医院质量管理流程图(DOC 119页)

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科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

科室质量与安全管理小组

医疗质量管理培训

一、医疗质量的概念

狭义的医疗质量，主要是指医疗服务的及时性、有效

性和安全性，又称诊疗质量；

广义的医疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强

调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及

医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。

二、医疗质量的主要内容

医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有

无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理

或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率

的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率

及其经济效益；病人生存质量的检测；病人的满意度（医

疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管

理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织

管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。

三、医疗质量的内涵

分为医疗技术服务和非医疗技术服务，前者包括：安全、有效、及时、适宜、连贯；后者包括：以人为本、医德医风、

服务态度、尊重患者合法权利、患者参与、知情同意。

四、三级质量管理

1.概念：三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有

效的控制。

2.基础（结构）质量：指满足医疗工作需求的各要素所

进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个

方面。是决策层的管理。人员：素质、数量、结构的合理配

备。技术：质量评估、学习、培训、考核。物资（设备、药品）：合理购置、保证供应。规章制度：规范行为、规范质

量评价，并不断完善、督促纠正。时间：重视时间观念，不

消毒管理办法119页PPT

一、《消毒管理办法》对医院消毒管理的规定
第四条医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。
第五条医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。
第六条医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。
化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测每周不少于一次。
应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
化学检测
试纸法：严格按照检测试纸的使用
要求进行监测，如有效期、检测浓度的范围、试纸和溶液接触时间等，注意干扰。
第九条医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。
第四十五条医疗卫生机构违反本办法第四、五、六、七、八、九条规定的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，可以处 5000元以下罚款；造成感染性疾病暴发的，可以处5000元以上20000元以下罚款。
梦境
消毒管理办法
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。

医院财产物资报废管理制度含流程图

精心整理

**医院财产物资报废管理制度

为了加强对医院财产物资的管理，规范医院财产物资的报废的手续与程序，特制定本管理制度。

一、固定资产的报废

管理部门应提出申请报废。

（三）仓库管理部门提出报废申请，必须列出报废清单，与报废的原因，经专业人员或主管的职能部门负责人鉴定，必要时组织鉴定小组鉴定，报财务部门、医院分管领导、院长审批后报废。

（四）报废库存物资，若是人为保管不善等原因造成的，应追究直接责任者的责任，损失由直接责任者承担。

（五）报废残值收入的处理

报废处理完成后，提出报废申请的职能部门应书面通知财务部门开具收据，出纳人员收取款，会计凭报废申请、出纳签章的收据作相应账务处理。

医院各部门及科室工作规定汇编全套整合（600余页完全版）

医院各科室及部门工作制度汇编

第一章行政管理方面制度

一、医院领导干部深入科室制度 (1)

二、会议制度 (1)

三、请示报告制度 (2)

四、院总值班制度 (3)

五、总值班应急管理流程 (4)

附：总值班应急管理流程图 (5)

六、卫生工作制度 (5)

七、病历管理制度 (6)

八、医疗统计制度 (6)

九、医学图书管理制度 (7)

十、进修工作制度 (7)

十一、入、出院工作制度 (8)

十二、住院处工作制度 (9)

十三、探视、陪伴制度 (9)

十四、挂号工作制度 (9)

十五、医院职工培训制度 (10)

（一）岗前教育制度 (10)

（二）在职职工规范化培训制度 (10)

（三）住院医师规范化培训管理制度 (10)

十六、社会监督制度 (12)

十七、医德教育和医德考核制度 (12)

十八、逐级技术指导制度 (12)

十九、档案管理制度 (13)

二十、设备科工作制度 (13)

二十一、计算机室工作制度 (14)

二十二、医院应急管理制度 (14)

二十三、应急物资和设备管理制度、审批程序 (15)

二十四、卫生技术人力资源管理制度 (16)

二十五、医院各种标示管理制度 (17)

二十六、消防与安全管理制度 (17)

二十七、投诉处理管理制度 (18)

二十八、首诉负责制度 (18)

二十九、首问负责制度 (19)

三十、医院信息公示制度 (21)

三十一、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度 (21) 三十二、医院依法维护病人权利的制度 (21)

三十三、患者知情同意告知制度 (22)

IATF16949、GJB9001C、AS9100D质量管理手册

前言

本质量手册依据汽车行业生产件与相关服务件组织实施IATF16949：2016、航空、航天及国防组织质量管理体系AS9100D/EN9100：2016、中华人民共和国国家军用标准GJB9001C—2017编制，其适用范围包括本公司生产、安装和服务的各类产品及其质量形成的过程，本手册发布日期即为生效日期，按生效日期开始执行。

本质量手册引用ISO9001：2015所规定的概念和术语的定义。

本手册中引用的国家标准，本公司自行编制的标准及相关受控文件均为现行有效的版本。

本手册分为“受控文件”和“非受控文件”两种,“受控文件”是发给本公司管理体系内的各级领导指导、实施质量管理体系运行使用的文件，也包括提供给第二方认定或第三方认证的《管理手册》.“非受控文件”是发给顾客了解本公司质量有关活动的保证能力，宣传提高本公司社会知名度及信誉的文件。“受控文件”在发放时由质量部统一编号登记，并在修改时予以更改，保证所用部门使用有效版本;“非受控文件”只在发放时一次性登记，更改时不再另行通知。

本手册由质量部负责组织制定、修订、换版及解释协调，其它任何人无权擅自修改、换版。

本手册由公司总经理批准发布。

本手册的管理按《文件和资料控制程序》实施.

本手册的附件是手册的附录。

本手册由质量部归口管理。

本手册适用范围：XXXXXXXXXXXXXXXXX。

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颁布令

XXXXXX有限公司（以下简称公司）的《质量手册》根据《IATF16949：2016、GJB 9001C—2017、AS9100D/EN9100:2016及相关服务件组织应用ISO9001：2015的特别要求》以及公司的实际情况编制，并符合满足国家的有关法律、法规和各项政策的规定。

病案管理制度及流程(定版)

吴忠市人民医院

病案管理制度

病案管理制度 ........................................................................................................................ - 1 - 病历（案）工作制度 ............................................................................................................. - 2 - 病案管理工作制度................................................................................................................. - 5 - 病案管理流程图 .................................................................................................................... - 6 - 病历交接、保管制度 ............................................................................................................. - 7 - 病案收集制度 ........................................................................................................................ - 8 - 病案归档上架制度................................................................................................................. - 9 - 病案保存制度 ...................................................................................................................... - 10 - 病案库房防护管理制度 ....................................................................................................... - 11 - 病案保护及信息安全制度.................................................................................................... - 11 - 病案室应急预案及处置流程 ................................................................................................ - 16 - 病案室安全应急预案流程图 ................................................................................................ - 20 - 病案服务管理制度、规范及程序......................................................................................... - 21 -

单县中心医院新制医院工作流程图

1.医院行政管理工作流程 (5)

1.1行政会议工作流程 (5)

1.1.1院长办公会议流程图 (5)

1.1.2中层干部例会会议流程图 (6)

1.1.3大型会议会务组织工作流程图 (7)

1.2文案管理工作流程 (8)

1.2.1职代会行政文件制作流程图 (8)

1.2.2公文制发工作流程图 (9)

1.2.3上级文件收发工作流程图 (10)

1.2.4印章使用管理工作流程图 (11)

1.2.5报刊收发工作流程图 (12)

1.2.6图书管理工作流程图 (13)

1.3人事管理工作流程 (14)

1.3.1办理退休手续工作流程图 (14)

1.3.2职称管理工作流程图 (15)

1.3.3岗前培训工作流程图 (16)

1.3.4医德医风检查工作流程图 (17)

1.4接待工作流程 (18)

1.4.1外事接待工作流程图 (18)

1.4.2患者来信、来访处理工作流程图 (19)

1.4.3出院病人满意度调查工作流程图 (20)

1.5医务部工作流程 (21)

1.5.1医疗行政管理工作流程图 (21)

1.5.2医务人员业务培训工作流程图 (22)

1.5.3外出进修培训工作流程图 (23)

1.5.4院临床病历讨论工作流程图 (24)

1.5.5医疗质量管理工作流程图 (25)

1.5.6病历质量考核工作流程图 (26)

1.5.7新技术项目开展工作流程图 (27)

1.5.8医疗纠纷接待处理工作流程图 (28)

1.5.9医疗大查房工作流程图 (29)

1.5.10临床科室危重病人会诊工作流程图 (30)

1.5.11病人转诊工作流程图 (31)

医院应急预案流程图

猝死通知值班医生、科主任、护士长医务科、总值班实施各种抢救措施通知家属

如患者抢救无效死亡，应等家属到院后通知太平间尸体运走

做好病情记录及抢救记录

维护病室秩序，保证其他患者的治疗及护理工作，保护同病室患者安抚家属

病情变化

做好抢救准备配合抢救工作

通知值班医生

通知医务科或者总

值

通知患者家属

发现患者有自杀倾向

向上级汇报同时通知主管

通知家属，要求24h 陪护，身边不可离开人

做好必要的防护措施

每班重点交接班，掌握患者心理状态

发现自杀者

通知医生

与医生尽快赶赴现场进行检查

保护现场通知院总值班及医务科配合院领导有关部门的检查工作通知家属

做好各种记录

同时要保证病室常规工作的进

行及其其他患者的治疗工作

发现患者坠床或者摔倒

即将通知医生，守护患者身边，进行病情初步判断并实施紧急抢救措施

如病情允许，将患者移至抢救室或者患者床上

进一步检查与治疗及病情观察

认真记录患者坠床或者摔倒的经过及抢救过程

发现患者外出后即将通知病室主管医生及病房护士长

通知医务科和护理部，夜间通知院内总值班

查找患者电话，与家属联系

积极查找患者去向，必要时通知医务科协助寻觅患者

若确属外出不归，需 2 人共同清理患者用物，贵重物品，钱款应登记并上交领

导并妥善保存

记录患者外出过程

患者返回后，即将通知有关部门通知有关领导协助患者家属

发现患者浮现输血反应，即将更换液体及输血液器，保留静脉通路及液体

报告主管医生，并遵医嘱给药，

必要时配合医生进行抢救

记录患者生命体征及抢救过程

及时向上级领导及有关部门汇报

保留输液和药液分别送器械科和药剂科，同时

精选全面质量管理基础知识培训讲义PPT60页

质量与顾客满意
1、顾客：指接受产品的组织或个人，包括组织外部的顾客，也包括组织内部的顾客。 2、质量：质量是一组固有特性满足要求的程度。3、关系：顾客是决定组织生存和发展的重要因素，服务于顾客并满足他们的需要是组织存在的前提。质量的好坏，直接影响到的顾客的满意度。
全面质量
“全面质量”，不仅指产品服务质量，还包括了工作质量，工作质量的好坏是保证产品或服务质量的前提。整个质量管理包括了采购、设计、生产制造直至仓储、销售、售后服务的全过程。它强调“好的质量是设计、制造出来的，而不是检验出来的”。
4、使用过程质的内容：使用过程是考验产品实际质量的过程，它是企业内部质量管理的继续，也是全面质量管理的出发点和落脚点。这一过程的基本任务是提高服务质量（包括售前服务和售后服务），保证产品的实际使用效果，不断促使企业研究和改进产品质量。它主要的工作内容有：开展技术服务工作，处理出厂产品质量问题；调查产品使用效果和用户要求。
制造过程应注意的问题：（1）严格贯彻执行工艺规程，保证工艺质量；（2）搞好均衡生产和文明生产；（3）组织技术检验，把好工序质量关；（4）掌握质量动态；（5）加强不合格品的管理；（6）搞好工序质量控制；
3、辅助过程的内容：辅助过程，是指为保证制造过程正常进行而提供各种物资技术条件的过程。做好物资采购供应（包括外协准备）的质量管理，保证采购质量，严格入库物资的检查验收，按质，按量，按期地提供生产所需要的各种物资（包括原材料，辅助材料，燃料等）；组织好设备维修工作，保持设备良好的技术状态；做好工具制造和供应的质量管理工作等。

医疗质量管理方法与工具

*头脑风暴法、5why法、统计学模型 *因果分析图、散点图；
*选题小组讨论法、统计学模型 *排列图
针对主要原因，制定质量 *5w2h法 *对策表改进计划 D C A 实施改进计划检查实施效果巩固成绩，形成标准化提出尚未解决的遗留问题 *统计推断技术 *直方图、控制图、对策表；制定或修改相应规章制度
按不同时间、不同班次分层。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按使用仪器设备或耗材分层。按不同诊疗操作、程序分层。按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。按不同病种或病例分型进行分层。
（三）流程图 1、定义流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。流程图是由特定的符号组成。
2、用途通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题。
3、绘图步骤（SPSS等软件）
收集数据。作直方图的数据一般应大于50个。确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求得。确定组距。确定各组的界限值。编制频数分布表。
按数据值比例画横坐标、纵坐标。
画直方图。
4、直方图分析
形状是否符合正态？（依据正态分布原理）
位置是否符合规范？
频数
控制下限
控制平均值
控制上限
25
数据平均值
20
15
10
5

病案管理制度及流程

病案室应急预案及处置流程
为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡、财产损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。
一、应急预案适用的范围
病案（科）室办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。
三、不活动病案为3年前病案，储存在库房，做好标识，按时间先后排放，易于查阅原始资料。
四、病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放，不得丢失、毁坏。
病案库房防护管理制度
维护病案的完整与安全，最大限度地延长病案的“寿命”，须严格管理病案库房。
一、防火
(1)病案库房建筑防火，建筑构件符合防火要求。
(2)病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品，严禁吸烟、使用明火。电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源，库房内外配备消防器材，保持良好状态，库房内安装火警报警装置，及时发现火情。
三、病案室负责全院出院病历的登记、上架和保管工作。
四、各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。
五、出院病历在办理出院结算手续后7日内回归病案室，病案室对病历内容进行核对，发现填写不全者不予归档。当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时按规定对号放入患者病历中，保持病历的完整性。

质量管理体系过程流程图

确定过程边界
明确流程图的范围和边界，确定所要描述的过程或系统的起点和终点。
收集信息
收集关于过程或系统的相关信息，包括各个步骤的名称、顺序、输入和输出等。
绘制流程图
根据收集到的信息，开始绘制流程图的各个元素，包括方框、箭头、连接线等。
确认与审核
对所绘制的流程图进行审核和确认，确保其准确性和完整性。
质量管理体系与环境管理体系的整合需要关注组织在生产、加工、运输、储存和销售等环节对环境的影响，以及采取必要的措施控制这些影响。
通过整合两个体系，组织可以更好地管理其业务流程，提高资源利用效率，减少对环境的负面影响。
与职业健康安全管理体系的整合
职业健康安全管理体系旨在确保组织在生产、加工、运输、储存和销售等环节遵守相关法规和标准，保障员工和相关方的健康与安全。
02
03
提高客户满意度
通过确保产品和服务的质量，提高客户满意度和忠诚度。
降低成本
减少因质量问题导致的退货、维修和投诉等成本。
增强企业竞争力
提高产品质量有助于企业在激烈的市场竞争中获得优势。
质量管理体系的国际标准与发展
国际标准
如ISO 9001质量管理体系是国际上广泛认可的标准。
发展历程
ISO 9001标准自1987年首次发布以来，经历了多次修订和完善，以适应不断变化的市场需求。

病案管理制度及流程(定版)之欧阳家百创编

吴忠市人民医院

欧阳家百（2021.03.07）

病案管理制度

病案管理制度- 1 -

病历（案）工作制度错误!未定义书签。

病案管理工作制度- 4 -

病案管理流程图- 5 -

病历交接、保管制度- 6 -

病案收集制度- 6 -

病案归档上架制度- 8 -

病案保存制度- 8 -

病案库房防护管理制度- 9 -

病案保护及信息安全制度- 9 -

病案室应急预案及处置流程- 13 -

病案室安全应急预案流程图- 18 -

病案服务管理制度、规范及程序- 18 -

病历复印制度错误!未定义书签。

吴忠市人民医院病历复印申请书

病案借阅归还管理制度- 24 -

吴忠市人民医院病案借阅流程图- 26 -

病案示踪卡- 26 -

病案借阅、归还登记本- 26 -

回避与保护患者隐私的规范与措施- 26 -

病案管理员外出学习、培训制度- 28 -

病案室进修学习完成情况登记表- 28 -

病历质量全程监控、评价、反馈制度- 29 -

病历（案）工作制度

一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。

按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配

设相应的设施、设备与人员梯队。制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。控制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程，指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。