缺血性卒中TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。
《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15％为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2％。
缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。
目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。
据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。
这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包含了部分对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的推荐，但未对临床证据做详细阐述[5]。
临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。
2015年日本的一项国内调查研究发现，不同中心围手术期的抗栓治疗策略有很大差异[6]。
据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国多数医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。
这样做确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时也使患者暴露在无药物保护的状态下，增加了围手术期卒中的发生风险。
英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林进行心脑血管病二级预防患者，结果表明停用阿司匹林使卒中再发风险增加40％[7]。
瑞士一项病例对照研究表明，规律使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR 3.4, 95％CI 1.08～10.63)[8]。
一项纳入50 279例患者的荟萃分析也表明，停用阿司匹林治疗使主要卒中事件发生风险升高3倍(OR 3.14, 95％CI 1.75～5.61)，而冠脉支架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR 89.78, 95％CI 29.90～269.60)[9]。
《缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识》要点
《缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识》要点《全国第三次死因回顾性抽样调查报告》显示，2004～2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。
《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群越有15%为脑卒中高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2%。
缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%。
目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病风险人群的一级预防和缺血性卒中患者的二级预防治疗。
据此推算，我国至少有8320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。
这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
围手术期抗血小板药物的应用应该综合考虑整个围手术期的血栓形成与出血风险，在兼顾手术安全的前提下合理地应用抗血小板药物。
近年来，围手术期的抗血小板药物治疗研究有了较大进展，我国临床医师对于缺血性卒中患者围手术期抗血小板药物治疗的理念亟待更新。
一、常用的抗血小板药物1. 阿司匹林：2. 氯吡格雷：3. 其他常用的抗血小板药物：包括替格瑞洛、噻氯匹定、普拉格雷、西洛他唑及替罗非班等。
二、围手术期卒中风险评估表1 Essen卒中风险评分量表（危险因素评分）年龄<</span>65岁0年龄65～75岁 1年龄>75岁 2高血压 1糖尿病 1既往心肌梗死 1其他心脏病（除外心肌梗死和心房纤颤） 1周围血管病 1吸烟 1既往TIA或缺血性卒中病史 1总分9表2 不同手术的出血风险分层（出血风险分层手术类型）高风险开颅或脊柱手术/ 大血管手术（腹主动脉修补术及主动脉、股动脉旁路移植术）/ 大泌尿外科手术（前列腺切除术及膀胱肿瘤切除术）/ 大骨科手术（髋关节置管术）/ 肺切除术/ 小肠吻合术/ 永久起搏器植入术及除颤仪植入术/ 结肠巨大息肉切除术、ERCP下括约肌切开术及肾活检重度风险其他的腹部手术/ 其他的胸部手术/ 其他的骨科手术/ 其他的血管手术/ 结肠息肉切除术、前列腺活检及宫颈活检术低风险腹腔镜胆囊切除术/ 腹腔镜疝修补术/ 非白内障眼科手术/ 冠状动脉造影术/ 胃肠镜（伴或不伴活检）非常低危单颗牙拔除术/ 皮肤活检或皮肤肿瘤切除术/ 白内障手术推荐意见：●围手术期的卒中风险评估对围手术期抗血小板药物应用有重要指导意义。
中国缺血性卒中TIA二级预防指南完整版
2、对于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性卒中/TIA，推荐强化他汀类药 物治疗以降低脑卒中和心血管事件风/L的卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据推荐强化他汀
药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）
3、由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-90%）导致的缺血性 卒中/TIA患者，推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和 心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（Ⅰ级推荐，B 级证据）颅外大动脉狭窄导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐高强度他汀 类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件（Ⅰ级推荐，B级证据）
中国缺血性卒中TIA二级预防中指华南神经科杂志2015年4月第48卷第4期 完整版
危险因素控制——呼吸睡眠暂停
1、鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA 患者进行睡眠呼吸监测（Ⅱ级推荐，B级证据） 2、使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒 中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治 疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
4、长期使用他汀类药物总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性
缺血性卒中/TIA患者应权衡获益和风险合理使用（Ⅱ级推荐，B级证
据）
中国缺血性卒中TIA二级预防中指华南神经科杂志2015年4月第48卷第4期 完整版
危险因素控制——脂代谢异常
5、他汀药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其 他因素影响，或出现指标异常相应的临床表现，应及时 减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶 超过5倍正常上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏 器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B级 证据）。
为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学 会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防 指南进行了更新修订。
2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南--抗血小板治疗推荐意见
非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联
合氯吡格雷抗血小板治疗（I，A）。
附常用评估量表：
ESRS:Essen Stroke Risk Score 项目 ＜65岁 65-75岁 ＞75岁 评分 0 1 2 稳定的卒中/TIA 门诊病人： 0-2分 3-6分 低危 中危
MES阳性的颈动脉粥样硬化， n=100
MES阳性的颅内动脉粥样硬化， n=100 发病3个月的卒中和TIA n=7600 主动脉弓源性卒中，n=349
MATCH
2004
18M
─
ARCH
2014
SPS3 SAMMPRIS
2012 2011
皮层下梗死，n=3020 症状性颅内动脉狭窄，n=451 发病24小时的轻型卒中和高危TIA， n=5179
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
基于SAMMPRIS 研究证据，2014版指南新增推荐建议
2014指南推荐意见： 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-90%） 的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90d（II,B）
此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
口服抗血小板药物 在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用
2014指南推荐意见： 阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以 作为首选抗血小板药物（I类推荐，A级证据） 阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。
3-4Y 90d
A+P不优于A，增加 出血
内科治疗优于支架 A+P优于A，不增加 出血
2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(全文)
2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）图片缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2023》。
本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。
关于危险因素的控制，指南主要提出了以下推荐意见。
危险因素控制篇1、高血压（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据1（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐,A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者,启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据X（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B级证据）;对于由白页内大动脉狭窄(70%~99%)导致的缺血性卒中或TIA患者,如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(II级推荐，B级证据)；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响(IV级推荐，D级证据1(4)降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素(∏级推荐，B级证据X2、高胆固醇血症(1)对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，1D1Y水平≥2.6mmo1∕1(1000mg/1)推荐给予高强度他汀治疗(他汀类药物及降脂强度详见表2),以降低卒中复发风险(I级推荐，A级证据X(2)对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将1DK水平控制在1.8mmo1∕1(700mg/1)及以下或将1DK水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险(工级推荐，A级证据X(3)对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，1D1＜仍高于1.8mmo1/1推荐与依折麦布联合应用I级推荐,B级证据)；若他汀与依折麦布联合治疗后，1D1t水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生(∏级推荐,B级证据\(4)对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据1DK水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布(U级推荐,B级证据\(5)合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标(肝转氨酶和肌酶)评估使用降低1DK药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性(I级推荐，A级证据I(6)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或T1A患者应权衡风险和获益合理使用(II级推荐，B级证据13、糖尿病前期和糖尿病(1)糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查(∏级推荐，B级证据X(2)缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1C或OGTT筛查糖代谢异常是合理的,推荐急性期应用HbAIc筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（∏级推荐，B级证据\（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（口级推荐，B级证据）;制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（口级推荐，B级证据X（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（∏级推荐，B级证据\（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（I级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的G1P1受体激动剂、SG1T2抑制剂等新型降糖药物（口级推荐，B级证据I（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后,应用口比格列酮对于预防卒中复发可能有益（口级推荐,B级证据\4、生活方式（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（I级推荐,A级证据\无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟(I级推荐，B级证据I(2)可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物(安非他酮或伐尼克兰等)(I级推荐，A级证据X饮食与营养(1)缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入(I级推荐，B级证据1(2)缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐,有益于降低血压,从而降低卒中复发风险(I级推荐，B级证据％(3)推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估(∏级推荐，C级证据)；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险(U级推荐，C 级证据\A身体活动(1)由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（II级推荐，B 级证据b（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧运动（如快走、慢跑）（I级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS评分5~12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（∏级推荐，B级证据\A饮酒（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（I级推荐，A级证据入（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24g,女性减半（∏级推荐，B级证据\A肥胖（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（工级推荐，B级证据I（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（I级推荐，B级证据\5、高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHCy患者补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平,但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（口级推荐，B级证据）0病因诊断评估篇1、病因分类对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略。
中国缺血性卒中TIA二级预防指南
相关研究——何时降压？
目前缺血性脑卒中或TIA急性期降压时机尚不明确
最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究(the China Antihypertensive Trial in Aeute Ischemic Stroke, CATIS) 探讨了发病48h内的缺 血性脑卒中急性期(入院24h后)接受强化降压治疗 ，对14d内或出院时以及3个月的死亡率和严重残疾 预后的影响，结果表明急性期强化降压组并无显著 获益。尽管小血管病组表现出获益的趋势，但总体 结果差异无统计学意义。这一研究提示在缺血性脑 卒中急性期降压可能是安全的，是否有部分患者可 以从急性期降压中获益，尚需更多的研究进一步证 实。
相关研究——
大动脉狭窄避免血压过低（140mmHg以下）
支架和积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发 (Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis , SAMMPRIS)研究中，对伴 有症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者， 无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗组均给 予了强化降压治疗使收缩压降至140mmHg以下，单纯 强化内科治疗组显示了更好的治疗效果。
目录
危险因素控制 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预
防中的应用 心源性栓塞的抗栓治疗 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治
疗 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 指南指导的二级预防药物依从性
缺血性卒中短暂性脑缺血发作二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识
缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识大量临床研究证明了抗血小板治疗在缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防的疗效，各国的循证指南亦强力推荐抗血小板治疗为缺血性卒中/TIA二级预防的主要措施，并将依据新的证据而不断更新。
但是临床实践与指南仍然存在很大差距。
首先，指南推荐多来自大规模临床研究证据的总结，而有时大规模临床试验设计的特点往往决定其无法体现个体风险的差异性，使得临床实践与指南依从之间存在差异。
其次，精读大规模临床研究证据，尤其是有代表意义的事后亚组分析结果，因为其体现了个体风险的差异性，从而使指南的内容更为清晰易于操作。
2002年国际抗栓临床试验协作组（ATT）对既往有缺血性卒中/TIA病史人群，平均发病29个月进行荟萃分析，结果显示每治疗1000例患者可减少（36±6）例严重血管性事件的发生，其中每治疗1000患者可减少（25±5）例非致死性卒中复发，获益远大于出血风险[1]。
因此，对于非心源性缺血性卒中，建议使用抗血小板药物预防卒中复发，而不能用其他任何药物替代。
已有的研究显示，TIA/小卒中后7d内的卒中复发风险为8%~12% [2]，提示TIA或小卒中患者卒中预防应尽早开始。
急性期应用抗血小板药物的循证依据来源于国际卒中试验（IST）和中国急性卒中试验（CAST）[3，4]。
这2项试验各包括约20 000例急性缺血性卒中患者，患者在发病后48h内开始服用阿司匹林160mg/d或300mg/d。
上述2项试验的荟萃分析结果表明，每治疗1000例可减少非致死性缺血性卒中7例，死亡4例，但增加出血2例，综合分析净获益约1% [5]。
近期一项回顾性研究证实，尽早启动卒中二级预防措施，能使TIA和小卒中患者90d内卒中复发风险降低约80%，急性期处理包括卒中的评估、降压治疗、抗血小板治疗和颈动脉内膜剥脱术等[6]。
上述研究提供了早期使用抗血小板药物可以预防卒中复发的依据。
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识一、TIA/轻型卒中的定义及流行病学特征（一）定义在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性轻型卒中（简称“轻型卒中”），由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。
1. 短暂性脑缺血发作（TIA）：（1）基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间＜24h。
（2）基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。
TIA诊断的具体临床与研究操作原则详见《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）》。
2. 缺血性轻型卒中：轻型卒中目前没有统一的定义。
2010年Stroke 发表了6种轻型卒中定义和临床转归之问关系以探索最佳轻型卒中定义。
该研究连续入组760例急性缺血性卒中患者，根据以下定义分成6组：A. NIHSS每一项必须是0或1，意识各项必须是0；B. 腔隙样综合征（小血管闭塞）；C. 只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍；D. 基线NIHSS每项最低分（总分≤9分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；E. 基线NIHSS评分每项最低分，总分≤9分；F. 基线NIHSS≤3分；短期转归良好定义为患者出院回家；中期转归良好定义为3个月时的改良Rankin量表评分≤2分。
定义A和定义F的患者短期和中期转归最佳（定义A分别为74％和90％，定义F分别为71％和90％）。
定义C的前循环卒中患者与后循环卒中患者相比出院可能性更大（P=0.021）。
定义E的老年患者与年轻患者相比中期转归较差（P=0.001），而定义A、D和F的患者在任何亚组中均未有不同转归。
目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致。
缺血性卒中／短暂性脑缺血发作二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识-2
～１积黼缺血性卒中，ＴｌＡ病史人群，平均发 抗血小板药物规范化应用专家共识 缺血性卒中／短暂性脑缺血发作＝级预防中 ｌ、一。≮继续教育
常见的不良事件，从而降低患者的依从性。 高于氯吡格雷（风险比为１．４２）；头痛是其 与阿司匹林复方制剂的颅内出血风险显著 中及血管性事件疗效相当。缓释双嘧达莫 莫与阿司匹林复方制剂与氯吡格雷预防卒 达到预设的非劣性检验标准，缓释双嘧达 有效性试验（ＰＲＯＦＥＳＳ），该研究并没有 ３３２例的卒中二级预防 卒中／ＴＩＡ患者２０ 也显示出优势。而新近完成的入组缺血性 １１．９％，Ｐ＝０．０４２）， 和血管性死亡（ＲＲ 雷比阿司匹林进一步下降Ｍｌ、卒中事件 的优势。此外，在糖尿病患者中，氯吡格 高复发风险的症状性动脉粥样患者有明显 降３．４％（尸＝０．０４５），提示氯吡格雷对 亡的ＲＲ降低１４．９％，绝对危险（ＡＲ）下 氯吡格雷治疗３年使Ｍｌ、卒中或血管性死 全部患者的２３．４％）中，与阿司匹林相比， Ｍｌ或缺血性卒中的严重缺血事件患者（占 当。对之事后亚组分析显示，在４４９６例有 其整体安全性至少与中等剂量阿司匹林相 ８。７％（Ｐ＝Ｏ．０４３）， 下降缺血性事件ＲＲ 于阿司匹林，氯吡格雷比阿司匹林进一步 的二级预防效果，发现氯吡格雷疗效略优 ｍｇ／ｄ） 格雷（７５ｍｇ／ｄ）与阿司匹林（３２５ １８５例，比较氯吡 或周围血管病的患者１９ 血性卒中事件者６４３１例，占总数３３．５％） （Ｍ１）、缺血性卒中（１周至６个月内有缺 比较（ＣＡＰＲＩＥ）研究入选了有心肌梗死 氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件 这些患者应给予更有效的抗血小板药物。 ２年和第３年可高达１４％～３０％，提示对 １年缺血性卒中复发率在１２％～２４％，第 者，在应用阿司匹林或华法林的情况下，第 发的独立危险因素。有颅内动脉粥样硬化患 高，约４０％～５０％，而且是缺血性卒中复 我国缺血性卒中／ＴＩＡ患者中的发生频率很 由同一病因所致，颅内外脑动脉粥样硬化在 ３．氯吡格雷：非心源性缺血性卒中并非 达莫与阿司匹林复合制剂的常见不良反应。 出血风险无显著性增加。头痛是缓释双嘧 使卒中复发的ＲＲ降低２３％（尸＝０．００６）， ｍｇ）复方制剂（２次／ｄ） 与阿司匹林（２５ ｍｇ） 阿司匹林比较，缓释双嘧达莫（２００ ６６０２例缺血性卒中，ＴｌＡ患者，证实与单用 剂：欧洲卒中预防研究－２（ＥＳＰＳ一２）入组 ２．缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制 应，因此需要寻找更有效更安全的治疗药物。 还有胃肠道反应和阿司匹林哮喘等不良反 管事件上的疗效上有一定的局限性，此外， 险。表明阿司匹林在预防卒中复发及主要血 增加剂量并不能增加疗效却会增加出血风 防血管事件的疗效为１３％（６％～１９％）， ｍｇ／ｄ）预 同研究中，阿司匹林（５０～３２５ １．阿司匹林：在与安慰剂对照的众多不 循证医学证据： 以下为各种不同抗血小板药物的主要 血小板药物（Ｉ，Ａ）。 ３．如果没有禁忌证，应该长期使用抗 小板治疗（Ｉ，Ａ）。 ２．缺血性卒中，ＴＩＡ后应尽早启动抗血 别见附件）。 其他任何药物替代（Ｉ，Ａ，推荐和证据级 风险，建议使用抗血小板药物，而不能用 明性），为减少卒中复发或其他血管事件的 者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不 １．非心源性栓塞的缺血性卒中／ＴＩＡ患 究提示抗血小板药物应长期应用。 发病率以平均每年８．７％的速度递增，上述研 １９８４－：２００４年，首次或复发缺血性卒中的 高水平。北京一项流行病学调查研究显示， 究显示，ＴＩＡ后１０年主要血管事件仍维持在 津社区卒中规划研究对２９０例ＴｌＡ患者的研 抗血小板药物可以预防卒中复发的依据。牛 脉内膜剥脱术等。上述研究提供了早期使用 中的评估、降压治疗、抗血小板治疗和颈动 中复发风险降低约８０％，急性期处理包括卒 ｄ内卒 预防措施，能使ＴＩＡ和小卒中患者９０ 期一项回顾性研究证实，尽早启动卒中二级 增加出血２例，综合分析净获益约１％。近 少非致死性缺血性卒中７例、死亡４例，但 的荟萃分析结果表明，每治疗１０００例可减 ｍｇ，ｄ。上述２项试验 ｍｇ／ｄ或３００ ６０ 匹林１ ｈ内开始服用阿司 中患者，患者在发病后４８ ０００例急性缺血性空 这２项试验各包括约２０ 试验（１ＳＴ）和中国急性卒中试验（ＣＡＳＴ）。 用抗血小板药物的循证依据来源于国际卒中 小卒中患者卒中预防应尽早开始。急性期应 的卒中复发风险为８％～１２％，提示ＴｌＡ或 ｄ内 已有的研究显示，ＴｌＡ／小卒中后７ 能用其他任何药物替代。 建议使用抗血小板药物预防卒中复发，而不 出血风险。因此，对于非心源性缺血性卒中， （２５±５）例非致死性卒中复发，获益远大于 事件的发生，其中每治疗１０００例患者可减少 １０００例患者可减少（３６±６）例严重血管性 病２９个月进行荟萃分析，结果显示每治疗 建议一 ２００２年国际抗栓临床试验协作组（ＡＴＴ） 容更为清晰易于操作。 其体现了个体风险的差异性，从而使指南的内 尤其是有代表意义的事后亚组分析结果，因为 间存在差异。其次，精读大规模临床研究证据， 体风险的差异性，使得临床实践与指南依从之 模临床试验设计的特点往往决定其无法体现个 来自大规模临床研究证据的总结，而有时大规 与指南仍然存在很大差距。首先，指南推荐多 并将依据新的证据而不断更新。但是临床实践 治疗为缺血性卒中／ＴｌＡ二级预防的主要措施， 的疗效，各国的循证指南亦强力推荐抗血小板 性卒中／短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）二级预防 大量临床研究证明了抗血小板治疗在缺血 缺血性卒中，短暂性脑缺血发作二级预防抗皿小板药物规范化应用专家共识组 ｉ。，一。｜＼一ｗ、ｃ Ｃ ｌＭ的证据等级和级别的定义
09缺血性卒中及TIA抗血小板专家共识
ASA dose 500–1500 mg /天 160–325 mg /天 75–150 mg /天 < 75 mg /天 任何阿司匹林剂量 %比值下降
23% ±2
(p < 0.0001)
0.0
0.5
1.0
1.5
对照更好
2.0
阿司匹林更好
阿司匹林对卒中病人的疗 阿司匹林对卒中病人的疗效中等
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 1996;348:1329-
• 研究目的 研究目的: – 研究氯吡格雷 研究氯吡格雷 氯吡格雷75mg/天与阿司匹林 天与阿司匹林325mg/天的有效性与安全性 天与阿司匹林 天的有效性与安全性 • 研究方法 研究方法: – 双盲 随机 多中心 (16个国家 384个研究中心 ，前瞻性研究 双盲, 随机, 个研究中心)， 个国家 个研究中心 • 研究人群 研究人群: – 在一至三年内对 在一至三年内对19,185名患者进行随访 包括: 名患者进行随访,包括 名患者进行随访
氯吡格雷
*MI, stroke, vascular death or rehospitalization for ischemic events/bleeding †Number of events prevented per 1000 patients per year compared with ASA 1. Bhatt DL et al. Am J Cardiol 2002; 90: 625−628.
287项研究涉及:
135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案
主要预后指标:
缺血性卒中／TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识ppt精品课程课件讲义
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
*冠状动脉疾病、外周动脉疾病、栓塞高度危险和其他高度危险疾病 (包括透析、糖尿病和颈动脉疾病 ) 对照更好 抗血小板更好 1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.
Antithrombotic Trialists’ Collaboration:
• 主要预后指标:
• ‘严重血管事件’: 非致命性心肌梗死, 非致命性脑卒中或者血管 性死亡
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.
Antithrombotic Trialists’ Collaboration:
Need for chronic antithrombotic, antiinflammatory and vessel wall treatment
Need for acute antiplatelet treatment
Pleiotropic effects of dipyridamole add to inhibition of platelets
Eisert et al. In Michelson AD, 2nd ed. Chap 63. Platelets Amsterdam: Elsevier 2007: 1165–1179.
口服抗血小板药物的作用机制
氯吡格雷
ADP
双密达莫 ADP 磷酸二酯酶
ADP
GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 受体
治疗
所有试验
任何阿司匹林剂量 潘生丁
有数据的试验数
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010_中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组_|中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组|中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组|_脑血管网心脑血管站点群：大中小文章号：W056326关键字：缺血性脑卒中短暂性脑缺血指南目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。
流行病学研究表明，中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10万人口。
目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。
随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）]发病率正在增长。
近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。
尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。
由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。
为此，2008年7月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。
在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。
《中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识》要点
《中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识》要点脑卒中发病率高、复发率高、致死致残率高、疾病负担重，已跃升为我国国民死因首位。
在目前有效特异性治疗手段相对缺乏的情况下，早期预防是减少脑卒中疾病负担的最佳途径。
风险评估是识别脑卒中发生、复发的高危人群，明确预防重点的有效工具，对脑卒中一、二级预防具有重要意义。
国内外已有了一些缺血性脑卒中发生及复发风险的评估工具，但面对多种工具临床应该怎样选用尚缺乏规范化的推荐意见。
中华医学会神经病学分会和脑血管病学组组织专家全面查阅国内外文献、多次反复讨论后对常用风险评估T具的选择达成共识性推荐意见如下，以便于临床应用。
一、缺血性脑卒中一级预防风险评估量表1．改良的弗明汉卒中量表(Framingham StrokeProfile，表1)：弗明汉卒中量表是最早提出并得以广泛应用的简易卒中风险评估工具，由Wolf 等于1991年首先在弗明汉研究中提出，研究人群主要为来自美国马萨诸塞州弗明汉小镇的居民，研究筛选出年龄、收缩压、降压治疗、糖尿病史、吸烟、心血管病病史、心房颤动史及心电图诊断的左心室肥厚等预测因子并赋予分值权重，建立了风险评分值与卒中发病率的数学模型，预测未来10年卒中发病风险。
2．汇集队列方程(Pooled Cohort Equations，表2)：汇集队列方程运用在线计算器或手机软件(http：//my．americanheart．org/evriskcalculator)评估个体未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生风险(致死性及非致死性心血管疾病及脑卒中)。
汇集队列方程的建模数据来源于美国心肺和血液研究所的多项大型队列研究(ARIC研究、CARDIA研究、Framingham研究等)，模型包括性别、年龄、种族、总胆固醇、高密度脂蛋白、收缩压、是否接受抗高血压治疗、糖尿病、吸烟等项目。
结果显示该模型能较好预测未来10年ASCVD的发生风险(AUC：男性0．713，女性0．818)。
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缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识EC-专家共识2009-06-03 17:36:05 阅读57 评论0 字号：大中小
抗血小板治疗在缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防中的疗效已被大量临床研究证明，并为各国的循证指南所推荐。
但作为指南基础的大规模临床研究在设计时往往无法体现个体差异，因此有必要对研究证据进行精读，体现个体风险差异，增强指南内容的实用性和可操作性。
建议一
1. 对于非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中复发或其他血管事件风险，建议使用抗血小板药物，而不能以其他任何药物替代（Ⅰ类推荐，A级证据，简称Ⅰ，A，下同）。
2. 缺血性卒中、TIA后应尽早启动抗血小板治疗（Ⅰ，A）。
3. 如无禁忌证，应长期使用抗血小板药物（Ⅰ，A）。
建议二
1. 氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50～325 mg/d）、缓释双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（2次/天）均可作为首选的抗血小板药物（Ⅰ，A）。
2. 依据各种抗血小板药物的获益、风险及费用进行个体化治疗（Ⅱa，C）。
3. 动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑使用氯吡格雷（75 mg/d）（Ⅰ，B）。
4. 伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，可给予氯吡格雷（首剂300 mg，此后75 mg/d））和阿司匹林（75～150 mg/d）联用，治疗应持续9～12个月（Ⅰ，A）。
5. 近期接受脑动脉支架置入术者，首次给予氯吡格雷300 mg，此后氯吡格雷（75 mg/d）联合阿司匹林（75～150 mg/d）治疗30天（Ⅰ，C），然后改为单用氯吡格雷（75 mg/d）9～12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择（Ⅱa，C）。
6. 不适用抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗（Ⅰ，A）。
2002年国际抗栓试验协作组（ATT）进行的荟萃分析显示，在既往有缺血性卒中/TIA 病史的人群中，对每1000例患者进行抗血小板治疗可减少约（36±6）例严重血管事件、（25±5）例非致死性卒中复发，患者获益远大于出血风险。
因此对于非心源性缺血性卒中，建议使用抗血小板药物预防复发，而不能用任何药物替代。
TIA/小卒中后7日内的复发风险高达8%～12%。
国际卒中试验（IST）和中国急性卒中试验（CAST）证实，患者发病后48 h内接受阿司匹林治疗，综合分析净获益约为1%。
一项回顾性研究证实，尽早启动卒中二级预防可使TIA/小卒中的90日复发风险降低约80%。
急性期处理包括卒中的评估、降压治疗、抗血小板治疗和颈动脉内膜剥脱术等。
北京一项流行病学调查显示，首次或复发缺血性卒中的发病率以平均每年8.7%的幅度递增，提示应长期应用抗血小板治疗药物。
各种抗血小板药物的主要循证医学证据
阿司匹林：在众多安慰剂对照研究中，阿司匹林（50～325 mg/d）预防血管事件的疗效为13%（6%~19%），增大剂量不能增加疗效，反而会增加出血风险。
这表明阿司匹林在预防卒中复发及主要血管事件的疗效方面有一定局限性。
此外，该药还有胃肠道反应和阿司匹林哮喘等不良反应，因此需要寻找更有效、更安全的治疗药物。
缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂：欧洲卒中预防研究-2（ESPS-2）显示，与单用阿司匹林相比，缺血性卒中/TIA患者使用缓释双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（2次/天），卒中复发相对风险降低23%（P=0.006），出血风险无显著增加。
头痛是该复方制剂的常见不良反应。
氯吡格雷：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较（CAPRIE）研究纳入心肌梗死（MI）、缺血性卒中或周围血管病患者，比较氯吡格雷（75 mg/d）与阿司匹林（325 mg/d）的二级预防疗效。
结果显示，与阿司匹林相比，氯吡格雷可使缺血性事件相对风险进一步降低8.7%（P=0.043），整体安全性至少与中等剂量阿司匹林相当。
事后亚组分析显示，与阿司匹林相比，有MI或缺血性卒中严重缺血事件的患者接受氯吡格雷治疗3年，可使MI、卒中或血管死亡相对风险进一步降低14.9%，提示氯吡格雷对高复发风险的症状性动脉粥样硬化患者有明显优势。
此外，在糖尿病患者中，氯吡格雷可比阿司匹林进一步降低MI、卒中和血管性死亡的风险（11.9%，P=0.042）。
新近完成的卒中二级预防有效性试验PROFESS 研究共入组20332例缺血性卒中/TIA，其中18%为中国人。
该研究未达到预设的非劣性检验标准，缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂预防卒中及血管性事件的疗效与氯吡格雷相当，而颅内出血风险显著高于氯吡格雷。
氯吡格雷的副作用有胃肠道反应，但较阿司匹林稍低。
氯吡格雷与阿司匹林联合应用：高危患者新近发生缺血性卒中或TIA后联用氯吡格雷和阿司匹林与单用氯吡格雷比较（MATCH）研究显示，联用氯吡格雷和阿司匹林并不能进一步降低缺血性卒中、MI、血管性死亡或再住院风险，却增加了严重或危及生命的出血风险。
氯吡格雷和阿司匹林联用与单用阿司匹林相比预防动脉血栓事件（CHARISMA）研究纳入症状性血管病或无症状的高危患者，结果显示与单用阿司匹林相比，联用阿司匹林和氯吡格雷并不能进一步降低MI、卒中或血管原因死亡风险。
亚组分析显示，无症状的高危患者中，联用氯吡格雷和阿司匹林的效果并不优于单用阿司匹林，但在有MI、缺血性卒中或外周动脉疾病的患者中，联用阿司匹林和氯吡格雷可使MI、缺血性卒中或血管性死亡相对风险降低12%（P=0.04），联用组中等程度出血显著增加，但严重出血风险未增加。
CHARISMA研究说明，对于高危缺血性卒中患者，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷能增加疗效，而MA TCH研究则显示，高危缺血性卒中患者在氯吡格雷基础上加用阿司匹林，并不能再增加疗效。
但是，CAPRIE研究已经证实，在高危患者中，氯吡格雷的疗效优于阿司匹林，因此从总体获益角度得出的结论是，对高危患者应该使用氯吡格雷，无需长期
双重抗血小板治疗。
临床研究显示，颈动脉和颅内动脉粥样硬化患者脑血流中存在微栓子信号，是缺血性卒中复发、尤其是早期复发的独立危险因素。
氯吡格雷联合阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄栓子研究（CARESS）显示，与单用阿司匹林组相比，联合治疗组患者出现微栓子信号的相对危险显著降低，短期随访缺血性卒中风险有降低趋势，且出血风险未增加。
氯吡格雷预防非ST段抬高急性冠脉综合征复发事件（CURE）研究证实，与单用阿司匹林相比，联用氯吡格雷和阿司匹林治疗3～12个月，可使MI、致死性卒中和血管性死亡相对风险降低20.1%。
另有研究显示，与单用阿司匹林相比，联用阿司匹林和氯吡格雷可显著减少冠脉支架置入后的MI和死亡事件。
西洛他唑：中国与日本的两项研究提示，西洛他唑可预防缺血性卒中复发，其疗效与阿司匹林相当，出血风险可能低于阿司匹林。
但这两项研究样本量偏小，其结论尚待大样本研究证实。
其他：口服抗凝药物能降低非瓣膜性房颤和大多数心源性栓塞患者卒中复发风险，但对有禁忌证者，可考虑给予相对小剂量的抗血小板药物。
抗血小板药物规范化应用专家共识组成员（按姓氏汉语拼音排列）：崔丽英、董强、高山、胡学强、黄一宁、李焰生、刘鸣、王少石、汪昕、王拥军、徐安定、曾进胜、张苏明、张茁。
（辛东摘选自《中华内科杂志》2009年3月第48卷第3期256-258页）。