第十五章-医疗护理文件记录
医疗护理文件记录
医疗护理文件记录一、医疗护理文件概述1.概念：医院和患者的档案资料，记录了患者疾病的发生、诊断、治疗、护理、发展及转归全过程，是现代医学的法定文件，由医生和护士共同完成。
2.JCI医院评审标准3.记录意义：提供病人信息资料、提供教学及研究的重要资料、提供质量评价依据4.管理要求：①保存：遵从保存期限、按顺序排序②查阅：任何机构或个人不得擅自查阅、患者有权要求借阅或复印、不得泄露隐私③使用：不得涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取；袋里病区时，专人携带与保管5.书写要求：①及时：不提早、不拖延、不漏记“立刻”，记录到分②准确、真实：不主观臆断，资料是可观察、可测量的客观信息③完整：逐项填写、签署全名④简要：突出重点⑤规范：使用医院规定的颜色钢笔或签字笔二、医嘱处理1.医嘱：①是医生根据患者病情的需要，为其拟定的具体诊疗措施的书面嘱咐。
（医嘱必须由获得处方权的执业医生在其范围内下达；护士应通知医生及时开医嘱）②包含日期时间、床头姓名、具体医嘱内容及医生、护士的签名（护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、检查、治疗、术前准备等；药物要有名称、剂量、浓度、时间、方法等）2.医嘱种类⑴长期医嘱：有效时间在24h以上，至医生开具停止医嘱，注明停止时间后失效的医嘱；包括：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食种类、体位、给药医嘱（药物名称、剂量和用法）。
⑵临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短期内执行，一般只执行一次的医嘱；包括：手术、术前准备、药物过敏试验、各种辅助检查、会诊、出院、转科、死亡等。
⑶备用医嘱：根据患者病情需要执行的医嘱。
①长期备用医嘱prn order：有效时间在24h 以上，病情需要时才执行，医生开具停止医嘱后失效的医嘱。
②临时备用医嘱sos order：有效时间在12h以内，病情需要时才执行，只执行一次，过期尚未执行则自动失效的医嘱。
♥有效期：日间的备用医嘱仅于日间有效，至7pm自动失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，至次晨7am自动失效，若有有效期内病情不需要用，注明“未用”和签名3.医嘱的处理⑴手术医嘱的处理：①手术、分娩、转科医嘱的处理：长期和临时医嘱的最后一项下面划一红线，下方用红笔写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”“转入医嘱”②红线上方不能有空行，红线上方的长期和临时医嘱全部自动停止⑵重整医嘱的处理：①医嘱调整项目较多或长期医嘱超过3页时，需重整医嘱②在原医嘱最后一行下方划一红色横线，红色下方红笔写“重整医嘱”③将红线上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列并抄写下红线下方④重整后的医嘱一定要双方核对，确保准确3.处理原则和注意事项①先急后缓：先处理临时医嘱，再处理长期医嘱②医嘱必须经医生签名后生效（除手术、抢救外，一般情况下护士不执行口头医嘱）医生下达口头医嘱-护士复述一遍医嘱-医护双方确认无误-护士执行-医生记录所有执行过的医嘱并签字③护士在处理医嘱前有责任核查医嘱的正确性④凡需下一班执行的临时和临时备用医嘱要交班，并在交班记录上注明⑤医嘱执行者须在医嘱单上签全名⑥严格执行查对制度4.CIS医嘱处理流程医生工作站凭个人账号登陆-医生下达医嘱-护士审核医嘱-护士执行医嘱（向相应科室发送有关请求：中心药房/医技科室）（生成/打印执行表单：长期/临时给药单、服药卡、输液卡、输血卡、治疗卡、床头卡）5.HIS系统（Hospital Information System）减少工作量避免发生差错保障信息录入时的正确性、完整性和及时性同时向多个科室发送请求可打印三、体温单1.眉栏和一般栏目填写：患者一般信息入院日期住院日期手术（分泌）后日数体温脉搏描记栏：入院时间转入时间手术时间分泌时间出院时间死亡时间（40-42º横线之间）2.呼吸记录：每日记呼吸2次以上，应在相应栏内上下交错记录，第一次呼吸记录在上方3.特殊项目栏：血压大便出入液量空格栏体重身高其他4.记录内容大便失禁：用※表示人工肛门：用☆记录灌肠后大便：E表示，分子记录大便次数摄入量：每天的饮水量、食物的含水量、输入的液体量、针剂药液量排出量：尿量，大便量、呕吐量，咯血量、胃肠减压量胸腹腔抽出液量各种引流液量伤口渗出量5.记录方法四、病室交班报告患者的流动情况、患者的病情变化和治疗护理的措施及效果、待执行的有关护理事项1.了解病室全天工作动态、患者的身心状态；明确继续观察的问题和需要进一步实施的护理措施2.眉栏和基本情况填写书写顺序书写要求书写内容五、特别护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重、大手术或接受特殊治疗须严密观察病情的患者所做的客观记录。
医疗与护理文件记录(基础护理课件)
7.对患者日间和24小时的总出入液量、病情、治疗护理做一次日间小结和24小时总结。小结和总结与出入液量记 录相同。
8.停止特别护理记录应有病情说明。如果患者死亡，护理记录最后需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定， 心电图呈一直线，医生于*时*分宣布患者死亡。
• 12.医嘱单（长期医嘱单、 临时医嘱单）（顺序）
• 13.体温单（顺序）
任务二 绘制温单
一、眉栏填写 二、42℃横线以上部分的填写 三、40～42℃横线之间的填写
四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
任务三 医嘱的处理
一、概述 （一）医嘱的内容 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。
2.出入液量记录，一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。
3.出入液量于每日应进行小结和总结。白天小结在入量的项目栏内书 写为“日间小结”，全天总结时在入量的项目栏内书写为“24小时 总结”，并在小结或总结出入量的数字下用红笔划双横线标识。统 计不足12小时或24小时按实际小时数记录。出入液量需要时应分类 总结，并将结果分别记录在体温单相应栏内，不足24小时的需要注 明实际小时数。
大夜班 原有患者总数： 现有患者总数： 入院： 转入： 出院： 转出： 病危： 手术： 分娩： 请假：
签名
签名
签名
任务五 填写护理表格
四、病室护理交班报告 （二）书写顺序 （三）交班内容 （四）书写要求
6.一般护理记录单上不写小结。
任务五 填写护理表格
三、手术护理记录
护理文件记录
护理文件记录全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：护理文件记录是护理工作中非常重要的一环，是对病人护理全过程进行记录和总结的一种文件，是护理工作的重要组成部分。
护理文件记录主要包括病人基本情况、护理措施、护理效果评估、病人感受等内容。
护理文件记录的编写要准确、详细、规范，是工作记录的基石，对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。
护理文件记录的目的是为了有效地传递病人的信息和护理情况，包括入院情况、诊断、医嘱、护理计划、护理措施、护理效果评估等。
通过护理文件记录，可以清晰地了解到病人的病情变化，护理措施的实施情况以及病人的反馈情况，为护理工作的进一步开展提供依据。
护理文件记录具有如下特点：一是准确性。
护理文件记录是对病人护理过程的真实记录，必须准确无误。
二是详细性。
护理文件记录要详细地记录病人的各项信息，包括病情变化、护理措施、护理效果等。
三是规范性。
护理文件记录要按照相关规范和标准进行编写，保持一贯性和连贯性。
四是及时性。
护理文件记录要及时完成，及时反馈给相关医护人员，以便及时调整护理计划。
护理文件记录对于提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。
一方面，护理文件记录可以帮助护理人员及时了解病人的病情变化，及时调整护理计划，提高护理效果。
护理文件记录可以帮助相关医护人员了解到病人的情况，为医护人员提供参考，提高医护人员的工作效率。
在日常护理工作中，护理文件记录是不可或缺的一环。
护理人员应当认真负责地进行护理文件记录的编写工作，保证记录的准确性和及时性，确保护理工作的质量和安全。
护理人员应当不断提升自己的护理水平，不断完善护理文件记录的编写技巧，为病人提供更为优质的护理服务。
只有这样，我们才能更好地满足病人的需求，保障患者的安全和健康。
(字数已超过2000，结束语)第二篇示例：护理文件记录是医疗保健领域中非常重要的一部分，它记录了患者在医疗过程中所接受的护理和治疗，是医护人员了解患者病情和病史的重要依据。
医疗与护理文件记录
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
医疗与护理文件记录
根据记录内容和使用范围，医疗与护理文件记录可分为医疗记录和护理记录两大类。医疗记录主要包括门诊病历、住院病历、会诊记录、手术记录等；护理记录主要包括护理计划、护理措施、病情观察记录等。
分类
定义与分类
作用
医疗与护理文件记录是医疗和护理工作的重要依据，对于保障患者安全、规范医疗和护理行为、提高医疗和护理质量等方面具有重要作用。同时，这些记录也是医疗和护理人员之间的沟通桥梁，有助于协同治疗和护理。
诉讼中的证据
医疗纠纷与诉讼中的文件记录
医疗与护理文件记录的内容与格式
03
医疗记录的内容与格式
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等。
患者基本信息
病史及诊疗经过
检查报告与医嘱
病程记录与转归
详细记录患者既往病史、家族病史、本次发病情况、诊断及治疗经过等。
记录患者相关检查报告的结果，医生开出的医嘱内容及执行情况等。
Excel表格
医疗与护理文件也可以使用Excel表格进行记录，如患者信息表格、医嘱表格等。
பைடு நூலகம்
医疗与护理文件的电子化格式
医疗与护理文件记录的流程管理
04
医疗记录的流程管理
对病人的诊断、治疗过程进行详细记录，包括医生的查房记录、会诊记录、手术记录等。
定期对医疗记录进行审核和整理，确保其完整性和准确性。
详细且准确地记录病人的症状、病史、家族史等信息。
护理记录的流程管理
及时记录病人的病情变化、生命体征、特殊护理措施等信息。
对病人的用药情况进行详细记录，包括药物名称、剂量、使用方法等。
对护理操作过程进行详细记录，包括护理计划、执行情况、效果评价等。
医疗与护理文件记录的保密管理
严格遵守国家法律法规及医院规章制度，保护患者隐私。
护理文件记录
护理文件记录全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：护理文件记录是医疗机构日常工作中非常重要的一环，它记录了病人在医疗过程中的各种信息，包括病情、治疗方案、护理措施等内容。
这些记录不仅可以帮助医护人员更好地了解病人的病情和治疗情况，还可以作为病人的重要病历资料，方便随时查阅和交流。
一份完整的护理文件记录应该包括以下内容：一、病人基本信息：包括病人姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等信息，以便于医护人员对病人进行准确的识别和联系。
二、病史：包括病人的既往病史、家族史、个人史等信息，这些信息对于诊断和治疗病情非常重要。
三、查体和辅助检查记录：包括病人的体格检查、实验室检查、影像学检查等结果，这些信息可以帮助医护人员更全面地了解病情，制定合理的治疗方案。
四、诊断和治疗计划：包括病人的诊断结果和治疗方案，以及医生、护士的治疗意见和建议。
五、护理记录：包括病人在住院期间的护理情况，包括生活护理、病情观察、药物管理等内容。
六、药品使用记录：包括病人用药情况，包括药物名称、用量、频次等信息，以及病人的用药反应和不良反应记录。
七、病人教育记录：包括护士对病人进行的健康教育内容和效果评估，以及病人对治疗和护理的理解和配合情况。
八、出院评估和指导：在病人出院前要进行出院评估和指导，包括病人康复情况、出院后注意事项等内容。
护理文件记录的编写要求：一、内容要准确全面：护理文件记录应该准确地反映病人的病情和治疗情况，内容要全面，不能遗漏重要信息。
二、书写要规范清晰：护理文件记录要求书写规范清晰，用词准确，逻辑清晰，避免出现错别字、漏字等错误。
三、保密性要强：护理文件记录涉及病人的隐私信息，必须严格遵守医疗机构和法律法规的保密要求，不得泄露病人隐私。
四、及时更新和查阅：护理文件记录应该及时更新，保持与病情的同步，便于医护人员随时查阅，做好病人的护理和管理工作。
护理文件记录是医护人员工作的重要组成部分，它不仅可以帮助医护人员更全面地了解病人的病情和治疗情况，还可以为病人的康复和治疗提供重要参考。
最新《基础护理学》(第五版)电子文字简版一至十八章
《基础护理学》（第五版）电子文字简版主编：李小寒、尚少梅适用范围：护理学本科专业章节：共十八个章节目的：提供电子简版，以备教师备课、撰写教案使用目录第一章绪论第二章环境第三章患者入院和出院的护理第四章预防与控制医院感染第五章患者的安全与护士的职业防护第六章患者的清洁卫生第七章休息与活动第八章生命体征的评估与护理第九章冷热疗法第十章饮食与营养第十一章排泄第十二章给药第十三章静脉输液与输血第十四章标本采集第十五章疼痛患者的护理第十六章病情观察与危重患者的管理第十七章临终护理第十八章医疗与护理文件记录第一章绪论（回目录）一、课程的地位和基本任务（一）课程的地位1.是护理学科的基础2.是护理学专业课程体系中最基本、最重要的课程之一3.是护生学习临床专业课的必备前期课程4.为临床各专科护理提供了必要的基础知识和基本技能（二）课程的基本任务1.培养护生良好的职业道德和职业情感，使护生树立整体护理的观念2.使护生掌握基础护理学中的基本理论知识和基本操作技能，并将所学的知识和技能灵活地运用于临床护理实践中，以履行护理人员的角色和功能二、课程的学习内容及学习目的1.获得满足患者生理、心理、社会需求所必备的基本知识和基本技能2.认识自身价值，树立正确的价值观3.具备良好的职业道德和职业情感三、课程的学习方法及要求1.实践学习法：实验室学习、临床学习2.反思学习法第二章环境（回目录）第一节环境与健康一、环境概述1.定义：环境是人类进行生产和生活活动的场所，是人类生存和发展的基础。
2.环境的分类内环境：生理环境、心理环境外环境：自然环境、社会环境二、环境因素对健康的影响自然环境因素对健康的影响：自然气候影响、地形地质影响、环境污染社会环境因素对健康的影响：社会经济、生活方式、文化因素、卫生服务三、护理与环境的关系护士需要了解环境与健康和疾病的关系，才能完成护理的基本任务：减轻痛苦、预防疾病、恢复健康、促进健康。
护士的职责: 帮助发现环境中对人类积极和消极的影响因素。
医疗护理文件记录
医疗护理文件记录在医疗护理中，文件记录是非常重要的一环。
它既是对患者病情及护理过程的客观记录，也是评估护理效果和沟通协作的重要依据。
下面将详细介绍医疗护理文件记录的重要性以及如何进行有效的记录。
首先，医疗护理文件记录对于患者病情观察和护理评估具有重要意义。
通过记录患者的生命体征、症状和体征变化等，可以帮助医护人员全面了解患者的病情。
同时，患者的复诊和后续治疗也可以通过记录来判断疾病的演变和护理效果的有效性。
其次，医疗护理文件记录是护患沟通的重要工具。
医护人员在记录中详细描述患者的病情和护理措施，可以有效地向其他医护人员传递患者的信息，确保护理的连续性。
同时，记录中还可以包括与患者和家属进行有效沟通的内容，促进关系和睦，并为患者提供必要的心理支持。
再次，医疗护理文件记录有利于医疗事故的追查和合理赔偿。
通过记录医护人员在护理过程中的操作细节和护理措施，可以保留必要的证据，为患者提供法律保护。
同时，在医疗纠纷发生时，文件记录可以作为客观证据，帮助医疗机构进行事故的分析和追责。
此外，医疗护理文件记录对于医疗质量的提升也起到了重要作用。
医疗机构可以通过定期审核文件记录来评估医护人员的工作质量，并发现潜在的问题和风险。
同时，文件记录中还可以包括病例讨论和经验总结，为医疗护理提供经验依据和指导。
要进行有效的医疗护理文件记录，以下几点值得注意：1.详细记录患者的病情和护理过程，包括症状、体征、实验室检查结果等。
避免使用模糊性和主观性的描述，要客观、准确地记录。
2.注意记录时间和签名，确保每一次操作和观察都有明确的时间标记和责任人，以便于后续的追溯和评估。
3.统一使用规范化的护理术语和缩写，避免歧义和混淆。
可以参考相关的医疗护理标准和规范，确保记录的准确性和可读性。
4.注重隐私保护，对于涉及患者个人信息的记录，要严格遵守相关法律法规和医疗伦理要求，确保患者的隐私权和信息安全。
综上所述，医疗护理文件记录的重要性不可忽视。
护理文件记录
护理文件记录第一部分：引言在护理工作中，护理文件记录是至关重要的一环。
它不仅是对患者护理过程的准确记录，更是医护人员与患者之间沟通的桥梁。
本文将介绍护理文件记录的重要性，以及如何合理编写和使用护理文件记录。
第二部分：护理文件记录的重要性护理文件记录是护理工作中不可或缺的一部分。
它能够记录患者的基本信息、病情变化、护理措施、用药情况等重要内容，为医护人员提供了全面的护理信息。
同时，护理文件记录也是患者在医疗机构中的“身份证明”，能够确保患者得到正确的护理，并在需要时为患者提供法律保护。
第三部分：护理文件记录的编写原则1.准确性：护理文件记录应准确无误地反映患者的病情和护理措施，避免模糊和含糊不清的描述。
2.完整性：护理文件记录应包含患者的基本信息、护理过程、病情观察、用药情况等全部内容，确保全面了解患者的护理情况。
3.规范性：护理文件记录的格式和用词应符合相关的标准和规定，避免出现个人主观意见和不规范的表达方式。
4.及时性：护理文件记录应在护理过程中及时完成，避免延误或遗漏重要信息。
第四部分：护理文件记录的使用方法1.查阅：护理文件记录是医护人员了解患者病情和护理过程的重要依据，可以通过查阅护理文件记录来获取相关信息。
2.评估：护理文件记录可以帮助医护人员对患者的病情进行评估和分析，为制定护理计划提供参考依据。
3.交流：护理文件记录可以作为医护人员之间交流的工具，帮助他们了解患者的护理需求和病情变化。
4.监测：护理文件记录可以用于监测患者的病情变化和护理效果，及时调整护理措施。
第五部分：护理文件记录的注意事项1.保密性：护理文件记录涉及患者的隐私，应严格保密，不得将护理文件记录外泄或用于其他目的。
2.清晰可读：护理文件记录应使用清晰、易读的字迹和语言，避免模糊和难以理解的表达。
3.签名：护理文件记录应有医护人员的签名和日期，以确保记录的真实性和可追溯性。
4.修订：如有错误或遗漏，应及时进行修订，并在修订部分注明原因和修订时间。
护理文件记录
护理文件记录一、引言护理文件记录是护理工作中重要的一环，它是记录患者病情变化、护理操作、医嘱执行、治疗效果等各方面信息的载体。
一份完整、准确的护理文件记录，不仅有助于提高护理质量，而且能为医疗纠纷提供有力的法律依据。
本文将详细介绍护理文件记录的主要内容，包括患者基本信息、护理计划与目标、护理操作记录、病情观察与评估、医嘱执行情况、护理效果评价、患者反馈与沟通、护理安全与防护以及护理教育与培训等方面。
二、患者基本信息患者基本信息是护理文件记录的首要内容，包括患者的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、联系方式、住址等基本信息，以及患者的疾病诊断、病情状况、既往病史等信息。
这些信息有助于护理人员全面了解患者情况，为后续的护理工作提供依据。
三、护理计划与目标护理计划与目标是护理人员在评估患者情况后，根据患者病情制定的一系列护理措施和目标。
这些措施和目标应该明确具体，具有可操作性，并且能够量化和评估。
在实施过程中，应根据患者病情变化及时调整护理计划和目标。
四、护理操作记录护理操作记录是对患者进行护理操作的详细记录，包括操作前评估、操作过程和操作后观察等内容。
操作前评估主要是评估患者情况，确认是否符合操作指征；操作过程要记录操作的详细步骤和操作人员的资质；操作后观察主要是观察患者反应，及时处理异常情况。
操作记录应当客观、准确、完整，能够再现操作过程。
五、病情观察与评估病情观察与评估是护理工作中非常重要的环节，通过对患者病情状况和自身认知情况进行观察和评估，能够及时发现患者的病情变化和自身认知缺陷，为后续的护理工作提供依据。
在观察和评估过程中，应采用科学的方法和工具，保证结果的客观性和准确性。
六、医嘱执行情况医嘱执行情况是记录医嘱执行情况的环节，包括医嘱的内容、执行时间、执行人员等信息。
执行医嘱时应严格按照医嘱要求进行，如有疑问应及时与医生沟通。
同时，应定期对医嘱执行情况进行检查和审核，确保医嘱得到准确执行。
七、护理效果评价护理效果评价是对护理效果进行量化和评估的过程，通过对患者的病情状况、自身认知情况、生活质量等方面的指标进行评价，能够客观地反映护理效果。
医疗护理文件记录
03
利用人工智能技术辅助医护人员进行记录，提高记录效率和准
确性，减少人为错误。
THANKS
谢谢您的观看
病情变化
密切监测患者的病情变化，及时发现并记录任何异常情况。
处理措施
针对病情变化采取的处理措施，包括调整治疗方案、给予急救等。
04
医疗护理文件的管理与保存
文件管理规定
01
02
03
文件分类
根据医疗护理工作的需要 ，将文件分为不同的类别 ，如病历、医嘱、护理记 录等。
文件编号
为每个文件分配唯一的编 号，以便于检索和管理。
医疗护理文件记录
汇报人：文小库 2024-01-10
目录
• 医疗护理文件记录概述 • 患者信息记录 • 医疗护理过程记录 • 医疗护理文件的管理与保存 • 医疗护理文件记录的改进与优
化
01
医疗护理文件记录概述
定义与目的
定义
医疗护理文件记录是医疗护理过 程中产生的各种文件和记录，包 括病历、医嘱、护理记录等。
医嘱与执行情况
医嘱内容
清晰记录医生开具的医嘱，包括用药 、饮食、休息等方面的指示。
执行情况
跟踪医嘱的执行情况，记录是否按时 按量完成，以及患者的依从性。
护理计划与执行情况
护理计划
根据患者的病情和需求，制定个性化的护理计划。
执行情况
详细记录护理计划的执行情况，包括护理措施、时间、效果等。
病情变化与处理措施
02
患者信息记录
基本信息
姓名、性别、年龄、 出生日期、身份证号 等。
医保类型、保险状态 等信息。
住址、联1
患者既往病史、手术史、用药史 等。
02
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、
➢ 记录应连续，每项记录后签全名
护理、药物，原因
➢ 下列情况必须记录并报告
• 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化
的症状、体征
• 并发症先兆
• 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向
完整
• 意外事件发生经过
• 病人外出的时间、地点及返院时间
• 简要
➢ 简洁、流畅、重点突出；使用医及学时术语和公认的缩写
案例
李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体：T：36.8℃， P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞 痛。医嘱：消心痛5mg 舌下含服 st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林 100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250ml＋复方丹参10ml静脉滴注1次/日， 吸氧等。
问题： 1.医生所开医嘱中分为哪些类型？ 2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？
本章内容
1 第一节 概述 2 第二节 医疗护理文件书写
在护理工作中如何 进行文件的记录和
管理？
第一节 概述
一、记录的意义 二、记录的原则 三、医疗与护理文件的管理
一、记录的意义
提供患者的信息资料
提供教学与科研资料
第二节 医疗和护理文件书写
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
一、体温单
主要用于记录病人的生命体征及其他情况。 记录内容包括： 姓名、科室、入院日期、住院号、手术后天数； 出入院、手术、分娩、转科或死亡时间； 体温、脉博、呼吸、血压； 大便次数、出入液量、体重、药物过敏情况等。
责复印，并经医疗机构加盖证明印记。 5. 患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室长期保存。
拓展--可以复印的病历资料有哪些？
根据《医疗事故处理条例》规定，患者及家属有权复印门（急）诊病历、 住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、各种检查报告单、特殊检查（治 疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院 记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。但复印前应按有关规定 办理相应手续。
（二）病历排列顺序
三、管理要求
1.体温单（倒序） 2.医嘱单（长期、临时）（倒序） 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.会诊记录 7.各种检验和检查报告单 8.护理记录单 9.长期医嘱执行单 10.住院病历首页 11.门诊或急诊病历
1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.会诊记录 7.各种检验和检查报告单 8.护理记录单 9.长期医嘱执行单 10.医嘱单（长期、临时）（顺序） 11.体温单（顺序）
意义
提供法律依据
提供评价依据
沟通信息
二、 记录的原则
规范 简要
及时
记录 原则
完整
准确 客观
• 及时、准确、客观
➢ 记录不得拖延或提早
及时
➢ 抢救结束后6h内补齐，注明抢救时间和补记时间
➢ 记录者必须是执行者
➢ 记录内容不得主观臆断和偏见
完整
• 完整
➢ 各种文件记录不得丢失、缺页 及时
➢ 眉栏、页码、日期、时间填写完整
拓展——书写护理记录单存在的共性问题
二、嘱托性语言较多
嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻 炼等。
三、连续性差，无动态观察记录
如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善， 是否进一步采取措施未做连续交待。
拓展——书写护理记录单存在的共性问题
转入护理记录
完整
• 规范
➢ 按要求分别用红、蓝（黑）笔书及写时。 ➢ 字迹清晰、端正，表述正确，标点正确，不得滥用简化字或自造字，
不得涂改、刮擦或使用修正液。 ➢ 出现错字，应当用同色笔双线横行画在错字上，就近写上正确字句并
应保持原记录清晰可辨。如果一般错词句超过3个字或关键词句或数据 书写错误应换页重新书写。
根据《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号） 规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
拓展——书写护理记录单存在的共性问题
一、主观臆断
护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的 主观感受，必须注明“患者自诉等”。
病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”。 “患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情 况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。
三、管理要求
（一）保管要求
5. 患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室长期保存。 体温单、医嘱单、护理记录单长期保存 门（急）诊病历自最后一次就诊起不少于15年 病室交班报告本保存1年
三、管理要求
（一）保管要求
6. 当发生医疗纠纷或医疗事故时,医院主管部门应当在患者或其代理人在 场的情况下封存病历，封存后由医疗机构负责医疗服务质量监控的部 门保管，封存的病历可以是复印件。启封时也应医患双方同时在场。
第十五章 医疗与护理文件记录
张媛
医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科 研、管理以及法律上的重要资料。医疗护理文件记录了患者疾病的 发生、检查、诊断、治疗、康复或死亡的全过程，对疾病的诊断和 治疗有重要的价值。
2
学习目标
1.能完整叙述病案记录的原则和保管要求。 2.正确进行住院病历、出院病历的排序。 3.能根据病历资料完整绘制体温单。 4.能正确处理各类医嘱。 5.能准确说出病区交班报告的书写顺序和要求。 6.能正确书写护理记录单等护理文件。 7. 具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的能力。
17
（一）保管要求
三、管理要求
1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后须放回原处。 2. 必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。
三、管理要求
（一）保管要求
3. 患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区。 4. 需要查阅、复印病历资料的患者、家属，应提出申请，由专门人员负
四、护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照 规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录 少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。
1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、 烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班 患者突发呕血。