「导生会谈记录表」暨「重大个案或需高度关怀者转介单」
沟通记录模板
XXX医院
沟通记录
科别：病案号：
姓名：性别：年龄：岁病室：床号：
诊断：
医患沟通时间：住院前住院期间出院时
参加人员：（医护人员、患者或家属姓名）
沟通内容包括：（对疾病作出初步诊断，介绍患者疾病诊断情况，主要治疗措施，下一步治疗方案、病情变化、有创检查、有风险处置前、变更治疗方案、贵重药品使用、发生欠费影响。
患者治疗时、
手术前、手术中改变术式。
麻醉前、输血前，医保患者使用医保目录以外诊疗、项目、药品
前沟通、出院医嘱、出院后注意事项。
）
沟通内容：。
学生心理咨询室访谈记录表范文
学生心理咨询室访谈记录表范文(中英文版)Interview Record Form of Student Psychological Counseling Room 学生心理咨询室访谈记录表Date: [Date]Interviewer: [Interviewer"s Name]Student: [Student"s Name]1.IntroductionIn order to better understand the psychological needs and challenges of our students, we conducted a counseling session with [Student"s Name].During this interview, we discussed various aspects of their life, including academic performance, relationships, and emotional well-being.为了更好地了解学生的心理需求和挑战，我们与[学生姓名] 进行了一次咨询会话。
在这次访谈中，我们讨论了他们的生活各个方面，包括学术表现、人际关系和情绪状况。
2.Academic PerformanceThe student expressed concerns about their academic performance, specifically in [specific subject(s)].They mentioned that they find it difficult to concentrate in class and struggle with [specific issue(s)].学生表达了对他们学术表现的担忧，特别是在[特定科目]。
他们提到，在课堂上难以集中注意力，并面临[特定问题]。
心理咨询室面谈记录表 (2)
心理咨询室面谈记录表姓名班级面谈日期面谈地点:心理咨询室面谈主要内容：该生由班主任推荐而来,主要问题为学习成绩不理想，意志力较为薄弱,虽然对自己有要求,但往往不能坚持自己得学习计划．我帮她对自己学习成绩不理想得现状进行了归因,使她找到自己问题得关键点,从而进一步有针对性地对其进行学习方法与学习技巧得辅导,取得了一定得效果.心理咨询室面谈记录表姓名班级面谈日期面谈地点:心理咨询室面谈主要内容:该生自愿而来,主要问题为异性交往困惑,其个性较为内向,在班级中比较沉默,但思想比较成熟，沟通交流比较顺畅。
我对其情况作了一个基本了解,然后对她进行了情绪得调控，以及人际交往方式技巧得辅导,并鼓励她积极地进行尝试与实践。
进过辅导后，该生情绪有较大得改善,辅导效果良好。
心理咨询室面谈记录表姓名班级面谈日期面谈地点：心理咨询室面谈主要内容:这就是该生得第二次来访,主要就上次未解决得问题作进一步探讨，并深入到其她方面，诸如学习问题,师生关系,亲子关系等。
在这次面谈中,我们进一步建立了良好得关系,加强了互动,该生情绪得该生更为明显,取得了很好得效果.心理咨询室面谈记录表姓名班级面谈日期面谈地点:心理咨询室面谈主要内容：这就是该生第三次来访,在上次面谈结束后,她根据我得建议,对自己得行为进行了一些调整，取得了一定得效果,这次主要探讨对于今后人生规划得问题，她与同龄人比较起来思想较为成熟，也比较关注自身得发展问题.通过面谈，我们进一步建立了良好得咨询关系,其情绪也达到了良好得状态。
心理咨询室面谈记录表姓名班级面谈日期面谈地点：心理咨询室面谈主要内容:这就是该生第四次来访,原先得问题已经基本得到解决，她本人也瞧到了比较满意得效果.这次来访主要谈发展性得问题，对于她初三毕业后得学校选择以及采取得学习策略进行分析与评价。
帮助她了解自身得优势与不足,使学习动机进一步明确，奋斗目标进一步落实,并鼓励她拓展兴趣爱好,注重培养自身得非智力因素,更好地适应社会。
导师与学生深入交流记录表
导师与学生深入交流记录表日期2014年10月22日地点办公室谈心时间30分钟导师谈心具体内容和学生反应：1、学习缺乏主动性。
经常不能完成作业，不刻苦，缺乏毅力，没有钻研精神。
2、自束能力较差。
经常借故逃学，有依赖和惰性心理，聪明但不爱多动脑受导学生和导师交流的具体内容：1、鉴于其父母对他的溺爱骄纵，缺乏一种必要的约束力，凡事随心所欲，使他生活在很松弛的生活状态中，这样容易使其养成懒散无纪律性，做事随心所欲，不计后果。
2、在班级里，由于学习成绩一般，又缺乏认真、刻苦的学习精神，对较难的问题不愿意动脑筋，又不肯问别人，不懂装懂，长期发展下去，知识掌握不牢。
产生厌学情绪，以致害怕上学导师对受导学生的评价：同学有了一定的进步，身体强壮，学习成绩大有起色，学习态度有大的改善，但正如人的性格不是一朝一夕就能改变的一样，它具有稳定的特点，要彻底改变是要经过长时间的努力。
导师对本次活动效果的评价：教育是一项伟大的育人工程。
人是具有情感的，所以情感关怀在教育中处于相当重要的位置。
学生的过分冷漠实际上是一种精神情感的失调，教师给以较多的情感关怀，可以收到明显的调节疗治效果。
导师与学生深入交流记录表日期2014年10月23日地点办公室谈心时间30分钟导师谈心具体内容和学生反应：性格倔强、固执。
与人相处办事，不计后果，缺乏自制力，责任感淡薄受导学生和导师交流的具体内容：鉴于他从小几乎没人管教，缺乏一种必要的约束力，凡事随心所欲，过于放纵，使他生活在很松弛的生活状态中，这样容易出错事，造成不可估量的后果。
在班级里，由于学习成绩不好，又缺乏认真、刻苦的学习精神，对较难的问题不愿意动脑筋，又不肯问别人，不懂装懂，长期发展下去，知识掌握不牢。
导师对受导学生的评价：他经常犯错误，出问题的方面，我则耐心指导，认真帮助他分析错误原因，让他自己找出错误所在。
同时，没有放松对他的教育，用爱心去关怀爱护，用爱心去严格要求，使他真正理解教师对他的关爱，有利于形成他良好的行为规范。
疑似情绪行为困扰学生转介前转导策略纪录表
引導同儕接納
班級經營調整，加強常規訓練
行為改變技術（如：增強、消弱、忽視…等）
教師調整教學方式與要求
個別晤談
親職教育（指導家長調整教養策略）
專業服務（如：心理治療）
服用藥物
運用校內行政支援（訓導處、輔導室）
利用校內資源協助指導（資源班、愛心媽媽、實習老師
生活自理能力訓練（衣著、個人及週遭環境衛生）
自我管理訓練（專注力、學習策略、組織能力的提升）
問題解決技巧訓練
社交技巧訓練
情緒管理訓練
順其自然，生理成熟自我控制能力增加
其他曾使用策略：
疑似情緒行為困擾學生轉介前轉導策略紀錄表
就讀學校：學生姓名：就讀班級
1、學生行為/情緒之適應顯著困難情形：
□生活適應□社會適應□人際適應□學業表現
2、學生行為/情緒是否跨情境：
□否□是，兩個以上情境（□學校□家庭□社區□其他
三、學生行為/情緒之可能情形：
□精神性疾患□情感性疾患□畏懼性疾患□焦慮性疾患
□注意力不足□過動□衝動□其他持續性之情緒或行為問題
四、轉介前曾使用的輔導策略及其成效：
輔導策略
輔導成效
輔導時間
輔導人員
改善情形
未改善
原因
每週節數
期間
級任老師
科任老師
認輔老師
輔導組
其他人員
完全
部分
些微
時間不足
執行未確實
其他
一學期以下
一學期以上
一學年以上
其他
物理環境調整（座位安排、各種提醒、教室氣氛）
心理咨询室面谈记录表
姓名
刘星宇?
班级
2.1
性别
男
面谈日期
20
面谈地点
心理咨询室
面谈主要内容
这是该生的第二次来访，主要就上次未解决的问题作进一步探讨，并深入到其他方面，诸如学习问题，师生关系，亲子关系等。在这次面谈中，我们进一步建立了良好的关系，加强了互动，该生情绪的该生更为明显，取得了很好的效果。
心理咨询室面谈记录表
心理咨询室面谈记录表
姓名
刘星宇
班级
2.1
性别
男
面谈日期
面谈地点
心理咨询室
面谈主要内容
该生由班主任推荐而来，主要问题为学习成绩不理想，意志力较为薄弱，虽然对自己有要求，但往往不能坚持自己的学习计划。我帮他对自己学习成绩不理想的现状进行了归因，使他找到自己问题的关键点，从而进一步有针对性地对其进行学习方法和学习技巧的辅导，取得了一定的效果。
心理咨询室面谈记录表
姓名
Hale Waihona Puke 聂永慧班级6.1性别
女
面谈日期
20
面谈地点
心理咨询室
面谈主要内容
该生与其他几位同班同学结伴而来，他们都共同提出一个问题，如何面对自己所讨厌的人，发生冲突了怎么办。我首先帮让他们澄清自己的想法，讲出讨厌这个人的理由。随后我帮助他们了解人际交往中的各种情况，以及在处理这些情况时所掌握的一些原则。并引导他们积极地看待他人，在张扬自我个性的同时，也要适当尊重别人的需求。他们也进行了一番思考，表示接受我的建议。
心理咨询室面谈记录表
姓名
肖望青
班级
5.1
性别
女
面谈日期
20
面谈地点
心理咨询室
心理咨询谈话记录本模板
效果
开始正确的看待和评价别人，不再任何事都以自我为中心。
备注
心理咨询记录
咨询者姓名
年龄
班级
咨询时间
咨询问题
总被同学欺负怎么办
问题分析
这个孩子较为柔弱，在受到同学欺负后，经常是不吭声，更不要说反击了。导致那些调皮的孩子得寸进尺，经常欺负他。
效果
现在心情逐步放开，能开心的接受他人。
备注
心理咨询记录
咨询者姓名
年龄
班级
咨询时间
咨询问题
王玲是我的好朋友,可最近我们在一起老觉得怪怪的,不知道为什么
问题分析
张思来与王玲是同班同学，又是邻居，一起长大，一起上学、放学，一起做游戏，是一对大家都羡慕的好朋友。可王玲有一个毛病，就是爱生气，而且小心眼，特别能记“仇”，张思来为人挺大度，两人倒也相安无事。可是有一天，张思来无意中撞了王玲一下，把妈妈给王玲新买的裙子划了一个小口子。由于是无心的，张思来想好朋友应该没什么，也就没当回事，可王玲总也不能忘记这件事。以后交往两人就感到不自然，一对好朋友就这样慢慢疏远了。小学生的社会认知能力和品德心理发展的限制，他们还不能完全理解他人的动机和目的，而是靠自我判断进行反馈，所以同学之间经常出现小摩擦。
咨询回复
平时你做事可能让爸爸、妈妈不够能放心。因为有时做事你做得很一般了，离爸爸妈妈的目标太远。爸爸、妈妈都是很喜欢你，希望你长大有出息，自然要求也高了。而且随着年龄增长，标准会更高。其实我们自己也要这样来要求自己，这样才会做得更好。所以你首先要正视自己，然后再与家长沟通，谈你的感受，与家长意见达成一致，就好办了。
咨询回复
1．帮助认清自己身上的不足及其危害性，树立改变自我的信心和决心。
心理咨询室面谈记录文本表
姓名
刘星宇
班级ห้องสมุดไป่ตู้
2.1
性别
男
面谈日期
2015.5.15
面谈地点
心理咨询室
面谈主要内容
这是他第三次来访，由于前两次建立了比较好的咨询关系，这次他对自己问题的表述就比较直接了，他认为自己很多方面思路比较怪异，与其他同学不同，而且影响到了他的正常学习生活和交往。我对他进行了观念上的调整，引发他的思考，使他能够客观地看待周围事物。他也表示愿意接受建议，使自己成熟起来，这次辅导取得了一定的效果。
心理咨询室面谈记录表
姓名
颜小波
班级
6.1
性别
男
面谈日期
2015.10.15
面谈地点
心理咨询室
面谈主要内容
该生由任课老师推荐而来，主要问题是学习态度十分认真，但考试成绩很难及格，因此比较困惑。我了解了他的听课情况和作业情况，以及考前复习的情况。从中我发现了他在学习习惯上有好的方面，但在复习策略上存在较大的问题，使得考试成绩没有能够真实反映出他的学习状况。我对他进行了学习方法和复习策略的辅导，从而提高他的学习效率，把握学习和考试的关系，抓住主要矛盾，以改变目前的现状。
心理咨询室面谈记录表
姓名
邓显宇
班级
3.1
性别
女
面谈日期
2015.5.22
面谈地点
心理咨询室
面谈主要内容
该生自愿而来，主要问题是学习焦虑，尤其在考试中经常会由于高度焦虑而导致粗心，严重影响了正常水平的发挥。我对她的情况进行了一些了解后，帮助她对她以前所认为的自己在考试过程中的一些不利因素重新进行认识和评价，消除一些不必要的焦虑，并积极肯定自己的优势，发挥出自己的正常水平。经过辅导后，她表现出比较良好的情绪状态。
疑似特殊需求学生转介资料表
疑似特殊需求学生转介资料表前言随着社会经济的不断发展，人们的生活变得越来越便利，但是也面临着更多的压力和挑战。
在教育领域，学生的数量增多，学生种类也变得更加多样化。
其中，特殊需求学生是教育工作者需要关注的一个非常重要的群体，他们需要额外的关爱和支持，才能获得公平的教育机会。
在现实生活中，教育工作者需要针对特殊需求学生给予针对性的帮助和支持，提高他们的学习效果和生活质量。
因此，建立起一套科学、合理的转介机制，可以更好地帮助特殊需求学生获得所需的支持和协助。
转介机制为了满足特殊需求学生的学习和生活需要，教育工作者需要建立起一套转介机制，将特殊需求学生的需求逐一传达给相关部门和机构，进而给予他们实际帮助。
具体步骤如下：第一步：技能评估首先，需要对特殊需求学生进行技能评估。
该环节需由心理医生或专业机构进行。
评估内容包括学生的学习能力、行为能力、沟通能力等，以确保为学生提供准确而有效的支持和帮助。
第二步：需要评估根据技能评估结果，建立起一个需要评估的清单，并列出该学生所需的所有支持。
需要评估的清单可被分为两大类：学业方面的支持和生活方面的支持。
学业方面的支持包括但不限于：•课程支持•作业支持•辅导支持•诊断和评估生活方面的支持包括但不限于：•日常生活支持•社交能力支持•经济援助支持•医疗协助支持第三步：转介评估为了确定特殊需求学生所需的具体支持和帮助，需要将该学生的需求传达给相关部门和机构。
这一步骤称为转介评估。
评估的数据包括该学生的技能评估报告、需要评估的清单和相关的个人资料。
根据学生的需求清单，机构和部门可制定特殊的计划，为该学生提供支持和帮助。
这些计划应包括课程支持、个性化辅导计划、还可以提供一些特别定制的支持和服务，以保证学生可以充分利用所得到的支持而不会产生压力。
疑似特殊需求学生转介资料表在转介机制中，准确和全面的数据和信息是至关重要的。
为了顺利地转介疑似特殊需求学生，建议按照以下格式准备学生的转介资料表：第一部分：学生信息•学生姓名•性别•生日•家庭地址•学习信息（例如年级、班级、课程）•家庭情况第二部分：技能评估报告该部分的数据和信息由心理医生或专业机构填写，数据包括评估学生的能力和技能方面的数据，这些数据与后续制定学生诊断和评估计划时非常重要。
辅导员谈话记录表格
精选文档附件 1：指导员讲话记录表时间：年月日被谈学院话人性别学号班级姓名联系有无寄电话养经历过往经历：谈目前问题：话内容办理建议：学业生活交往身体健康问题谈心操作情绪异样问题标准选择精神健康征兆分级建议□红色□黄色□蓝色危机状况□重度□轻度备注（可附页）指导员署名：项目学业生活交往身体健康问题情绪异样问题精神健康征兆精选文档指导员谈心评估操作标准详细描绘切合描绘打√1.该生学业存在问题（学分低或有学业戒备、留级戒备、课业拖欠严重、常常旷课少勤缺考、伴有网络游戏沉迷等学业不良表现）2.该生无故地对班级、学校或社团等各项活动均不感兴趣，老是躲避或缺席3.该生与他人（老师、同学、家长、恋人等）的关系出现严重困难或矛盾4.该生长久或近几周个人卫生状况特别糟糕、绝不在乎自己形象5.该生有重要的身体健康问题或慢性疾病，常常上医院6.该生近一个月饮食状况或体重有突出的异样变化（发胖或变瘦）7.该生近来老是紧张忧虑、睡眠不好、倦容满面、精力不济8.该生近来常有情绪丧气、怨天尤人、自罪自责等低沉表现9.该生常常表露出无助感、无力感，感觉四周的谁都帮不到他/ 她10.该生常常表露出很多对于社会、学校、学业或家庭的恼恨；11.该生常常表露出自己没有价值，以为自己是剩余的，不应来医药等12.该生无原因地过高自我评论，精力极旺盛，主动大幅度减少睡眠13.该生无端地极度惊慌惧怕，甚至有昏迷或晕倒现象14.该生常感觉他人在对他/ 她说一些不好的话或在背后谈论他/ 她；15.该生常无端猜忌他人有针对自己的阴谋，要损害或利用自己16.该生近来把一些重要事项或财物拜寄身旁同学，似要远行或走开17.该生有自伤自残、轻生自杀和攻击伤人的语言或行为试试18.该生有行为举止独特、语言思想离奇、逻辑杂乱却不自知19.该生精神状态异样，没法独立照顾自己衣食住行等基本生活20.该生有其余极端、显然的异样状况，或许特别需要予以关怀和帮助(简要说明：)。
心理咨询 谈话情况登记表
（提示：注意保密）
咨询时间
咨询地点咨询人情况姓名性别年龄咨询原因
咨询情况摘要
反馈情况追踪
心理咨询情况登记
（提示：注意保密）
咨询时间
咨询地点
咨询人情况
姓名
性别
年龄
咨询原因
咨询情况摘要
反馈情况追踪
走访谈话记录
（提示：注意保密）
走访谈话时间
走访谈话地点
走访对象情况
姓名
性别
年龄
走访谈话原因
走访谈话内容摘要
反馈情况追踪
走访谈话记录
（提示：注意保密）
走访谈话时间
走访谈话地点
走访对象情况
姓名
性别
年龄
走访谈话原因
走访谈话内容摘要
反馈情况追踪
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
「導生關懷記錄表」暨「需高關懷／重大個案轉介及處理記錄表」
使用說明
1.導師與學生會談後，若非轉介個案，請逕行至校園E化系統內學務系統中下載並填寫「導生關懷記錄表」記錄後，請將「導生關懷記錄表」送交主任導師/主任教官簽閱，以利系所主任瞭解學生之狀況。
請以密件方式送諮商中心，做為學期間學生後續輔導之資料參考，並為導師升等暨績優導師遴選時之服務評定依據。
2.如於導生會談中，發覺該生需高度關懷或為重大個案，請於會談後至校園E 化系統內學務系統中下載並立即填寫「需高關懷／重大個案轉介及處理記錄表」，請以密件方式送交諮商中心，以利轉介輔導之進行。
3.若為緊急個案，如自殺、自傷之學生，請依本校「危機處理」之流程處理。
校安專線：06-2785730
讓我們共同發揮牧羊人之精神，一起關愛和照顧我們學生，追求更美好之人生與幸福感。
~~~~ 長榮大學學生事務處諮商中心感謝您! ~~~~
諮商中心主任暨專任輔導老師之工作職掌、院輔系所分配與聯絡分機：。