电子病历书写规范1

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电子病历书写基本规范

电子病历是指通过电子信息技术手段记录患者的医疗信息，以替代传统纸质病历。电子病历的书写规范对于提高医疗质量、保护患者隐私、方便医务人员工作具有重要意义。下面，我将从病历书写的格式、内容、操作等几个方面介绍电子病历的基本规范。

一、病历书写格式

1. 病历信息顺序：电子病历应按照固定的顺序进行信息记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。这样不仅便于医务人员查找和比对信息，也能保证病历的逻辑性和完整性。

2. 标题的标注：每份病历的标题要标注清楚，包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等信息。同时，标注好病历的时间和医生的姓名，便于查找和责任追溯。

3. 分段和缩进：病历的文字要分段书写，清晰明了。对于每一部分，可以使用缩进来显示不同层次的信息，便于阅读和理解。

4. 使用标点符号和专业术语：在病历的书写过程中，要正确使用标点符号和医学专业术语，避免语句模糊或产生歧义。

二、病历书写内容

1. 记录全面、准确：病历的内容要做到全面、准确，不能遗漏或错误。要详细记录患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等信息，避免遗漏重要信息。同时，要及时更新病历的内容，反映患者的最新情况。

2. 建立逻辑关系：病历的内容应该建立逻辑关系，方便医务人员了解患者的病情发展及治疗过程。各项检查结果、诊断和治疗方案应分别列出，并按照时间顺序进行记录。

3. 使用简洁明了的语言：病历的文字应该使用简洁明了的语言，避免使用生僻词汇和复杂的句子结构，提高病历可读性，减少医务人员的阅读负担。

电子病历书写规范

电子病历书写是医务人员在患者就诊过程中记录、整理和交流患者信息的重要工作。正确规范的电子病历书写能够提高医疗质量和效率，减少医疗风险，确保医疗信息的准确性和完整性。下面是电子病历书写的一些规范：

1. 编写者信息：在每一份电子病历的开头需要写明编写者的姓名、职称和签名，以确保记录的真实性和责任。

2. 患者信息：每一份电子病历应当包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。这些信息应当准确无误，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。

3. 就诊信息：在每一份电子病历中需要记录患者的就诊时间、科室、主诉等信息，以方便医务人员对患者进行诊断和治疗。同时，还需要记录患者的体征、病史、家族史等相关信息。

4. 诊断信息：电子病历中应当明确记录医生的诊断意见、诊断依据和诊断结果等信息。诊断应当具体、准确，以便其他医务人员了解病情和进行后续治疗。

5. 治疗信息：在电子病历中应当详细记录医生给予患者的治疗方案、药物使用情况、手术记录等信息。对于每一项治疗措施，需要说明目的、方法、剂量和疗程等。如果患者拒绝治疗或无法接受治疗，也需要在病历中进行明确记录。

6. 医嘱信息：在电子病历中需要记录医生对患者的医嘱，包括

用药嘱咐、饮食嘱咐、活动嘱咐等。这些医嘱应当清晰明确，便于护士、药剂师等人员按照医生的要求给予患者正确的护理。

7. 检验、检查和治疗结果：在电子病历中需要记录患者的检验、检查和治疗结果。这些结果应当准确无误地记录，以便医务人员进行正确的判断和决策。

8. 病程记录：每一份电子病历应当有完整的病程记录，记录患者的治疗过程、病情变化、医生的评估和反馈等信息。病程记录应当按时间顺序进行编写，以便于医务人员了解患者的治疗进展和效果。

电子病历规范要求

喀什地区第二人民医院

电子病历规范要求

一、纸张：

1、大小16k：(文件-页面设计－纸张－16k)。

2、每页前三行写：喀什地区第二人民医院病历首(续)页姓名住院号。

3、最后一行（首页写以上内容属实、月、日，第１页，其它页写第几页）。

4、每页再设28行（格式-行距-固定值-20），用来写病历。

5、页边距：上1.0 下1.0 左2.0 ;右2.0 ；装订线：上1.5。(文件-页面设计-页边距)。

6、病案首页用16K复印纸正反打印（到顺），其它页用一般16K打印纸（淡黄色）或16K复印纸单面打印。

二、字体：

1、病案内容用楷体，小四号字。

２、页眉喀什地区第二人民医院病历首(续)页用宋体，三号字。

３、姓名、住院号、以上内容属实、月、日、第１页等用宋体，小四号字。

4、住院病案首页用楷体、5号字。

三、格式：

按医院下发的病历书写格式要求书写打印。注意以下几点：

１、住院病历中的一般情况及心界的位置不要移动。

２、每行起头时按中文书写习惯空２个字的位置再写内容。

３、初步诊断位置在每张纸中线的右半侧；确定诊断、诊疗计划等在每张纸中线的左半侧，顶头写；下面的１、２、３项前空２格。

４、每行中间的字要居中，每个字间空１－２格。

四、病案首页填写方法：

１、凡有黑线处必须拖黑了再填内容，遇回车处可直接填内容。

２、方框处拖黑了再填数字。

３、对勾处有的保留，没有的拖黑了删除，再用光标调整方框。

４、打钩在输入法中、软键盘、点右键、数学符号、选√。

５、姓名如写不下，可将字选黑，然后选格式、字体、字体间距、缩放中设定90%或80%，确定，使字体变瘦。

电子病历书写规范

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电子病历书写时限：
（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
（4）病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。
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（2）手术记录特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。
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谢谢！
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电子病历书写规范
五、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。六、电子病历书写时限七、书写人的资质要求
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电子病历书写时限：
（1）入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（2）首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
电子病历书写规范
淄川区医院肖振云
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电子病历书写规范
一、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。二、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应采用24小时制。

电子病历书写要求规范

电子病历书写规范

依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。一．病历纸规范

纸张尺寸：A4

页面设置：

⑴页边距：上：3cm下：cm

左：右：cm

⑵装订位置：左装订线：1cm

⑶页眉：cm页脚：cm

正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：倍行距。

标题名称：

“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”

等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距倍行距，字间空2字节。

眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距

项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

二．病历首页

以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。

注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址

要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一

栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是

患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注

明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2)主诉

主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史

按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。

电子病历书写规范

第一章总则

为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权

益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。

本规范合用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、

和管理。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机

构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如 Word 文档、 WPS 文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范(试行)》管理。

医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，

遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整

的原则。

电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，

语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用 12 小时制记录时间。

电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使

用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身

份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。

医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各

项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示

医务人员数字认证签名。

上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子

病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合

电子病历书写规范

依据第四版《医疗护理技术操作常规》与“浪潮HIS"医师工作站模块得设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范。

一.病历纸规范

纸张尺寸:A４

页面设置:

⑴页边距:上:3cm下:2。５cｍ

左:１.5cｍ右:１.5 cm

⑵装订位置:左装订线:1cm

⑶页眉:１。5 cm页脚:2、0 ｃm

正文字体及字号:仿宋,4号,行间距:1.5倍行距、

标题名称:

“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”

等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距1、5倍行距,字间空2字节。

眉栏(姓名,科别,床号,住院号,ID号):宋体,五号,行间距单倍行距

项目名称(“主诉”、“现病史"等):楷体,四号,加黑,行间距２4磅。首行缩进2。

页脚:“济南军区91医院病案纸”左对齐,“第页”右对齐:宋体,5号字。

二.病历首页

患者转出或出院时,由经治医师重新查阅,完成所有内容填写后,保存提交。

以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。

注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具

体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注

明入院时刻;病情陈述者必须填写,如就是患者本人,填入“患者”,如系她人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。

(2)主诉

主诉得内容应以患者入院得主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一

项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛１年,柏油样黑便1天";“尿频、尿急3小时"、

电子病历书写规范

电子病历文档时限限制

1、入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

2、首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

4、病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。

5、阶段小结每月1次。

6、手术记录由手术者于术后24小时内完成。

7、术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。

8、出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。

9、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

10、死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。

11、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

病历文档的打印及摆放顺序住院期间的病历顺序

1、体温单（逆序）

2、医嘱单（逆序）

3、住院病历（大病历）

4、入院记录（或再入院记录）

5、病程记录（顺序）

6、病历讨论记录（顺序）

7、会诊记录（逆序）

8、手术记录、手术同意书、手术护理记录

9、麻醉记录、麻醉同意书

10、特殊治疗（检查）记录单及同意书

11、其他知情同意书

12、化验粘贴单（逆序）

13、其他辅助检查单

电子病历书写规范

依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。

一．病历纸规范

纸张尺寸：A4

页面设置：

⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm

左：1.5cm右：1.5 cm

⑵装订位置：左装订线：1cm

⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm

正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。

标题名称：

“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”

等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。

眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距

项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。

注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址

要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一

栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是

患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注

明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2)主诉

(3)现病史

电子病历书写规范

史，应注明“否”。手术史：按时间顺序记载手术名称、时间、地点、麻醉方式、手术经过及术后恢复情况等。外伤史：按时间顺序记载外伤部位、原因、时间、治疗情况及后遗症等。过敏史：记载过敏原、症状、处理方法及效果等。家族史：记载患者直系亲属中有无类似疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。个人史：包括嗜好、职业、生活环境等。过去史的填写应尽量详细，有必要时可补充相关检查结果。

四．体格检查

体格检查是对患者全身器官系统进行系统、全面的检查，是全面了解患者病情、确定诊断和制定治疗方案的重要依据。体格检查应根据患者的病情和需要，有针对性地进行。必要时可结合实验室检查、影像学检查等进行综合分析。体格检查的内容包括：一般情况、意识、神经系统、头颈部、胸部、心脏、腹部、生殖系统、四肢、皮肤等。对于重症患者，应重点检查生命体征、呼吸、循环、神志、神经系统等方面。

五．辅助检查

辅助检查是指为了明确诊断或鉴别诊断需要进行的各种检查，包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。辅助检查应根据患者的具体情况和需要，有针对性地进行，必要时可多次重复。在填写电子病历时，应将辅助检查的结果准确记录下来，以便于医生进行综合分析和判断。

六．诊断与治疗

根据患者的病情、体格检查和辅助检查结果，医生应进行科学、准确的诊断，并制定合理的治疗方案。在填写电子病历时，应将诊断和治疗方案详细记录下来，包括药物治疗、手术治疗、非药物治疗等方面。同时，应注意药物的名称、剂量、用法、用量等细节问题，以确保治疗的安全和有效。

七．病程记录

病程记录是对患者病情变化的全面、系统记录，应及时、准确、完整。病程记录的内容包括：入院情况、诊断、治疗、观察、转归等方面。在填写电子病历时，应按时间顺序记录患者的病情变化和治疗情况，注意记录患者的生命体征、药物使用情况、实验室检查结果等重要信息。同时，应注意病程记录的格式规范，确保内容清晰、易读、易懂。

2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版

2023医院病历书写基本规范与管理制度完整

版

病历是医院的重要记录，对于医生诊断和治疗具有重要价值。为了

确保病历的准确性和规范性，提高医疗质量，2023年起，本医院制定

了《2023医院病历书写基本规范与管理制度》。本文将详细介绍该制

度的内容和执行要求。

一、病历书写规范要求

1. 纸质病历书写：

(1) 使用A4纸，纵向书写，每页仅写一例患者的病历；

(2) 使用黑色或蓝色水笔或钢笔书写，字迹清晰可辨；

(3) 签名要求：医生在病历末尾用黑色或蓝色水笔签名，并注明签

名时间和职称。

2. 电子病历书写：

(1) 采用医院指定的电子病历系统进行书写；

(2) 确保个人登录账号和密码安全，并定期更换密码；

(3) 在完成每次病历书写后，及时保存和提交，确保数据的完整性。

3. 病历封面：

(1) 病历封面应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院

号等；

(2) 签名认证栏：主治医生需在病历封面上签名，并注明签名时间和职称；

(3) 紧急联系人信息：记录患者的紧急联系人姓名和电话号码。

4. 病历内容：

(1) 病程记录要详实准确，包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗等内容；

(2) 药物治疗记录需详细，包括药物名称、剂量、用法、频次、疗程等信息；

(3) 手术记录应准确详细，包括手术名称、手术部位、手术时间、术前准备、手术过程、麻醉方式等内容。

二、病历管理制度要求

1. 病历归档：

(1) 纸质病历归档：按照患者住院号和时间顺序进行归档，确保易查阅；

(2) 电子病历归档：定期将电子病历进行备份，确保数据安全。

第一医院电子病历书写基本规范

一、病历首页：

（一）、楣栏：均不得空项。

1、年龄：写明实际年龄，成人以“周岁”、一岁以内以“月”、一月以内以“天”计单位。不能写“成”或“儿”不能只写数字不写单位。

2、民族：写明患者民族成份，对电脑默认内容“汉”，根据情况看是否需要修改。

3、婚姻：应写未婚、已婚、离婚、再婚、已婚丧偶。

4、职业：应写明具体职业工种，如：医生、教师、农民、煤矿工人等，不能笼统的填写成工人或其他职业，小儿可写“无”或“学生”，所以对电脑默认的内容“其他职业”要进行修改。

5、工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位和地址，无工作单位者，应填写“无”，不能画“/”不能空项，不能填写“地址不详”，无法采集的应标明原因。

6、户口地址：按户口所在地填写，应确实可靠，按：“××市（县）、××镇（办事处）、××行政村（居委会）、××自然村（××街道××号）”的格式完整填写，不能笼统写成如“火车站”“赵桥”“人民南路”等不确切地址，不能画“/”，不能写“不详”，如无法采集应标明原因。

7、出生地：应写明省、市（县）别，例如“皖、z”，不能简写成“亳”“涡”等。

8、各项内容应规范填写，不能用“同上”代替相同内容。

9、电话号码、身份证号码，应如实填写，如无电话号码、无身份证号码或无法采集，应写“无”或“无法采集”。

10、术前诊断及术后诊断应填写规范的中文诊断名称，不能写代码。

11、药物过敏者，应用红笔注明过敏药物名称。

（二）、科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、质控医师等各级医师签名必须是本人亲自签名，别人不能代签；签名表示该医师对此病历已认真阅读和修改，病历出现质量问题将逐级追究责任。

电子病历书写规范

电子病历书写规范是指医务人员在使用电子病历系统时，要遵守一定的规范来完成病历的书写工作。规范的电子病历书写不仅可以提高病历的准确性和完整性，还可以提高医疗质量和保护患者隐私。以下是电子病历书写的一些规范要求。

1.完整填写个人信息

在书写病历时，要确保患者的个人信息完整准确，包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等。这些信息不仅对于医生判断病情、制定治疗方案非常重要，也是医院管理和患者健康档案建立的基础。

2.系统记录临床资料

电子病历中的临床资料包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。医生在书写时要尽量详细记录患者的病情描述、症状、治疗经过等，以便于医生进行疾病诊断和治疗。同时，也要注意及时更新这些资料，记录患者的最新情况。

3.规范使用术语和缩写

医学术语和缩写是医生专属的语言，但是在书写电子病历时，要尽量避免使用过多的术语和缩写，以免造成歧义。如果使用术语和缩写，应当在文档中注明其含义，确保其他医务人员能够理解。

4.简明扼要记述诊断和治疗过程

医生在书写电子病历时，要将诊断和治疗过程简明扼要地记述下来。诊断应当具体明确，包括疾病名称、病情分级等。治疗

过程应当包括首次就诊记录、每次治疗记录、用药情况和效果评估等内容。

5.及时记录实验室和检查结果

医生在书写电子病历时，要将患者的实验室检查和特殊检查结果及时记录下来。这些结果对于病情判断和治疗方案制定起到重要的作用。同时，还要在记录中注明检查时间和标准范围，方便后续对比和评价。

6.患者表达和医生回应

在电子病历中，要将患者的主诉和临床表现详细记录下来。医生在书写病历时，应当尽量还原患者的语言，以保持病历的真实性。同时，医生在书写时也应当记录自己对患者表达的回应，以及双方达成的共识。

电子病历书写规范

电子病历书写标准

依据第四版《诊治护理技术操作常规》和“浪潮HIS〞医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情形，特制定电子病历书写标准。.

一．病历纸标准

纸张尺寸：A4

页面设置：

⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm

左：1.5cm右：1.5 cm

⑵装订位置：左装订线：1cm

⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm

正文字体及X：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。.

标题名称：

“入院病历〞、“入院记录〞、“病程记录〞、“手术记录〞等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。.

眉栏〔姓名，科别，床号，住院号，ID号〕：宋体，五号，行间距单倍行距

工程名称〔“主诉〞、“现病史〞等〕：楷体，四号，加黑，行间距24磅。首行缩进2。

页脚：“X军区91医院病案纸〞左对齐，“第页〞右对齐：宋体，5号字。

以上各项均应逐项专心填写，各项不得为空。

注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者肯定填写，如是患者本人，填入“患者〞，如系他人代述，要注明和患者关系，如“患者母亲〞，并注明可靠程度。

(2)主诉

主诉的内容应以患者入院的主要病症、部位及其连续时间〔时间短者如急腹症应注明小时数〕来描述，如“连续发热6天，全身红色斑丘疹3天〞。不宜用诊断或检验结果替代病症。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天〞；“尿频、尿急3小时〞。

(3)现病史

按时间先后X记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关病症发生的时间和发生、进展、改变的过程；按系统询问伴随的病症；过去检查及医治情形；和鉴别诊断有关的阴性病症，以表达本病的病症学和鉴别诊断。在描述中，应力求全面，预防遗漏，同时回应突出重点，以免混淆。

电子病历书写规范

电子病历应用管理规范（试行）２017.4．1ﻫﻫ第一章总则

第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历,下同)应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。

ﻫ第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。ﻫ

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。

ﻫ第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。ﻫﻫ第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。ﻫ第二章电子病历的基本要求ﻫ

第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:ﻫ

（一)具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；ﻫﻫ(二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；

ﻫ（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;

ﻫ(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；ﻫﻫ(五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

电子病历书写规范1

电子病历书写基本规范

电子病历书写规范

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