设置医疗机构申请书(适用于药店中医坐堂医诊所)

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中医坐堂申请书

中医坐堂申请书篇一：中医坐堂医门诊申请书申请书烟台市芝罘区卫生局：为了更好地促进发展国家中医药产业的指示精神，我公司结合卫生部中医药局关于印发中医坐堂医诊所管理办法（试行）和中医坐堂医诊所基本标准（试行），现申请筹建烟台济世和顺堂医药有限公司西大街店中医坐堂医门诊和烟台济世和顺堂医药有限公司隆中路店中医坐堂医门诊。

特此申请烟台济世和顺堂医药有限公司20XX年4月9日20XX年3月1日起可以念礼佛忏悔的日子：3月1日初一13遍3月8日释迦佛出家日27遍3月15日释迦佛涅磐日27遍3月19日观世音菩萨圣诞27遍3月21日普贤菩萨圣诞27遍3月31日初一13遍4月14日十五13遍4月15日准提菩萨圣诞27遍4月29日初一13遍5月2日文殊菩萨圣诞27遍5月6日释迦佛圣诞27遍5月13日佛吉祥日27遍5月29日初一13遍6月10日伽蓝菩萨圣诞27遍6月12日十五13遍6月27日初一13遍6月29日韦陀菩萨圣诞27遍7月11日十五13遍7月15日观音菩萨成道27遍7月27日初一13遍8月8日大势至菩萨圣诞27遍8月10日中元节13遍8月19日龙树菩萨圣诞27遍8月24日地藏王菩萨圣诞27遍8月25日初一13遍9月8日中秋节13遍9月15日燃灯佛圣诞27遍9月24日初一13遍10月8日十五13遍10月12日观世音菩萨出家27遍10月23日药师佛圣诞27遍10月24日初一13遍11月7日十五13遍11月11日观世音菩萨出家27遍11月22日初一13遍11月26日达摩祖师圣诞27遍12月6日十五13遍12月22日初一13遍执业药师首次注册申请表注册地区：省（自治区、直辖市）申请号：3720XX33329本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。

常用药品的商品名、通用名、别名药房常用药品的商品名、别名、通用名总汇一、抗病原微生物药物常用术语：抗生素：是指对病原体具有抵制或杀灭作用的某些微生物代谢产物和它们的化学合成、半合成品或结构改造的衍生物。

设置医疗机构书面申请书

设置医疗机构书面申请书尊敬的领导：
我是某医疗机构的负责人，向您提交我方的申请书，申请在本市范围内开设一家新的医疗机构。

随着人们医疗需求的不断提高以及人口老龄化的不断加剧，医疗行业的市场需求也愈发明显。

因此，我们拟在本市范围内开设一家新的医疗机构，以满足市民日益增长的医疗需求。

为了确保申请顺利通过，本机构已经做好了充分的前期工作，如选址、资金筹集等方面都已逐步落实。

本机构计划投入数百万元，租赁一处在交通便利、人流密集、周围资源丰富的地段，开办普通门诊、中西医内科、外科、妇产科、儿科等专科门诊，同时可为住院患者提供病房、手术室、检验室和影像室等相关医疗服务。

同时，本机构也将配备相应的医疗器材和设施，如呼吸机、心电图仪、血液净化机等等，确保医疗服务流程的顺畅和诊疗效果的最大化，满足不同患者的需求。

本机构将坚持质量第一、服务至上的原则，每位患者都将得到完善的医疗服务。

为此，我们会严格按照国家和地方的有关规定，投入足够的人力、物力和财力，建立完善的管理制度和质量控制体系，保证所有医护人员秉承医德和职业精神，严格遵守诚信守法的原则，做出更好的医学贡献。

故此，本机构诚恳申请领导机构的支持和审批，允许我们开设一家新的医疗机构，履行社会责任，为人民群众的健康服务做出贡献。

我们将按相关规定履行申请程序，遵守相关法律法规，在获得审批通过后，尽早开业并履行相应的法律责任。

特此申请，谨此致敬。

此致
敬礼！
申请人：某医疗机构负责人
日期：20xx年xx月xx日。

设置个人医疗机构申请书

尊敬的卫生行政部门：您好！我谨以此书面向贵局提交关于设立个人医疗机构的申请。

首先，请允许我简要介绍一下自己的背景。

我名叫张三，现年35岁，毕业于我国一所知名医科大学，专业为临床医学。

自从毕业以来，我一直在这座城市的一家三甲医院实习和工作，已经有十个年头了。

在这期间，我积累了丰富的临床经验，对各种常见病、多发病的诊疗有了深入的了解。

同时，我也深感我国医疗资源的分布不均，尤其是在基层地区，医疗条件相对较差，群众就医难、就医贵的问题较为突出。

正是基于这样的背景，我决定辞去现有的工作，回到家乡创业，利用自己的专业知识和技能，为家乡的父老乡亲提供优质的医疗服务。

经过一段时间的筹备，我决定开设一家以内科、外科、儿科、妇产科等常见病、多发病诊疗为主的个人医疗机构。

以下是我在选址、投资、人才等方面的具体计划：1. 选址：我计划在市中心繁华地段租赁一间约200平方米的临街商铺，作为诊所的执业地点。

此处交通便利，方便群众就医。

2. 投资：预计总投资约为500万元，其中设备购置、装修、租金等费用共计约300万元。

剩余资金将用于人才引进、药品采购等。

3. 人才：我将聘请一批具有丰富临床经验的专业技术人员，包括医生、护士、药剂师等。

同时，我将积极与当地医疗机构开展合作，邀请专家定期坐诊，提升诊所的诊疗水平。

4. 服务：我将秉承“患者至上，服务第一”的原则，竭诚为患者提供优质、高效的医疗服务。

同时，我将严格执行国家有关医疗收费政策，确保患者负担得到有效减轻。

我深知，开设个人医疗机构并非易事，需要得到贵局的大力支持和帮助。

在此，我真诚希望贵局能够审批通过我的申请，让我可以为家乡的医疗事业贡献自己的力量。

我将以更加严谨的态度，遵守国家法律法规，努力提高诊疗水平，为广大患者提供优质的医疗服务。

最后，请允许我再次表达对贵局工作的感谢。

期待您的审批，祝工作顺利！此致敬礼！申请人：***联系电话：xxxxxxxx申请日期：xxxx年xx月xx日。

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书尊敬的领导：您好！感谢您抽出宝贵的时间阅读我的申请书。

我是XX医疗机构的负责人，后悔出发点来此为了申请建立新的医疗机构。

我深知医疗事业对于社会的重要性，也了解到当前医疗资源紧张、服务不足的现状。

因此，我怀揣着对人民健康的责任感和对医疗事业的热爱，希望能够获得您的支持和指导，促成我们医疗机构的扩建。

一、机构背景与简介XX医疗机构成立于XX年，是一家拥有先进设备和资深医护人员的综合医疗机构。

经过多年的发展，我们已经形成了一套完善的管理体系，并且取得了可喜的成绩。

我们致力于提供高品质的医疗服务，以患者为中心，积极推进医学科研，不断提高医疗水平。

目前，我们已经拥有丰富的医疗资源和良好的品牌声誉，有望通过扩建机构进一步提升服务水平，满足社会对医疗资源的需求。

二、项目背景和意义随着人口的增长和医疗需求的增加，现有的医疗机构已经难以满足人们的就医需求。

根据我们的初步调查，经济发展水平显著增长的地区医疗服务不足的问题尤其突出。

为了解决这一问题，我们计划建立一家新的医疗机构，以拓展现有的医疗资源，提供更加优质的服务，助力社会和谐稳定发展。

三、建设规模和项目内容我们计划在XX市新建一家综合医疗机构，项目初期建设规模约为XX平方米，包括门诊部、住院部、手术室、检验中心等。

项目计划招聘一批优秀的医务人员，积极引进技术力量，引进一批高端医疗设备和先进的诊疗技术，以提供多科室、高水平的医疗服务。

医疗机构将以“以人为本”、“科学、规范、精细”的理念，打造一支高素质、高效能的医护团队，为患者提供全方位的医疗服务，努力达到国内一流的医疗水平。

预计建设期为X年，总投资约为X万元。

我们也将积极争取政府的支持和其他相关资助，以确保项目的顺利推进。

四、产业前景与社会效益传统的医疗机构往往存在着资源分配不平衡、服务不足等问题，随着人们健康意识的提升和医疗需求的增加，这些问题日益凸显。

同时，随着医疗技术的不断进步，新的医疗设备和技术成果的引进，对医疗机构提出了更高的要求。

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书尊敬的相关部门领导：您好！我代表申请人姓名，怀着对医疗事业的热忱和为社会提供优质医疗服务的决心，郑重地向您提交这份设置医疗机构的申请书。

一、申请人基本情况我叫申请人姓名，性别，出生日期出生，籍贯为籍贯，现居住于居住地址。

本人具备相关学历学历，毕业于毕业院校，专业为专业名称。

多年来，我一直致力于医疗行业的工作和研究，积累了丰富的经验和专业知识。

二、拟设医疗机构的基本情况1、医疗机构名称：医疗机构名称2、医疗机构类别：具体类别，如综合医院、专科医院等3、医疗机构选址：位于详细地址，周边交通便利，人口密集，有利于为周边居民提供及时、便捷的医疗服务。

4、医疗机构规模：预计占地面积占地面积平方米，建筑面积建筑面积平方米，设置病床数量张病床。

5、服务对象：主要面向周边社区居民、企事业单位职工以及外来务工人员等。

三、拟设医疗机构的服务方式、时间和诊疗科目1、服务方式：以门诊、住院、急诊相结合的方式，为患者提供全方位的医疗服务。

2、服务时间：实行 24 小时不间断服务，确保患者在任何时候都能得到及时的救治。

3、诊疗科目：拟设置内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、皮肤科、中医科、康复医学科、医学检验科、医学影像科等诊疗科目，以满足不同患者的医疗需求。

四、拟设医疗机构的人员配备1、管理人员：配备具有丰富管理经验和医疗行业知识的管理人员具体人数名，负责医疗机构的日常运营和管理工作。

2、医疗技术人员：拟招聘具有相应资质和丰富临床经验的医师具体人数名，护士具体人数名，药剂师具体人数名，检验师具体人数名，影像技师具体人数名等，确保医疗服务的质量和安全。

3、后勤保障人员：配备后勤保障人员具体人数名，包括保洁、保安、设备维护人员等，为医疗机构的正常运转提供有力支持。

五、拟设医疗机构的仪器设备配备为了提高医疗服务水平，拟购置先进的医疗仪器设备，如 CT 机、核磁共振成像仪、数字化 X 光机、全自动生化分析仪、彩色多普勒超声诊断仪、心电监护仪等，以满足临床诊断和治疗的需要。

设置医疗机构申请书(适用于申办门诊部、诊所、医务室、卫生所等不设床位医疗机构)[优质文档]

附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别：名称：选址：所有制形式：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：其他提交文件目录：1、设置可行性研究报告。

2、选址报告和建筑设计平面图、选址方位图。

3、满足投资总额的资信证明。

4、设置人的身份证、户口本、毕业证（培训证）、《乡村医生执业证书》、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件（原件经审查后归还）。

5、设置单位的工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件（原件经审查后归还），设置单位法定代表人身份证明复印件。

6、其他相关资料：设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

文件1设置可行性研究报告(本报告样式仅适用于申办门诊部、诊所、卫生站、医务室、卫生所，申办医院、疗养院、护理院等其他设置有床位的医疗机构需按规定提交详细的设置可行性研究报告和选址报告)一、设置人及设置单位名称及基本情况：二、拟设医疗机构所在村(社区)名称：面积约，人口约人，其中本地人口约人，外来人口约人。

三、拟设医疗机构所在村(社区)现有医疗机构个，其中医院所、门诊部所、诊所所、卫生站所、医务室(卫生所) 所，具体名称：四、拟设医疗机构的名称：选址地点：服务方式(指门诊、急诊、留观或其他)：服务时间：诊疗科目：人员配备：设备配备：组织管理架构：五、资金来源：投资方式：投资总额：注册资金(资本) ：万元，其中固定资金万元，流动资金万元。

设置医疗机构申请书

尊敬的XX卫生局：您好！我单位（个人）根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规，现向贵局申请设置一家医疗机构，特此提交以下申请材料：一、申请单位（个人）基本情况1. 单位名称：XX医疗管理有限公司2. 法定代表人：XXX3. 注册资本：人民币伍佰万元整4. 经营范围：医疗诊疗、康复保健、健康管理、咨询服务等二、医疗机构设置基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 医疗机构类别：综合医院3. 医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号4. 医疗机构床位：100张5. 医疗机构服务范围：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊科、康复科等6. 医疗机构主要设备：CT、MRI、DR、彩色超声、全自动生化分析仪、心电监护仪、呼吸机等三、医疗机构设置可行性分析1. 社会需求：随着我国人口老龄化加剧，人民群众对医疗保健的需求日益增长。

XX医院将立足于为当地居民提供优质的医疗服务，满足人民群众日益增长的医疗保健需求。

2. 技术力量：医院将引进一批高水平的医疗人才，包括博士、硕士等高层次人才，确保医疗技术水平达到先进水平。

3. 设备设施：医院将配备先进的医疗设备，为患者提供高质量的诊疗服务。

4. 管理制度：医院将建立健全各项管理制度，确保医疗质量和医疗安全。

5. 资金保障：医院已筹集到位人民币伍佰万元整，用于购置设备、建设医疗设施等。

四、医疗机构设置承诺1. 严格遵守国家法律法规，依法经营，诚信服务。

2. 积极履行社会责任，为当地居民提供优质的医疗服务。

3. 加强内部管理，提高医疗质量，确保医疗安全。

4. 积极参与社会公益活动，为提高人民群众健康水平贡献力量。

综上所述，我单位（个人）具备设置医疗机构的条件，恳请贵局审批。

如有需要，我们将积极配合贵局开展相关工作。

此致敬礼！申请人：XX医疗管理有限公司法定代表人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书尊敬的[审批机关名称]：我代表[申请人姓名/单位名称]，郑重向贵机关提出设置医疗机构的申请。

以下是本申请书的详细内容：一、申请人基本信息1. 申请人姓名：[申请人姓名]2. 身份证号码：[身份证号码]3. 联系电话：[联系电话]4. 电子邮箱：[电子邮箱]5. 申请人单位名称（如有）：[单位名称]6. 单位地址：[单位地址]7. 单位法定代表人（如有）：[法定代表人姓名]8. 单位联系电话（如有）：[单位联系电话]二、拟设置医疗机构的基本情况1. 医疗机构名称：[医疗机构名称]2. 医疗机构类别：[如综合医院、专科医院、诊所等]3. 医疗机构级别：[如一级、二级、三级等]4. 医疗机构选址：[详细地址，包括所在地区、街道、门牌号等]5. 医疗机构经营性质：[如营利性、非营利性]6. 医疗机构服务对象：[如社会公众、特定人群等]7. 医疗机构诊疗科目：[详细列出拟设置的诊疗科目，如内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、眼科、皮肤科、中医科等]8. 医疗机构床位数量（如有）：[床位数]三、设置医疗机构的可行性研究报告（一）市场需求分析1. 所在地区人口状况：[详细介绍所在地区的人口数量、年龄结构、性别比例、人口增长率等情况，分析对医疗服务的潜在需求。

]2. 所在地区疾病谱及发病率：[通过调查研究，了解所在地区的常见疾病、多发病的种类和发病率，评估医疗机构的市场需求。

]3. 所在地区医疗资源分布情况：[分析所在地区现有医疗机构的数量、规模、服务能力和分布情况，找出市场空白和潜在的发展机会。

]4. 市场需求预测：[根据以上分析，对未来几年内所在地区的医疗服务需求进行预测，为医疗机构的设置提供依据。

]（二）医疗机构的定位和发展目标1. 医疗机构的定位：[明确医疗机构的市场定位，如高端医疗、普通医疗、特色医疗等，确定医疗机构的服务特色和竞争优势。

]2. 发展目标：[制定医疗机构的短期和长期发展目标，包括医疗技术水平的提高、服务质量的提升、市场份额的扩大等方面的目标。

个人医疗机构设置申请书

个人医疗机构设置申请书尊敬的卫生局领导：您好！我谨以此书面向贵局提交个人申请，拟在xx市xx区开设一家个体医疗诊所，以满足区域内人民群众日益增长的医疗需求。

为确保诊疗质量和患者安全，我将严格按照国家法律法规和诊疗规范进行经营，并积极响应国家关于招商引资、加快改革发展的号召，为当地经济发展和社会福祉作出贡献。

一、诊所基本信息1. 诊所名称：xx个体医疗诊所2. 选址：位于xx市xx区xx路xx号，地处繁华地段，交通便利，方便患者就诊3. 诊所类别：内科诊所4. 床位：暂设5张床位5. 服务对象：面向全体社会群体，重点关注慢性疾病和常见病的诊断与治疗二、投资与人员配置1. 总投资额：人民币500万元，其中注册资金为人民币200万元2. 人员组成：本人具备执业医师资格，从事临床工作多年，将担任诊所负责人。

同时，计划招聘具备相应资质的医生、护士、药剂师等专业技术人员，确保诊所的正常运营三、诊疗科目及设备1. 诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、中医科、医学检验科、医学影像科等2. 设备配置：购置心电图机、超声波仪、全自动生化分析仪、X光机等基本医疗设备，以满足日常诊疗需求四、经营理念本人秉持“患者至上、诚信为本”的经营理念，将诊所打造成一家集医疗、预防、康复于一体的综合性医疗机构。

在诊疗过程中，严格遵循国家法律法规和诊疗规范，确保患者安全与权益。

同时，积极引进先进的医疗技术和管理模式，提高医疗服务质量，为患者提供便捷、高效、优质的医疗服务五、发展规划在诊所开业初期，我将致力于打造一支高素质的医疗团队，提高诊疗水平，赢得患者的信任与口碑。

随着业务的发展和经验的积累，逐步拓展诊疗科目和规模，提高服务水平，将诊所发展成为区域内具有影响力的医疗机构。

为确保以上计划的实施，我已做好充分的前期准备，包括选址、装修、设备采购、人员招聘等。

在此，恳请贵局对我提交的申请给予审批，以便我尽快投入运营，为广大患者提供优质的医疗服务。

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书申请机关：设置单位（人）：（章）年月日附表2设置医疗机构批准书批准文号：字（）第号：经核准同意按照下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他本批准书有效期至年月日止。

批准机构：（章）年月日医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—l填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代由及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2 服务对象填写要求同4。

6、附表5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代就姓名。

7、附表5-3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

设置医疗机构申请书(适用于药店中医坐堂医诊所)

附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

文件1设置可行性研究报告(本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所)一、药店名称及基本情况：二、拟设医疗机构所在村(社区)名称：面积约，人口约人，其中本地人口约人，外来人口约人。

三、拟设医疗机构所在村(社区)现有医疗机构个，其中医院所、门诊部所、诊所所、药店中医坐堂医诊所所、卫生站所、医务室(卫生所) 所，具体名称：四、拟设医疗机构的名称：选址地点：服务方式(指门诊、急诊、留观或其他)：服务时间：诊疗科目：人员配备：拟聘用医师人数、资格、职称、专业及执业经历：药店配备中药饮片品种数：设备配备：组织管理架构：五、资金来源：投资方式：投资总额：注册资金(资本) ：万元，其中固定资金万元，流动资金万元。

六、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：文件2选址报告(本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所)一、拟设医疗机构选址地点：二、拟设医疗机构选址距离周边最近的现有医疗机构(名称：)约米。

三、占地面积：建筑面积：业务用房面积：诊室数量：每个诊室建筑面积：四、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：建筑设计平面图及选址方位图（粘贴或另附图表）设置个人（设置单位法定代表人）情况登记表。

设置医疗机构申请书

主管
领导
意见
签字：年月日
局长
核批
签字：年月日
（五）《医疗机构分类性质申请书》；
（六）两个以上法人或者其他组织共同申请医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署的协议书。
设置单位(人):（章）
年月日
设置地的区（县）
卫生局
意见
年月日（章）
审查
人员
意见
签字：年月日
设置医疗机构Байду номын сангаас请书
被申请机关:
设置单位(人):
地址:
申
请
核
定
项
目
类别
名称
选址
所有制形式
床位(牙椅)
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金(资本)
其他
提交文件目录:
（一）《设置医疗机构申请书》；
（二）设置可行性研究报告；
（三）选址报告和建筑设计平面图(手术室、消毒供应室平面图单列)；
（四）《医疗机构设置规划》及所在地卫生行政部门出具的符合当地医疗机构设置规划的意见；

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书篇一：设置医疗机构申请书(范本)设置医疗机构申请书(范本一)被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）（章）年月日设置可行性研究报告目录第一章承办单位简介1.1承办单位承办单位名称xxxxxxxxxxxxx1.2申请单位基本情况◆◆第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况2.2xxx市经济发展情况2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测3.1医疗机构现状分析3.2医疗机构发展趋势分析3.3需求预测篇二：设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书被申请机关：安次区卫生局设置单位（人）：（章）年月日申请书申请人姓名：性别：身份证号码：拟开办医疗机构名称：地址：廊坊市安次区常甫路91号-1执业范围;个人陈述：（内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。

需按手印。

可附页。

）申请人：年月日（）卫生服务站可行性研究报告一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码：名称：本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（）社区卫生服务站，全称：（）社区卫生服务站。

地址选择在：廊坊市安次区常甫路91号-1。

基本情况：（）社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层，房屋建筑面积270平方米，根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗机构设臵规划，设（）张以护理康复为主要功能的病床。

设有全科诊室、中医诊室、健康教育室。

医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。

有（）名全科医生、中医类别职业医师，（）名注册护士。

诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。

辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。

申报人：二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：现有常住居民1500多户，人口超过5000人，并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等人群密集场所。

设置医疗机构申请书(示范文本)

设置医疗机构申请书(示范文本) 被申请机关:设置单位（人）：xxx（章）x年x月x日医疗机构法定代表人任职证明xxx卫生厅（局）：兹证明xxx同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在xxx担任xxx职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部职。

兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）x年x月x日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

医疗机构法定代表签字表资信证明注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

设置医疗机构申请书(示范文本)设置单位（人）：XXX（章）授权委托书委托人：XXX（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）法定代表人（或负责人）：XXX职务：XXX受委托人（基本情况）：姓名：XXX性别：X身份证号码：X工作单位：XXX职务：XXX联系电话：XXX姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：现委托上述受委托人在我（单位）XXX的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。

代理人的代理权限为：XXX代理人的代理权限为：（注：“代理权限”可以是代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项）委托单位（盖章）：XXX法定代表人（签名）：XXX受委托人（签名）：XXXX年X月X日医疗机构申请执业登记注册书设置单位 XXX （章）组建负责人 XXX （章）（医疗机构代码）申请日期 X 年 X月 X 日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—2医疗机构简况所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它（ X ）主管单位名称XXX服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 社会+内部（ X）医疗机构地址XXXXXX服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他备注附表5—3—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.04优生学专业□05.05生育健康与不育症专业□02.全科医疗科□05.06其他□03内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科□03.02消化内科专业□06.01青春期保健科□03.03神经内科专业□06.02围产期保健科□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健科□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养卫生专业□03.07内分泌专业□06.06其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.11其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.01.01肝脏移植项目□07.06小儿肾病专业□04.01.02胰腺移植项目□07.07小儿血液病专业□04.01.03小肠移植项目□07.08小儿神经病学专业□04.02神经外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.03骨科专业□07.10小儿遗传病专业□04.04泌尿外科专业□07.11小儿免疫专业□04.04.01肾脏移植项目□07.12其他□04.05胸外科专业□04.05.01肺脏移植项目□08.小儿外科□04.06心脏大血管外科专业□08.01小而普通外科专业□04.06.01心脏移植项目□08.02小儿骨科专业□04.07烧伤科专业□08.03小儿泌尿外科专业□04.08整形外科专业□08.04小儿胸心外科专业□04.09其他□08.05小儿神经外科专业□05.妇产科□08.06其他□05.01妇科专业□05.02产科专业□09.儿科保健科□05.03计划生育专业□09.01儿童生长发育专业附表5—3—2医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09.02儿童营养专业□15.05社区防治专业□09.03儿童心理卫生专业□15.06临床心理专业□09.04儿童五官保健专业□15.07司法精神专业□09.05儿童康复专业□15.08其他□09.06其他□16.传染科□10.眼科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸到传染病专业□11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎专业□11.01耳科专业□16.04虫媒传染病专业□11.02鼻科专业□16.05动物源性传染病专业□11.03咽喉科专业□16.06蠕虫病专业□11.04其他□16.07其他□12.口腔科□17.结核病科□12.01口腔内科专业□12.02口腔额面外科专业□18.地方病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□19.肿瘤科□12.05口腔预防保健专业□12.06其他□20.急诊医学科□13.皮肤科□21.康复医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□22.运动医学科□13.03其他□23.职业病科□14.医疗美容科□23.01职业中毒专业□23.02尘肺专业□15.精神科□23.03放射病专业□15.01精神病专业□23.04物理因素损伤专业□15.02精神卫生专业□23.05职业健康监护专业□15.03药物依赖专业□23.06其他□15.04精神康复专业附表5—3—3医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□24.临终关怀科□50.01内科专业□50.02外科专业□25.特种医学与军事科学科□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□26.麻醉科□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□27.疼痛科□50.07耳鼻咽喉科专业□50.08口腔科专业□30.医学检验科□50.09肿瘤科专业□30.01临床体液、血液专业□50.10骨伤科专业□30.02临床微生物学专业□50.11肛肠科专业□30.03临床化学检验专业□50.12老年病科专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.13针灸科专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□50.14推拿科专业□30.06其他□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□31.病理科□50.17预防保健科专业□50.18其他□32.医学影像科□32.01X线诊断专业□51.民族医学科□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学□32.04核医学专业□51.03蒙医学□32.05超生诊断专业□51.04彝医学□32.06心电诊断专业□51.05傣医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.06其他□32.08神经肌肉电图专业□32.09介入放射学专业□52.中西医结合科□32.10放射治疗专业□32.11其他非血缘造血干细胞移植技术临床应用非血缘造血干细胞采集技术临床应用□50.中医科附表5—5仪器设备情况附表5—6上一年度业务工作概况附表5—7提交文件、证件和上级主管部门意见附表5—8审查、主管领导意见、局长核批附表5—9核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）地址：邮编：□□□□□□诊疗科目：其他项目：核准药品种类：附表5—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：设置医疗机构申请人承诺书北京市大兴区卫生局：本单位（人）申请在大兴区内申请设置医疗机构，本单位（人）郑重声明，我单位（本人）不具备下列情形：（1）不能独立承担民事责任的单位；（2）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；（3）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；（4）发生医疗事故未满五年的医务人员；（5）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；（6）被开除公职或擅离公职的医务人员。

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书尊敬的审批部门名称：您好！为了满足当地居民日益增长的医疗服务需求，提高医疗服务水平，改善医疗服务质量，我代表申请单位名称，特向贵部门提出设置医疗机构的申请。

一、申请单位基本情况申请单位名称成立于成立时间，是一家具有单位性质，如：独立法人资格、民营资本等的机构。

我们一直致力于相关领域的业务或活动，积累了丰富的经验和资源。

单位地址位于详细地址，交通便利，周边配套设施完善。

我们拥有一支高素质、专业化的团队，包括管理人员、医疗技术人员和后勤保障人员等，具备较强的组织协调能力和医疗服务能力。

二、拟设医疗机构的基本情况1、医疗机构名称：医疗机构名称2、医疗机构类别：如综合医院、专科医院、诊所等3、医疗机构选址：位于详细地址，该地址地理位置优越，周边居民密集，交通便利，有利于患者前来就诊。

4、医疗机构性质：如营利性医疗机构、非营利性医疗机构5、医疗机构规模：建筑面积：具体面积平方米床位数量：床位数张人员配备：预计配备医务人员具体人数名，包括医生、护士、药剂师、检验师等。

三、服务方式、时间和诊疗科目1、服务方式：以门诊、住院、急诊等方式为患者提供医疗服务。

2、服务时间：实行 24 小时不间断服务，确保患者能够随时得到医疗救治。

3、诊疗科目：拟设置具体的诊疗科目，如内科、外科、妇产科、儿科、口腔科等，根据实际需求和医疗服务能力，逐步拓展和完善诊疗科目。

四、医疗设备和设施为了提供高质量的医疗服务，我们将配备先进的医疗设备和完善的设施，包括但不限于：1、医疗诊断设备：如X 光机、CT 机、核磁共振成像仪（MRI）、超声诊断仪、心电图机、脑电图机等。

2、治疗设备：如手术器械、激光治疗仪、理疗设备、康复设备等。

3、病房设施：配备舒适的病床、呼叫系统、空调、卫生间等设施，为患者提供良好的住院环境。

4、其他设施：设有挂号收费处、药房、检验科、消毒供应室、医疗废物处理设施等。

五、人员配备1、管理人员：具备丰富的管理经验和医疗行业知识，能够有效地组织和协调医疗机构的运营管理工作。

设置医疗机构申请书

关于申请设置XXX口腔诊所的选址汇报XX区卫和方案生育局：为方便群众看病就医、全面落实为民、惠民、便民、利民政策，为人民群众提供优质、高效、平安、便利和经济的医疗效劳，提高广阔群众预防病病意识，促进身体健康，及时为患者提供优质效劳，XX区XX街道办事处XX路设置诊所一处，住宅面积XX 平方米，业务用房采光照明，通风良好，布局合理，配套设备齐全，所处位置交通便利，效劳人口XX万人，恳请批准。

XX口腔诊所XXX年XX月X日设置医疗机构申请书被申请机关：XX区卫计局设置单位〔人〕：年月日XXX口腔诊所可行性研究汇报随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断完善，国家相维出台了一系列关于开放和标准医疗卫生市场的改革措施。

这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多聚道筹集资金，拓展国内医疗卫生市场提供良好的开展机遇和广阔的空间，极大地推进了多元化办医疗机构的开展进程，具有生机活力的民营医疗机构应运而生。

经过对XX区及周边地区的多年调研和考察，同时也为真正到达改善和提高该地区广阔群众的就医条件和诊疗环境及设施的目的，拟在定陶区投资设置一所集医疗，预防为一体的有专科特色的口腔诊所。

对设置XX口腔诊所的可行性多方面进行调查论证，现将可行性研究汇报如下:我愿为XX街道办事处及周边地区卫生事业的开展尽一点微薄之力，为当地广阔人民群众效劳，为定陶的卫生事业的开展锦上添花。

拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及效劳半径拟设置医疗机构名称: XX口腔诊所拟设置医疗机构地址: XXX区XX路拟设置医疗机构性质: 民营、营利性功能: XX区XX口腔诊所是集医疗、预防、为一体的诊所。

开展以口腔疾病的宣传和医治。

效劳地域: XX区XXX周边的居住人员，外来人员和流动人口为主要效劳对象。

效劳方法时间诊疗科目效劳方法: 门诊效劳时间: 上午8 点一下午8点，节假日照常门诊诊疗科目:(1) 临床科室: 口腔科(2) 辅助科室: 技工室组织机构、人员配备人员配备: 诊所配备口腔科临床医师1一2 人，并聘用护士1人。

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书尊敬的医疗机构管理团队：您好！首先非常感谢贵机构一直以来对于医疗事业的不懈努力和贡献。

在当前社会医疗发展迅速的背景下，我希望能够向贵机构提交一份医疗机构申请书，以期能够亲自参与和贡献于医疗事业的发展。

我是一名来自医学相关专业的学生，并且对医学事业怀有极大的热忱和热爱。

通过对医学相关知识的学习，我了解到医疗机构扮演着不可替代的角色，是社会中保障人们健康的关键力量。

面对疾病和健康问题，慈善机构和医疗机构成为了人们寻求救助和治疗的重要场所。

然而，也正是由于医疗机构的需求量越来越大，我深感医疗机构在满足社会需求方面面临各种挑战。

因此，我怀着对医疗事业做出自己的贡献的强烈愿望，期望能够在贵机构做出一份属于自己的成就。

作为一名医学专业的学生，我的专业知识和实践经验能够为贵机构带来支持和助力。

通过在医疗机构的学习与实习，我获得了丰富的临床经验，并熟悉医疗操作与规范，可以独立完成一些基本的医疗工作。

此外，我还具备一定的研究能力和相关技能，希望能够在研究项目和临床实践中为贵机构提供更多的专业知识和创新思路。

另外，我还具备团队协作精神和良好的沟通能力。

通过在学校组织过的各类团队活动和医疗义工工作，我具备了一定的团队合作经验和组织能力。

我相信，良好的团队合作和组织能力是医疗机构发展过程中不可或缺的因素，而我正是具备这样的优秀素质。

此外，在医疗机构中，对于每一位患者都应当怀有一颗敬畏之心和医者的职业道德。

在我的学习和实践过程中，我一直注重培养对患者的关心与责任感。

我相信，这种以患者为中心的理念可以为贵机构带来更好的服务和口碑。

综上所述，由于我对医疗事业的热爱和对医疗机构发展的渴望，我希望能够加入贵机构。

我相信，我所具备的专业知识、技能和团队合作能力能够为贵机构带来新的发展机遇。

在贵机构的培养之下，我坚信自己能够在医疗事业的道路上发光发热。

再次感谢贵机构给予我申请的机会，并期待能够有机会与您进一步交流。

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书尊敬的卫生健康委员会：您好！我谨代表申请主体，怀着对医疗事业的热忱和为社会提供优质医疗服务的决心，郑重地向您提交设置医疗机构的申请书。

一、申请单位（人）基本情况申请主体成立于成立时间，是一家致力于业务范围或宗旨的企业性质。

我们拥有丰富的行业经验和专业的团队，具备承担医疗机构运营和管理的能力。

二、所在地区人口、经济和社会发展概况我们拟设置医疗机构的地区是具体地区，该地区人口众多，近年来随着经济的快速发展，居民的生活水平不断提高，对医疗服务的需求也日益增长。

然而，现有的医疗资源在数量和质量上还不能完全满足居民的需求，尤其是在具体医疗领域方面存在较大的缺口。

三、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径1、名称：医疗机构名称2、选址：经过充分的市场调研和分析，我们选定了具体地址作为医疗机构的选址。

该地址交通便利，周边配套设施完善，能够方便患者前来就医。

3、功能：本医疗机构将提供具体医疗服务项目，如内科、外科、妇产科、儿科等，同时配备先进的医疗设备和专业的医疗技术人员，为患者提供优质、高效、全面的医疗服务。

4、任务：我们的主要任务是为周边居民提供常见病、多发病的诊治，以及预防保健、康复医疗等服务。

同时，积极参与突发公共卫生事件的应急处置，为保障人民群众的健康贡献力量。

5、服务半径：预计本医疗机构的服务半径将覆盖具体范围，为该区域内的居民提供便捷的医疗服务。

四、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制1、服务方式：本医疗机构将采用门诊、住院相结合的服务方式，为患者提供个性化的医疗服务。

2、服务时间：为了满足患者的就医需求，我们将实行具体服务时间，如 24 小时不间断服务、工作日正常服务等。

3、诊疗科目：拟设置的诊疗科目包括详细列举诊疗科目，如内科（呼吸内科、消化内科等）、外科（普外科、骨科等）、妇产科、儿科、口腔科、中医科等。

4、床位编制：根据市场需求和医疗机构的规模，我们计划设置具体床位数张床位，以满足患者的住院需求。

中医诊所医疗机构设置申请书(详细)

中医诊所医疗机构设置申请书二○一二年五月十六日目录申请书 (4)合作协议书 (5)诊所选址报告 (6)诊所内部设置平面图 (7)设置医疗机构申请书 (8)设置医疗机构审核意见表 (10)医疗机构设置可行性研究报告 (12)医疗机构申请执业登记注册书 (17)填表说明 (18)医疗机构简况 (20)诊疗机构诊疗科目申报表 (21)人员情况 (24)仪器设备情况 (26)上一年度业务工作概况 (28)提交文件、证件和上级主管部门意见 (29)审查、主管领导意见、局长核批 (30)核准登记事项 (31)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 (32)诊所管理制度 (34)设置医疗机构申请表 (62)设置医疗机构审核意见表 (64)设置医疗机构批准书 (66)设置医疗机构备案书 (67)设置医疗机构备案回执 (68)医疗机构设置备案处理意见书 (69)药品经营品种清单 (70)从业人员登记表 (87)医疗设备、设施、器具清单 (95)申请书**县卫生局：我叫孙思邈，1966年4月生，毕业于山东中医药大学，大专学历，执业助理医师，从事中医临床20余年。

为方便居民就医，最大程度的满足社区居民对中医药的需求，使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。

经过一年多的考察，并与退休执业医师扁鹊先生（主治中医师。

医师资格证号：199837141372527451011203）协商并达成一致意见，共同筹建中医诊所（拟取名：**中医诊所）。

并聘请药剂师、护士各一名。

该诊所拟租赁鼓楼东路328号创新小区小区18号商铺为执业地点。

该商铺为楼房结构，实用面积约128.5平方米，水电、通讯、排污、消防等设施齐全。

该诊所预计投资3万余元，有孙思邈一次性投入并担任法定代表人。

我们以为，该区域常住人口1万余人，大多为中低层次收入家庭。

周围100米内无学校、托幼机构及食品加工企业，500米内无医院及门诊，符合相关法律法规及当地卫生规划，有利于卫生资源的合理分配和利用，建成后可满足附近居民的健康需求。