等级医院评审标准解读与迎检要务共42页
迎接等级医院评审PPT课件
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临床科室：检查方法（一）
1.参加早交班，参加教学查房全过程。
2.检查现有的各项记录本：
交接班记录本、
疑难病例讨论记录本、
死亡病例讨论记录本、
危急值登记本、临床路径病例记录本、
不良事件上报表、
质控小组活动记录本、
业务学习与培训记录本、
危重病例抢救登记与上报记录本等。
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检查方法（二）
3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、 危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、 停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代 等预案）。
迎接等级医院评审
常州市第一人民医院 医务处 周军
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昨夜西风凋碧树，独上高楼，望 尽天涯路。
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一、二级综合医院评审标准 （2012版）实施细则框架与特点
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12/17/2020
第一章 医院功能任务
第二章 医院服务
第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第五章 护理管理与质量持续改进
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㈡ 重要标准条款执行情况
1. 全 院 质 量 管 理 体 系
院长
副院长 （医疗）
副院长
（护理、装 备）
副院长 副院长
（科教）
（药剂、信息、 医技）
副院长 (后勤)
医院质量与安全 管理委员会
医疗质量 伦理 与安全管 委员
理委员会 会
感染 管理 委员
会
输血 管理 委员
会
病案 管理 委员
会
护理质 量管理 委员会
AP CD
原有水平
三级综合医院评审标准解读
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
有预防多重耐药感染措施培训
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
建立出院病案信息的查询系统.
第五章 护理管理与质量持续改进
01
02
03
04
确立护理管理组织体系
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程
急诊抢救和急会诊制度
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求
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重症医学科管理制度、职责、规范
抗菌药物管理组织，章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施
F
01
核心条款（4条）：
03
手术安全核查与手术风险评估制度与流程
05
主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程
02
执行“查对制度
04
严格执行“危急值”报告制度与流程
第四章 医疗质量管理与持续改进
01
医疗质量管理组织
02
医疗质量管理与持续改进
03
医疗技术管理
04
临床路径和单病种质量管理与持续改进
医院开展6个月的自评----等级证书有效期满前3个月提交申报书----卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知----明确评审时间和日程安排 -----组织现场评审----评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告----卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论----评审结论公示为7至15天---卫生行政主管部门发文批准 。
医院等级评审标准解读(1)
(2011-11-09 19:16:46)——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践第一部分医院服务预约管理1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。
2、预约实行时间段形式。
3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。
4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。
5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。
6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。
对已预约病人短信告知。
7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。
8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。
普通门诊预约不超过20%。
9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。
10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。
11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。
门诊流程管理1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。
2、有门诊病人就诊流程。
门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。
3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。
4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。
5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。
6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。
7、有住院预约中心，有住院服务告知。
8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。
9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。
10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。
便民措施1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。
2、缩短候诊时间：挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。
3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。
4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。
5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。
三级医院评审条款解读
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二、现场评价工作构架
第一部分：主要是医院评审组织机构确定评审分组及评审条款分 配，整个管理流程包括：区域卫生规划、评审员遴选和分组、评审有 关资料。目前评审分为4个组，即综合管理组、医疗事务组、护理院感 组和单病种组。综合管理组涉及行政管理部门、后勤保障部门、总务 部门及部分临床/医技部门；医疗药事组涉及医疗相关部门、临床科室、 医技科室及药事部门；护理院感组涉及护理相关管理部门、临床科室、 医技科室及院感部门；单病种组涉及医疗、护理、医技、药事、院感 及其他相关部门。
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三、评审组及评审条款分配原则
（二）评审条款分配原则
3.其他条款 由于公立医院在我国医院体系中占有绝对优势，政府在履行日常 监管的同时，也要通过医疗机构延伸其政府职能，因此，这部分条款 常常会有阶段性、暂时性、独立性等特点。与其他条款缺乏应有的逻 辑内在联系，但却是政府在某一阶段需要关注和考核的内容，因此， 这部分条款将作为临时或机动条款给予分配，常常由综合管理组完成。
先合理使用。
4 1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有衔接的工作流程
1.3.7.1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医 5 疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据保送工作，数据真实可
靠
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1.6.4.1依法取得相关资质，并按药物临床实验管理规范（GCP）要求开展 临床实验。
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
Hale Waihona Puke .一、评审标准实施细则
（四）评审结果
第一章至第六章评审结果
第一章至第六章评审结果
项目类别
C级
B级
A级
其中，48条核心条款
等级医院评审标准
国家卫生部医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。
实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。
同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。
医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。
《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。
现将有关问题说明如下：1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。
基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。
如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。
2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。
还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。
3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。
在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。
甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。
乙等：分等标准考核须达750分至899分。
丙等：分等标准考核在749分以下。
（含749分）三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。
4 .医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。
要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。
5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。
这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。
二级综合医院评审标准解析与迎评资料准备
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二级综合医院评审标准解析与迎评资 料准备
•二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介
一、适绍用范围
说明： 1、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数 十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务 并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。 本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心， 应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健 康的疑难病救治及危重症患者抢救能力，并能快速甄别出本 地区医疗技术能力不能诊治的疾病，迅速转往有条件的三级 医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导 和卫生人员的进修培训。
医务科、急诊科、门诊部
17 重点病种急诊流程与规范 医务科、急诊科
20 保障患者合法权益 医务科、临床各科
22 投诉管理与处理
医务科、医患办、门诊部
23 妥善处理医疗纠纷 医务科、医患办、临床各科
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二级综合医院评审标准解析与迎评资 料准备
•33项核心条款与责任科室
序号
3.1.2.1 3.3.3.1 3.6.2.1 3.9.1.1 4.3.5.1 4.3.5.2 4.5.7.4 4.5.7.4 4.6.8.2
径评价，院内外综合评价，将结构、过程、结果质量 组合评价。
二、由原来分科室、分专业的评审方式，转变为从 医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个 病人的服务全过程，将所有涉及的各专业和科室贯穿 一起进行整体评价。
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二级综合医院评审标准解析与迎评资 料准备
等级医院评审要点PPT课件
通过评审，医院可以发现自身存在的 问题和不足，有针对性地进行改进， 提升综合实力和竞争力。
促进医院规范化管理
评审标准为医院提供了一套规范的管 理体系和操作流程，有助于医院实现 科学、规范、高效的管理。
评审背景和历程
评审背景
随着医疗行业的不断发展，医疗 服务质量和管理水平越来越受到 社会各界的关注，等级医院评审 应运而生。
医院对不良事件的处理是否及 时、公正、透明，能否有效预
防类似事件再次发生。
护理管理与服务
护理管理制度
医院是否建立完善的护理管理 制度，包括岗位职责、操作规
程、护理质量标准等。
护理人员培训
医院是否重视护理人员培训， 能否提高护理服务质量。
护理服务质量
医院护理服务质量是否符合要 求，患者满意度是否高。
等级医院评审要点ppt课 件
• 引言 • 等级医院评审标准概述 • 评审要点解析 • 评审流程与注意事项 • 案例分享与经验总结 • 展望与未来发展
01
引言
评审目的和意义
提高医院医疗服务质量
提升医院综合实力
通过等级医院评审，促使医院不断完 善医疗质量管理体系，提高医疗服务 水平，保障患者安全。
未来的等级医院评审将更加关注医院的可持续发展和社会责任，如 环保、公益活动等。
持续改进与提高医院质量
建立质量管理体系
医院应建立完善的质量管理体系，确保医疗质量 的持续改进和提高。
引入第三方评估
引入第三方评估机构对医院进行评估，以客观地 反映医院应加强对医务人员的培训和教育，提高他们 的专业知识和技能水平。
问题
评审过程中发现不符合标准的情况怎么办？
答
评审过程中发现不符合标准的情况，专家组应及时指出并 要求医院进行整改。整改完成后，评审机构应进行复审， 确保问题得到解决。
等级医院评审迎检资料准备的说明
等级医院评审迎检资料准备的说明创建“二甲”迎检工作的资料准备，应当以卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的要求准备相关资料。
资料准备仍按照分工要求完成，请责任人负责完成或督导完成。
一、全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，盒内有材料目录，目录内容以PDCA的次序逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。
二、医院迎评所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门或科室（除非有特殊要求），所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）说明，无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。
三、科室资料目录创建，科室迎评资料的汇集，应制定目录。
科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。
例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、质量持续改进措施、科室有关的护理和院内感染等等。
总之，科室目录要求尽量系统、完整，要求分类更细化，条目更清晰。
而作为等级评审重要指标之一的评审材料，是科室各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了科室的管理水平的高低。
四、由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求,以求真实、准确地反映科室工作的全貌，因此内容须详实完整，门类应齐全。
要保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。
如对科研成果、科务会议纪录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬;提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。
五、科室负责人应组织全科人员认真反复学习评审标准实施细则和评审文件。
标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。
对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。
要逐句逐条搞清标准的要求,使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。
盒面所注内容要分类科学，依次排列、组卷合理、标题简明、整齐美观,从而保证科室档案材料的完整性和系统性。