内科护理学主管护师考试重点整理第二章第二节

第二章循环系统疾病病人的护理第二节心力衰竭心力衰竭：是指各种心脏疾病引起心脏结构和功能异常，导致心室充盈或射血减少的复杂的临床综合征。

绝大多数情况下是指心肌收缩力下降导致心排血量不能满足机体代谢的需要，使器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。

1.心力衰竭的临床类型按其发展速度分为急性和慢性心力衰竭;按其发生部位分为左心、右心和全心衰竭;按其有无舒缩障碍分为舒张性和收缩性心力衰竭。

2.心功能分级(NYHA)Ⅰ级：病人患有心脏病，但活动量不受限制。

平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。

Ⅱ级：心脏病病人，体力活动轻度受限。

休息时无自觉症状，但平时一般的活动下可出现上述症状，休息后症状很快缓解。

Ⅲ级：心脏病病人，体力活动明显受限。

休息时无症状，小于平时一般的活动即可出现上述症状，休息较长时间后症状可缓解。

Ⅳ级：心脏病病人，不能从事任何体力活动。

休息时也出现心衰的症状，体力活动后加重。

有重度脏器淤血表现。

例：某心脏病患者，女性，47岁，可从事简单家务劳动，当外出骑车及上楼时即感胸闷气促，停下休息片刻可逐渐缓解，该患者的心功能为A.Ⅰ级B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级E.0级『正确答案』B1994年美国心脏病协会(AHA)对NYHA的心功能分级方案进行修订时，采用并行的两种方案。

第一种即上述方案，第二种是客观的评估，即根据临床客观检查如心电图、X线、负荷试验、超声心动图等来评估病人的心脏病变的严重程度，也划分为四级：A级：无任何心脏、血管疾病的客观依据B级：客观检查示有轻度心脏、血管疾病C级：客观检查示有中度心脏、血管疾病D级：客观检查示有严重心脏、血管疾病一、急性心力衰竭急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量急剧、显著的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。

急性左心衰竭在临床比较常见，以急性肺水肿或心源性休克为主要表现，属临床急危重症。

(一)病因与发病机制1.病因：心肌梗死、室间隔破裂穿孔、乳头肌梗死断裂;高血压性心脏病;输液过快过多。

2.发病机制：心脏收缩力突然严重减弱，心排血量骤然减少，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。

最常见急性左心衰引起的急性肺水肿。

(二)临床表现急性左心衰竭病情发展常极为迅速。

表现为病人突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30～40次/分，强迫端坐位，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷，有窒息感，极度恐惧、烦躁不安早期血压可一度升高，随后下降。

听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

(三)治疗1.体位取坐位，双腿下垂，减少静脉回心血量。

2.镇静吗啡不仅可以使病人镇静，减少躁动带来的额外心脏负担。

同时也具有舒张静脉和小动脉的功能，以减轻心脏的负荷。

3.吸氧高流量吸氧。

在吸氧的同时加入30%～50%酒精将氧气湿化，使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂、消失，增加气体交换面积。

注意区别肺心病的给氧4.其他：利尿、强心、止喘(四)护理措施1.体位护士立即协助病人取安全坐位，双腿下垂，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷。

2.给氧立即给予病人高流量鼻导管吸氧，6～8L/min，在吸氧的同时加入30%～50%酒精将氧气湿化，使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂、消失，增加气体交换面积。

若病人不能耐受，可降低酒精浓度或间断使用。

3.药物治疗(1)吗啡：吗啡5～10mg皮下注射或缓慢静注。

但肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。

老年病人应减量或改为肌注。

(2)快速利尿剂：呋塞米20～40mg静注，10分钟可起效，4小时后可重复1次，可快速利尿及缓解肺水肿。

(3)血管扩张剂：硝普钠：为动、静脉扩张剂。

硝普钠含有氰化物，连续使用不得超过24小时，宜现用现配，不得与其他药物配伍。

其他：硝酸甘油：扩张小静脉;酚妥拉明：以扩张小动脉为主。

(4)洋地黄制剂：最适用于心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者。

急性心肌梗死病人24小时内不宜应用。

(5)氨茶碱：对解除支气管痉挛特别有效，并有一定的正性肌力及扩张血管、利尿的作用。

例：可以同时扩张小动脉和静脉的血管扩展剂是A.硝普钠B.酚妥拉明C.硝酸甘油D.多巴胺E.多巴酚丁胺『正确答案』A4.用药注意事项用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓;用利尿剂要严格记录尿量;用血管扩张剂要注意监测血压变化、及时调节给药剂量，防止低血压的发生，用硝普钠应现用现配，避光滴注，可用输液泵控制滴速;洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时监测心率变化。

急性左心衰考点总结男性，58岁，高血压10余年，间歇发作胸闷、胸痛两年，医生确诊为高血压病、冠心病。

此次上厕所后，突然出现胸闷、气短，咳粉红色泡沫痰。

查体：端坐体位，心率110次/min，双肺可闻及水泡音，双下肢无水肿。

1.该病人目前最可能的诊断是A.急性支气管炎B.急性左心衰C.全心衰竭D.急性心肌梗塞E.劳累性心绞痛『正确答案』B2.此次发病的诱因可能是A.急性呼吸道感染B.心绞痛C心肌耗氧量增加D.电解质紊乱E.情绪激动『正确答案』C3.对该患者的护理，下列不宜的是A.心电监护B.给予鼻导管吸氧C.注意保暖，避免受凉D.记录24小时尿量E.取平卧位，头偏向一侧『正确答案』E二、慢性心力衰竭(一)病因与发病机制1.基本病因(1)原发性心肌损害1)缺血性心肌损害：冠心病和(或)心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因。

2)心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。

3)心肌代谢障碍性疾病：糖尿病最为常见。

(2)心脏负荷过重1)压力负荷过重：见于使左、右心室射血阻力增加的疾病如高血压、肺动脉高压、主动脉及肺动脉瓣狭窄等。

2)容量负荷过重：见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣、二尖瓣关闭不全;左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如房、室间隔缺损、动脉导管未闭等。

此外，伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲亢等。

2.诱因(1)感染：是最重要的诱因。

(2)心律失常：心房颤动是诱发心力衰竭最重要的因素。

(3)血容量增加：摄入钠盐过多;静脉输液过快、过多等。

(4)情绪激动或过度劳累：如妊娠末期及分娩过程以及暴怒、重体力劳动等。

(5)药物使用不当：不恰当停用降压药及洋地黄等。

(6)并发其他疾病或原有心脏病病情加重：如并发甲状腺功能亢进、贫血、风湿病或冠心病发生心肌梗死。

例：下列哪项不是引起充血性心衰的诱发因素A.呼吸道感染B.输液过多过快C.情绪激动D.摄入钠盐过多E.重度二尖瓣狭窄『正确答案』E(二)临床表现1.左心衰竭以肺淤血和心排血量降低为主要表现。

(1)症状1)程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。

夜间阵发性呼吸困难为左心衰竭的典型表现。

其发生机制除因睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加外，夜间迷走神经张力增高，小支气管收缩，横膈上抬，肺活量减少等。

又称“心源性哮喘”。

其进一步发展，可出现急性肺水肿，是左心衰竭最严重的形式。

2)其他：咳嗽、咳痰、咯血、疲乏、尿量减少(2)体征1)肺部湿啰音：由于肺毛细血管内压增高，液体可渗到肺泡出现湿啰音，随着病情由轻到重，啰音可从局限于肺底至全肺。

特点为啰音位于病人身体的低垂部位。

2)心脏体征：除原发心脏病固有体征外，慢性左心衰竭的病人一般会有心脏扩大、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及舒张期奔马律。

2.右心衰：体循环淤血体征如下：(1)水肿：身体低垂部位水肿。

(2)颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的最主要体征，肝颈静脉反流征则更具特征性。

(3)肝大：肝脏因淤血而肿大。

(4)心脏体征：右心室扩大。

3.全心衰：阵发性呼吸困难减轻。

例：左心功能不全最早的表现是A.劳力性呼吸困难B.夜间阵发性呼吸困难C.咳嗽、咳痰D.头昏、失眠E.端坐呼吸『正确答案』A例：主要见于左心衰竭的表现是A.肝大B.下肢水肿C.呼吸困难D.颈静脉怒张E.肝一颈静脉回流征阳性『正确答案』C(三)辅助检查1.X线检查肺淤血的有无及其程度能直接反映心功能状态。

2.超声心动图(1)比X线检查更能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。

(2)估计心脏功能。

射血分数(EF值)可反映心脏收缩功能，正常EF值>50%。

(四)治疗原则1.病因治疗2.减轻心脏负荷：(1)控制钠盐摄入：心衰病人血容量增加，体内水钠潴留。

食盐量每日不能超过5g。

(2)利尿剂的应用：最常用。

注意预防低血钾。

利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水以减轻心脏的负荷，缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。

常用的利尿剂有：①噻嗪类利尿剂：为中效利尿剂，代表药物是双氢克尿塞，长期服用注意补钾。

②袢利尿剂：代表药物是呋塞米(速尿)，为强效利尿剂，注意预防低血钾。

③保钾利尿剂：利尿效果不强，与噻嗪类或袢利尿剂合用起到保钾排钠利尿作用，代表药物是螺内酯(安体舒通)。

(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用：通过扩张血管作用改善心衰时的血流动力学，减轻淤血症状，同时能降低心衰病人代偿性神经体液的不利影响，限制心肌、小血管的重塑，以发挥维护心肌的功能，从而推迟心力衰竭的进展，降低远期死亡率。

(4)正性肌力药：洋地黄类药物：洋地黄可使心肌收缩力增强，抑制心脏传导系统。

常用洋地黄制剂有：①地高辛0.25mg，每日1次，连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达稳态。

适用于中度心力衰竭的维持治疗。

②毛花苷丙(西地兰)为静脉注射用制剂，适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。

中毒表现及处理后面详述非洋地黄类正性肌力药物：①肾上腺能受体兴奋剂如多巴胺及多巴酚丁胺，由小剂量开始逐渐增量，以不引起心率加快及血压升高为度，只能静脉短期应用。

②磷酸二酯酶抑制剂如氨力农和米力农，重症心衰病人短期应用可改善心衰症状。

(5)β受体阻滞剂的应用：现代的观点认为β受体阻滞剂可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，从而降低病人死亡率、住院率，提高其运动耐量。

常用药物有卡维地洛、美托洛尔等。

(四)护理措施1.体位：病人取半卧位或端坐位安静休息。

2.输液的护理控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性、以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。

3.饮食护理食盐量每日不能超过5g，应用利尿剂者可适当放宽。

禁食含钠量高的食品包括腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。

给予高蛋白、高维生素、易咀嚼、易消化清淡饮食，限制总热量的摄入，少量多餐，避免过饱。

例：某女，60岁，心衰卧床已3周，有尾骶部皮肤溃破，两下肢水肿，体质虚弱、消瘦，你对患者进行饮食指导应A.低脂肪、高蛋白、高维生素B.低盐、高蛋白、高维生素C.高热量、低蛋白、低盐D.高脂肪、低蛋白、高维生素E.高热量、高蛋白、高维生素『正确答案』B4.皮肤护理保持床褥柔软、平整、干燥。