水稳垫层单元工程质量验收评定表excel模版下载
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混凝土垫层单元施工质量验收评定表
工序质量等级评定为：
签 字：
日 期： 年 月 日
注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。
注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
混凝土垫层单元施工质量验收评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
检 验 项 目
质量标准
检 查（测）记 录
合格数
合格率（%）
主 控 项
目
1
原材料
具有厂家材质证明，且经现场复核检验合格
2
混凝土浇筑
无不合格混凝土入仓
一
般
项
目
1
顶面高程
允许偏差（-10mm，0mm）
2
宽度
允许偏差
（不小于设计值）
3
平整度
允许偏差（5mm）
施工单位
自评意见
主控项目检验点100%合格。一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
签 字：
日 期： 年 月 日
监理单位
复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格。一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。
签 字：
日 期： 年 月 日
注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。
注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
混凝土垫层单元施工质量验收评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
检 验 项 目
质量标准
检 查（测）记 录
合格数
合格率（%）
主 控 项
目
1
原材料
具有厂家材质证明，且经现场复核检验合格
2
混凝土浇筑
无不合格混凝土入仓
一
般
项
目
1
顶面高程
允许偏差（-10mm，0mm）
2
宽度
允许偏差
（不小于设计值）
3
平整度
允许偏差（5mm）
施工单位
自评意见
主控项目检验点100%合格。一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
签 字：
日 期： 年 月 日
监理单位
复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格。一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。
调研40030502001路基水稳垫层单元工程实施施工质量验收评定表
合格率
基层
底基层
高速公路 一级公路
其他公路
高速公路 一级公路
其他公路
主控项目
1
压实度(%)
代表值
98
97
96
95
97.7
1
100%
极值
94
93
92
91
/
/
/
2
厚 度（mm）
代表值
-8
-10
-10
-12
19.6,20.2,19.4,
20.1,20.0,19.5,20.1,20.2,20.4,19.7
10
附：□路基水稳垫层单元工程施工质量评定表
承包人：山西省水利建筑工程局
黑龙江省松花江干流治理工程第四十标段项目部
质检负责人：
日期：2015年9月17日
监理
机构
意见
复核结果：
□同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持资料。
监理机构：河南明珠工程管理有限公司
监理工程师：
年月日
黑龙江省松花江干流治理工程
路基水稳压实工序单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
富锦东堤
工序名称
02
分部工程名称
交通工程
施工单位
山西省水利建筑工程局
单元工程名称、部位
水泥碎石稳定层（0+000~1+000）
施工日期
2015年9月14日～9月17日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
质检员：
2015年9月17日
监理单位复核意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点全部符合合格标准，一般项目逐项检验点的合格率均大于或等于 %，且不合格点不集中分布。
基层
底基层
高速公路 一级公路
其他公路
高速公路 一级公路
其他公路
主控项目
1
压实度(%)
代表值
98
97
96
95
97.7
1
100%
极值
94
93
92
91
/
/
/
2
厚 度（mm）
代表值
-8
-10
-10
-12
19.6,20.2,19.4,
20.1,20.0,19.5,20.1,20.2,20.4,19.7
10
附：□路基水稳垫层单元工程施工质量评定表
承包人：山西省水利建筑工程局
黑龙江省松花江干流治理工程第四十标段项目部
质检负责人：
日期：2015年9月17日
监理
机构
意见
复核结果：
□同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持资料。
监理机构：河南明珠工程管理有限公司
监理工程师：
年月日
黑龙江省松花江干流治理工程
路基水稳压实工序单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
富锦东堤
工序名称
02
分部工程名称
交通工程
施工单位
山西省水利建筑工程局
单元工程名称、部位
水泥碎石稳定层（0+000~1+000）
施工日期
2015年9月14日～9月17日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
质检员：
2015年9月17日
监理单位复核意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点全部符合合格标准，一般项目逐项检验点的合格率均大于或等于 %，且不合格点不集中分布。
水泥稳定层单元工程施工质量评定表
水利水电工程
水泥稳定层单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、
部位
施工日期
年月日～
年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率（%）
主控项目
1
粒料质量
粒料应符合设计和施工规范要求，并应根据当地料源选择质坚干净的粒料。
粒料符合设计和施工规范要求
—
100
2
配合比控制
—
100
6
厚度（200mm）
符合设计要求，允许偏差为±10mm
205mm、210m
养生
碾压检查合格立即覆盖或洒水养生，养生期应符合规范要求。
养生符合规范要求
—
100
2
平整度
符合设计要求，允许偏差为10mm
10mm、8mm、12mm、10mm
3
75.0
3
宽度
（5000mm）
质检人员：
年月日
监理
单位
复核
意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率均大于或等于%，且不合格点不集中分布。
单元工程质量等级评定为：
监理工程师：
年月日
水泥用量和矿料级配按设计要求控制准确。
配合比控制符合设计要求
—
100
3
拌合摊铺
路拌深度要达到层底；摊铺时要注意消除离析现象。
路拌深度达到层底；摊铺时及时消除离析现象。
—
100
4
压实工艺
混合料处于最佳含水量状况下，用重型压路机碾压至要求的压实度。
压实工艺符合规范要求
水泥稳定层单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、
部位
施工日期
年月日～
年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率（%）
主控项目
1
粒料质量
粒料应符合设计和施工规范要求，并应根据当地料源选择质坚干净的粒料。
粒料符合设计和施工规范要求
—
100
2
配合比控制
—
100
6
厚度（200mm）
符合设计要求，允许偏差为±10mm
205mm、210m
养生
碾压检查合格立即覆盖或洒水养生，养生期应符合规范要求。
养生符合规范要求
—
100
2
平整度
符合设计要求，允许偏差为10mm
10mm、8mm、12mm、10mm
3
75.0
3
宽度
（5000mm）
质检人员：
年月日
监理
单位
复核
意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率均大于或等于%，且不合格点不集中分布。
单元工程质量等级评定为：
监理工程师：
年月日
水泥用量和矿料级配按设计要求控制准确。
配合比控制符合设计要求
—
100
3
拌合摊铺
路拌深度要达到层底；摊铺时要注意消除离析现象。
路拌深度达到层底；摊铺时及时消除离析现象。
—
100
4
压实工艺
混合料处于最佳含水量状况下，用重型压路机碾压至要求的压实度。
压实工艺符合规范要求
水稳层报验表(模板)
__5%水泥稳定碎石基层__工程报验申请表
工程名称：莲花湖风景区景观工程编号：A5-3
致：湖北新天地工程建设监理有限责任公司（监理单位）
我单位已完成了_____A区园路段5%水泥稳定碎石基层____工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验（检测）报告□
±10
6
-8
3
-5
-3
7
-6
-11
4
8
7
外观质量
第7.8.2条
符合设计及规范要求
8
平均合格率
第18.0.5条
符合设计及规范要求
施工单位检查评定结果
项目质检员：
日期：
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师（建设单位代表）：
日期：
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、5%水泥稳定碎石基层检验批质量验收记录□
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
5%水泥稳定碎石基层检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
15
21
2
纵段高
程（mm）
基层
±15
13
-10
5
11
-9
-7
13
-11
-16
10
底基层
±
3
平整度
（mm）
基层
≦10
3
4
4
7
2
工程名称：莲花湖风景区景观工程编号：A5-3
致：湖北新天地工程建设监理有限责任公司（监理单位）
我单位已完成了_____A区园路段5%水泥稳定碎石基层____工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验（检测）报告□
±10
6
-8
3
-5
-3
7
-6
-11
4
8
7
外观质量
第7.8.2条
符合设计及规范要求
8
平均合格率
第18.0.5条
符合设计及规范要求
施工单位检查评定结果
项目质检员：
日期：
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师（建设单位代表）：
日期：
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、5%水泥稳定碎石基层检验批质量验收记录□
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
5%水泥稳定碎石基层检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
15
21
2
纵段高
程（mm）
基层
±15
13
-10
5
11
-9
-7
13
-11
-16
10
底基层
±
3
平整度
（mm）
基层
≦10
3
4
4
7
2
水稳层质量检验记录表
2013/7/17五个 砂、石 2013/7/18五个 垫层厚度 2013/7/17 2013/7/17 2013/7/17 2013/7/17 检验结果 水泥 称重 最少拌 和时间 垫层基面 表面平整度 垫层基 面厚度
允许偏差为± 1%，符合设计要求的频率≥70% 符合《水工混凝土施工规范》要求 符合设计要求 符合设计要求 个，合格率 %
检验人：
质量负责人：
监理工程师：
堤表10.0.14-002
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 序 号 1 2 3 4 5 6 检验结果
水稳垫层单元工程施工质量检验记录表
第六个单项红旗联圩 除险加固工程红旗3标 堤身防护
3%水泥碎石稳定层 单元工程量 施工单位 施工日期 m³ 江西省水利水电建设有限公司 2013年 月 日至2013年 月 日 实 测 值(cm) 1 符合设计要求 允许偏差为±15%设计厚度 2 3 4 5 6 7 8 9 10
堤表10.0.14-001
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 序 号 1 2 3 4 5 6 检验 项目 砂、石 级配
水稳垫层单元工程施工质量检验记录表
第六个单项红旗联圩 除险加固工程红旗3标 堤身防护
3%水泥碎石稳定层 17+550~17+650 质量标准 1 符合设计要求 允许偏差为±15%设计厚度 允许偏差为±1%，且符合设 计要求的频率应≥70% 符合《水工混凝土施工规范 》要求 符合设计要求 符合设计要求 总检测点数 个，合格点数 2 3 4 单元工程量 施工单位 施工日期 50 m³
江西省水利水电建设有限公司 2013年7月17日至2013年7月18日 实 测 值(cm) 5 6 7 8 9 10
水泥土垫层单元工程质量评定表
水利水电工程水泥土垫层单元工程质量评定表
2 碾压后
的垫层
质量
表面平整，基本无颗粒分
离
表面平
整，无颗
粒分离
垫层碾压后，表
面表面平整，无
颗粒分离
√
项次允许偏
差项目
设计值(cm)
允许偏差
(cm)
实测值
合格数
（点）
合格
率
（%）
1 表面平
整度
±3
2，3，-3，
，1，-1，2，-2，2，2
9 90
2 标高±3
1，-1，
，3，1，-2，1，2，-2，3
9 90
3 坡度±54，2，3，-2，4，4，-3，
2，4，2，
10 100
4 铺筑厚
度
30 ±3
28，29，28，30，30，
27，
，28，29，27
9 90
评定意见单元工程质量等级保证项目全部符合质量标准；基本项目全部符合合格标
准，其中有2项达到优良标准；允许偏差项目各项实测
点合格率为 92.5%。
优良
施工单位2011年9月26日
（建设）
监理
单位
年月日。
路基水稳垫层单元工程施工质量验收评定表
黑龙江省松花江干流治理工程
表1.1路基水稳垫层单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
工序名称
工序质量验收评定等级
1
水稳垫层铺填工序
2
水稳垫层压实工序
施工
单位
自评
意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。
单位工程名称
工序名称
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
基层
底基层
高速公路一级公路
其他公路
高速公路 一级公路
其他公路
主控项目
1
压实度(%)
代表值
98
97
96
95
极值
94
93
92
91
2
厚 度（mm）
代表值
-8
-10
-10
-12
单元质量等级评定为：
质检负责人：(签字，加盖公章）
年月日
监理
单位
复核
意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。
单元工程质量等级评定为：
监理工程师：(签字，加盖公章）
年月日
注：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足JTGF801—2012的规定。
合格值
表1.1路基水稳垫层单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
工序名称
工序质量验收评定等级
1
水稳垫层铺填工序
2
水稳垫层压实工序
施工
单位
自评
意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。
单位工程名称
工序名称
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
基层
底基层
高速公路一级公路
其他公路
高速公路 一级公路
其他公路
主控项目
1
压实度(%)
代表值
98
97
96
95
极值
94
93
92
91
2
厚 度（mm）
代表值
-8
-10
-10
-12
单元质量等级评定为：
质检负责人：(签字，加盖公章）
年月日
监理
单位
复核
意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。
单元工程质量等级评定为：
监理工程师：(签字，加盖公章）
年月日
注：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足JTGF801—2012的规定。
合格值
水稳层质量检验记录表
堤表10.0.14-001
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 序 号 1 2 3 4 5 6 检验 项目 砂、石 级配
水稳垫层单元工程施工质量检验记录表
某某 堤身防护
3%水泥碎石稳定层 17+550~17+650 质量标准 1 符合设计要求 2 3 4 单元工程量 施工单位 施工日期 50 某某 2013年7月17日至2013年7月18日 实 测 值(cm) 5 6 7 8 9 10 m³
检验日期 2013-7-17
备注
最大粒径不超过26.5mm，小于0.075mm的细粒 含量不得大于5%，小于4.75mm的颗粒不得大于50% 10 10 9.9 9.8 9.9 9.8 10
2013/7/17五个 砂、石 2013/7/18五个 垫层厚度 2013-7-17 2013-7-17 2013-7-17 2013-7-17 检验结果
检验日期 2013-7-16
检验项目 砂、石 级配 砂、石 垫层厚度
质量标准
备注
允许偏差为±1%，且符合设 水泥 称重 计要求的频率应≥70% 最少拌 符合《水工混凝土施工规范 和时间 》要求 垫层基面 符合设计要求 表面平整 度 垫层基 符合设计要求 面厚度 总检测点数 个，合格点数 个，合格率 %
允许偏差为±15%设计厚度 9.8 9.7 9.9
允许偏差为±1%，且符合设 水泥 称重 计要求的频率应≥70% 最少拌 符合《水工混凝土施工规范 和时间 》要求 垫层基面 符合设计要求 表面平整 度 垫层基 符合设计要求 面厚度 总检测点数
允许偏差为± 1%，符合设计要求的频率≥70% 符合《水工混凝土施工规范》要求 符合设计要求 符合设计要求 个，合格点数 个，合格率 %
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 序 号 1 2 3 4 5 6 检验 项目 砂、石 级配
水稳垫层单元工程施工质量检验记录表
某某 堤身防护
3%水泥碎石稳定层 17+550~17+650 质量标准 1 符合设计要求 2 3 4 单元工程量 施工单位 施工日期 50 某某 2013年7月17日至2013年7月18日 实 测 值(cm) 5 6 7 8 9 10 m³
检验日期 2013-7-17
备注
最大粒径不超过26.5mm，小于0.075mm的细粒 含量不得大于5%，小于4.75mm的颗粒不得大于50% 10 10 9.9 9.8 9.9 9.8 10
2013/7/17五个 砂、石 2013/7/18五个 垫层厚度 2013-7-17 2013-7-17 2013-7-17 2013-7-17 检验结果
检验日期 2013-7-16
检验项目 砂、石 级配 砂、石 垫层厚度
质量标准
备注
允许偏差为±1%，且符合设 水泥 称重 计要求的频率应≥70% 最少拌 符合《水工混凝土施工规范 和时间 》要求 垫层基面 符合设计要求 表面平整 度 垫层基 符合设计要求 面厚度 总检测点数 个，合格点数 个，合格率 %
允许偏差为±15%设计厚度 9.8 9.7 9.9
允许偏差为±1%，且符合设 水泥 称重 计要求的频率应≥70% 最少拌 符合《水工混凝土施工规范 和时间 》要求 垫层基面 符合设计要求 表面平整 度 垫层基 符合设计要求 面厚度 总检测点数
允许偏差为± 1%，符合设计要求的频率≥70% 符合《水工混凝土施工规范》要求 符合设计要求 符合设计要求 个，合格点数 个，合格率 %
40030502001路基水稳垫层单元工程施工质量验收评定表
施工单位自评意见
主控项目检验点全部符合合格标准，一般项目逐项检验点的合格率均大于或等于90%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：优良
质检员：
2015年9月17日
监理单位复核意见
经复核，主控项目检验点全部符合合格标准，一般项目逐项检验点的合格率均大于或等于 %，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
100%
一般项目
1
铺填层面外观
铺填力求均衡上升，无团块、无粗粒集中
铺填均衡上升，无团块、无粗粒集中
/
100%
2
富裕铺填宽度
（6.4m）
富裕铺填宽度满足压实质量要求。检测点允许偏差0～10cm
6.44,6.42,6.45,6.41,6.43,
6.44,6.43,6.44,6.40,6.42
10
100%
附：□路基水稳垫层单元工程施工质量评定表
承包人：山西省水利建筑工程局
黑龙江省松花江干流治理工程第四十标段项目部
质检负责人：
日期：2015年9月17日
监理
机构
意见
复核结果：
□同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持资料。
监理机构：河南明珠工程管理有限公司
100%
合格值
-15
-20
-25
-30
/
/
/
3
强度(Mpa)
符合设计要求
符合设计要求
见报告
/
100%
一般项目
1
平整度（mm）
8
12
12
15
共检测20点，全部合格，见备查表
主控项目检验点全部符合合格标准，一般项目逐项检验点的合格率均大于或等于90%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：优良
质检员：
2015年9月17日
监理单位复核意见
经复核，主控项目检验点全部符合合格标准，一般项目逐项检验点的合格率均大于或等于 %，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
100%
一般项目
1
铺填层面外观
铺填力求均衡上升，无团块、无粗粒集中
铺填均衡上升，无团块、无粗粒集中
/
100%
2
富裕铺填宽度
（6.4m）
富裕铺填宽度满足压实质量要求。检测点允许偏差0～10cm
6.44,6.42,6.45,6.41,6.43,
6.44,6.43,6.44,6.40,6.42
10
100%
附：□路基水稳垫层单元工程施工质量评定表
承包人：山西省水利建筑工程局
黑龙江省松花江干流治理工程第四十标段项目部
质检负责人：
日期：2015年9月17日
监理
机构
意见
复核结果：
□同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持资料。
监理机构：河南明珠工程管理有限公司
100%
合格值
-15
-20
-25
-30
/
/
/
3
强度(Mpa)
符合设计要求
符合设计要求
见报告
/
100%
一般项目
1
平整度（mm）
8
12
12
15
共检测20点，全部合格，见备查表
水稳层验收表格
基层分部工程观感质量检查表编号：02（6条）检查结论（由监理工程师或建设单位项目专业技术负责人填写）结论：施工单位项目经理：（签字）总监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：（签字）年月日注：本表应在该分部工程完工之后，进行检查验收，表中所列分项在被下一个分项掩盖之前必须进行隐蔽工程检查验收同时填写该表中的相关内容。
质量评价中一旦出现“差”的结果，必须返工重做水泥稳定土类基层及底基层检验批质量检验记录市政质检·1·15第页，共页3无侧限抗压强度应符合设 允目计要求。
第7.8.2－3条施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测 点数合格 点数合格 率（%）1 表面应平整、坚实、接缝平顺，无明显粗、细骨料集中现象，无推移、第7.8.2－4条裂缝、贴皮、松散、浮料。
2 中线偏位（mm ） ≤20纵断高程 基层 ±153（mm ）底基层±20一 般项 目 4 平整度许（mm ）偏底基层 ≤10基层 ≤155差 宽度（mm ） 不少于设计规定＋B6横坡（％）±0.3％且不反坡7厚度（mm ） ±10平均合格率（％）（三）城镇道路工程强制性条文执行情况检查记录表工程名称： 检查日期：年 月 日 项目条文条款号检 查 内 容检查结果 符 合不符合 基本规定33.0.7施工中必须建立安全技术交底制度，并对 作业人员进行相关的安全技术教育与培训。
作 业前主管施工技术人员必须向作业人员进行 详尽的安全技术交底，并形成文件。
3.0.9施工中，前一分项工程未经验收合格严禁（二）工程质量（安全）保证体系审查表★★—安全生产考核合格B证；★—安全生产考核合格C证。
4、检查及核查用表表式（一）施工准备情况检查表基层（水泥稳定土类）检验批质量检验记录表A.0.1编号：020004注：（B为基层宽度）本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）。
水泥石粉稳定层单元工程质量评定表
施工单位各留一份水泥石粉稳定层单元工程质量评定表注
水泥石粉稳定层单元工程质量评定表
预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制
工程报验单
工程名称：金伦大道、新兴大道和江滨东路沥青罩面及人行道整治工程（EPC）总承包工程
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份
水泥石粉稳层单元工程质量评定表
注：根据《公路工程质量检验评定标准》编制。
隐蔽工程验收记录
水泥石粉稳定层单元工程质量评定表
预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制
工程报验单
工程名称：金伦大道、新兴大道和江滨东路沥青罩面及人行道整治工程（EPC）总承包工程
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份
水泥石粉稳层单元工程质量评定表
注：根据《公路工程质量检验评定标准》编制。
隐蔽工程验收记录
垫层工程单元工程质量评定表
垫层工程单元工程质量评定表
填表时应遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
（1）单元工程划分：按垫层工程施工区、段划分，每一区、段划分为一个单元工程。
（2）单元工程量：填写本单元工程垫层工程量（m3）。
（3）项次1、5质量标准符合SDJ 213-83的规定，须填出规范编号、名称好设计具体要求，因内容多，本例采取另附页方式，故填。
基本项目项次1碾压后的干密度须填写设计值。
（4）检测数量：基本项目项次1碾压后的干密度水平1次/（500—1500）m3；斜坡1次/（1500—3000）m3。
允许偏差项目项次1、2沿坡面按20m×20m网格布置测点；3项每10m×10m不少于4点；项次4、5测点不少于10点。
（5）单元工程质量标准。
1）合格：保证项目符合相应质量评定标准；基本项目符合相应的合格质量标准；允许偏差项目应有不小于70%的测点在相应允许偏差质量标准范围内。
2）优良：保证项目符合质量标准；基本项目必须达到优良质量标准；允许偏差项目须有不小于90%的测点在相应允许偏差质量标准范围内。
小型农田水利工程
小型农田水利工程。
水泥混凝土垫层检验批
项目专业质量检查员:
年
月 日
监理(建设)单位 验收结论
监理(建设)单位 验收结论
专业监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人): 年 月 日
津资JYP3-07
层、2层、3层地面
陆品球
监理（建设） 单位验收记录
年
月
日
年
月
日
水泥混凝土垫层检验批质量验收记录表 GB50209-2010 (Ⅶ)
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 经纬城市绿洲·海通园住宅小区一标段2#楼 建筑装饰装修（地面）
津资JYP3-07
验收部位 1层、2层、3层地面 项目经理 陆品球 分包项目经理 /
江苏南通三建集团有限公司 / 建筑地面工程施工工艺标准ZJQ00-SG-003-2003
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定 主 1 控 项 2 目 1 2 3 4 表面平整度 标高 坡度 厚度 3000 60 10mm ±10mm 2/1000 且≯30mm ≤1/10设计厚度 且≯20mm 专业工长(施工员)
5 9 4 5 7 3 3 5
施工单位检查评定记录 采用商品混凝土，进场后经检查符 合要求。
监理（建设） 单位验收记录
材料质量
第4.8.8条
混凝土强度等级
设计要求Βιβλιοθήκη 采用C20混凝土，符合设计要求。
一 般 项 目
允 许 偏 差
1 9 2 3
7 -7 1 3
9 7 1 3
9 6 2 1
6
8
4
1 6 1 4
-8 -8 -4 5 2 1 1 5 3
施工班组长
施工单位检查评定结果
表7.12 垫层工程单元工程质量评定表(例表)
186，187
19
82.6
意见
单元工程质量等级
保证项目全部符合质量标准，基本项目全部符合合格标准，其 中有0%项达到优良标准；允许偏差项目各项实测点合格率为 82.6%~90.0% 。
施
建设
工
（监理）
单
刘昭
单
位
位
合格 张田野
表7.12 单位工程名称
水利水电工程
垫层工程单元工程质量评定表
南子沟水库
单元工程量
垫层填筑540m3
分部工程名称
垫层填筑
施工单位
XXX水电工程局
单元工程名称、部位 C-013（△1967.500m）
检验日期
1998年10月30日
项 次
保证项目
质量标准
检验记录
1 填筑
前一填筑层已验收合格
对前一填筑层经检查符合设计要求，已验收合格
10
83.3
1198，1199，1200，1199，1200，1201，
+0 1202，1200，1200，1198，1198，1197， -10 1195，1195，1194，1196，1193，1192，
18
90.0
1193，1195
178，179，180，180，184，185，186，
±5
187，185，183，182，175，176，176， 178，178，179，180，181，182，185，
√
2 碾压后的垫层质量
表面平整，基本 表面平整，无颗 垫层碾压后，表面大致平整，基本无
无颗粒分离
粒分离
颗粒分离
√
项 次
允许偏差项目1碾压砂浆层 Nhomakorabea偏离设 计线
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10
100
目
3
水泥称量
允许偏差为±1%，且符合 设计要求的频率应≥70%
允许偏差为±1%，符合 设计要求的频率≥70%
10
100
最少拌 4 和时间
符合《水工混凝 土施工规范》要求
符合《水工混凝 土施工规范》要求
全部
100
一
垫层基面
般 1 表面平整度
项 目2
垫层基 面坡度
符合设计要求 符合设计要求
符合设计要求 符合设计要求
施工单位 自评意见
主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点 的合格率为 90%~100%。
单元工程质量等级评定为：优良
监理机构复 核评定意见
（签字，加盖公章）2013年 月 日
经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部 符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率为 %~ %。
堤表10.0.1
水稳垫层单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
第六个单项红旗联圩 除险加固工程红旗3标 单元工程量
50
m³
分部工程名称
堤身防护
施工单位 江西省水利水电建设有限公司
单元工程名称、编号 项次 检验项目
3%水泥碎石稳定层 （17+550~17+650）
HQ03-DS01-001
质量标准
施工日期 2013年7月17日～2013年7月18日
检查（测）记录或 备查资料名称
ห้องสมุดไป่ตู้
合格数
合格率%
1 砂、石级配
最大粒径不超过26.5mm，小
符合设计要求
于0.075mm的细粒 含量不得 大于5%，小于4.75mm的颗
1
100
粒不得大于50%
主 控 项
2
砂、石 垫层厚度
允许偏差为±15%设计厚度
9.8 9.7 9.9 10.1 10 9.9 9.8 9.9 9.8 10.1
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章） 年 月 日
注1: 关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代 表签字，具体要求应满足SL176的规定。 注2： 本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。