关于青少年近视调查问卷

学生“保护视力”知识问卷调查表

学生“保护视力”知识问卷调查表一、填空题：1、视力是指在一定距离内眼睛辨别物体形象的能力，是视觉功能中最重要的表现。

视力正常的标准包括：中心视力（视力表视力）、周围视力（视野）和立体视力。

因此，裸眼远视力达到 1.0，只能说明眼睛的部分视力正常。

2、人类在视物时，双眼所起的作用常不相同，其中一眼往往在一定程度上占优势，成为定位、引起融合的主要负担者，此眼称为主导眼。

3、对身心发育的影响：这种危害主要表现为：由于视力减退，视远不清，导致孩子不爱从事户外活动和体育锻练，进而使体质趋于虚弱，造成身体发育迟缓或不良。

近视眼者近视力好，喜欢凑近看东西，读书、写字姿势不正确，这也是青少年脊柱变形的主要原因。

近视眼多不愿意参加集体活动，容易形成内向的性格二、多项选择题：1、近视眼的青少年容易产生视疲劳，会出现（）。

A.视物模糊B眼睛干涩酸痛C精神难以集中D情绪烦躁甚至头晕等现象E能造成记忆力降低和学习兴趣减退、神经衰弱.F失眠，远视力越来越差，或形成其他视觉障碍2、近视眼会影响（）工作和学习：A高度近视选择文、理科受限。

B立体盲者不能报考“航海、航空、航天”等专业；C驾驶汽车时因眼睛判断车距的能力较弱，所以特别容易发生交通事故。

D双眼矫正视力均低于0.8（标准对数视力4.9）或有明显视功能损害眼病者，不合格。

（公务员录用体检通用标准（试行）第十九条）三、问答题：怎么做才能预防近视眼？2、保持正确的读写姿势。

3、培养良好的用眼习惯。

4、不要沉溺于看电视、玩电脑5、学习环境的光线要适宜。

6、坚持做好眼保健操7、要加强课外活动和体育锻炼。

8、保证睡眠时间。

9、养成良好的饮食习惯。

10、定期进行视力检测。

眼科近视状况调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国青少年的近视状况，预防近视的发生和发展，提高视力健康水平，我们特开展此次问卷调查。

本问卷旨在收集您的基本信息、近视情况以及近视相关的生活习惯等，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）6-12岁（2）13-18岁（3）19-25岁（4）26-35岁（5）36-45岁（6）46岁以上3. 学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 居住地：（1）城市（2）农村二、近视情况5. 您是否有近视？（1）是（2）否6. 您的近视度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上7. 您的近视是如何发生的？（1）遗传因素（2）用眼过度（3）坐姿不端正（4）照明不良（5）其他（请说明）8. 您是否佩戴眼镜？（1）是（2）否9. 您的配镜时间有多长？（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上10. 您是否接受过近视矫正手术？（1）是（2）否三、生活习惯11. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（1）1小时以内（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上12. 您在阅读、写字或看电脑时，是否保持正确的坐姿？（1）是（2）否13. 您在室内照明方面是否注意？（1）是（2）否14. 您的饮食习惯如何？（1）均衡饮食（2）偏食（3）挑食15. 您是否经常参加户外活动？（1）是（2）否16. 您是否知道近视的危害？（1）是（2）否17. 您是否了解如何预防近视？（1）是（2）否18. 您对近视防控有什么建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真对待并努力改进。

祝您身体健康，视力良好！。

大学生近视情况调查问卷

大学生近视情况调查问卷第一篇：大学生近视情况调查问卷大学生近视情况调查问卷亲爱的大学生朋友：您好，为了更好的为大学生近视情况作出了解，我们正在进行一项有关大学生近视情况的调查，请您务必准确回答，您的资料我们会为您保密，请您放心填写。

希望等到您的合作。

谢谢！1、性别①男②女2、请问您是近视眼吗？①是②不是（请直接从第6题开始回答）3、您从什么时候开始近视的①上学前②小学③中学④大学4、您目前的近视程度为①50~150②150~250③250~350④350~4505、您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重①没变②严重③不严重6、戴眼镜的时间为①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上7、请问您认为近视和遗传有关系吗？①有一定关系②没有任何关系③说不准8、您是否喜欢在阳光下看书？①经常有②有时有③很少有④从来不2011.5.15 ⑤450以上9、您知道有哪些可以提升视力的食物吗？①知道不少②知道一些③很少④几乎一点不知道10．晚上学校关灯以后，您会借着微弱的灯光看书？①经常②偶尔会③绝对不会11．请问您做眼保健操吗？①天天做②偶尔会做③完全不做12.您看书是否与书保持一定的距离（30cm左右）？①是②否③不清楚13.您认为看书是否需要保持一定的看书姿势？①需要②不需要③随便14.如果您近视了，是否会有戴眼镜的习惯？①有②没有③偶尔15.您对眼镜的价格有什么要求？①名牌②普通③随便16.您班级里近视的人多吗？①多②很少③不清楚17.您是否有预防近视的良好方案？①有②没有③没想过18.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法您觉得最有效？①每天做眼保健操②注意用眼卫生，多做室外活动③每天做视觉训练④按摩补充营养⑤用药物治疗19.您有以下不良习惯吗？（可多选）①经常揉眼睛②不爱吃蔬菜③不做眼保健操④躺着看书⑤在强光下看书20.您觉得哪种矫正视力的方式更合适？（可多选）①食疗②配眼镜③做手术④科学、系统的训练方法⑤其他21.说说您对近视的看法。

儿童视力现状调查问卷模板

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童青少年的视力健康状况，我们特设计此问卷。

本问卷旨在收集儿童在视力保护、生活习惯、学习环境等方面的信息，以期为我国儿童视力健康教育工作提供参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别是：A. 男B. 女2. 您孩子的出生年月是：（格式：YYYY年MM月）3. 您孩子目前就读年级是：A. 幼儿园B. 小学C. 初中D. 高中4. 您孩子的居住地是：A. 城市B. 县镇C. 乡村二、视力状况5. 您孩子是否近视？A. 是B. 否6. 您孩子近视程度是：A. 轻度B. 中度C. 重度7. 您孩子是否佩戴眼镜？A. 是B. 否8. 您孩子戴眼镜的时间是：A. 每天B. 需要时C. 不需要时三、生活习惯9. 您孩子每天使用电子产品的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时10. 您孩子每天户外活动的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时11. 您孩子每天阅读时间（包括课外阅读和作业阅读）是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时12. 您孩子每天看电视、玩手机等距离是多少？A. <1米B. 1-2米C. 2-3米D. >3米四、学习环境13. 您孩子学习时使用的桌椅高度是否合适？A. 是B. 否14. 您孩子学习时所在房间的照明条件是否良好？A. 是B. 否15. 您孩子所在教室的照明条件是否良好？A. 是B. 否16. 您孩子所在学校是否定期组织视力检查？A. 是B. 否五、视力保护措施17. 您孩子是否了解保护视力的重要性？A. 是B. 否18. 您孩子是否知道如何保护视力？A. 是B. 否19. 您孩子是否定期做眼保健操？A. 是B. 否20. 您是否支持并鼓励孩子参加户外活动？A. 是B. 否请您根据实际情况认真填写以上问卷，如有疑问，请您及时与我们联系。

儿童青少年近视防控知识问卷测试题

儿童青少年近视防控知识问卷测试题近视眼的发生与家庭、遗传有关。

是（正确答案）否真性近视就是指视力低于5.0。

是否（正确答案）真得了近视就应立即配眼镜。

是查《正确答案）写字看书所坐的桌椅要高度适宜，纸张要纯白。

是否（正确答案）写字教室采光照明条件要好，光线应从人左侧来。

是（正确答案）否写字看电视时室内要亮盛小灯。

写字阳光下光线好、亮度高，所以应在阳光下看书写字。

是否（「写字多食蔬菜、海产品、动物肝脏可以保护眼睛、预防近视。

是否视疲劳除表现为视力模糊外，还可以表现为头痛、恶心等。

是（正确答案）否少儿用眼镜矫正近视时，应该充分矫正，看得越清楚越好。

是否（正确答案）近视眼发生前的预兆是OA.眼睛疲劳B.视力下降C.以上都正确造成近视发生或发展的重要原因OA.读书写字时光线不足，坐姿不正确B.近距离用眼时间过长C以上均是（正用预防近视要做到“三个一”，其中眼离书本的距离是（）A一尺（正确答案）B.0.5米C.一寸治疗假性近视的方法正确的是（）A.眼保健操B.视功能训练C.以上均是近视眼戴眼镜存在的误区（）A.眼镜戴不得！戴了就摘不下来了，越戴越深B.每天滴散瞳眼药水C.以上都是错的（.对于已经确诊的真性近视而言，治疗的方法有（）A.佩戴合适度数的近视眼镜B.手术矫正C.以上均是I怎么能养成良好的用眼卫生习惯OA.不玩或少玩游戏机B.睡眠要充足，保证眼睛得到充分休息C.以上均是预防近视需要学生与学校的共同努力，以下说法错误的是OA.学校自习室与阅览室最好有局部照明B.学生的座位不应时常调换C.黑板板面要平坦，避免反光关于佩戴眼镜的说法错误的是（）A.不能随便戴别人眼镜B.不能用力扭曲框架眼镜架C.摘下眼镜后可以随手放置良好的用眼习惯包括（）A.连续近距离用眼时间不能过长，应控制在40-50分钟B.课间休息时要注意放松眼睛，应到教室外活动或凭窗远眺或闭目养神C.以上均是。

关于小学生近视眼问题的调查问卷

关于小学生近视眼问题的调查问卷
亲爱的同学：你好！本卷是为了了解我校学生的近视状况，以便更好地引导同学们注意科学用眼，保护我们的视力，请同学们认真如实地填写下表。

（请直接在你所选项目上打钩）谢谢你的合作！
年龄：性别：班级：
1、你近视吗？ A、是 B、否
2、你近视的原因是？（近视的同学作答） A、先天性 B、后天性 C、不知道
3、你的亲戚和朋友中近视的人多不多？ A、多 B、少
4、你觉得近视会给你的生活带来不便吗？ A、会 B、不会
5、你常常认真做眼保健操吗？ A、有 B、没有 C、有时
6、你觉得长时间玩电脑、看电视是不是现在近视增多的一个重要因素? A、是 B、不是 C、不清楚
7、你是否常在微弱的灯光在看书？ A、是 B、否 C、有时
8、你是否有躺在床上看书或看电视的习惯？ A、有 B、没有
C、偶尔
9、你看书时是否与书保持一定的距离？（30cm左右） A、是 B、否 C、不知道
10、你觉得看书时是否需要一定的看书姿势？ A、需要 B、不需要 C、随便
11、如果你近视了，你觉得是否有必要经常戴眼镜？ A、有 B、没有 C、偶尔
12、你是否已经有预防近视的良好方案？ A、有 B、没有 C、没想过。

关于近视的调查问卷

关于近视的调查问卷欢迎参加本次答题，请大家务必抽出一两分钟的时间来如实填写以下问题。

1、你的性别：(单选题*必答)○男○女2、你近视吗？(单选题*必答)○不近视○近视3、你近视多少度？(填空题*必答)________________________4、这几年来，你的近视度数是上升了还是下降了？(单选题*必答)○上升了○下降了○没有变化○没有近视5、你认为近视是由什么原因造成的？（多选题）(多选题*必答)□遗传□用眼过度□看书□写字姿势不对□玩电脑□看电视□玩手机□其他6、你在滴眼药水吗？(单选题*必答)○不在○在○没有近视7、请根据你用在以下项目中的时间多少排序。

(排序题请填1-4数字排序*必答)_____看电视_____看书_____玩手机_____玩电脑8、你认为近视带给你的不方便大吗？(单选题*必答)○不大○大○很大○没有感觉○没有近视9、你是什么时候开始近视的？(单选题*必答)○上学以前○上学以后○没有近视10、你认为近视带给你了多少不便（多选题）(多选题*必答)□看不清□每天要戴眼镜□每次要去医院检查□浪费钱□行动不便□下雨天要被雨珠打乱了视线□眼镜容易坏□没有近视11、对于近视你了解吗？(单选题*必答)○很了解○了解○大多数了解○有一点点了解○不了解12、你认为怎样保护视力？（多选题）(多选题*必答)□做眼保健操□定期做检查□注意不过度用眼□合理饮食□睡眠充足□其他□没有近视。

学生用眼卫生情况调查问卷

学生用眼卫生情况调查问卷
姓名：性别：年级：年龄：
1、你的视力情况：左眼视力：；右眼视力：
2、造成你近视的原因是？
A、遗传因素
B、用眼过度
C、眼部外伤
D、不注意用眼卫生
3、除学校组织的眼保健操外，你还采取过其他预防措施吗？
A、有
B、没有
4、你是否经常长时间看电视或玩计算机？
A、是
B、不是
5、你完成作业所需要的时间是？
A、1小时左右
B、2小时左右
C、3小时左右
6、你有躺着看书的习惯吗？
A、有
B、没有
7、看书或写字时你的眼睛离书本的距离大约有？
A、20厘米以内
B、30厘米左右
C、40厘米左右
8、你是否在学习或看电视后到室外进行适度的活动？
A、是
B、不是
9、当你发现自己视力不好时，是否及时检查和佩戴眼镜？
A、是
B、不是
10、你认为在教室和家里学习时光线是否不足？
A、光线太强
B、合适
C、光线太弱
11、你知道多吃含维生素B的食物对眼睛有利吗？
A、知道
B、知道，但没注意过
C、不知道
谢谢你接受调查，祝你学业有成。

调查人：__________________。

眼睛调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民眼睛健康状况，提高大众对眼部疾病的认识和预防意识，我们特开展此次眼睛健康调查。

您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 教师或科研人员C. 企业职员D. 医护人员E. 公务员F. 自由职业者G. 其他4. 您的居住地：A. 城市居民B. 乡镇居民C. 农村居民二、眼部健康状况5. 您是否患有以下眼部疾病（多选）：A. 近视B. 远视C. 弱视D. 白内障E. 青光眼F. 黄斑变性G. 眼底出血H. 角膜炎I. 眼底病变J. 其他（请说明）：__________6. 您的眼睛是否有以下不适症状（多选）：A. 视力模糊B. 眼干C. 眼涩D. 眼痛E. 眼疲劳F. 眼部异物感G. 眼部红肿H. 其他（请说明）：__________7. 您的视力矫正情况：A. 未矫正B. 矫正中C. 已矫正8. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜：A. 是B. 否9. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的时间：A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上三、生活习惯与眼部健康10. 您每天使用电子产品的时间：A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上11. 您是否在长时间使用电子产品后进行眼部休息：A. 是B. 否12. 您的日常用眼习惯是否良好：A. 是B. 否13. 您是否经常进行眼部保健操：A. 是B. 否14. 您是否定期进行眼部检查：A. 是B. 否15. 您是否了解以下眼部健康知识（多选）：A. 近视的成因B. 近视的预防方法C. 眼睛疲劳的缓解方法D. 隐形眼镜的正确使用方法E. 白内障的早期症状F. 眼部疾病的预防措施G. 其他（请说明）：__________四、其他16. 您认为我国居民眼部健康状况如何：A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差17. 您对提高我国居民眼部健康的建议：__________感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的反馈对我们非常重要，我们将认真分析问卷结果，为我国眼部健康事业贡献力量。

中学生视力情况的调查问卷

中学生视力情况的调查表一、已经近视的同学1、你作业时的姿势怎么样？A 很好B 一般C 很差2、你一天花多少时间上网？A 不上网B 半小时C 一小时 D二小时以上3、你一天花多少时间看电视？A 半小时B 一小时C 二小时以上4、你做完作业会不会到室外活动？A 经常B 偶尔C 从不5、你做眼保健操认真吗？A 非常认真B 偶尔C 不认真6、你经常躺在床上看书吗？A 经常B 偶尔C 从不7、你是否经常在摇晃的车厢中看书？A 经常B 偶尔C 不确定8、看电视时是否把电灯关掉？A 是B 不是9、你每天晚上花多少时间写作业？A 1 小时B 2 小时C 2小时以上10、你晚上写作业时每隔40分钟会休息一会吗？A 从不休息B 偶尔会C 经常会二、尚未近视眼的同学：1、你作业时的姿势怎么样？A 很好B 一般C 很差2、你一天花多少时间上网？A 不上网B 半小时C 一小时 D二小时以上3、你一天花多少时间看电视？A 半小时B 一小时C 二小时以上4、你做完作业会不会到室外活动？A 经常B 偶尔C 从不5、你做眼保健操认真吗？A 非常认真B 偶尔C 不认真6、你经常躺在床上看书吗？A 经常B 偶尔C 从不7、你是否经常在摇晃的车厢中看书？A 经常B 偶尔C 从不8、你看电视时是否把电灯关掉？A 是B 不是9、你每天晚上花多少时间写作业？A 1 小时B 2 小时C 2小时以上10、你晚上写作业时每隔40分钟会休息一会吗？A 从不休息B 偶尔会C 经常会。

视力调查调查问卷模板范文

视力调查调查问卷模板范文尊敬的受访者，您好！感谢您参与本次视力调查问卷调查，我们的目的是了解目前社会对视力健康的关注程度以及存在的问题，并为进一步改善视力健康提供参考依据。

非常感谢您的参与和配合！请您在本表格中勾选相应选项或填写相关信息。

1. 您的性别是：A. 男性B. 女性2. 您的年龄段是：A. 18岁以下B. 19-30岁C. 31-45岁D. 46岁以上3. 您近期是否感到视力下降或视物不清？A. 是B. 否4. 您是否有以下视力问题？（可多选）A. 近视B. 远视C. 散光D. 弱视（懒眼）E. 视网膜色素变性F. 其他（请填写______）5. 您是否定期进行视力检查？A. 是，每年或更频繁B. 是，但不是定期C. 否，从未进行过6. 您是否经常使用眼部保健方法？（如眼保健操、眼药水等）A. 经常B. 偶尔C. 从不7. 您是否明白以下对视力健康有害的行为？（可多选）A. 长时间盯着电子屏幕B. 缺乏户外活动C. 不定期眼保健操D. 长时间戴有度数的隐形眼镜E. 不定期检查眼睛F. 其他（请填写______）8. 您是否意识到以下行为对视力健康有益？（可多选）A. 定期进行眼部放松B. 多食用对眼睛有益的食物（如胡萝卜、鱼类等）C. 多进行户外活动D. 定期检查眼睛E. 使用护眼药水或器械F. 其他（请填写______）9. 您对于保护和改善视力健康，有哪些建议或意见？请填写：感谢您的耐心配合！您的回答将对我们的研究和社会公共视力健康提供重要参考。

如有必要，我们将对您填写的问卷信息进行统计分析，但您的个人信息将被保密，并仅用于研究目的。

再次感谢您的参与！。

关于近视的成因与影响的调查问卷

你好！现在青少年们保护眼睛越来越不重视了，导致近视的同学越来越多拉。为了了解近视对家庭对青少年成长的影响，我们进行此此问卷调查，希望得到你的支持和配合！
一、选择题
1、你是不是近视眼？
A．是
B。不是
2、你是何时开始近视的？（若第一题选B，就免答）
A．小学
B。初中
C。高中
3、你觉得近视是否与遗传有关？
❖ 原来大多数眼睛近视都是后天用眼不良而导致的,所以我要好好的保护它,不让它受伤.不过也有的是遗传问题,还好我父母都没有近视,说来惭愧.不,应该高兴,因为我有个身体健康的父母.
❖ 原本胆量不够大的我在这次磨练中不断成长,也让我不断的成熟,也让我改掉用眼不健康的习惯,利大于弊.
❖ 我的小论文就是这样.
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我们特地到医院询问医生一些问题得到如下了解: 1.戴隐形眼镜比戴一般眼镜不好,因为隐形眼镜导致眼睛失
明程度高而且眼睛会发炎. 2.我们可以通过做眼操来保护眼睛而且坐姿要正确. 3.远眺,休息,不让眼睛过度疲劳可能会度数下降甚至不用戴
眼镜. 4.近视可能与用眼过度,遗传,不注意卫生有关系. 5.眼药水有消炎杀菌的作用,抑制神经. 6.近视与饮食搭配有关.多吃维生素A,猪肝,羊肝搭配. 7.近视人群中自然近视较多,如果父母近视,孩子也会近视只
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心得体会—齐娟娟
❖ 近视现在大的普遍存在,特别是发生在12-18周岁之间的特别多,因此也成为大多数人关注的热切话题.以至于我们提出了和“近视”相关的问题，并进行讨论，展开调查。
❖ 此次活动中，我学到了很多东西，也懂得了人与人之间应该如何相处。它让我体会到了自己独立做一件事的乐趣。就拿访问调查来说，这个项目主要由我负责，我没有想到自己竟然能和陌生人亲切交谈，以及向对方询问，这在以前我都是非常胆怯的，我想偶尔进行一两次社会实践对我们应该是有益的。

家长近视调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童近视的现状，为相关部门提供科学依据，促进青少年视力健康，我们特开展本次近视调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40岁以上3. 您的职业：（1）教师（2）医生（3）公务员（4）企业员工（5）自由职业者（6）其他4. 您的家庭月收入：（1）3000元以下（2）3000-5000元（3）5000-8000元（4）8000-12000元（5）12000元以上二、儿童近视情况1. 您家中有几名儿童？（1）1名（2）2名（3）3名（4）4名及以上2. 您的孩子是否患有近视？（1）是（2）否3. 您的孩子近视的年龄：（1）3岁以下（2）3-6岁（3）6-12岁（4）12岁以上4. 您的孩子近视的程度：（1）轻度近视（-0.25D～-3.00D）（2）中度近视（-3.25D～-6.00D）（3）高度近视（-6.25D以上）5. 您的孩子近视的原因：（1）遗传因素（2）用眼过度（3）户外活动不足（4）不良用眼习惯（5）其他6. 您的孩子是否佩戴眼镜？（1）是（2）否7. 您的孩子是否接受过近视矫正治疗？（1）是（2）否三、家庭用眼环境1. 您家中的照明条件：（1）充足（2）一般（3）不足2. 您家中的电子产品使用情况：（1）较少（2）一般（3）较多3. 您家中的孩子是否经常参加户外活动？（1）是（2）否4. 您家中的孩子是否养成良好的用眼习惯？（1）是（2）否四、对近视防控的认识与建议1. 您认为近视对儿童有哪些危害？（1）影响视力（2）影响学习（3）影响心理健康（4）其他2. 您认为我国近视防控工作存在哪些问题？（1）宣传教育力度不够（2）家庭用眼环境不理想（3）学校教育不足（4）其他3. 您对近视防控工作有哪些建议？（1）加强宣传教育（2）改善家庭用眼环境（3）提高学校教育质量（4）其他感谢您在百忙之中抽出时间填写此问卷，您的宝贵意见对我们来说非常重要！祝您及家人幸福安康！【问卷结束】。

学生视力不良及影响因素专项调查表

学生视力不良及影响因素专项调查表学生视力不良及影响因素专项调查调查日期：_______调查地点：_______调查对象：学生群体（年级/班级/学校/地区）问题：1. 你是否有视力不良的问题？a) 是b) 否2. 如果是，你的视力问题已经被确诊并得到治疗吗？a) 是b) 否3. 如果是，你接受了何种治疗？a) 戴眼镜b) 使用隐形眼镜c) 进行矫正手术d) 其他（请注明）4. 你是否经常感到眼睛疲劳或不适？a) 是b) 否5. 你的家庭成员中，是否有人有视力问题？b) 否c) 不确定6. 你是否长时间近距离使用电子设备（如手机、电脑、平板等）？a) 是b) 否7. 你是否经常在光线较弱或不适宜的环境下读书或学习？a) 是b) 否8. 你是否经常进行户外活动？a) 是b) 否9. 你是否注意书写或使用电子设备时保持正确的姿势和距离？a) 是b) 否10. 你是否晚上熬夜？a) 是b) 否11. 你的饮食中是否缺乏维生素A或其他有益于眼睛健康的营养物质？b) 否c) 不确定12. 除视力问题外，你是否有其他眼部问题，如干眼症或结膜炎等？a) 是b）否备注：请在适当的选项旁标记“√”，或根据实际情况填写具体内容。

感谢您参与此次视力不良及影响因素专项调查！您的回答对于我们研究和改善学生眼健康非常重要。

所有信息将保密，并仅用于研究目的。

近年来，学生视力问题呈现出日益严重的趋势，给他们的身心健康带来了不小的困扰。

为了深入了解学生视力不良的情况及影响因素，我们进行了一项专项调查。

调查结果将有助于我们找出问题所在，并提出相应的解决措施，以改善学生的视力健康。

调查中，我们询问了学生们是否存在视力问题，并了解了他们是否接受过治疗。

结果显示，百分之六十的学生表示他们有视力不良的问题，其中只有百分之四十的学生已经接受了治疗。

这表明仍有相当一部分学生没有得到及时的诊断和治疗，需要引起我们的重视。

在接受治疗的学生中，大多数选择了佩戴眼镜作为主要治疗方式，而少数人选择了使用隐形眼镜或进行矫正手术。

关于近视的成因与影响的调查问卷

关于近视的成因与影响的调查问卷近视是一种常见的视力问题，已经成为全球范围内的公共卫生问题。

为了更好地了解近视的成因与影响，下面是一份关于近视的调查问卷，希望您能认真回答，以便我们更深入地了解这个问题。

调查问卷：一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 居住地区：二、近视情况1. 是否患有近视？（是/否）2. 近视存在多久了？（不到1年/1-3年/3-5年/5年以上）3. 近视度数是多少？（低度/中度/高度）4. 您是否定期进行眼睛检查？（是/否）5. 您平时使用电子产品的时间长吗？（非常长/长/一般/少/很少）三、近视成因1. 您是否有家族遗传史？（是/否）2. 您是否长时间进行近视用眼？（是/否）3. 您是否经常阅读小字体的书籍或看小屏幕？（是/否）4. 您是否进行过近视防治措施？（是/否）四、对近视的影响1. 近视是否影响您的学习或工作效率？（非常严重/严重/一般/不严重/不影响）2. 近视是否对您的生活质量造成了影响？（非常严重/严重/一般/不严重/无影响）3. 您是否参加体育锻炼？（是/否）4. 您是否认为近视是一个严重的社会问题？（非常严重/严重/一般/不严重/无意见）五、近视防治与保护眼睛1. 您是否使用过一些近视防治产品？（是/否）2. 您是否定期进行眼保健操或眼部推拿？（是/否）3. 您是否了解正确用眼姿势和用眼环境的重要性？（是/否）4. 您是否意识到预防近视的重要性？（非常重要/重要/一般/不重要/无意见）六、其他建议或意见以上是关于近视的调查问卷，请您根据个人情况如实填写。

我们将对问卷结果进行分析，以便更好地了解近视的成因和影响，并采取针对性的措施来预防和治疗近视。

感谢您的参与与支持！七、调查结果分析与讨论在完成上述关于近视的调查问卷后，我们对收集到的数据进行了分析与讨论，以下是我们的总结和结果：1. 近视情况：从调查结果可以看出，其中绝大多数参与者（超过80%）报告他们患有近视，而不到20%的参与者表示他们没有近视。

关于中学生近视情

• 近视眼会严重影响孩子的身心健康，关系其一生的幸福。因此，对近视应该也必须进行积极的预防和治疗，防止其无限制地发展，对此，无论从学生自身，还是从家长方面讲，都应该有一个正确的认识。
近视人数
70 60
• 近视人数大于非近视人数
50
近视人
40
数
30
非近视
人数 20
10
0
导致近视的原因
60
程
成员简介
• 赵敏敏：始终相信天生我材必有用，努力做好每件事
课题研究背景
• 通过调查发现，在当今学生近视率不断上升。越来越多的中学生受到近视的困扰
• 大多数人都是平时不注意保护眼睛而导致近视的。
课题研究的目标
• 了解中学生近视原因 • 提出保护眼睛的建议，帮助同学们养成
良好的用眼习惯 • 通过本次研究，提高小组成员的学习能
• 从整体看；作业负担
50
课业负担重
ห้องสมุดไป่ตู้
重是导致近视的主要原因
40
遗传
30 不良用
20
眼习惯
其他 10
0
做眼保健操情况
我们提议这样保护眼睛：
• 看书时坐姿要端正，光线要充足。读写要坐到离课桌一尺，胸离课桌一拳，眼离课本一尺。
• 在课间十分钟坚持做眼保健操
• 注意作息时间的安排，不能让眼睛长期处于疲劳状态。
周晨叶
• 过这次研究学习，我们了解到眼睛保护的重要性，平时的许多习惯不会马上对我们的健康造成影响，但日积月累会给我们的眼睛健康带来很大的伤害，再者，良好的用眼习惯也是很必要的，没有好的习惯，我们的学习生活会受到严重的影响
盖康宁

青少年验光问诊单眼科视力问诊单视光中心验光问诊单眼镜店学生验光单模板样板

眼视光中心验光问诊单（青少年）
视光师：日期：年月日
基本信息Base Information
姓名：
性别：
出生年月：
身高：
电话：
专业：
年级：
地址：
E-mail/QQ：
父母是否近视：□是 □否
如有近视：是 □单方 □双方
近视属于：□低度近视＜300度、□中度近视300-600度、□高度近视＞600度
临床非对称利用周边度数与中间度数的差异，周边物象呈现于视网膜前，减缓近视度数加深
镜片类型：单焦□ 双焦□ 多焦□ 离焦□ 棱镜□ 蓝光□
材质：玻璃□ 树脂□ PC □ TR□ 板材□ 合金□ 钛□ 天然□ 木材□ 硅胶□
舒适程度：好□ 一般□ 差□ 旧镜磨损变形：无□ 一般□ 严重□
屈光发育档案·视光检查
主视眼
所看到的东西会更多被大脑优先接受，成像分析和定位。
OD□
OS□
裸眼视力
OD：OS：OUV：
戴镜视力
OD：OS：OUV：
遮盖
实验
动 □
不动□
客观
验光
OD:
OS:
综合验光
MVMPA
OD:
ADD
OD:
OS:
OS:
远用
OD：
VA
ADD
P H
OS：
VA
近用
OD：
VA
OS：
VA
建议：
镜框：
镜片：
适用方案
青少年高清透非球
青少年抗疲劳镜片
青少年全焦镜片
学生渐进镜片
学生防控离焦镜片
其他特殊描述（如增长素、外伤、手术、糖尿病、白内障、青光眼、白化病等其他遗传病）：

中学生近视情况调查表格

以下是一份中学生近视情况调查表格的示例，您可以根据需要进行适当修改和调整：调查表格：中学生近视情况调查
调查时间：_______________
学校：__________________
班级：__________________
姓名：__________________
性别：__________________
年级：__________________
1.近视度数：
●左眼近视度数：________
●右眼近视度数：________
2.家族是否有近视史？
●父亲：是/ 否
●母亲：是/ 否
●兄弟姐妹：是/ 否
3.使用电子产品时间：
●每天使用电子产品的平均时长：________小时
4.阅读时间：
●每天阅读书籍的平均时长：________小时
5.运动锻炼：
●每周参与体育运动的次数：________次
6.看电视时间：
●每天看电视的平均时长：________小时
7.学习环境：
●是否经常在光线不足或过亮的环境下学习？是/ 否
8.是否佩戴正确的眼镜或隐形眼镜：
●是/ 否
9.是否有以下近视症状（可多选）：
●头痛、眼疲劳、视物模糊等。

10.其他备注或建议：
●调查员签名：_______________
请根据学校的实际情况和需要，对上述表格进行适当的调整和补充。

这份表格可以帮助了解中学生近视情况，为制定相关预防策略和措施提供参考依据。

记得保护好被调查者的个人隐私，并遵循相关法律法规。

防治近视调查问卷

防治近视调查问卷
背景介绍
随着现代社会的高度信息化和智能化，人们长时间盯着电子屏幕，近距离阅读，导致近视患病率逐年上升。

为了解近视患者的生活习惯、教育环境等因素，以便有效防治近视，本问卷旨在深入了解近视患者的病因和防治需要。

调查问卷
个人信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.教育程度：
近视情况
6.近视度数（左眼）：
7.近视度数（右眼）：
8.发现近视的年龄：
9.是否有家族近视史？（是/否）
用眼习惯
10.日均使用电子产品时长（小时）：
11.每天使用电子产品的时间分布（早/午/晚）：
12.每天用眼时间分布（学习/工作/娱乐）：
防治意识
13.您是否了解近视的危害？（是/否）
14.您是否有过避免近视的相关行为经验？（是/否）
15.对于近视防治，您更愿意选择哪种方式？（眼保健操/室外活动/用眼
休息）
其他注意事项
16.您认为在日常生活中还可以做哪些措施来防治近视？
结语
通过本调查问卷收集的数据，我们将更好地了解近视患者的生活习惯和防治意识，为近视的有效防治提供科学依据。

希望大家积极参与，共同关注眼健康，预防近视！。

《近视调查问卷》

《近视调查问卷》性别：您好。

面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素，从而制定有效的措施，保护青少年视力。

我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。

为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。

为了保证问卷的完整性，请不要漏答。

本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。

谢谢您的合作与支持。

1.你的年龄：a0~5岁b6~10岁c11~15岁2.你入学前是否近视：a是b不是3.你父母近视吗：a都不近视b爸爸近视c妈妈近视d爸妈都近视4.4.你在教室的座位是：a前（1~2排）b中（3~4排）c后（5排以后）5.你近视吗：a100度以下b100度~300度c300度以上d不近视6.你有没有经常到医院检查你的视力：a有b没有7.你在家中经常吃蔬菜水果吗。

a总是b时常c偶尔d从未8.你写字的姿势是否正确。

（正确姿势为。

眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳）a是b不是9.你经常常在过暗或过亮的环境下看书、写字：a经常b偶尔c从不10.你是否经常经躺着看书吗。

a经常b偶尔c从不11.你是否经常在摇晃的车厢中看书。

a经常b偶尔c从不12.你是否经常用手揉眼睛：a经常b偶尔c从不13.你是否会经常外出旅行或进行户外活动：a总是b时常c偶尔d从不14.你每天接触电子产品（电视、电脑、手机、电子词典等）大约多长时间：a2小时以下b2~4小时c4小时以上15.你看电视是与电视保持的距离为多少米：a2米以内b2～3米c3米以上16.你每天做多长时间家庭作业：a1~2小时b2~4小时c4小时以上17.你是否每周都有上辅导班：a是b不是18.你知道全国爱眼日是哪一天吗：a3月6日b6月6日c8月6日d不知道19.你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]a看书写字姿势不正确b长时间看电视或用电脑c长时间看书d先天性近视（遗传）e不注意用眼卫生f我有不同看法：20.你有什么好办法可以预防近视：[多选题]a使用正确的看书写字姿势b有节制地看电视或用电脑c不要长时间看书d长时间用眼后做眼保健操e注意用眼卫生f 发现视力下降以后及时治疗g我还有更好的办法：第二篇：近视调查家长问卷近视调查家长问卷您好。