拟申请医师多点执业信息表 点击下载
江苏省医师多点执业申请表(新增执业地点)
江苏省医师多点执业申请表（新增执业地点）
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
江苏省医师申请多点执业注册审核备案表
编号：
注：备案表一式五份，分别由第一执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门等留存。
申请多点执业的医师应当提交下列材料：
（一）《江苏省医师多点执业注册申请表》；
（二）申请人身份证明原件及复印件；
（三）申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；
（四）申请人副主任及以上的《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件；
（五）第一执业地点医疗机构出具的同意申请人在第二或第三执业地点执业的书面证明原件及复印件；
（六）第一执业地点医疗机构出具的申请人为单位法定代表人或主要负责人的书面证明原件，并同时附上《医疗机构执业许可证》复印件；
（七）拟聘用申请人的医疗机构出具的聘用协议或聘书原件及复印件；
（八）申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件；
（九）拟聘用申请人的医疗机构的《医疗机构执业许可证》正本或副本原件及复印件。
注：1、要求上述所有申报材料均要求A4纸打印或复印，逐页加盖公章，按次序装订；
2、军队医师执业或非军队医师在军队医疗机构多点执业不适用本办法。
医师多点执业注册申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
第（二、三）执业
地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
多点执业工作自年月日至年月日
申请人签名
申请日期
年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第（二、三）执业地点医疗机构意见：
法人：（公章）
年月日
②第（二、三）执业地点主管卫生行政
部门意见：
负责人：（公章）
年月日
③第一执业地点主管卫生行政部门意见：
负责人：（公章）
年月日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
医师多点执业注册申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
技术职称类别级别
获取时间
职称证书编号
发证机关
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证机关及时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
拟注册第（二、三）执业地点名称
拟执业科室
医疗机构执业许可证登记号
拟取消第（二、三）执业地点名称
取消原因
申请人签名
申请日期
广西壮族自治区医师多点执业注册申请审核表
广西壮族自治区医师多点执业注册申请审核表医师多点执业劳务协议书（参考格式）甲方：医疗机构名称：法定代表人：乙方：姓名：身份证号码：医师执业证书编号：执业范围：甲方聘请乙方从事多点执业工作。
甲、乙双方将严格执行《执业医师法》、《广西壮族自治区医师多点执业管理试行办法》及其他有关相关法律、法规、规章等规定。
为维护甲、乙双方及患者的合法权益，经甲、乙双方协商，达成如下协议：一、甲方聘请乙方多点执业期限：自办理完成多点执业注册手续之日起至年月日止。
到期如需续聘，另行签订协议。
二、甲方聘请乙方多点执业时间安排（双方约定）:三、甲方聘请乙方多点执业期间的工作任务、医疗责任、绩效考核方式及待遇、相关保险等（双方约定）:四、乙方在甲方多点执业过程中发生医疗损害、纠纷或其他安全事故等时，双方应当承担的责任及解决方法（双方约定）:五、甲方的权利与义务：（一）甲方协助乙方申请办理医师多点执业相关手续。
（二）甲方为乙方提供所需的医疗场所、设施设备和办公用品等。
（三）甲方负责乙方执业期间发生的医疗纠纷的处理。
（四）甲方按照有关规定做好乙方执业期间的医德考评工作，并将考评结果以书面形式及时（至少每年度一次）通报乙方的第一执业医疗机构。
（五）若乙方不能胜任本职工作、发生违法违规行为或重大医疗质量安全事件等情况时，甲方有权单方面解除本协议，并提前15天通知乙方，同时报告医师执业注册的卫生行政部门注销其多点执业注册，并书面告之乙方的第一执业医疗机构。
六、乙方的权利与义务：（一）乙方在保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作的前提下，合理安排到甲方的执业时间。
（二）乙方到甲方执业时，接受甲方的管理，服从甲方的工作安排，严格按照注册的执业类别和范围开展诊疗活动，严格遵守法律法规、诊疗规范、操作规程等，确保医疗质量和医疗安全，严防医疗纠纷的发生。
（三）乙方因故提出解除多点执业协议的，需提前15天告知甲方并协商解决有关事宜，并做好各项工作交接。
广东省医师多点执业申请表
广东省医师多点执业申请表（新增执业地点）
注: 1、执业地点是指《中国医疗机构执业许可证》登记医疗机构第一名称。
2、本表一式2份, 分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部
门。
广东省医师多点执业申请表（新增执业地点）
注: 1、执业地点是指《中国医疗机构执业许可证》登记医疗机构第一名称。
2、本表一式2份, 分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
广东省医师多点执业申请表（新增执业地点）
注: 1、执业地点是指《中国医疗机构执业许可证》登记医疗机构第一名称。
2、本表一式2份, 分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
医师多点执业申请表(在职)
广东省医师多点执业申请表（新增执业地点）
（适用在职在岗人员）
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表存新增执业地点注册卫生行政部门。
（一）广东省医师多点执业申请表；
（二）申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》、居民身份证及《医学专业技术职务任职资格证书》复印件（核验原件）；香港、澳门特别行政区和台湾地区永久居民可提交相应地区的专科医师证书替代《医学专业技术职务任职资格证书》。
（三）第一执业地点出具的同意申请人多点执业的证明。
（四）拟新增执业地点出具的聘用证明；
（五）拟新增执业地点的《医疗机构执业许可证》正、副本复印件。
已在第一执业地点办理离退休、辞职、退职手续的人员，能提供离退休、辞职、退职的相关档案材料或证明文件的，免予提交上述第（三）项材料。
医师多点执业注册申请表
地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
多点执业工作时间
自 年 月 日至 年 月 日
拟取消第（二、三）执业地点名称
取消原因
申请人签名
申请日期
年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第（二、三）执业地点医疗机构意见：
法人： （公章）
年 月 日
②第（二、三）执业地点主管卫生行政部门意见：
年 月 日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
安康市医师取消多点执业申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
发证机关
申请多点执业时限
自 年 月 Leabharlann 至 年 月 日申请人签名申请日期
年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第（二、三）执业地点医疗机构意见：
法人： （公章）
年 月 日
②第（二、三）执业地点主管卫生行政
部门意见：
负责人： （公章）
年 月 日
③第一执业地点主管卫生行政部门意见：
负责人： （公章）
负责人： （公章）
年 月 日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
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医师多点执业注册申请表
医师多点执业
（公 章）
负责人（签字）： 年 月 日
行政许可
受理机关
承办人：
年 月 日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。
拟执业范围
其他需说明的情况
行政许可
申 请 人
承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人（签字）： 年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见
（公 章）
负责人（签字）： 年 月 日
拟增加的执业地点意见
（公 章）
负责人（签字）： 年 月 日河南Leabharlann 医师多点执业申请表医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学系、专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
本周期医师定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务
任职资格
发证
机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书发证日期
执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
山东省医师多点执业注册申请审核表
（公章）
负责人：年月日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
拟增加的执业地点
拟执业范围
申请在拟增加执业
地点的执业时段
年月日至年月日
其他需说明的情况
医师本人手写签名
填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加的执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
山东省医师多点执业注册申请审核表
医师姓名
ห้องสมุดไป่ตู้性别
民族
照片
医学学历
所学专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
2年内医师
定期考核结果
专业技术职务
任职资格证书编码
本专业技术职务任职
时间（年）
专业技术职务
任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期
执业类别
执业范围
山西省医师多点执业申请表(新)
五年内是否发生负主要责任的医疗事故
是□否□
其他需说明的情况
医师本人手写签名
签名：
填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
拟增加执业地点医疗机构意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加执业地点卫生计生主管部门意见：
（公章）
负责人：年月日
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
山西省医师多点执业申请表
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
2年内医师定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点名称
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期
执业本人和新增执业地点注册卫生计生行政部门。
多点执业申请表格示例
多点执业申请表格示例
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 所在城市：
- 联系
- 电子邮箱：
- 现有执业单位：
- 从业年限：
所持证书
- 执业证书名称：
- 执业证书编号：
- 发证机构：
- 发证日期：
- 有效期至：
申请多点执业原因
请简要说明申请多点执业的原因，包括但不限于以下方面：
1. 扩展业务范围
2. 提高职业发展机会
3. 适应市场需求变化
4. 实现个人发展目标
5. 其他（请具体说明）
申请多点执业所涉及的业务范围
请列举您希望在多点执业中涉及的业务范围，包括但不限于以下方面：
1. 律师
2. 会计师
3. 医生
4. 教师
5. 咨询顾问
6. 私人投资者
7. 其他（请具体说明）
多点执业计划及时间安排
请简要说明您的多点执业计划以及时间安排，包括但不限于以
下方面：
1. 多点执业开始日期
2. 预计每周在多点执业上花费的时间
3. 计划实施多点执业的具体步骤
4. 多点执业的长期目标
多点执业风险评估
请简要说明您对多点执业的风险评估，包括但不限于以下方面：
1. 资金和经济风险
2. 时间和精力投入
3. 职业声誉和执业信誉风险
4. 法律合规风险
5. 其他（请具体说明）
附件
请在此列出需要提供的附件，例如相关证书、资格证明、业绩
证明等。
请确认以上信息填写无误，并在下方签名：
（签名）
日期：（年/月/日）如有疑问，请联系：- 姓名：
- 联系
- 电子邮箱：。
多点执业申请表格样本
多点执业申请表格样本个人信息姓名：[请输入姓名]性别：[请选择性别]出生日期：[请输入出生日期]籍贯：[请输入籍贯]身份证号码：[请输入身份证号码]联系[请输入联系电话]邮箱：[请输入邮箱]教育背景学历教育学历：[请输入学历]毕业院校：[请输入毕业院校] 所学专业：[请输入所学专业] 获取学位：[请输入学位]毕业日期：[请输入毕业日期] 职业教育所在机构：[请输入所在机构] 所学课程：[请输入所学课程] 研究时长：[请输入研究时长]现有执照信息执业证书名称：[请输入执业证书名称]执业证书编号：[请输入执业证书编号]发证机构：[请输入发证机构]证书有效期：[请输入证书有效期]多点执业相关信息1. 请列出您目前从事的其他职业或兼职（如果有）：- [职业1]- [职业2]- [职业3]2. 请说明您为何希望从事多点执业？（请简要阐述您的动机和理由）[请输入您的回答]3. 请写下您打算从事多点执业的时间安排及可提供的工作小时数：[请输入您的回答]4. 请简要描述您将如何处理可能出现的工作冲突或利益冲突情况：[请输入您的回答]5. 请附上一份详细的个人简历：6. 相关材料附加说明（如有）[请提供相关附加材料的说明]其他注意事项- 请确保填写的信息真实有效，并注意保护个人隐私。
- 提交申请后，我们将尽快与您联系，洽谈具体事宜。
以上是一份多点执业申请表格样本。
根据表格的提示，填写相应的信息并保证信息的真实性和有效性。
此外，如果您还需要添加其他内容或修改表格的格式，请告诉我具体需求，我将尽力满足您的要求。
医师注册(多点执业注册)
发证机关
发证日期
第一执业地点名称
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期
执业类别
执业范围
申请第二执业地点名称
拟执业范围
申请第三执业地点名称
五年内是否发生负主要责任的医疗事故
是□否□
其他需说明的情况
医师本人手写签名
签名：
填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点机构意见：
（公章）
负责人：年月日
第二执业地点机构意见：
（公章）
负责人：年月日
第三执业地点机构意见：
（公章）
负责人：年月日
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加执业地点卫生主管部门意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式3份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
附表1：
太原市医师多点执业注册
申请表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书Leabharlann 码：专业技术职称：填表时间：年月日
太原市卫生局监制
太原市医师多点执业申请表
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
2年内医师定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
执业医师多点执业申请表
执业医师多点执业申请表一、基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系方式：二、申请执业医师多点执业的原因和目的在此处请申请人详细阐述申请多点执业的原因和目的，包括但不限于以下方面：个人发展需要、服务社会的愿望、提高医疗服务质量等等。
三、个人资质和背景1.执业医师注册证书编号：2.最高学历及毕业院校：3.专业技术职务：4.工作单位及职务：四、拟执业的医疗机构信息1.名称：2.地址：3.机构类型：4.执业许可证编号：5.机构简介：6.执业科室及职务：五、拟执业医疗机构的经济情况请填写拟执业医疗机构的年度收入、支出和利润情况，包括但不限于以下方面：经济实力、财务稳定性等。
六、申请多点执业的意向科室及职务请详细填写申请人拟在执业医疗机构中执业的科室及职务，包括但不限于以下方面：科室名称、职务职责等。
七、具备的专业技术能力和工作经验1.执业医师相关资质和证书：2.参与医疗项目的经验和能力：3.执业医师是否获得过相关荣誉、奖项或专业认证：八、承诺和保证请申请人在此处承诺并保证以下事项：遵守相关的法律法规和执业纪律；维护医疗行业的声誉；保证医疗服务质量；积极参与继续教育和业务培训等。
九、申请人签字及日期申请人：日期：十、执业医疗机构负责人意见请执业医疗机构负责人在此处签字，并在下方填写个人信息。
姓名：职务：日期：十一、审批意见请审批部门在此处签字，并在下方填写意见。
审批人：职务：日期：根据执业医师多点执业管理规定，申请人应如实填写上述信息，并附上相关的证明材料。
各级执业管理部门将根据申请人的资质、经验和需要来审查和批准多点执业申请。
同时，申请人也需要履行相应的义务和责任，确保执业过程的合法性、安全性和质量。
希望执业医师们能够合理利用多点执业机会，提高医疗服务水平，为社会健康事业做出更大的贡献。
安徽省医师多点执业注册申请表
安徽省医师多点执业注册申请表
编号：
注：1.申请表一式四份，分别由第一执业地点及注册卫生行政部门、新增执业地点及注册卫生行政部门留存。
2.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
—９—
安徽省医师取消多点执业注册审核表
注：1.申请表一式四份，分别由第一执业地点及注册卫生行政部门、取消执业地点及注册卫生行政部门留存。
2.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
—１０—。