Abstract 】 Hepatic artery reconstruction is one of the key procedures in liver transplantation. Accidental dissection of the hepatic artery to be reconstructed caused by donor and recipient factors or surgical factors will disrupt the surgical plan, increase the difficulty of arterial reconstruction, significantly prolong the operation time, increase the risk of postoperative arterial stenosis and thrombosis and probably lead to acute allograft failure, which requires emergency surgical interventions or even secondary liver transplantation. Understanding of how to avoid dissection of the artery to be anastomosed during liver transplantation and corresponding treatment will contribute to preventing the incidence of artery-related complications during liver transplantation and improving clinical prognosis of liver transplant recipients. In this article, the causes, prevention and treatment of hepatic artery dissection and hepatic artery reconstruction in donors and recipients during liver transplantation were illustrated.【Key words 】Liver transplantation; Hepatic artery dissection; Intimal dissection; Hepatic artery reconstruction; Artery anastomosis; Ischemia-reperfusion injury; AtherosclerosisDOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2023.04.005基金项目：教育部“春晖计划”合作科研项目（HZKY20220057）；首都临床诊疗技术研究及转化应用（Z201100005520090）作者单位：100053 北京，首都医科大学宣武医院普通外科作者简介：刘召波（ORCID: 0000-0002-4993-5910），Email:********************通信作者：林栋栋（ORCID: 0000-0001-7566-7190），博士研究生导师，主任医师，研究方向为肝移植、肝胆疾病研究，Email ：ldd1231 @Prevention and treatment of hepatic artery dissection in donors and recipients during liver transplantation Liu Zhaobo, Wang Zhenshun, Liu Dongbin, Li Fei, Li Jia, Lin Dongdong. Department of General Surgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, ChinaCorrespondingauthor:LinDongdong,Email:****************.cn作者简介：刘召波，医学博士，副主任医师，首都医科大学宣武医院肝胆疾病暨肝脏移植中心副主任，加拿大卡尔加里大学访问学者。
申请肝脏移植的流程
申请肝脏移植的流程
肝脏移植的申请流程通常包括以下几个步骤：
1. 初步评估:首先，患者需要接受一系列的医学检查，包括血液检查、影像学检查(如CT、MRI等)、肝功能测试等，以评估患者的肝脏状况和移植的必要性。
此外，医生还会评估患者的全身状况，包括心肺功能、肾功能、神经系统状况等，以确定患者是否适合进行肝脏移植手术。
2. 等待名单:如果患者被评估为适合进行肝脏移植，他们将被列入等待名单。
等待名单是根据患者的病情严重程度和血型等因素进行排序的。
在美国，等待名单的长度可能会很长，甚至超过一年。
3. 配型:在等待名单上的患者，如果有合适的供肝出现，他们将被通知进行配型测试。
配型测试是为了确定患者和供肝之间的兼容性。
这个过程通常包括血型测试和组织相容性测试。
4. 手术:如果患者和供肝的配型结果良好，他们将被安排进行肝脏移植手术。
手术通常需要在全身麻醉下进行，手术时间可能从几小时到几天不等。
5. 术后恢复:手术后，患者需要在医院接受一段时间的恢复治疗。
医生会密切监测患者的恢复情况，包括肝功能的恢复、排斥反应的出现等。
6. 长期管理:即使手术成功，患者也需要长期服用免疫抑制药物，以防止身体拒绝新的肝脏。
此外，他们还需要定期进行医学检查，以监测肝脏的功能和身体的其他状况。
以上就是肝脏移植的一般流程，具体的流程可能会因医院和地区而有所不同。
大气道狭窄手术的麻醉处理 协和朱斌
Airway management for surgery of the tracheal stenosisBin Zhu PUMC HospitalA 51-yr-old, 68-kg, 163-cm woman, suffered with severe respiratory distress. She developed a recurrent cough and shortness of breath for one year and was treated as asthma at her local hospital. Her respiratory insufficiency progressively became worsened during the past month and caused significant symptoms even at rest. On her admission, the patient clearly demonstrated a critical airway and could not tolerate supine positioning （ Orthopnea ）. 值班呼机响起,要求到ER 参加多科会诊 An urgent surgery for the tumor which caused the tracheal obstruction were indicated!Need any further information?Auscultation of the chest revealed bilateral, inspiratory and expiratory wheeze.CT revealed a tracheal tumor at 4 cm below the vocal cord and5 cm above the carina obstructing more than 80% of thelumen.Fiberoptic bronchoscopy (FOB) was attempted but failed, since the patient could not tolerate the investigation.So, what kind of anesthesia plan and airway management ????气道重度狭窄的抢救与治疗（ 241例病例报道）①紧急情况下纤支镜经鼻放置加长硅胶导管气管插管②微波热凝治疗③经鼻放置镍钛记忆合金支架（电透监视、钢丝导向或者纤支镜导向直视下）中华结核和呼吸杂志, 2000年5月(23):319-320 Cervical Tracheal Resection: New Lessons Learned.Ann Thorac Surg 2011;91:1101– 6Do you stillwant to try?How ? obstructing more than 80% of thelumen；tracheal tumor at 4 cm below the vocalcord and 5 cm above the carina .☐The presentation of tracheal stenosis☐Surgical techniques for Tracheal resection and reconstruction ☐Airway management◆To maintain the oxygenation and CO2 elimination◆To cooperation with the operation◆After surgery☐The case report☐The presentation of tracheal stenosis☐Surgical techniques for Tracheal resection and reconstruction ☐Airway management◆To maintain the oxygenation and CO2 elimination◆To cooperation with the operation◆After surgery☐The case reportPresentation of tracheal stenosis1.Presents weeks to months after intubation2.Slowly progressive dyspnea3.Cough and wheeze easily mistaken for asthma4.Inspiratory stridor5.Recurrent pneumonias6.Orthopnea Symptoms of dyspnea–mild: supine no problem–moderate: supine someproblem–severe: cannot lie supineEtiology of adult laryngotracheal stenosisAnesthesia and intensive care medicine, Cervical Tracheal Resection: New Lessons Learned. Ann Thorac Surg 2011;91:1101– 6Investigation1. A previous history of tracheal intubationor tracheostomy–Post-intubation benign stricture is thecommonest indication for tracheal resectionand is typically a consequence of prolongedtracheal intubation or tracheostomy.puted tomography (CT).3.FOBZHU Bin, et al. Anesthesia management oftracheal resection. Chinese Medical Journal,Degree of stenosis气道狭窄评分L. Freitag et al. A proposed classification system ofcentral airway stenosis. Eur Respir J 2007; 30: 7–12.Location of stenosisL. Freitag et al. A proposed classification system of central airway stenosis. Eur Respir J 2007; 30: 7–12.适于标准化比较Some concerns about Endoscopy☐In cases of moderate to severe obstruction, FOB examination is usually deferred until the time of definitive treatment, such as surgical intervention.☐Bronchoscopy for a patient with tracheal stenosis should be carried out in the operating room where the surgical and anesthesia teams stand by.CHEST October 2004 vol. 126 no. 4 1344-1352Some concerns about Endoscopy☐Severe stenosis may deteriorate intocomplete obstruction during awakeFOB; tracheal stenosis should bedefined by rigid bronchoscopy.☐Passage of a rigid bronchoscope can belife saving in cases of centralobstruction.Photograph of a ventilating rigidbronchoscope with an anesthetic circuitattached to the side arm.Some concerns about Endoscopy☐病人当时情况允许Endoscopy吗?（病人已经是端坐被动体位或者存在呼吸窘迫）？☐Endoscopy会改变medical decision 吗？Anesthesia for bronchoscopy & stenting •Either inhalational or intravenous anesthesia can be used for induction of anesthesia.•Intravenous anesthesia and muscle relaxation with succinylcholine are generally used to rapidly provide surgical anesthesia.Rigid bronchoscopy•provides better visualization and more room within the airway, which allows deployment of all types of stents.•Provides ventilation.•Requires General anesthesia usually.The key is to maintainthe oxygenation and CO2 eliminationMedical Treatment of tracheal stenosissteroids, antibiotics, nebulized racemicadrenaline, and diuretics①Often, benign tracheal stenosis will be dilated torelieve stridor and to allow assessment andoptimization of the respiratory status beforedefinitive surgery occurs.②temporary relief.☐The presentation of tracheal stenosis☐Surgical techniques for Tracheal resection and reconstruction ☐Airway management◆To maintain the oxygenation and CO2 elimination◆To cooperation with the operation◆After surgery☐The case reportPreoperative endoscopic treatments…stenosis of the central airway of less than 60–80% due to tracheal tumours does not prevent adequate ventilation…The primary indicationfor preoperativeendoscopictreatment is morethan 80% stenosisof the centralairway.Asian J Surg. 2010; 33(4):212-7急诊择期Tracheal resection and reconstructionFor patients who have operabletumors,☐approximately 80% undergosegmental resection with primaryanastomosis,☐10% undergo segmental resectionwith prosthetic reconstruction, and☐the remaining 10% undergoplacement of a T-tube stent.Surgical techniques have produced good results with resection of up to half the tracheal rings.The surgical approachcan be cervical, cervicomediastinal orposterolateral thoracotomy.☐A cervical approach to the subglottic andupper trachea is performed through a collarincision.☐In addition, a partial or full sternotomymay be necessary for access to theintrathoracic portion of the trachea,☐whereas for good surgical exposure of thelower trachea a right thoracotomy isrequired.Major complications of the surgery☐Tracheal restenosis,☐dehiscence,☐innominate artery erosion and damageto the recurrent laryngeal nerves.原因：Excessive anastomotic tension and devascularization are generally responsible for restenosis and dehiscence.Prevention of surgical complicationsSurgical release procedures such as the release of the anterior and posterior tracheal tissues, pulmonary ligaments and the larynx.A guardian suturemay be placed at the end of surgery that passes from the skin over the mandible to the anterior chest.The suture remains in situ for up to a week after reconstructive surgery.Anesthesia•Requires good communication between the surgical team and the anesthesiologist. •The surgeon should be in the OR during induction and prepared to manage a surgical airway if necessary. •A rigid bronchoscope must be immediately available. •The patient should be thoroughly preoxygenated with 100% O 2 prior to the initiation of inhalation induction. •The safest and most commonly recommended method of induction is with spontaneous ventilation(sevoflurane).•Topicalization of the airway with local anesthetics and mask ventilation is reconfirmed. •Bronchoscopy can then be performed to assess the airway and location of the stenosis or lesion.•The airway should be secured before using muscle relaxants. Short-acting muscle The key is to maintain the oxygenation and CO2 elimination☐The presentation of tracheal stenosis☐Surgical techniques for Tracheal resection and reconstruction ☐Airway management◆To maintain the oxygenation and CO2 elimination◆To cooperation with the operation◆After surgery☐The case reportThere are three key questions that determine the management of the obstructed airway:①What and where is the lesion（severity & location）?①How urgent is the surgical intervention?②Is the obstruction so significant that we shouldabandon attempts for general anesthesia and usean awake technique?Progress in management of the obstructedairway.A. Patel, et al. Anaesthesia, 2011, 66 (Suppl.2), 93–100.Oxygenation and elimination of CO2(1) standard orotracheal intubation,(2) insertion of a SLT into the opened trachea orbronchus distal to the area of resection,(3) HFJV through the stenotic area,(4) HFPPV, and(5) the use of ECMO/CPB.For an upper or middle tracheal resectiona The trachea is intubated beyond the tumouror stricture, if possible with a smaller tube,and the tip is positioned with a fibrescopeabove the carina.b After surgical incision of the trachea, thesterile armoured tube is inserted directlyinto the cut lower end of the trachea.c After the posterior anastomosis is completed, the endotracheal tube can be readvanced from above and is placed below the suture line and above thecarina.d Then the anastomosis is completed.For A lower tracheal resection C, Placement of sutures for the posterior anastomosis.D, The endobronchial tube has been removed, and the original endotracheal tube has been advanced distal to the anterior anastomosis into an endobronchial position. A, Initial intubation above the lesion.B, Left endobronchial intubation distal to the lesion after the trachea has been opened. anastomosis into an endobronchial position.Clinical Toolsfor an impossible airway文献学习Difficult Airway Society guidelines for management of theunanticipated difficult intubationAnaesthesia, 2004, 59, pages 675–694无答案怎么办呢？ECMO, CPBis indicatedThe last resortfor an impossible airway气道管理的核心目的：供氧和排出CO2Oxygenation and elimination of CO2Extracorporeal membrane oxygenationECMO原理通过插管引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。
肝脏移植的操作方法
肝脏移植的操作方法
肝脏移植是一种手术，用于将一个健康的肝脏从一个人（称为供体）移植到另一个人（称为受体），以替代其原有的病变或失去功能的肝脏。
以下是肝脏移植的一般操作步骤：
1. 供体选择：供体可以是一个脑死亡的捐赠者（尸体移植）或者一个健康的活体亲属（如父母、兄弟姐妹等）。
2. 手术准备：受体和供体分别接受全面的身体检查和准备工作，包括各种实验室检查和影像学检查等。
3. 麻醉：受体和供体分别进行全身麻醉。
4. 切口：医生通过剖腹切口，打开受体的腹部。
5. 肝脏切除：医生将受体的原有肝脏切除。
6. 插入肝脏：医生将供体的肝脏插入受体的腹腔，并与受体的血管和胆管连接起来。
7. 血管重建：医生连接受体和供体的肝脏的主要血管，并确保恢复正常血流。
8. 胆管重建：医生连接受体和供体的肝脏的胆管，并确保恢复正常胆汁流动。
9. 伤口缝合：医生将手术切口进行缝合。
10. 恢复和观察：受体术后进入重症监护室，接受密切的监测和护理，直至恢复。
以上是肝脏移植的一般操作方法，具体的操作过程还会因患者情况、手术技术和医生的经验而有所不同。
术后患者需要进行长期的抗排异治疗，并接受严密的随访和监测。
肝移植麻醉试题及答案
肝移植麻醉试题及答案### 肝移植麻醉试题及答案#### 一、选择题1. 肝移植手术中，麻醉师最应关注的并发症是什么？A. 心律失常B. 出血C. 感染D. 肝性脑病答案：B2. 肝移植手术中，以下哪项不是麻醉前准备的内容？A. 血常规检查B. 凝血功能检查C. 心电图检查D. 肝脏B超检查答案：D3. 在肝移植手术中，以下哪种药物是首选的麻醉诱导药物？A. 异丙酚B. 硫喷妥钠C. 氯胺酮D. 吗啡答案：A4. 肝移植手术中，以下哪种情况需要紧急处理？A. 轻度低血压B. 轻度低氧血症C. 急性肺栓塞D. 轻度低体温答案：C5. 肝移植手术中，以下哪项是维持麻醉的常用药物？A. 异氟醚B. 地氟醚C. 七氟醚D. 所有上述选项答案：D#### 二、判断题1. 肝移植手术中，麻醉师不需要监测患者的体温。
（）答案：错误2. 肝移植手术中，麻醉师应避免使用可能引起肝毒性的药物。
（）答案：正确3. 肝移植手术中，患者不需要进行术前的肺功能测试。
（）答案：错误4. 肝移植手术中，麻醉师应密切监测患者的凝血功能。
（）答案：正确5. 肝移植手术中，麻醉师不需要关注患者的血糖水平。
（）答案：错误#### 三、简答题1. 请简述肝移植手术中麻醉师的主要职责。
答案：麻醉师在肝移植手术中的主要职责包括但不限于：确保患者的麻醉安全，监测并维持患者的生命体征稳定，处理术中可能出现的并发症，以及与手术团队成员进行有效沟通。
2. 在肝移植手术中，麻醉师应如何预防和处理术中出血？答案：麻醉师应通过监测患者的凝血功能，及时补充凝血因子和血小板，以及使用抗纤溶药物来预防和处理术中出血。
同时，密切监测患者的血容量和血压，确保足够的循环血量。
#### 四、案例分析题患者，男性，45岁，因肝硬化需要进行肝移植手术。
请分析麻醉师在手术前、手术中和手术后应注意的事项。
答案：- 手术前：麻醉师应评估患者的整体健康状况，包括心肺功能、肾功能和凝血功能。
肝癌肝移植术后肿瘤复发患者生存的危险因素分析
肝癌肝移植术后肿瘤复发患者生存的危险因素分析庄莉;屠振华;王卓轶;章茫里;张珉;王伟林;郑树森【摘要】目的分析肝癌肝移植术后肿瘤复发患者生存的危险因素.方法回顾性分析99例肝癌接受肝移植术后肿瘤复发或转移患者的生存预后及影响因素.所有患者移植术前均合并乙型肝炎病毒感染.生存分析包括移植术后总体生存(OS)和带瘤生存(SWT)分析.结果本组患者随访时间3.9～715个月,平均19.8个月.1、2及3年OS为68.8％、39.1％及34.4％.1、2及3年SWT为53.0％、28.6％及26.8％.影响OS和SWT的独立的危险因素包括移植术前非手术治疗(＞2次)(HR=3.23,P ＜ 0.01)、移植术后肿瘤多发复发或转移(HR=Z457,P＜ 0.05)、移植肝内肿瘤复发(HP=3.52,P＜ 0.01)和索拉非尼治疗(HR=031,P＜0.01).结论术前合并乙型肝炎的肝癌肝移植术后患者、肿瘤多发复发或转移及肝内肿瘤复发是影响预后的危险因素.手术切除或局部抗肿瘤治疗联合索拉非尼治疗能够有效改善肝癌肝移植术后肿瘤复发患者的生存情况.【期刊名称】《现代实用医学》【年(卷),期】2016(028)005【总页数】3页(P617-619)【关键词】肝肿瘤;癌;肝移植;复发【作者】庄莉;屠振华;王卓轶;章茫里;张珉;王伟林;郑树森【作者单位】310003杭州,浙江大学医学院附属第一医院;310003杭州,浙江大学医学院附属第一医院;310003杭州,浙江大学医学院附属第一医院;310003杭州,浙江大学医学院附属第一医院;310003杭州,浙江大学医学院附属第一医院;310003杭州,浙江大学医学院附属第一医院;310003杭州,浙江大学医学院附属第一医院【正文语种】中文【中图分类】R735.7肝细胞性肝癌（HCC）目前已经成为世界上第七高发的肿瘤，肿瘤相关死亡率也已经攀升至第3位。
肝移植（LT）手术能够在移除肿瘤同时也根治乙型肝炎肝硬化等基础肝病[1]。
人间活体供肝肝移植手术的麻醉
人间活体供肝肝移植手术的麻醉毕业1人间活体供肝肝移植手术的麻醉4川大学华西医院麻醉科罗朝志活体供肝移植LivingRelatedLiverTransmHg,吸入气氧浓度应控制在40%~70%,以保持动脉血氧分压mHg麻醉维持常用异氟醚,这是由于异氟醚比其它吸入麻醉剂生物性能稳定,并且不减少肝血流量,同时辅以芬太尼间断静脉注射镇痛文献报道异丙酚加芬太尼麻醉可保持肝脏氧供需比例不变近年来,有许多文献报道用异丙酚持续静脉泵注维持麻醉,异丙酚持续静脉泵注有利于保持术中麻醉平稳,麻醉结束后病人可以及早清醒,有利于早拔管和术后病人恢复有研究显示异丙酚可增加肝脏血流量,能保持肝脏的氧供需平衡,异丙酚对肝缺血再灌注损伤还有保护作用麻醉维持期不主张使用笑气,长时间使用笑气使肠袢膨胀造成手术关腹难,也增加空气栓塞的危险手术中肌肉松弛的维持可根据肌肉松弛程度监测结果间断推注维库溴铵,也可以持续输注顺式阿曲库铵,顺式阿曲库铵由血浆胆碱酯酶清除,其作用时间几乎不受肝功能的影响,是肝脏移植较好的肌肉松弛药5,手术过程从下面的手术过程细节可发现,成人活体供肝移植ALDLT术的1些特点,与腹部其它大手术有明显的区别活体供肝移植要求2个手术小组,10多个外科医师共同进行,1般需要1名手术指导者负责协调整个手术的进程,3～4人承担供体手术,3~4人承担受体手术,2人负责修肝和对肝的灌注,2～3人负责微血管外科,另外还有数人分别负责记录,术中超声波检查和病理检查1般情况下,活体供肝移植术的两个手术即供体和受体的手术应同时进行而且这两个手术不是独立的,而是紧密相关,手术指导者应关注各部分手术的进度,确保两个手术的精确衔接,以使切下的肝脏能立即移植到受体对于活体肝移植手术的麻醉管理而言,麻醉医生事先熟悉了解有关手术的要点是至关重要的,开腹后离断肝动脉,门静脉和肝静脉,然后移出病肝;供体肝脏置入腹腔,接着进行吻合,首先吻合肝静脉,然后吻合门静脉,门静脉吻合完成后血流再通接下来通过显微外科进行肝动脉重建,然后进行胆道重建在进行右半肝移植时,患者自己的胆道可以被利用,有时可以选择供体和受体的胆管进行端端吻合成人供肝移植由于是从供体切除右半肝用于移植,手术切肝时,受体的腔静脉可以被保留,供肝的静脉流出道通常同受体肝静脉汇入腔静脉处相吻合,吻合期间腔静脉可以完全阻断,也可以像采用背驮式技术1样仅部分阻断腔静脉,保持腔静脉回流通畅活体供肝移植对于受体手术有两点意义:1切下的部分活体肝在空间位置以及受体血管在大小上的差异使血管重建比全肝移植更复杂,大多数情况下需要做肝动脉或门静脉血管移植搭桥或延长,或者是2者均要移植搭桥或延长重建肝动脉时往往需要显微外科手术,这些特点决定了手术时无肝期和整个手术时间大大延长2供肝的断面在肝脏恢复血供后是1潜在的出血点,术中需要更多的缝合止血凝血功能异常时也可能造成断面大量渗血,而高凝状态则容易造成肝动脉栓塞致手术失败,故术中需仔细调整病人的凝血功能6,术中管理维持血流动力学稳定是保证手术成功的决定因素术中低血压的两个最常见3原因是低血容量和低钙血症在无肝前期分离粘连和全肝切除时,由于从侧枝血,在大量输血纠正低血容量时,当离子钙同库血中的枸橼酸相结合时,可能发生低钙血症低钙血症除引起低血压外,还可使中心静脉压升高,心输出量降低因此,术中应经常监测血离子清钙浓度,并及时纠正低钙血症,以恢复循环功能的稳定腔静脉的压迫和牵拉可能降低静脉回心血量,尤其是切肝钳夹下腔静脉时,静脉回心血量更是明显减少虽然在尸肝移植期间钳夹和吻合下腔静脉可能会发生明显的血流动力血波动,但在活体供肝移植时,由于不完全夹闭下腔静脉,因而在无肝期能维持身体下半部分的静脉回流,因而循环功能较为稳定如在无肝期要完全夹闭下腔静脉,对1些全身情况差的病人,最好左静脉-静脉转流,以保证无肝期循环功能平稳它原因的循环波动见于移植肝再灌注后,造成的低体温,移植肝代谢造成的酸中毒,从移植肝或吻合口来的空气栓子当门静脉前壁吻合完时,手术医师应告诉麻醉医师即将开放移植肝的循环,麻醉医师在检查病人的情况后BE≥5,Ca,体温35℃,通过静脉补钙和/或碳酸氢钠纠正这些参数的异常,才应同意手术医师开放移植肝循环经过这些准备和输血后,在LRLT时,开放移植肝循环后很少发生循环波动,虽然吻合口出血可能发生,并需要输血呼吸系统在大多数病例,使用不带呼气末正压in以维持尿量大于1ml/g/hr在肝功能衰竭病人,由于外周血管阻力明显降低,导致肾灌注压较低,使用小量血管收缩药,如甲氧胺或去甲肾上腺素持续静脉泵注,对提高肾脏灌注压,增加尿量有促进作用输血和凝血因子在肝移植手术中,大量输血是1显著的特征大量输入经过加温后的血液,对防止循环波动是必须的输血时,应使用小孔过滤器清除术中的凝血功能障碍类似于尸肝移植时如果术中有明显的非外科性出血,应输入凝血因子纠正凝血功能异常和尸肝移植不同,活体供肝移植时由于肝动脉较细,术后容易发生肝动脉栓塞而使手术失败,故在纠正凝血功能紊乱时应小心,谨慎,正常情况下,m3时,才考虑输入血小板在活体肝移植时,移植肝具有很高的活力,无肝后期凝血机制会逐渐改善,故纠正凝血功能异常切忌过度另外,在夹闭肝动脉和肝动脉吻合完毕后,应静脉注射肝素20IU/g,抗血栓素Ⅲ,以预防血栓形成液体和电解质平衡使用醋酸林格氏液作为术中补入的晶体液终末期肝并病人体内电解质改变主要是总钠和水增加,总钾降低术中应定期监测血电解质浓度,纠正电解质紊乱在新肝再灌注前,只要血钾浓度不是过低,1般不予补充,以防新肝开放循环时血钾浓度过高导致心室纤颤待新肝循环开放后,再根据血4钾的监测结果进行治疗功能衰竭的肝脏不能储存足够的糖原,糖原的分解过程也有赖于肝脏功能的正常,故肝移植术中是容易出现低血糖因此,在新肝循环开放前应定期监测血糖水平,特别在无肝期可能需要补充外源性葡萄糖然而,在移植肝再灌注时,血糖可能升高超过200mg/dl,随着肝功能逐步恢复,血糖也回到正常水平由于要尽量避免过多输入FFa-lyteA勃脉力A,又称醋酸林格氏液,其H2O,方法是:①避免过度输液;②使用吸入麻醉剂扩张血管;③使用利尿药物,④如有必要,使用血管活性药物,如低浓度的去甲肾上腺素持续静脉泵注,维持全身血压,保证肝,肾灌注4,术中血液保护据报道,肝右叶切除术中失血量平均为1000ml,和外科医生的手术技术和熟练程度有很大关系故这类手术1般不需要输入异体血,可于术前采血400～800ml根据本单位此类手术的出血量而定,在手术中输入自体采血后,1般会将血液稀释到Hb10g/dl左右,术中由于进1步出血,Hb会降低到8g/dl,这时Hb降低常能通过交感神经激活代偿性增加心输出量,血液粘度降低等较好地代偿,确保全身氧供量不变术中使用血液回收系统,收集出血洗涤后回输另外,术中外科医师操作仔细,不断提高手术技术和手术熟练程度对减少切肝出血也非常重要文献报道,切肝时的出血量和外科手术时间,横断肝脏的时间,切下肝Cavitron,Inc,Stamford,CT,USA,又称超声手术刀,它能在切肝时最大限度降低切口边缘出血保持术中低中心静脉压,肝脏断面彻底止血等在切肝时,不主张阻断肝门血管,以免导致移植肝和剩余肝脏缺血-再灌注损伤通过采取这些措施,1般能不输入异体血,避免输入异供体的Hb开始逐渐升高5,术中并发症1.出血常发生剩余肝脏断面,由于创面大,如止血不彻底,或有凝血功能障碍,均容易发生术后出血2.空气栓塞与脑死亡供体下腔静脉和肝脏是同时1起被置换的,而活体肝移植时需要将肝脏从下腔静脉游离下来,这种处理经常会导致大量出血或空气栓塞,根据西方国家发表的研究显示:在脑死亡供体全肝移植时,,空气栓塞绝大多数发生于从下腔静脉分离肝脏时,且发生率高于全肝移植分离下腔静脉时,由于下腔静脉撕破,因静脉负压而使空气吸入,在全身麻醉下,少量空气进入肺动脉可无临床表现,大量空气进入可机械性阻塞右心室肺动脉开口处,可致急性肺动脉和右心高压,右心室迅速扩张,左心排血量明显减少,血压6剧降,病人因心力衰竭而死亡病人如能存活1小时以上者则死亡率显著下降,没有死亡的肺栓塞病人,由于肺通气/血流比率严重异常,肺无效通气增加,可引起缺氧和高碳酸血症3.深静脉血栓形成由于术后长时间卧床,如发生血液浓缩,血粘滞度增高,在加上这类病人术后容易发生高凝状态,导致深静脉血栓。
肝移植
1肝移植病人的选择1.1适应证坏死后肝硬化胆汁性肝硬化硬化性胆道炎原发性肝癌原发性胆管癌暴发性肝衰竭Budd Chiari综合症胆道闭锁先天性代谢性疾病家族性胆汁郁滞先天性纤维性疾病1.2肝移植的指征上述肝脏疾病，发展至如下程度即须施行肝移植手术：⑪没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态。
⑫某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根治。
⑬虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重低下，唯有肝移植可以改善这种既存危象时。
⑭有些肝脏代谢性疾病，即使肝功能正常，也需要通过肝移植治疗。
1.3 对肝移植适应证和指征再认识1.3.1 肝内局限的恶性肿瘤：原则上为禁忌症，因为在移植后癌肿会很快复发。
然而面对肝癌极低的肝部分切除率（5％～15％）及术后较高的复发率（50％～70％），全肝切除和肝移植术不失为一种理智的选择。
而且在因恶性肿瘤作肝移植的病人中，长期存活的病例也确实不少。
总体来讲，原发性肝脏恶性肿瘤的病人移植术后近期效果可能会非常好，但远期效果差。
绝大多数中心都曾经为肝脏恶性肿瘤实行过肝脏移植。
移植后存活结果比较好的恶性肿瘤包括：①中心性小肝癌（直径≤3.0cm），尤其是合并肝硬化的小肝癌②恶性度较低的原发性肝癌③AFP阴性肝细胞癌④纤维板层癌⑤肝脏纤维软骨瘤⑥血管内皮肉瘤⑦胚胎细胞瘤⑧肝门区胆管癌等。
目前手术技术的改进和重症监护，大大降低了肝移植的术后死亡率，许多移植中心的肝移植术后死亡率已降至0～3％，而HCC 合并肝硬化行肝部分切除术后死亡率仍有3％～15％。
1996年Klintmalm在第16届国际移植会议上统计8个国家40个中心394例纤维板层肝癌接受肝移植术后1、2、5年存活率分别达到90%、90%、70%，其他类型的肝细胞癌存活率也达到69%、61%、41%。
少数胃癌和胰岛α细胞瘤肝转移的病人，肝移植后的生存结果非常好。
与常规的肝切除术治疗肝脏肿瘤相比，肝移植术是治疗无肝外转移的肝恶性肿瘤患者的一个有效治疗方法。
成人活体肝移植后脑干梗死1例
供肝右 肝静脉 和受体 整形后 的腔 静脉端 侧吻合 ，供
受 体右 肝动脉 端端 吻合 ，供体 右肝 管和受 体肝 总管
端端 吻合 ，放 置ｄＪ 吸痰管跨 吻合 口，从 受体胆 总 ，Ｌ
管前壁 引出作 为胆道 引流 。术 后 ３ ０ｈ脱 离 呼吸 机 ， 拔 除气管插 管 。术 后给 予他克 莫 司 （ Ｋ ０ ） ＋甲 Ｆ ５６ 泼 尼龙 （ 术后第 １１ ５ ０ｍ ，以后 逐 日减 量 ，１ ０ ｇ ３ 周 后改 为泼尼 松 ２ ／ ） 的联合抗 排 斥方 案 。患者 ０ｍｇ ｄ
作者单位 ：３０ ２ 南京军区福州 总医院肝胆外科 ５０ ５ 通 讯 作 者 ：江 艺 ，Ｅｍａ ：ｊ ｎ３１３ ａｏ． ｍ — ｉ ｉ ｇｉ８ ＠ｙｈｏ ｏ ｌ ａ Ｔ ｅ
矍宣整揎
生 月第 １ 卷第 ２期 ＯｇｎＴａｓｌ ｔ Ｍ ｒ ００ Ｖ １ ， ｏ２ ｒ ｒ ｐ ｎ， ａ ｈ２ １ ， ｏ １ Ｎ ． ａ ｎ ａ ｃ ．
行ｃ Ｔ等 检 查 。 给 予 降 低 颅 内压 、营 养 神 经 等 治
疗 ，未予抗 凝 或溶 栓 治 疗 。术 后 第 １ ｔ ２ Ｅ，呼 吸道 分泌 物多 ，呼 吸频 率 ２ ５～３ ５次／ ，吸氧状 态下血 分
张力增 高 。入 院第 ５日行 急诊 亲 属 供 肝 活体 肝 移
植 。术 前 患 者 曾 查 血 清 总 胆 红 素 （ Ｂ）４ ３ ７ Ｔ ４ ．
图 １ 活体肝移植术后 ２ １ｄ头颅 Ｃ Ｔ平扫图
注 ：箭 头 所指 为脑 干梗 死 处
术后 １ｄ凝 血指标 就恢 复正常 ，除血 清总胆 红 素持
续偏 高 （ ５～１０ ｔ ｏ Ｌ 外 ，其 他 各 项 生 化 指 ６ １ ｍ ｌ ） ｘ ／ 标 （ 氨酶 、碱 性 磷 酸 酶 ） 均 逐 渐 恢 复 正 常 。术 转 后第 ７ 日 Ｘ线胸 片 提示 双下 肺 肺 炎 ，痰 细 菌 培 养
2023年中国肝移植临床研究年度盘点
· 学术盘点·2023年中国肝移植临床研究年度盘点王芳菲 贺强【摘要】 肝移植作为成熟的器官移植手术已成为终末期肝病的最佳治疗手段，提高了患者的生存质量。
但目前肝移植依然面临诸多挑战，如排斥反应、感染、胆道并发症、移植物功能恢复延迟、缺血-再灌注损伤、肝细胞癌肝移植术后复发、移植后肾相关疾病、供者短缺等，亟待改善和解决。
伴随着我国各位专家学者不断的尝试和经验总结，肝移植相关问题逐年突破。
2023年，中国肝移植团队在临床研究领域取得了一系列重大进展，本文就2023年度肝移植临床相关的前沿以及肝移植领域的新技术进展进行综述，总结我国2023年在肝移植领域临床研究取得的成果，以期为促进我国肝移植的进一步发展提供新思路。
【关键词】 肝移植；排斥反应；缺血-再灌注损伤；感染；移植物功能恢复延迟；胆道并发症；肝细胞癌；慢性肾病【中图分类号】 R617, R575 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445（2024）03-0007-06Highlights of clinical research on liver transplantation in China of 2023 Wang Fangfei, He Qiang. Department of Hepatobiliary Surgery , Beijing Chaoyang Hospital , Capital Medical University , Beijing 100020, China Corresponding author: He Qiang, Email: ******************【Abstract 】 As a mature organ transplantation, liver transplantation has become the optimal treatment for end-stage liver disease, which can improve the quality of life of recipients. However, liver transplantation still faces multiple challenges, such as rejection, infection, biliary complications, delayed graft function, ischemia-reperfusion injury,recurrence of hepatocellular carcinoma after liver transplantation, kidney-related diseases after transplantation, and donor shortage, etc., which remain to be improved and urgently resolved. With persistent attempts and experience accumulated by Chinese experts and scholars, these problems related to liver transplantation have been gradually resolved year by year.In 2023, liver transplantation teams in China have achieved a series of significant progresses in the field of clinical research. In this article, clinical frontiers and novel technological progresses in the field of liver transplantation in 2023were reviewed, and the achievements of clinical liver transplantation in China in 2023 were summarized, aiming to provide novel ideas for promoting further development of liver transplantation in China.【Key words 】 Liver transplantation; Rejection; Ischemia-reperfusion injury; Infection; Delayed graft function;Biliary complication; Hepatocellular carcinoma; Chronic kidney disease肝移植是目前公认的唯一有效的治疗终末期肝病的方法。
儿童亲属活体肝移植的麻醉处理
儿童亲属活体肝移植的麻醉处理刘存明;张国楼;傅诚章;沈通桃;朱伟;黄亚辉;顾海军【期刊名称】《临床麻醉学杂志》【年(卷),期】2004(020)002【摘要】目的总结儿童亲属活体肝移植的麻醉处理.方法回顾11例肝豆状核变性患儿行亲属活体肝移植手术的麻醉处理过程,对一些重要生理指标如血压、心率、中心静脉压、体温、激活凝血酶原时间、血糖、血钾和血浆乳酸浓度进行分析.结果术中,尤其是在无肝早期及新肝早期,血液动力学波动较大,体温在无肝后期及新肝期有不同程度下降,凝血功能随着手术的进行有一定程度的恶化,血浆乳酸水平在手术后期明显增高.11例息儿均健康生存,其中1例是于术后因肝动脉血栓形成而行再次异体肝移植术取得成功.结论儿童亲属活体肝移植术中多项生理指标发生明显变化,加强各生理指标的监测、及时纠正循环和代谢紊乱是保证手术成功的关键.【总页数】3页(P78-80)【作者】刘存明;张国楼;傅诚章;沈通桃;朱伟;黄亚辉;顾海军【作者单位】210029,南京医科大学一附院麻醉科;210029,南京医科大学一附院麻醉科;210029,南京医科大学一附院麻醉科;扬州市第一人民医院麻醉科;210029,南京医科大学一附院麻醉科;210029,南京医科大学一附院麻醉科;210029,南京医科大学一附院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R657.3【相关文献】1.首例儿童亲属活体肝移植成功 [J],2.肝移植技术的临床应用进展与现状:活体肝移植与亲属部分活体肝移植 [J], 《中国组织工程研究与临床康复》杂志社学术部3.儿童亲属活体肝移植术后EB病毒感染14例临床分析 [J], 康永振;孙晓叶;蔡金贞;高伟;刘懿禾;沈中阳4.亲属活体肝移植治疗儿童Caroli病1例报告 [J], 赵宇翔;贾磊;李海洋5.杂合子亲属活体肝移植治疗儿童BCKDHB基因新复合突变枫糖尿病1例并文献复习 [J], 吴越;顾广祥;夏强因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
百名肝移植供受者相聚南京
百名肝移植供受者相聚南京
佚名
【期刊名称】《肝博士》
【年(卷),期】2009(000)005
【摘要】换过肝的人是什么样子？2009年8月29日，江苏省人民医院举办了首届“肝友会”，100多名肝移植供受者从全国各地回到了“娘家”，他们中最大的67岁，最小的只有11岁。
很多人还带来自己的孩子，
【总页数】1页(P43)
【正文语种】中文
【中图分类】R657.3
【相关文献】
1.活体肝移植供受者7例临床观察与护理 [J], 张红;耿春密
2.心脏死亡供者肝移植受者胆道并发症风险因素分析 [J], 俞军;谢尚奋;夏伟良;程龙宇;张武;俞松峰;张珉;郑树森
3.供者来源性感染对肝移植受者的影响 [J], 张建蕊;何恩辉;徐瑞芳;万磊;孙丽莹;朱志军;魏林;曾志贵;曲伟;刘颖;宋伟;张梁
4.供者来源性感染对肝移植受者预后的影响 [J], 宋伟; 徐瑞芳; 檀玉乐; 孙丽莹; 朱志军; 魏林; 曲伟; 曾志贵; 刘颖; 张海明; 何恩辉
5.扩展标准心死亡供者肝移植受者近期疗效 [J], 陈康杰;余松峰
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肝移植病理学(2014-10-25)
2、EB病毒感染：
•②急性排斥反应更易见到胆管损伤，且胆 管损伤程度与汇管区炎细胞浸润程度成正 比；而 EB 病毒性肝炎尽管汇管区有密集的 炎细胞浸润，但胆管损伤程度较轻；
3、慢性（胆管消失性）排斥反应：
病理特点是： • （2）泡沫细胞阻塞性动脉疾病:表现 为汇管区和肝脏间质内较大的动脉管 壁增厚,管腔内充满泡沫细胞。
3、慢性（胆管消失性）排斥反应：
• 发生机理主要是免疫损伤，淋巴细胞直接浸 润动脉壁，并释放细胞因子（如IL-1和TNF） 损伤血管内皮细胞。 • 血管壁损伤后，血中脂质沉积到血管内皮下， 吸引单核巨噬细胞吞噬之而成为泡沫细胞， 最终形成泡沫细胞阻塞性动脉疾病，有人也 称之为移植物动脉粥样硬化症。 • 由于此病变常常累及较大的肝脏动脉，故在 一般的肝穿刺活检标本中很难见到；
肝移植患者存活期长短和患者生 活质量高低主要取决于肝移植术后合 并症的发生情况，而肝穿刺活检是诊 断和监测肝移植合并症的金标准。
肝移植术后合并症见表1
移植排斥反应 体液排斥反应（超急性） 急性（细胞性）排斥反应 慢性（胆管消失性）排斥反应 功能性淤胆 术中缺血再灌注肝损伤 采集保存过程中的肝损伤 胆管阻塞 肝动脉或门静脉血栓 感染和败血症 药物毒性作用 原肝病复发 肿瘤性疾病 移植后淋巴组织增生性疾病 肝细胞癌
我国肝移植始于1977年，目前全国每 年施行的肝移植手术已近3000例，成 为仅次于美国的全球肝移植第二大国 。
1980—2010年中国内地实施肝移 植手术共18849例次，其中2005 年达2960例次，为肝移植手术实 施的高峰，随后肝移植例次数逐 渐下降，2007年降幅最大。
截至2010年，除暂未实施手术的西藏 地区外，中国内地30个省市地区（86 个移植中心）均不同程度开展了肝移 植手术。其中上海、北京、天津实施 肝移植手术例次最多。
肝移植术后并发可逆性后部脑白质脑病重症患者的护理查房
护理查房的实践经验分享
注重人文关怀
及时评估病情
在查房过程中，关注患者的情感和心理需求 ，与患者及家属建立良好的沟通关系，提供 温暖、关怀和心理支持。
密切观察患者的病情变化，及时评估患者的 生理和心理状态，为医生提供准确的病情信 息。
营养支持
对于需要营养支持的患者，协助医生制定营养支持计划 ，包括肠内或肠外营养支持。
观察消化道症状
密切观察患者的消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻等， 并及时处理。
心理支持护理
提供心理支持
为患者提供心理支持，鼓励他们积极面对疾病和 治疗。
与家属沟通
与患者家属保持良好沟通，让他们了解患者的病 情和进展，并协助他们为患者提供支持。
确定查房对象
选择肝移植术后并发可逆性后部脑白质脑病重症 患者为查房对象。
进行查房
按照计划进行床边查房，了解患者的病情、生命 体征、治疗和护理情况，与患者及家属进行沟通 ，评估患者的需求和心理状态。
制定查房计划
根据患者病情和治疗方案，制定详细的查房计划 ，包括查房时间、参与人员、查房内容等。
总结和反馈
制定个性化护理计划
多学科协作
根据患者的个体差异和病情特点，制定个性 化的护理计划，注重细节管理和措施落实， 确保患者的安全和舒适。
加强与其他学科的沟通和协作，如医生、营 养师、康复师等，为患者提供全面的医疗护 理服务。
护理查房在肝移植术后并发可逆性后部脑白质脑病重症患 者中的应用效果评价
提升护理质量
2023
《肝移植术后并发可逆性 后部脑白质脑病重症患者
的护理查房》
目录
《成人肝脏移植评估指南(2013年版)》
【专家解析】AASLD/ATS首次联合发布《成人肝脏移植评估指南（2013年版）》2014年3月，美国肝脏疾病研究学会（AASLD）和美国移植学研究学会（ATS）首次共同发布了《成人肝移植评估指南（2013版）》[全文见《肝脏病学杂志》（Hepatology）3月刊，文章DOI: 10.1002/hep.26972]，是继2005年AASLD版《肝移植评估指南》之后关于肝移植术前评估的第二部指南。
新指南纳入了近年来肝病、内科学诊治领域的新进展，目的是为潜在的肝移植候选成人患者的移植评估提供更全面的、更新的循证医学证据。
在中国肝移植事业逐步规范化发展并与国际接轨的今天，该指南对国内肝移植评估有重要的指导意义和临床实用价值。
♣肝移植指征肝硬化患者一旦出现以下并发症之一，如腹水、肝性脑病、食管静脉曲张破裂出血，或者肝细胞功能障碍导致MELD评分≥15分，应该考虑肝移植评估（1-A）。
对于肝移植的等待人群，应尽可能做病因治疗，处理肝功能失代偿的并发症，如腹水、肝性脑病或静脉曲张出血（1-B）。
潜在肝移植候选者出现肾功能不全恶化或其他快速肝脏失代偿的证据时，应该迅速进行肝移植评估（2-B）。
♣伴合并症（包括肥胖、老年和心脏疾病）患者的移植前评估肥胖患者（WHO 1级或更高）在肝移植前需要接受膳食咨询（1-C）。
3级肥胖（BMI≥40 kg/m2）是肝移植的相对禁忌证（2-B）。
心脏功能评估包括负荷超声心动图（初筛试验），有指征者应接受心导管介入检查，以评估心脏危险因素（1-B）。
移植前伴显著冠状动脉狭窄的肝移植候选人应考虑血管重建术（2-C）。
在无明显合并症时，老年受者（＞70岁）不是肝移植的禁忌（2-B）。
♣肝移植适应证HCV感染与其他病因引起的的肝硬化同样是肝移植适应证（1-A）。
丙型肝炎患者在肝移植前应考虑接受抗病毒治疗，以降低肝移植术后HCV复发风险（1-B）。
乙型肝炎患者移植前应接受抗病毒治疗以抑制HBV复制，同时继续监测肝癌（1-A）。
302医院肝移植一年生存率96％
302医院肝移植一年生存率96％
佚名
【期刊名称】《肝博士》
【年(卷),期】2008(000)003
【摘要】2008年5月6日，记者从解放军第302医院肝移植健康联谊会上了解到，第302医院开展肝移植3年共完成肝移植手术158例，成功率达100％，一年存活率达到96％。
【总页数】1页(P40)
【正文语种】中文
【中图分类】R512.6
【相关文献】
1.影响肝移植术后早期二次气管插管生存率的危险因素分析 [J], 窦古枫;牛玉坚;王乐天;王颖;朱雄伟;李自强;范铁艳;肖桦;王维伟;邹卫龙
2.应用缓释他克莫司的肝移植受者生存率提高--来自欧洲肝移植注册系统的回顾性研究 [J],
3.成人首次肝移植术后一年生存率的影响因素分析 [J], 伊展; 刘爱萍
4.肝脏铁超载患者肝移植后的生存率:国家血红蛋白沉积症肝移植注册 [J], Kowdley K.V.;Brandhagen D.J.;Gish R.G.;陈瑜
5.ALBI分级对肝移植患者术后生存率的预测价值 [J], 赵东升;方翊天;黄帆;王国斌;赵红川;邵敏
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静脉快速输入乳酸林格氏液对术中病人血浆乳酸浓度的影响.
吴新民等. 中华麻醉学杂志 1998,18(2).
（人血）白蛋白的使用
终末期肝病患者一般有低白蛋白血症，维持胶体渗透压 主要靠白蛋白（80% ）。因此当血浆白蛋白低于25～ 30g/L时，应补充白蛋白。
规格：蛋白浓度为20%，装量为5g/瓶、10g/瓶。 用法：一般采用静脉滴注或静脉推注。为防止大量注射时机体组织 脱水，可采用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释作静脉滴 注（宜用备有滤网装置的输血器）。滴注速度应以每分钟不超过 2ml 用量：一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品5～10g， 隔4～6小时重复注射1次。在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺 乏症时，可每日注射本品5～10g。
6. 当血小板计数大于100 ×109/ L 时, 就不必输入, 如果仍明显出血可 能存在纤溶亢进而抑制血小板功能, 首先考虑抗纤溶治疗。
内环境紊乱的监测与处理
少尿是无肝前期常见表现, 一旦排除肾前因素即对输液 无反应, 应早期开始输注强效髓袢利尿剂或渗透性利尿 剂(甘露醇0.1g· kg - 1· h - 1) , 以及小剂量多巴胺。 监测血气、电解质以及血糖，尽可能纠正。 预防低体温
麻醉实施
术前用药：
开放双上肢外周静脉，建立有创动脉监测测压。
诱导
咪唑安定0.02mg/kg/芬太尼2～3μg/kg、 丙泊酚2mg/kg/卡肌宁0.5mg/kg or维库溴铵or爱可松、 接麻醉机行 IPPV ，氧浓度为 40%~50%。 潮气量 8 ～ 10ml/kg ， f 为 12tpm，维持PETCO2在35～45mmHg。 经右颈内静脉放置中心静脉、Swan-Ganz导管、监测咽温。
内环境紊乱的监测与处理
代谢性酸中毒：补充NaHCO3,应注意避免高钠血症。 低钙血症：补充氯化钙和葡萄糖酸钙。 高钾：大量输入库血, 尤其下腔V、门V开放时可引起致命性高血钾。 处理：1 常规输入葡萄糖和胰岛素, 维持Ⅱ期末血钾在较低水平
2 积极纠正代酸; 2 恢复灌注前以血浆冲洗肝脏保存液; 3 开放时过度通气、给与钙和碳酸氢钠对抗高血钾等措施。
有创监测：
动 脉 压 、 中 心 静 脉 压 、 Swan-Ganz 等 。
Swan-Ganz导管监测
可以监测CVP、PAP、PCWP、CO、CI、SVR、PVR和SvO2 等指标， 能及时准确了解机体血流动力学的变化和左、右心功能 状态，并计算氧供（DO2）和氧耗（VO2）, 对于初期开展该手术麻醉，了解围术期血流动力学的变 化规律、积累经验以及危重病人接受该手术，行 Swan-Ganz导管监测具有重要的意义。
从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移值肝供血开始直至 吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。
Ⅰ期—无肝前期
主要问题是术中出血。
原因：解剖因素、凝血功能障碍以及手术技术有关。 此期心脏处于高排低阻状态, 根据不同病因及HR、MAP、 CVP、PAP、CO 等血流动力学指标的改变, 结合术 中的出血量给予
芬太尼、异氟醚、安氟醚、咪唑安定、异丙酚、维库溴铵 等。即使在长时间低温保存后的新移植就位的肝脏也可以代 谢这些药物。 术中通常避免用氧化亚氮，因为它能引起胀气，如果静脉通 路处于开放状态或静脉旁路循环泵仍在工作时，发生气栓的 可能性就增大。
平衡液的选择
乳酸林格氏液(RL) or 林格氏液(R) 15分钟内静脉输入R或RL: 输入量为血容量的1/5。
背驮式技术
背驮式在手术中不阻断下腔静脉, 不影响肾脏血流, 对 血流动力学影响较小, 可不行VVB 。 不必过分强调预扩容或无肝期大量输血来维持CVP 和 MAP ，否则反而加重无肝期门静脉系统的淤血, 因此控制无肝期输血量,合理应用血管活性药物 是减轻 门静脉系统的淤血, 维持术中、术后血流动力学平稳的 一种有效措施。
1. 适当扩容 2. 或解除对大血管的压迫后血压多可回升, 3. 如还不能纠正低血压, 可给予多巴胺或去甲肾上腺素。
凝血监测及应对策略
监测：PT 、APTT、 Hct /Hb 、Plt计数和Fbg含量, TEG/Sonoclot 图形的改变以及对术野的观察。
应对策略
1. 术中Hct 不应低于20 %, 最好能在28 %～30 %, 或Hb10g/ dl 以上; 2. 各种凝血因子的浓度不应低于正常的30 %, 应使INR < 2.5 ; 3. 纤维蛋白原浓度低于1g/ L 时发生出血, 应当输入纤维蛋白原制剂; 4. 5. 白蛋白浓度明显降低时应输入人体白蛋制剂或FFP; 血小板低于15 ×109/ L 时, 应当输入血小板。术中尽可能维持血 小板计数在30 ×109/ L 以上。
标准式肝移植
活体部分肝移植
减体积性肝移植 劈离式肝移植 原位辅助性肝移植--保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝
植入病肝切除部分的位置
异位肝移植--保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位。
标准原位肝移植--供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原
血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。
Ⅰ期末
适当超负荷输入血容量以预防Ⅱ期下腔静脉阻断的影响, 1. 建立快速输血系统, 至少两支大口径静脉通路, 采用 简易的输液加压装置和输液管道的加温设备。 建立自体血回输系统，术中自体血回收可明显减少 肝移植术中对库血的需要量,尤其在大出血时作用更 为显著, 但感染或恶性肿瘤患者禁用（ ？）。
2.
纠正低体温
肝移植病人在Ⅰ期体温即开始下降, 但在Ⅱ期尤其VVB 时明显, Ⅱ期末冷保存的肝脏将低温传入循环最低,因 此, 应注意保温特别是儿童。 低体温加重代谢紊乱和凝血障碍, 尤其是酸中毒、高血 钾时低温更易诱发心律失常甚至心脏骤停。 再灌注后随着新肝功能的恢复体温逐渐升高。
维持尿量
下腔V完全阻断而非VVB病人可能无尿 利尿剂与血管活性药物 从无肝期至术后持续输入PEGI (0.2～0.8μg· kg - 1 · h - 1) 能改善轻度受损的肾功能, 并明显缩短病人在ICU的停 留时间。
肝移植分期
Ⅰ期—无肝前期(preanhepatic stage) :
从切皮到病肝取出, 此阶段以钳夹门静脉为终点, 包括了 对病肝的游离和松解。
Ⅱ期—无肝期(anhepatic stage) :
从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻 合完毕并开放供血为止, 此期病肝被移除并吻合新肝。
Ⅲ期—再灌注期(reperfusion stage) :
凝血功能
是肝移植术中一项重要的必不可少的监测。
1.
PT和INR反映凝血系统；
2.
3.
FDP和D-二聚体反映纤溶系统；
Hct、Plt和Fbg测定可以指导成分输血。
4.
TEG和Sonoclot凝血功能分析仪，则可及时全面提供
凝血和纤溶的信息，鉴别出血系凝血障碍、还是外
科手术原因。
麻醉选择
General Anesthesia。 GA+CEA。但肝昏迷或凝血机能差的患者，硬膜外腔穿 刺危险性高。 常用药物：
背驮式技术
切除病肝时，保留受体 的肝后下腔静脉， 将供肝上下腔静脉 与受体的3条肝静脉 或肝中、肝左静脉 所形成的共同开口 相吻合，或供、受 体肝后下腔静脉行 侧吻合，重建肝脏 的血液流出道，结 扎供肝的肝后下腔 静脉。
终末期肝病的病理生理改变
高动力血流状态—高排低阻
NO介导了全身血管阻力降低,特别是内脏动脉血管
麻醉维持 （舒）芬太尼-异氟醚 or丙泊酚-肌松药 其它： 连接加温输液系统,手术台安置变温毯,测血气,取血。
术中面临的挑战
1. 2. 3. 4. 5. 6.
血流动力学的调控 酸碱及电解质平衡的维持 凝血功能的调控 体温的维持 血糖的管理 肺氧合功能的变化
肝脏移植术的麻醉关键在于掌握手术不同时期的特点， 维持良好的循环状态，保持机体内环境稳定。
肝移植（麻醉）的前景
足够多的病人 ---我国是肝病大国 相对不足的供体
肝移植适应症
早期肝移植技术不成熟，主要用于晚期肝癌等危重患者。但 术后复发率较高，病人的围手术期死亡率较高。 随着手术技术的不断成熟，肝硬化、重症肝炎、先天性肝脏 疾病等良性终末期肝脏疾病逐渐成为适应症。使肝移植围 手术期死亡率大大降低，术后存活率大幅度提高。 肝癌也再次成为适应症，尤其是小肝癌采取肝移植比肝切除 术疗效好，目前已达成公识。 对于大肝癌和晚期肝癌，目前发现肝移植的疗效也较好。
全身的血流再分布导致其它脏器灌注损害,特别是肾脏
麻醉前估计
必须诊视患者，排除麻醉和手术的禁忌证。 2. 详细了解有关循环、呼吸、神经、凝血系统 以及肝肾功能情况。 3. 与移植外科医生共同评估患者的病情严重程 度及其他器官功能状态。 4. 了解手术方案。
1.
麻醉监测
无创监测：
Pulse、Respiration、BP、SpO2、ECG、T、 麻醉气体监测、 PETCO2 、血糖、肾功、电解 质、血气、血氨、凝血功能、血浆胶体渗透压、 血常规、尿量等。
Ⅱ期—无肝期
主要问题是下腔静脉回流受阻, 致使回心血量下 降, 发生明显的低血压。
门静脉阻断导致门静脉系统淤血、胃肠淤血、内毒素产 生、酸中毒和高钾血症等一系列并发症。 阻断试验： 经典非转流肝移植术正式阻闭前必须进行试阻, 为了提 高阻闭成功率, 可于阻闭前30 分钟酌情加快输血或输 液, 试阻后MAP 连续5 分钟维持在60mmHg , CI 下降不 大于50 %方可阻闭腔静脉和门静脉。
20世纪80年代有了环孢霉素A和单克隆抗体等多种抗排异药物，以及 手术麻醉的进步，和器官保存液的改进，1年存活率达到85%-90%。
肝移植术自1983年起被正式作为治疗终末期肝脏疾病的新 方法。
肝脏移植的发展
我国开展肝移植较国际上为晚， 1977年夏穗生教授进行了国内首例临床肝移植， 到1983年共有18个单位施行了57例肝移植手术。 其后我国的肝移植处于停滞状态，至20世纪90 年代初，我国肝移植逐步走出低谷，掀起了国 内肝移植的高潮。