抗凝药和抗血小板药

G蛋白偶联受体
P２Y１
P２Y１２
配体门控离子通道
P２X１
ADP受体
第一代：噻氯匹定 （1991年上市）
第二代：噻吩吡啶类
第三代：环戊三唑嘧 啶类CPTP
氯吡格雷（1997年上
市）
普拉格雷（2009年上市）
替格瑞洛（2011年上 市）
前体药物，自身无活性
85%在肠道被酶水解灭活 15%在肝脏中代谢成活性产物，其主要催化作用的
CYP3A4，2C19，2B6，1A2。活性代谢物与血小板P2Y12 受体不可逆的结合，永久性抑制血小板。
半衰期6小时。口服2小时起效，连续5天达稳态。
肝硬化病人的血药浓度明显升高，但活性代谢产物浓度与 健康人相似。
CYP2C19慢代谢者，氯吡格雷的活化降低，活性 代谢产物减少，抗血小板活性降低。
药剂科-吴汀溪
抗血小板 药物分类
抑制花生 四烯酸代
谢
• 环氧酶抑制剂-ASA
• 磷酸二酯酶抑制剂 -西洛他唑，双嘧 达莫
ADP受体 抑制剂
• 噻氯匹定 • 氯吡格雷
血小板
GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂
• 替罗非班 • 阿昔单抗 • 依替巴肽
血小板激活通道
前列腺素
合成概述
花生四烯酸 抑制环氧酶
ASA
2. 中高心血管事件风险者，获益>大出血风险，对于获益 明显超过胃肠道风险者可以使用ASA。
3. 糖尿病患者使用ASA的获益与非糖尿病患者相似。
1. 满足以下条件者使用ASA进行一级预防： 糖尿病，10年心血管事件风险>10%（男>50,女>60，至少合并
以下一个因素：吸烟，高血压，血脂异常，蛋白尿，早发心血 管事件家族史），使用ASA不增加出血风险（无PU或出血史， 未使用其他增加出血风险的药物）。
2013年ESC最新专家共识
氯吡格雷和PPIs 的相互作用尚无确凿证据，临床可以选择泮托拉 唑。
严格掌握抗血小板治疗适应证
对于一级预防，患者需长期使用抗血小板药物，应严格评估风 险与益处。对于二级预防，所有无禁忌证者均需使用阿司匹 林，若患者存在阿司匹林过敏，应用氯吡格雷替代。但是，对 于慢性稳定性心绞痛的二级预防，不主张使用双联抗血小板治 疗。
氯吡格雷
CHale Waihona Puke BaiduP3A4
利福平
诱导
红霉素 西咪替丁
活性代谢产物
阻断ADP受体
对血有 风消险化。道在出 需血 要史 抗的 血患 小者 板， 治疗PP的Is 患推者荐同用时于有降多低重GIG出I 出血风险因素， PPIs 治疗是合理的。
不H2推受荐体上拮消抗化剂道，出获血益风小险。低的患者常规使用PPIs 或
小时服用均应避免。）
接受氯吡格雷治疗的患者，如需要，可以选择H2 受体拮抗剂（替 丁类）用于抑酸治疗。避免西咪替丁（3A4强抑制剂）
2010年10月： 与奥美拉唑相比，泮托拉唑可能是一个可选择的替代治疗方案
强
奥美拉唑
CYP2C19
弱
泮托拉唑
抑制3A4引起药物的相互作用
阿托伐他汀钙 辛伐他汀
抑制
对于高危患者，“按需（间断或必要时）”使用 P对 托PI于拉s。与唑如氯效在吡果使格较用雷好抗联。血用小时板PP药Is物的最选初择3。个现月有内研使究用提PP示I泮s。
前列腺素对胃肠粘 膜的保护
增加粘膜血流供应 刺激胃肠粘膜合成碳酸氢盐 促进上皮细胞再生
ESC：
不推荐阿司匹林或氯吡格雷用于心脑血管一级预防，原因 是大出血的风险增加。
ACCP：
1. ≥50岁无症状心血管病患者可服用低剂量的ASA（75100mg/d），认为不论10年心血管疾病风险大小，ASA均 可以降低总死亡率。
2. 不建议心血管风险较低的糖尿病患者使用ASA，获益和潜在 出血风险相当。
3. 心血管事件风险中等：可以考虑使用ASA 年轻，至少合并其他一个危险因素
老年，无其他危险因素
10心血管事件风险5-10%的糖尿病患者
众说纷纭
早上服药
早上6-10点，人体的血液 粘稠度最高，血压，心率 水平也较高，是心脑血管 意外的高发时间，早上7-8 点服药合适
晚上服药
人体血小板新生的时间是 在晚上18-24小时，而肠 溶阿司匹林在3-4小时后才 能到达血药峰值，因此主 张晚上
2013年AHA年会上Bonten报道了一项研究。 结果：晚上服药比早上服药更能抑制血小板聚集力。 认为: 晚上服药可以更有效的抑制血小板聚集，降低血栓栓塞
性心血管事件的风险。
慢代谢型
14%
快代谢型
37%
中间代谢型
49%
氯吡格雷与PPIs的相互作用
肝脏主要代谢 酶：
细胞色素P450 （3A4, 2C19 )
ADP receptor （P2RY12）
CYP2C19: 氯吡格雷与PPI共同代谢途
径
缺血事件可能发生？
2009年11月： 不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时或间隔12
对于ACS患者，未置入支架和置入BMS者所需双联抗血小板治疗 时间较短，但置入DES者须接受至少1年双联抗血小板治疗。心 血管医生在选择治疗方式时，需结合心脏评估和消化道对双联 抗血小板治疗耐受力评估结果，很好地权衡利弊。
识别高危患者，“按需”使用PPIs
对于必须接受抗血小板治疗的患者，需进一步评估 其消化道出血发生危险，区分高危和非高危患者。
血小板内：前列腺素G2 （PPG2）转化为TXA2 内皮细胞内：前列腺素G2转化成前列环素（ PGI2 ）
TXA2
相反
PGI2
血小板内没有DNA，RNA，不能合成新的环氧酶，所以一旦ASA对血小板内有 效的环氧酶产生抑制，其作用在血小板整个生命周期中7-10天是不可逆 的。
内皮细胞能够自身合成新的环氧酶，因此ASA对内皮细胞的作用不是永久 的。
合理性？
此项研究以血小板活性为观察指标，而非临床终点， 未能反映临床效应。目前相关指南中并未建议将血小 板聚集力的测定用于指导临床用药。
无论早或晚上服用，有一点是可以肯定的，阿司匹林肠溶片应 该空腹状态下服用。
肠溶制剂在酸性环境下中是不崩解。
空腹状态下
胃内PH1-2
不崩解
阿司匹 林肠溶
崩解
十二指肠内 PH>7
小剂量的阿司匹林在体内即可显著减少 TXA2水平，而对PGI2的合成无影响。
大剂量的阿司匹林能抑制血管壁内PGI2合 成酶的活性降低而减少PGI2的合成。PGI2 是TXA2的生理对抗物，其合成减少可促进 凝血和血栓的形成。
轻微：胃肠不适 重症：溃疡甚至出血 原因： 1. 对胃黏膜直接刺激。（肠溶可避免） 2. 对前列腺素合成的抑制。