我国鼻内镜外科技术的发展现状

作者单位:510630广州,中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院,中山大学耳鼻咽喉科学研究所(Em ai:l entxgfess@163,co m) 述评

我国鼻内镜外科技术的发展现状许庚

我国开展鼻内镜手术的临床研究工作至今已逾10年,鼻外科学得到了快速发展。在参照国外发达国家先进技术的同时,结合我国医疗卫生条件的实际情况、疾病特征及实践经验,总结我国鼻内镜外科技术的研究工作,主要表现在以下几个方面:以鼻内镜手术技术为核心,建立对慢性鼻 鼻窦炎规范化综合治疗的理念;!逐步建立了儿童慢性鼻 鼻窦炎阶梯性治疗的概念;∀探索了经鼻内镜鼻眶 鼻颅底微创手术的适应证及相关解剖学的研究;#采用鼻内镜手术配合放射和化学治疗鼻 鼻窦恶性肿瘤等。上述内容表明,我国鼻内镜外科学技术体系正在逐步走向成熟。

应该说我国开展鼻内镜手术的规模、范围、速度都是比较惊人的,虽然大幅度提高了许多鼻科疾病的整体治愈率,但是近年来出现的一些问题也应该引起我们高度重视。

1.盲目扩大手术适应证:并不是所有的慢性鼻 鼻窦炎患者都适合作鼻内镜手术,其适应证主要为:有解剖学异常,存在影响鼻腔,鼻窦通气和引流的阻塞性病变。一般的感染性或变应性鼻 鼻窦炎通常可以经合理的药物治疗而治愈,而不应盲目采用手术方法。无症状的鼻窦囊肿也不需要手术治疗。

2.手术目标盲目,手术技术粗糙:经常见到一些前期不规范手术的病例,由于无目标地扩大手术范围,轻易切除中鼻甲或者下鼻甲,大面积窦内黏膜缺失等原因造成广泛的鼻腔、术腔粘连和闭塞,纤维结缔组织和肉芽组织增生充满窦腔,造成中隔鼻甲形成、空鼻综合征、鼻中隔大穿孔等。这些对鼻腔鼻窦结构的严重损伤给修正性手术带来很大困难。目前还没有资料表明鼻 鼻窦黏膜和结构损伤或缺失后能够再生,而代之以复层鳞状上皮或纤维结缔组织瘢痕,并将永久性地影响功能。因此,对鼻腔、鼻窦的首次手术是非常重要的,应引起足够的重视。其中不可忽视的原因之一就是我国医学的继续教育几乎没有任何机会为初学者提供在尸体上进行鼻内镜手术解剖学和技巧系统训练的机会,包括很多专家在内,都是在大量临床工作中,或者说在患者身上获得的临床经验和技巧。在教学医院和大医院里,年轻医生可以在有经验医师的带领下接受比较正规的训练,经过看熟鼻内镜检查∃简单的处置和换药∃操作熟练∃简单的手术∃复杂的手术∃独立操作这样一个培训过程,而在大量的基层医院很难获得这样的机会,只能自己在患者身上摸索着做。

3.重大并发症呈上升趋势:据不全面了解和未公开的信息,国内因鼻内镜手术并发症造成失明的患者已有几十例,死亡患者也有数例,发生眼肌麻痹和脑脊液鼻漏的也不少见。这些严重并发症给患者及其家庭以及科室的发展都造成难以挽回的损失。上述情况多发生在基层医院,手术基础知识不全面、经验不足、未经过系统的正规培训或进修学习、粗心蛮干加上设备简陋是其主要原因,同时也缺乏正确估计自己技术水平的能力,很难掌握手术尺度。

4.忽视围手术期治疗:单纯注重手术,甚至一味地追求手术,忽视围手术期治疗的结果使手术难度增加,手术质量下降,术后得不到及时的处理和持续治疗,影响了治愈率。

5.手术设备陈旧:许多基层医院、甚至某些三级甲等医院由于资金短缺,又受成本效益分析因素影响,对耳鼻咽喉科的投入不足。因此,最终结果还是患者吃亏。由于手术仪器设备的快速发展,手术方式已经有了很大变更,手术进路、窦口处理方式、黏膜处理方法、鼻中隔和中下鼻甲的处理手段等都与经典的鼻内镜手术有所不同。大量新研制开发的技术设备已经为保证手术质量提供了有利条件,不断更新设备已成为国内各学科认真考虑的问题。

为规范开展鼻内镜外科技术,提高整体水平,维护广大患者的实际利益,应该尽快在以下几个方面作出决策:

1.建立鼻内镜手术准入制度,包括:医疗设备

准入规则:鼻内镜与手术监视系统,齐全的手术器械,全自动切割器,双极电凝都是必备设备;!配套医疗技术准入规则:CT影像诊断技术,全身麻醉与控制性低血压技术,复苏抢救技术等;∀建立专业技术人员准入规则。

2.建立比较完善的培训体系和规范化教材:

制定统一培训教材(包括音像教材);!在国内建立多个经上级主管部门批准的鼻内镜外科技术培训基地;∀举办各种不同层次的培训班,鼓励到边远地区举办培训班;#开展和丰富网上继续教育和培训。

3.重视疾病相关基础研究是治疗%手术过热&的良药。一名优秀的鼻科医师不但要了解鼻 鼻窦的解剖结构,更应该重视研究鼻 鼻窦的功能,充分认识鼻黏膜生理与病理特征,才有可能使鼻内镜外科走向接近功能外科或微创外科的境界。

(收稿日期:2005 05 08)

(本文编辑:魏均民)

编辑导读

今年4月份本刊编委会在广西省北海市召开了%2005年全国鼻科学中青年专家论坛&,会议重点讨论了鼻内镜外科技术的有关问题,本期是该次会议组稿的重点号。本次论坛的纪要单介绍了本次会议的概况和讨论的重点内容,但原计划在本期刊出的专家发言内容(专家论坛栏目),由于收集的意见不全面,且尚未整理成文,不能在本期刊出。希望参加本次论坛的专家尽快针对会议上规定的四个讨论的问题,将自己的发言内容整理成文字,寄至本刊编辑部,我们将尽快归纳整理,争取在近期刊出,以飨读者。本期由许庚教授撰写的述评,旨在总结我国鼻内镜手术发展概况的基础上,重点指出当前我国鼻内镜外科存在的问题和今后发展的方向。4篇鼻内镜外科研究的文章,从不同侧面反映了我国鼻内镜外科技术及其相关研究发展的现状,他们的经验很值得大家学习。手术技术的熟练和相关手术器械的发展,使鼻内镜手术的范围逐步扩大,微创伤技术给患者带来的福音是不容怀疑的。但是,鼻内镜技术是否适合于恶性肿瘤的治疗,一直存在较大争议。国内采用鼻内镜手术治疗恶性肿瘤已有近10年的历史,但至今未有3年以上复发率和生存率统计的报道。由于疗效不肯定,手术适应证也不统一,缺少大宗病例报道是可以理解的,但几十例、十几例、近十例的病例资料也少有报道,说明我们的工作还有较大缺陷,不是手术医生对患者生存情况重视不够,就是随访制度不健全造成失访比率过高而无法进行统计。鼻内镜手术造成失明等严重并发症,甚至造成患者死亡的病例报告比率甚低就是一个例证。本刊原来的经验介绍栏目改为现在的经验与教训栏目后,发表了一些临床工作中误诊误治教训类的文章,得到读者的好评。但是,其中相当多的文章是确诊医生分析别人误诊误治的资料,而总结自己误诊误治教训的不多。分析别人的资料总有%隔靴搔痒&的感觉,而自己总结是需要勇气的。在1993年本刊编委会召开耳鼻咽喉误诊误治会议上,很多全国知名的老专家、老教授都介绍了自己的误诊误治的教训,他们实事求是的精神永远是我们学习的榜样。

下期要目

凋亡及其相关基因在实验性自身免疫性内耳病的表达(论著)

摇头眼震与前庭双温试验的交互认证(论著)

鼻内镜下鼻中隔穿孔修补术(论著)

pVV P3IL-18HN核酸疫苗的构建及其对喉癌细胞杀伤作用的研究(论著)

肾上腺髓质素在人喉癌中的表达(论著)

205例喉癌手术方式与远期疗效分析(论著)

少年和青年分化型甲状腺癌的生存分析(论著)

甲状腺癌再次手术治疗的意义(论著)

头颈肿瘤与外科治疗对患者生存质量的影响(论著)

中老年女性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征社区调查(流行病学调查)

重视咽异感症的诊治(继续教育园地)