急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011)

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消化科常见抗感染疾病的抗感染治疗

中度、重度急性胆管炎
中度、重度急性胆管炎常为多重耐药
菌感染(2级)，首选含β-内酰胺酶抑制剂
的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、
单环类药物(2级、3级）应静脉用药。如
果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药
物，如美罗培南1．0～3．0g／d。亚胺培南／西司他丁1．5—3．0g／a。如果
中度(Ⅱ级)、重度(Ⅲ级)急性胆管炎首选抗菌药物
氟喹诺酮类+甲硝唑，疗效不佳时改用其他广谱抗菌药物。
常用抗菌药物头孢菌素类：头孢哌酮、头孢他定、头孢噻肟等
氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星等
硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑等不宜使用氨基糖甙类。疗程：7-14天，特殊情况下可延长应用。
文献
• 有文献认为，能通过血胰屏障的药物 – 碳青霉烯类、氟喹诺酮类药物及甲硝唑 – 三代头孢菌素也可以通过血胰屏障，但疗效较上述3类低。
抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）
126例肝硬化腹水发生SBP的患者
头孢噻肟
头孢噻肟+白蛋白
肾功能不全
3月内病死率
33%
42%
10%
22%
肝功能损害显著或肾功能已有累及
的患者用大剂量白蛋白获益最大
急、慢性胆系感染的治疗
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）
急性胆囊炎的抗感染治疗
在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革
毛恩强．重症急性胰腺炎合并感染的防治[J]．肝胆外科杂志，2006，14(6)：463-464
•
有文献认为，根据胰腺组织内抗菌药物浓度的不同可分为三组： – 第一组为低浓度组(如奈替米星、妥布霉素等)；
– 第二组为中等浓度组(如美洛西林、哌拉西林、头孢唑肟、头孢他啶等)；

25.胆囊结石伴急性胆囊炎临床路径

胆囊结石伴胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆囊结石伴胆囊炎（ICD-10： K80. 100x001）,拟行保守治疗。

（二）诊断标准。

依据：《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版）》、《急性胆道感染东京指南（2018版）》（TG18）等国内、外临床诊疗指南。

急性胆囊炎的诊断标准：A.局部炎症A-l .Murphy 征A-2.右上腹肿块/痛/压痛B.全身炎症B-L发热B-2.C反应蛋白升高B-3.白细胞升高C∙影像学检查急性胆囊炎的影像学表现怀疑诊断,A 1项+B 1项;确切诊断,A、B、（：各1项（三）进入路径标准。

1.第诊断必须符合胆囊结石伴急性胆囊炎（K80. 100x001）；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3.经临床评估暂时无需行内镜治疗。

（四）标准住院日。

≤14 天。

（五）入院第1-3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）C-反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血脂肪酶、凝血功能；（3）腹部超声、心电图。

2.根据患者病情可进行的检查项目：（1）粪便常规+ 0B、血气分析、心肌标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血培养、胆汁培养；（2）腹部CT、MRCP、心脏彩超、肺部CT等。

（六）治疗方案的选择：依据：《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版）》、《急性胆道感染东京指南（2018版）》（TG18）等国内、外临床诊疗指南。

急性胆囊炎的内科保守治疗方案：1.抗感染、全身支持治疗（如禁食、镇痛、调整电解质、补液等）；2.重度急性胆囊炎且具有高手术风险的患者可尽早或急诊行胆囊引流。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 年版）及《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识》（2019 版），需结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，建议选择的抗生素种类为头抱类（第二、三、四代）、B-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类、替加环素、硝基咪哇类，停药指征为：（1）体温正常72 h以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4）PCT<0.05 ug/L；（5）III级以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。

急性胆道系统感染诊断和治疗指南PPT课件

急性胆道系统感染诊断和治疗指南
胆道系统感染概述
• 急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎
➢ 急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90-95% 由胆囊结石引起，5-10%为非结石性胆囊炎
➢ 急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状
中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.
胆道系统感染死亡率高-胆管炎
死亡率(%) 死亡率(%)
• 急性胆管炎的总病死率为10-30%，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭
• 一项对191例急性胆管炎患者的研究表明：
急性胆管炎的死亡高达10.8% 老年患者(≥80岁)严重胆管炎死亡高达18.8%
15
20
18.8
10.8 15
10
5 3.2
急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估(2)
• 急性胆囊炎的严重程度不同，治疗方法和预后也不同。因此，指南中将急性胆囊炎分为轻、中、重度三级
严重程度
轻度中度
重度
急性胆囊炎的严重程度
评估标准
胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准
中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.
急性胆管炎的病因与预后
• 常见病因
– 包括胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素
• 危险因素
– 胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素
中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.
严重胆管炎
• 胆道系统感染发病率高，患者住院人数多，死亡率高，危害严重，应引起临床足够关注

一例胆系感染抗生素的选择

患者老年女性，６４岁，急性起病，以“ 发热９天” 为主诉入院。自述１Ｏ天前劳累后受凉，次日出现发热，体温最高４０￣Ｃ，发热前有畏寒寒战，发热期间曾出现过恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无头痛头晕，无恶心呕吐。就诊
度，对需氧及厌氧菌均有效，敏感性高，是胆系感染非常理想的抗生素，
３６．８ ℃，无恶心呕吐、无腹痛腹泻，病情好转。结论：通过病例分析和临床治疗效果观察，合理选用胆汁中浓度大于血清浓度的抗生素对
提高胆系感染的治愈率起至关重要的作用，同时，不能忽视联合用药的意义。【关键词】胆系感染头孢哌酮舒巴坦抗茵药物联合用药
一
例胆道感染病例，探讨胆系感染抗生素的选择。
病例资料：
最佳条件。广州军区广州总医院研究小组对各种常见抗生素在胆汁中的
药代动力学进行了一系列的实验与临床研究０回，他们的研究表明：头孢曲松钠、头孢哌酮钠、环丙沙星、氟洛沙星、甲硝唑、替硝唑等在胆汁中的浓度高，半衰期长。也有文献报道口，第三代头孢在胆汁中可长期维持高浓
疗胆系感染有协同作用。因此说头孢哌酮舒巴坦与氨基糖苷类是合理有
效的。
小结
总之，无论是否手术治疗，选用抗菌药物治疗是临床上必须采用的手段，合理选择抗生素是胆系感染的关健，由于胆汁中抗生素的浓度直
接影响治疗效果，故合理选用胆汁中浓度大于血清浓度的抗生素对提高

急性胆道系统感染诊断和治疗指南

• 因此，应及时对急性胆管炎作出诊断与严重程度评估
急性胆管炎的诊断标准
诊断依据
诊断标准
症状和体征
胆道疾病史，高热和(或)寒战，黄疸，腹痛及腹部压痛(右上腹或中上腹)
实验室检查
炎症反应指标(白细胞/C反应蛋白升高等)，肝功能异常
影像学检查
胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等
注：确诊急性胆管炎：症状和体征中≥2项+实验室检查+影像学检查；疑似急性胆管炎：仅症状和体征中≥2项
重度
• 低血压，需要使用多巴胺>5μg/(kg.min) 维持，或需要使用多巴酚丁胺
• 意识障碍 • 氧合指数<300mmHg(1mmHg=0.133kPa) • 凝血酶原时间国际标准化比值>1.5 • 少尿(尿量<17ml/h)，血肌酐>20mg/L • 血小板<10×109/L
注：重度胆管炎：符合重度评估标准1-6项中任何1项
• 头孢哌酮/舒巴坦 2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1) • 哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d • 氨苄西林/舒巴坦6.0-12.0g/d
第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物
• 头孢美唑 2.0-8.0g/d • 头孢替安 4.0-6.0g/d • 拉氧头孢 1.0-4.0g/d
含β-内酰胺酶抑制剂的复 • 头孢哌酮/舒巴坦 2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1)
合制剂
• 哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d
第三代、四代头孢菌素*
• 头孢哌酮 2.0-4.0g/d • 头孢曲松 1.0-2.0g/d • 头孢他啶 4.0-6.0g/d • 头孢吡肟 2.0-6.0g/d

胆囊炎药历模板

教学药历首页建立日期：2014 年1 月6日建立人：2．补液：患者目前精神尚可，体力正常，食欲差，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

初步诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎。

由于患者需禁食水，考虑到正常人体一天所需的水、电解质及糖类。

维持正常人体一天所需能量及调节电解质平衡，给予（1）10%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g+10%氯化钾注射液10ml+普通胰岛素注射液8U,ivgtt,bid及葡萄糖氯化钠注射液1000ml +维生素B6注射液200mg +10%氯化钾注射液 20ml, ivgtt,qd 。

可补充和维持水分及电解质并补给能量；氯化钾注射液：治疗各种原因引起的低钾血症，如进食不足、呕吐、严重腹泻，预防低钾血症，当患者存在失钾情况，尤其是如果发生低钾血症对患者危害较大时，需预防性补充钾盐；因严格控制或选择饮食，接受肠道外营养的病人，需补充维生素C及维生素B6；普通胰岛素拮抗葡萄糖注射液引起的高血糖反应。

3．抗感染治疗：《指南》中指出我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占2／3，前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。

革兰阳性细菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。

14.0％～75.5％的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。

该患者系胆囊结石引发的胆囊炎，《指南》中将急性胆囊炎分为3级，轻度、中度和重度急性胆囊炎。

该患者入院时血常规提示：WBC 9.13×109/L，中性粒细胞百分比75.5％，根据《指南》中的分级诊断标准，归为轻度急性胆囊炎。

《指南》又指出轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。

解痉、止痛、利胆治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物。

如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素(如头孢替安等)或氟喹诺酮类药物(如莫西沙星等)。

由于肠道致病菌多可产生β-内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦等。

2011-胆道感染及其处理原则_蔡秀军-中国实用外科

外科感染的治疗文章编号：1005-2208（2011）09-0877-03胆道感染及其处理原则蔡秀军1，刘金钢2，张学文3中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】胆道感染；引流；手术；抗生素Keywords biliary tract infection；drainage；surgery；antibiotics胆道感染（biliary tract infection，BTI）按发病部位分为胆囊炎及不同部位的胆管炎，根据发病急缓和病程经过又可以分为急性、亚急性和慢性炎症。

胆道感染主要是因胆道梗阻、胆汁淤滞造成，其中胆道结石是导致梗阻的最主要原因，反复引起感染又促进了结石的形成，从而更进一步加重了胆道梗阻；而各种急性胆道感染如急性胆囊炎和急性胆管炎临床症状严重，可导致多个脏器功能严重损害甚至衰竭，死亡率较高。

1病因和临床特点胆道感染是胆系结石、胆管肿瘤及其他胆道疾病最常见的并发症，是造成全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能损害（MOF）和病人死亡的重要原因之一。

正常情况下胆汁为一无菌的体液，细菌侵入和胆道梗阻导致的胆汁淤滞是胆道感染发生的两个重要因素。

胆道内的细菌直接或间接来自于肠道，以革兰染色阴性（G-）菌为主，最常见者依次为大肠埃希菌（23.7%）、肺炎克雷伯菌（19.1%）、肠球菌（14.8%）、肠杆菌（12.3%）等，随着检验技术的提高，文献报道发现有40.82%的胆汁培养阳性结果病例合并有厌氧菌感染，其中多数为G-菌。

G-菌产生的β-葡萄糖醛酸苷酶可促进形成不溶性的胆红素，继而导致胆道结石的形成，进一步加重胆道梗阻诱发感染，而反复的胆管炎可以引起胆管的纤维化梗阻，这三者构成了加重上述病变发展的复杂关系。

结石是发生胆道感染最主要的原因。

一项对1963-1983年的449例急性胆管炎病人的危险因素进行的回顾性分析研究证实，因结石引起的急性胆管炎所占比例高达48%。

90%以上的胆道感染由于胆道结石嵌顿、胆道阻塞程度的突然改变引起胆道内压增高，胆囊扩张、血供减少、组织坏死、细菌在胆囊中繁殖所致。

LC与ERCP联合用于胆囊结石合并肝外胆管结石患者的临床价值

作者简介:陈智明,男,副主任医师,主要从事普外科常见疾病的保守和手术治疗方面的研究㊂ ә 通信作者,E -m a i l :3196023114@q q .c o m ㊂㊃论著㊃D O I :10.3969/j.i s s n .1672-9455.2023.20.027L C 与E R C P 联合用于胆囊结石合并肝外胆管结石患者的临床价值陈智明1,刘学武2ә1.陕西省延安市安塞区人民医院普外科,陕西延安717400;2.陕西省渭南市合阳县中医医院外一科,陕西渭南715399摘要:目的探讨腹腔镜胆囊切除手术(L C )联合经内镜逆行胰胆管造影术(E R C P )治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的疗效及临床应用价值㊂方法选取2019年5月至2022年2月延安市安塞区人民医院收治的80例胆囊结石合并肝外胆管结石患者作为研究对象,随机分为观察组和对照组,每组各40例㊂对照组采用传统开腹手术治疗,观察组采用L C 联合E R C P 治疗㊂比较两组手术成功率及1年复发率㊁手术指标㊁手术前后炎症因子水平㊁血管紧张素水平及并发症发生率㊂结果两组手术成功率比较,差异无统计学意义(P >0.05);观察组1年复发率低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05);观察组手术时间㊁出血量㊁切口长度㊁术后排气时间及住院时间均少于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05);两组手术后炎症因子及血管紧张素水平均高于手术前,但观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05);观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂结论 L C 联合E R C P 治疗胆囊结石合并肝外胆管结石疗效明显,可明显缩短手术时间,降低出血量,有利于术后恢复,明显减轻炎症反应,抑制血管紧张素活性,安全性更高,值得临床推广应用㊂关键词:腹腔镜胆囊切除手术; 经内镜逆行胰胆管造影术; 胆囊结石; 肝外胆管结石; 血管紧张素中图法分类号:R 657.4文献标志码:A 文章编号:1672-9455(2023)20-3061-04C l i n i c a l v a l u e o f L C c o m b i n e d w i t h E R C P i n p a t i e n t s w i t h c h o l e c ys t o l i t h i a s i s a n d e x t r a h e pa t i cb i l e d uc t s t o n e s C H E N Z h i m i n g 1,L I U X u e w u 2ә1.D e p a r t m e n t o f G e n e r a l S u r g e r y ,A n s a i D i s t r i c t P e o p l e 's H o s p i t a l o f Y a n 'a n i n S h a a n x i P r o v i n c e ,Y a n 'a n ,S h a a n x i 717400,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f S u r g e r y ,H e y a n g H o s p i t a l o f Tr a d i t i o n a l a C h i n e s e M e d i c i n e i n S h a a n x i P r o v i n c e ,W e i n a n ,S h a a n x i 715399,C h i n a A b s t r a c t :O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e ef f i c a c y a n d c l i n i c a l a p p l i c a t i o n v a l u e o f l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c -t o m y (L C )c o m b i n e d w i t h e n d o s c o p i c r e t r og r a d e ch o l a n gi o p a n c r e a t o g r a p h y (E R C P )i n t h e t r e a t m e n t o f c h o -l e c y s t o l i t h i a s i s c o m p l i c a t e d w i t h e x t r a h e pa t i cb i l e d uc t s t o n e s .M e t h od s A t o t a l o f 80p a t ie n t s w i t h g a l l b l a d -d e r s t o n e s a n d e x t r a h e p a t i c b i l e d u c t s t o n e s a d m i t t e d t o t h e A n s a i D i s t r i c t P e o p l e 's H o s p i t a l of Y a n 'a n f r o m M a y 2019t o F e b r u a r y 2022w e r e s e l e c t e d a s t h e r e s e a r c h o b j e c t s .T h e y w e r e r a n d o m l y di v i d e d i n t o o b s e r v a -t i o n g r o u p a n d c o n t r o l g r o u p ,w i t h 40c a s e s i n e a c h g r o u p .T h e c o n t r o l g r o u p w a s t r e a t e d w i t h t r a d i t i o n a l l a pa -r o t o m y ,a n d ob s e r v a t i o n g r o u p w a s t r e a t e d w i t h L Cc o m b i n ed w i t h E R C P .T he s u r g i c a l s u c c e s s r a t e ,1-y e a r r e -c u r r e n c e r a t e ,s u r g i c a l i n d i c a t o r s ,l e v e l s of i n f l a mm a t o r y f a c t o r s a n d a ng i o t e n s i n b e f o r e a n d a f t e r s u r g e r y,a n d t h e i n c i d e n c e o f c o m p l i c a t i o n s w e r e c o m p a r e d b e t w e e n t h e 2g r o u p s .R e s u l t s T h e r e w a s n o s i gn i f i c a n t d i f f e r -e n c e i n t h e s u c c e s s r a t e o f o p e r a t i o n b e t w e e n t h e 2g r o u p s (P >0.05).T h e 1-ye a r r e c u r r e n c e r a t e of o b s e r v a -t i o ng r o u p w a s l o w e r th a n t h a t o f c o n t r o l g r o u p ,a n d t h e di f f e r e n c e w a s s t a t i s t i c a l l y s i gn i f i c a n t (P <0.05).T h e o p e r a t i o n t i m e ,b l e e d i n g v o l u m e ,i n c i s i o n l e n g t h ,p o s t o p e r a t i v e e x h a u s t t i m e a n d h o s pi t a l i z a t i o n t i m e o f o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e l e s s t h a n t h o s e o f c o n t r o l g r o u p ,a n d t h e d i f f e r e n c e s w e r e s t a t i s t i c a l l y s i gn i f i c a n t (P <0.05).T h e l e v e l s o f i n f l a mm a t o r y f a c t o r s a n d a n g i o t e n s i n i n t h e 2g r o u p s a f t e r o p e r a t i o n w e r e h i gh e r t h a n t h o s e b e f o r e o p e r a t i o n ,b u t t h o s e i n o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e l o w e r t h a n t h o s e i n c o n t r o l g r o u p,a n d t h e d i f f e r -e n c e s w e r e s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t (P <0.05).T h e i n c i d e n c e o f c o m p l i c a t i o n s i n o b s e r v a t i o n g r o u p wa s l o w e r t h a n t h a t i n c o n t r o l g r o u p ,a n d t h e d i f f e r e n c e w a s s t a t i s t i c a l l y s i gn i f i c a n t (P <0.05).C o n c l u s i o n L C c o m -b i n e d w i t h E R C P i n t h e t r e a t m e n t o f c h o l e c y s t o l i t h i a s i s c o m b i n e d w i t h e x t r a h e pa t i cb i l e d uc t s t o n e s h a s o b v i -o u s c u r a t i v e e f f e c t ,c a n s i g n i f i c a n t l y s h o r t e n t h e o p e r a t i o n t i m e ,r ed u ce t h e a m o u n t of b l e e d i n g,c o n d u c i v e t o p o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y ,s i g n i f i c a n t l y r e d u c e t h e i n f l a mm a t o r y r e s p o n s e ,i n h i b i t t h e a c t i v i t y o f a n gi o t e n s i n ,h i g h e r s a f e t y ,w o r t h y o f c l i n i c a l a p p l i c a t i o n .K e y wo r d s :l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y ; e n d o s c o p i c r e t r o g r a d e c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y ; c h o l e c y s -㊃1603㊃检验医学与临床2023年10月第20卷第20期 L a b M e d C l i n ,O c t o b e r 2023,V o l .20,N o .20Copyright ©博看网. All Rights Reserved.t o l i t h i a s i s;e x t r a h e p a t i c b i l e d u c t s t o n e;a n g i o t e n s i n胆囊结石属于临床常见的消化系统疾病,主要分为胆固醇结石及胆色素结石,随着人们生活方式改变,近年来胆囊结石发病率持续上升,随着体内胆囊结石自然生长或排出,约10%的患者存在继发肝外胆管结石的风险,结石在流入胆管及移动过程中不断刺激胆管,使其痉挛甚至堵塞,进而增加感染风险[1-2]㊂目前,切除胆囊并进行取石是临床治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的主要方式,但传统开腹手术创伤较大,恢复缓慢且术后并发症发生的风险较高[3]㊂随着微创技术的不断发展,腹腔镜胆囊切除手术(L C)因其创伤小㊁恢复快等优点逐渐受到临床重视[4]㊂肝外胆管结石生长部位较为特殊,手术时难以进入,导致视野盲区较大,若仅在腹腔镜下操作难以将此类结石完全清除,因此,需在L C的基础上进一步寻找有效的清石手段[5]㊂N O E L等[6]研究指出,经内镜逆行胰胆管造影术(E R C P)可有效治疗胆总管结石,降低炎症反应,且安全性较高㊂本研究在以往研究的基础上探讨L C联合E R C P治疗胆囊结石合并肝外胆管结石对血管紧张素水平及并发症的影响,为临床治疗提供参考,现报道如下㊂1资料与方法1.1一般资料选取2019年5月至2022年2月延安市安塞区人民医院收治的80例胆囊结石合并肝外胆管结石患者作为研究对象,随机分为观察组和对照组,每组各40例㊂观察组男18例,女22例;年龄36~75岁,平均(55.64ʃ5.75)岁;病程3个月至5年,平均(2.13ʃ0.75)年;结石最大径0.3~1.5c m,平均(1.12ʃ0.20)c m;结石数量2~13枚,平均(6.74ʃ1.49)枚;临床症状:腹部压痛31例,发热22例,黄疸19例,恶心呕吐23例㊂对照组男16例,女24例;年龄35~78岁,平均(56.17ʃ6.12)岁;病程4个月至6年,平均(3.13ʃ1.75)年;结石最大径0.4~ 1.9c m,平均(1.18ʃ0.21)c m;结石数量2~15枚,平均(6.19ʃ1.72)枚;临床症状:腹部压痛29例,发热15例,黄疸21例,恶心呕吐19例㊂两组性别㊁年龄㊁病程等一般资料比较,差异均无统计学意义(P> 0.05),具有可比性㊂纳入标准:(1)均经超声㊁C T等影像学检查确诊为胆囊结石合并肝外胆管结石,且符合‘急性胆道系统感染的诊断和治疗指南2011版“[7]诊断标准;(2)结石最大径<2c m;(3)首次接受结石手术治疗;(4)年龄ȡ18岁㊂排除标准:(1)合并肝内胆管结石㊁胆总管结石多次复发或恶性肿瘤的患者;(2)认知功能㊁精神障碍的患者;(3)既往有腹部手术史的患者;(4)凝血功能异常的患者;(5)合并严重心脑血管㊁肺部疾病的患者;(6)妊娠或哺乳期女性㊂患者及其家属均知情同意并签署知情同意书㊂本研究经延安市安塞区人民医院伦理委员会审核通过㊂1.2方法两组患者均由同一组医生行气管插管全身麻醉后开始手术,对照组采用传统开腹手术治疗,患者均经胆管造影检查明确病灶部位㊁结石大小及数量,于腹部做切口逐层分离腹腔,切除胆囊,随后沿胆总管前壁做纵向切口,使用取石钳逐一取出肝外胆管结石,再次进行胆道造影检查,确认视野范围内无结石残留后常规缝合切口,同时放置胆总管引流管,术后3~4周进行胆道造影检查,若胆管通畅则可拔除引流管㊂观察组采用L C联合E R C P治疗,常规全身麻醉后置入十二指肠镜造影,在C臂机透视下明确胆囊㊁肝外胆总管结石位置㊁数量等,导丝引导下12点方向做1.5c m切口行乳头括约肌切开术切开乳头,取石网篮或气囊取出最大径<1.5c m的结石,若结石最大径ȡ1.5c m需先使用碎石网篮碎石后再取出,进行胆道造影检查,确认视野范围内无结石残留后缝合切口,留置鼻胆管引流管,3~5d后患者血清淀粉酶恢复至正常水平后可拔管㊂术后5d若无发热㊁腹痛等不良事件发生,再次行气管插管全身麻醉,呈头高脚底体位,于下腹部做切口建立C O2气腹,采用四孔法置入腹腔镜,沿剑突下3c m附近植入10mm套管针,离断胆囊管及胆动脉后切除胆囊,常规缝合切口㊂两组患者术后常规给予抗菌药物进行抗感染等对症治疗㊂1.3观察指标(1)比较两组手术成功率及1年复发率,术后采用超声㊁C T等影像学检查评估结石清除情况,无结石残留或残留结石ɤ2mm则判定为手术成功[8],随访1年记录复发情况㊂(2)比较两组手术指标,包括手术时间㊁出血量㊁切口长度㊁术后排气时间及住院时间㊂(3)比较两组手术前后炎症因子水平,术前与术后3d采用酶联免疫吸附试验检测C反应蛋白(C R P)㊁肿瘤坏死因子-α(T N T-α)㊁白细胞介素(I L)-6水平,试剂盒购自北京力波生物科技有限公司,严格按照试剂盒说明书进行操作㊂(4)比较两组手术前后血管紧张素(A n g)水平,采集患者外周静脉血5m L,3000r/m i n离心10m i n,取上清液检测A n gⅠ㊁A n gⅡ,检测时间㊁方法及试剂盒来源同上㊂(5)比较两组并发症发生率,包括切口感染㊁胆漏㊁腹腔内出血㊁胰腺炎㊁胆管狭窄等㊂1.4统计学处理采用S P S S22.0统计软件进行数据分析处理㊂符合正态分布的计量资料以xʃs表示,两组间比较采用t检验;计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1两组手术成功率及1年复发率比较两组手术成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组1年复发率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表1㊂2.2两组手术相关指标比较观察组手术时间㊁出㊃2603㊃检验医学与临床2023年10月第20卷第20期 L a b M e d C l i n,O c t o b e r2023,V o l.20,N o.20Copyright©博看网. All Rights Reserved.血量㊁切口长度㊁术后排气时间及住院时间均少于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂见表2㊂2.3 两组手术前后炎症因子水平比较两组手术前炎症因子水平比较,差异均无统计学意义(P >0.05);两组手术后炎症因子水平均高于手术前,但观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂见表3㊂表1 两组手术成功率及1年复发率比较[n (%)]组别n成功1年复发观察组4038(95.00)2(5.00)对照组4036(90.00)10(25.00)χ20.7216.275P0.3960.012表2 两组手术相关指标比较(x ʃs )组别n手术时间(m i n )出血量(m L )切口长度(c m )术后排气时间(h )住院时间(d )观察组4091.36ʃ9.4546.39ʃ6.543.73ʃ1.0225.47ʃ5.685.31ʃ1.69对照组40117.32ʃ11.6775.32ʃ6.218.43ʃ1.6243.34ʃ3.757.34ʃ2.12t-10.934-20.288-15.528-16.605-4.736P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001表3 两组手术前后炎症因子水平比较(x ʃs )组别nC R P (m g/L )手术前手术后T N T -α(n g/L )手术前手术后I l -6(n g/L )手术前手术后观察组4012.87ʃ2.4646.34ʃ3.21*0.75ʃ0.131.35ʃ0.37*5.56ʃ0.479.17ʃ1.89*对照组4013.12ʃ1.6960.37ʃ5.45*0.69ʃ0.212.47ʃ0.68*5.42ʃ0.5113.97ʃ2.66*t -0.530-14.0291.536-9.1501.277-9.303P0.598<0.0010.129<0.0010.206<0.001 注:与同组手术前比较,*P <0.05㊂2.4 两组手术前后A n g 水平比较两组手术前A n g水平比较,差异均无统计学意义(P >0.05);两组手术后A n g 水平均高于手术前,但观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂见表4㊂2.5 两组并发症发生情况比较观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=6.646,P =0.010)㊂见表5㊂表4 两组手术前后A n g 水平比较(x ʃs ,n g/L )组别nA n gⅠ手术前手术后A n gⅡ手术前手术后观察组407.42ʃ1.3110.36ʃ1.84*39.52ʃ5.1350.36ʃ6.27*对照组407.51ʃ1.1914.97ʃ2.15*37.65ʃ4.9265.29ʃ8.14*t-0.322-10.3031.664-9.190P0.749<0.0010.100<0.001注:与同组手术前比较,*P <0.05㊂表5 两组并发症发生情况比较[n (%)]组别n切口感染胆漏腹腔内出血胰腺炎胆管狭窄合计观察组400(0.00)1(2.50)1(2.50)1(2.50)0(0.00)3(7.50)对照组402(5.00)2(5.00)4(10.00)3(7.50)1(2.50)12(30.00)3 讨论在不良饮食及生活习惯㊁遗传㊁环境等因素的影响下,胆固醇与胆汁分泌平衡被破坏,胆汁无法将胆固醇完全溶解,导致多余的胆固醇析出,形成固体颗粒聚集于胆囊处,进而钙化生成结石[9]㊂大多数胆囊结石患者无明显表现,但有少部分患者的结石流入胆管,刺激胆道痉挛收缩引发胆绞痛㊁高热㊁黄疸等一系列临床症状,又因胆总管解剖学复杂㊁血供丰富,相对于单一胆囊结石而言,胆囊结石合并肝外胆管结石的临床治疗难度更大[10]㊂以往常用开腹手术切除胆囊,切开胆总管取石并放置引流管进行取石治疗,其疗效受到广泛肯定,但术后长期留置引流管会增加术后并发症风险[11]㊂随着腹腔镜及内镜等医疗技术的不断发展,手术方式逐渐多样化,在保障治疗效果㊁确保安全的前提下如何制订微创手术方案成为临床关注的热点[12]㊂本研究结果显示,两组手术成功率比较,差异无统计学意义(P >0.05),但观察组1年复发率低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂另外,观察组手术相关指标均明显少于对照组,提示L C 联合E R C P 治疗胆囊结石合并肝外胆管结石疗效明显,更有利于术后恢复,降低复发风险㊂分析原因是L C 与E R C P 均为微创术式,相对开腹手术切口更小,出血量更少,术后明显减少了引流管留置时间,更有利于患者恢复㊂同时,联合手术通过内镜明确胆管结石位置,无需切开胆管,在一定程度上有助于缩短手术时间,保障胆道完整性[13]㊂T N T -α㊁I L -6㊁C R P 等均为主要促炎因子,亦是反映机体炎症反应的重要指标,结石造成的疼痛及手术等外界刺激均造成促炎因子水平升高,但微创手术对机体造成的创伤较小,相对于开腹手术更有利于抑制促炎因子活性,减轻炎症反应[14]㊂本研究结果显示,㊃3603㊃检验医学与临床2023年10月第20卷第20期 L a b M e d C l i n ,O c t o b e r 2023,V o l .20,N o .20Copyright ©博看网. All Rights Reserved.两组手术后促炎因子水平均升高,但观察组上升幅度较小,提示L C联合E R C P造成的手术创伤更小,炎症反应较轻,与S A R A H等[15]研究结果一致㊂有研究指出,手术创伤㊁疼痛将激活肾素-A n g(R A S)系统,引发不同程度的应激反应,造成免疫功能下降[16]㊂本研究结果显示,两组手术后A n gⅠ㊁A n gⅡ水平均升高,但观察组均低于对照组,提示L C联合E R C P对患者造成的应激反应更小,与李建锋等[17]研究结果相互印证㊂考虑原因为以下两点:(1)L C联合E R C P是在腹腔镜及内镜辅助下进行胆囊切除及清除结石,可明确掌握胆管内部的结石情况,提高清除结石的效率;(2) L C联合E R C P避免切开胆管,降低对胆管及其相关组织造成的损伤,有助于降低应激反应,减轻R A S系统活化程度[18]㊂本研究结果显示,观察组并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),提示L C联合E R C P治疗胆囊结石合并肝外胆管结石更安全㊁可靠㊂L C联合E R C P通过鼻胆管引流代替传统开腹手术中的T胆管引流,可明显降低感染风险,缓解腹部胆管㊁胰腺组织的内部压力,降低并发症发生的可能性[19]㊂综上所述,L C联合E R C P治疗胆囊结石合并肝外胆管结石疗效明显,可明显缩短手术时间,降低出血量,更有利于术后恢复,并且可明显减轻炎症反应,抑制A n g活性,安全性更高,值得临床推广应用㊂但本研究仍存在不足之处,纳入样本量较小,结果可能存在一定偏倚,后续应扩大样本量,进一步深入研究微创手术对胆囊结石合并肝外胆管结石患者远期预后的影响㊂参考文献[1]Z HU J S,L I G Y,D U P,e t a l.L a p a r o s c o p i c c o mm o n b i l ed u c te x p l o r a t i o n v e r s u s i n t r a o p e r a t i v e e n d o s c o p i c r e t r o-g r a d e c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y i n p a t i e n t s w i t h g a l l b l a d-d e r a n d c o mm o n b i l e d u c t s t o n e s:a m e t a-a n a l y s i s[J].S u r g E n d o s c,2021,35(3):997-1005.[2]王坚,陈炜.复杂肝外胆管结石的治疗策略[J].中华消化外科杂志,2019,18(12):1113-1117.[3]王维,陈安平,刘安,等.同期三镜联合手术与分期两镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效对比[J].中国内镜杂志,2020,26(2):23-27.[4]朱灿华,孙北望,王平,等.经皮经肝Ⅰ期胆道造瘘取石术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆总管结石合并胆囊结石[J].中华普通外科杂志,2021,36(3):178-181. 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胆道系统感染的抗菌药物防治参考模板

胆道系统感染的抗菌药物防治胆道系统外科感染主要是急性胆囊炎和胆管炎。

无论是否需要手术 ,使用抗菌药物均是治疗的基本措施。

一、胆道系统感染的细菌学正常胆汁是无菌的 ,但如果胆道系统存在阻塞或异物(如胆石症、胆管狭窄、胆管内支架) ,或抗反流机制被削弱(如施行Oddi括约肌切开术或胆肠吻合术后) ,胆汁便会带菌并容易引起感染。

另外,胆道系统的有创性操作,如进行内镜逆行胰胆管造影,有时也会导致胆道感染。

胆道感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧菌。

肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌)大约占60 %～80 %,然后依次是肠球菌(约占14 %)、厌氧类杆菌(10 %)和梭状芽胞杆菌 (7%) ,近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。

厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15 %到 90 %不等,主要与病情有关。

厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染,病情越复杂,混合感染的比例就越高 ,并以急性胆管炎多见。

有厌氧菌参与的胆道感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者 ,厌氧菌中类杆菌占80 %～90 %,绝大部分是脆弱类杆菌(70 %～80 %)。

在发病早期 ,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后 ,可能出现绿脓杆菌；有胆肠吻合或胆道支架者，绿脓杆菌出现的机会较多。

重症胆管炎患者，40 %～50 %可发生菌血症。

在胆源性菌血症中，大肠杆菌占一半以上，其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等，类杆菌占20 %左右 ,梭状芽胞杆菌占6 %。

肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多，但如临床上感染不易控制，且肠球菌反复在培养中出现时 ,应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性。

二、胆道感染的抗菌药物治疗1.药物的选择：对抗菌药物的选择取决于胆道感染的类型、病程、严重程度、致病菌种、该细菌对抗生素的敏感性、抗菌药物在胆汁中的浓度等。

如果患者合并肝肾功能损害,还应考虑到抗生素的排泄途径问题。

急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎一、概述急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）又名急性重症胆管炎、急性化脓性胆管炎（acute purulent cholangitis，APC），系急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是常见的消化系统急危重症。

胆总管结石为最常见的梗阻原因（约占76.6%-85%），其他原因还有胆道蛔虫（22.6%-26.6%）、胆道良性/吻合口狭窄（8.7%-11%），少数为胆管、壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。

其病情凶险，死亡率高达20％～30％，尤以老年人及有伴发病者为甚。

胆道梗阻及感染这两个因素相互作用使病情进一步恶化。

患者常因感染性休克、多器官功能衰竭、败血症、胆道出血、胆源性肝脓肿等而死亡。

因此，采取有效措施及时诊断并救治AOSC患者是临床急待解决的一个迫切问题。

本病临床特征为右上腹痛、高热寒战、黄疽、休克和中枢神经中毒性损害症状即所谓Reynold五联征，治疗方法有手术治疗及非手术治疗。

近年来，随着内镜技术的不断发展，该病的病死率明显下降，得到了比较满意的治疗效果。

二、病因及发病机制（一）病因1、胆道梗阻胆道梗阻导致胆汁排泄不畅是引起本病的最根本原因。

（1）胆管结石：引起胆道梗阻的原因多种多样，其中胆系结石是最常见的原因。

（2）肿瘤：胆系、肝脏、壶腹周围、胰头的恶性肿瘤压迫也是引起胆道梗阻的原因。

（3）胆管狭窄：见于胆管手术后引起的良性狭窄、硬化性胆管炎及先天性胆管囊状扩张症等。

（4）胆道寄生虫：最常见寄生虫还属胆道蛔虫，对于胆道蛔虫病引起的梗阻，行内镜下胆管蛔虫取出即可迅速缓解症状。

（5）国外曾有报道，胰十二指肠动脉破入胆总管引起致命性AOSC，应属十分罕见。

2、细菌感染：胆管梗阻后，细菌由胆道逆行感染。

细菌的主要种类为革兰阴性细菌，其中以大肠埃希菌最常见，厌氧菌感染也较常见，当有厌氧菌与需氧菌混合感染时，可能会加重临床症状。

急诊医学系列讲座(5)急性胆道系统感染的诊治

急诊医学系列讲座(5)急性胆道系统感染的诊治
于健春
【期刊名称】《中国乡村医药》
【年(卷),期】1995(0)3
【摘要】无
【总页数】2页(P109-110)
【作者】于健春
【作者单位】无
【正文语种】中文
【相关文献】
1.老年急性胆道系统感染220例诊治体会 [J], 茹俊德;张云;姚书圣;邓光
2.急诊医学系列讲座(4)急性心肌梗塞的诊断及治疗 [J], 于学忠
3.急诊医学系列讲座(7) 急性胰腺炎的诊治 [J], 王健春
4.急诊医学系列讲座(10)肠梗阻诊治中应重视的一些问题 [J], 张振寰
5.急诊医学系列讲座(3)急性阑尾炎的诊治 [J], 于健春
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急性胆道系统感染的诊断和治疗指南

急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)中华医学会外科学分会胆道外科学组急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。

根据流行病学调查结果，全球5%-15%的人群存在胆道系统结石，其中每年有1%-3%的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。

我国胆道系统结石患者约占同期总住院人数的11.5%[1-2]。

目前，国内尚未制订有循证医学证据支持的急性胆道系统感染的诊断和治疗指南。

为规范急性胆道系统感染的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组根据循证医学的原则，制订了本指南，旨在为急性胆道系统感染提供合理与规范的诊断和治疗策略。

本指南中所涉及的诊断和治疗策略绝大部分有循证医学证据支持。

根据循证医学证据的质量，其等级由高到低分为：1级，多个随机对照试验的系统综述。

2级，单个随机对照试验。

3级，单个队列试验或病例对照试验。

4级，多个非试验性研究、专家意见、描述性研究。

本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为：A级，高质量循证医学证据支持。

B级，中等质量循证医学证据支持。

C级，低质量循证医学证据支持，或该治疗的副作用大于其疗效。

D级，中等质量循证医学证据反对。

E级，高质量循证医学证据反对。

本指南中所有药物剂量均针对肝肾功能正常患者。

1 急性胆囊炎1.1 急性胆囊炎的病因与预后在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占3%-10%[3]。

急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90%-95%由胆囊结石引起，5%-10%为非结石性胆囊炎。

急性胆囊炎的危险因素有：蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等。

短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物，长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎。

急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7%-26%，总病死率为0-10%[4]。

急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳。

急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15%[5]。

急性胆道感染《东京指南》拔萃

急性胆道感染《东京指南》拔萃急性胆道感染是一种常见的胆道疾病，通常由细菌感染引起。

患者可能会出现腹痛、发热、恶心、呕吐等症状，严重时可能导致胆囊炎、胆管炎等并发症。

近年来，随着医学技术的不断进步，急性胆道感染的治疗方法也不断得到改进。

《东京指南》是一份由日本胆道学会制定的临床实践指南，为急性胆道感染的诊断和治疗提供了权威性的建议。

本文将重点《东京指南》中的急性胆道感染拔萃，介绍其相关研究成果和临床经验。

《东京指南》中对急性胆道感染的诊断和治疗提出了具体的建议，包括以下几个方面：病因：急性胆道感染通常由细菌感染引起，其中最常见的是大肠杆菌和克雷伯菌。

这些细菌可能通过胆道逆行进入胆囊和胆管，导致炎症和感染。

症状：急性胆道感染的典型症状包括腹痛、发热、恶心、呕吐等。

如果感染严重，可能会出现胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等并发症。

治疗：急性胆道感染的治疗主要包括抗生素治疗和手术治疗。

抗生素治疗的目标是杀死细菌，缓解炎症，而手术治疗则是为了清除病变胆道，预防并发症的发生。

根据《东京指南》，急性胆道感染的治疗需根据患者的病情严重程度和病因来选择合适的治疗方法。

对于病情较轻的患者，可以采用非手术治疗，如抗生素治疗、解痉止痛等。

对于病情较重的患者，如出现胆囊炎、胆管炎等并发症，应及时采取手术治疗，以免病情恶化。

近年来，随着抗生素的不断更新换代，越来越多的新型抗生素被应用于急性胆道感染的治疗中。

《东京指南》推荐使用广谱抗生素，如碳青霉烯类抗生素，以覆盖可能的致病菌。

根据患者的病情，还可以采用联合抗生素治疗，进一步提高治疗效果。

在手术治疗方面，《东京指南》建议根据患者的病变类型和严重程度选择合适的手术方式。

常见的手术方式包括胆囊切除术、胆管切开取石术、胆肠吻合术等。

对于病情较轻的患者，可以采取胆囊切除术，直接清除病变胆囊。

对于病情较重的患者，如出现胆管炎、胰腺炎等并发症，应及时采取胆管切开取石术或胆肠吻合术等复杂手术，以清除病变胆道，降低并发症的发生率。

急性胆囊炎的诊断和治疗指南

工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
急性胆囊炎的治疗
• 建议4： • 在手术时间长、患者全身状况不稳定、术中解剖困难
或胆管损伤风险较高的情况下，需果断中转开腹。
• 建议5： • 对于胆囊萎缩、胆囊壁不规则增厚、胆囊黏膜有可疑
占位性病变的患者，术中应送快速冰冻病理学检查，以免漏诊胆囊癌。
• 抗菌药物及全身支持治疗有效且手术风险为高风险
（CCI≥6和（或）ASA分级≥Ⅲ级）暂时选择继续保守治疗。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
急性胆囊炎的治疗
• 重度急性胆囊炎的治疗： • 强调积极的抗菌药物及全身支持治疗，保护作用器官
功能，维持循环稳定。若患者满足以下条件，可考虑及时行胆囊切除术。 • CCI≤3和（或）ASA分级≤Ⅱ级。 • 无威胁生命的器官功能障碍。 • 有良好的重症监护设施和能胜任复杂胆道外科手术的医
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
急性胆囊炎严重程度分级
• GradeⅢ（重度） • 急性胆囊炎合并以下≥1个器官功能不全 • 肾功能障碍：少尿，血肌酐>176.8umoL/L。 • 肝功能障碍：PT-INR>1.5。 • 凝血功能障碍：血小板计数<100×109/L。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
急性胆囊炎严重程度分级
• 建议2： • 评估急性胆囊炎严重程度的同时亦需要评估患者的
全身状况和并发症，可采用美国麻醉医师协会（AS）的患者体质分级标准联合校正Charlson合并症指数共同评估。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
急性胆囊炎的治疗

胆道感染鉴别诊断

胆道感染鉴别诊断
一、胆道感染鉴别诊断1. 胆道感染鉴别诊断方法2. 什么是胆道感染 3. 胆道感染有什么症状二、胆道感染怎么治疗三、胆道感染怎么饮食
胆道感染鉴别诊断
1、胆道感染鉴别诊断方法根据典型的临床表现,结合实验室影像学检查,诊断一般无困难。

应注意与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔,以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。

慢性胆囊炎需与消化性溃疡、胃炎等鉴别。

急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断:结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。

对于不具备典型五联征者,当其体温持续在39C以上,脉搏>120次/分,白细胞>20×10E9/L,血小板降低时,即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。

2、什么是胆道感染胆道感染、胆石病是胆道系统急、慢性炎症与结石病变的总称,包括急性胆囊炎、慢性胆囊炎、慢性结石性胆囊炎、急性胆管炎、慢性胆管炎、原发性胆管结石症、急性梗阻性化脓性胆管炎等,发病率一般占急腹症的第二位,但在国内沿海与南方的一些省份中已上升为第一位,成为外科的常见、多发、难治疾病。

胆道感染是指胆道内有细菌感染,可单独存在,但多与胆石病同时并存,互为因果。

感染的胆道易于形成结石,胆石如阻塞胆总管则有80-90%合并感染,感染常见细菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌等。

胆石病在静止期可无明显症状及体征,或仅有上腹部不适、隐痛、厌油腻饮食等症状;当胆道某一部位发生胆石移动、梗阻或细菌感染时,可出现中右上腹绞痛、发热、黄疸等症状,右上腹可出现压痛、肌卫、反跳痛或扪及肿大胆。

ICU疾病与常见致病菌

如果脑脊液引流出脓性物质，除了还应注意存在厌氧菌的可能。
血流感染
病原
感染源及可能的入侵途径、诱因
金黄色葡萄球菌
外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染等
革兰氏阳性菌是主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等。
静脉留置导管，体内人工装置等
肠球菌属
尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后
院内获得性尿路感染的致病菌可为葡萄球菌属、念珠菌属。
尿路结石相关的复杂性尿路感染，大肠埃希菌和肠球菌较少见，而变形杆菌和假单胞菌则较常见
尿脓毒血症的主要致病菌以革兰氏阴性菌为主，常见大肠埃希菌、变形菌属等，毒力更低的细菌如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或铜绿假单胞菌也可以引起尿脓毒血症。
细菌性前列腺炎
多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体，慢性患者可见肠球菌属和葡萄球菌属。
《2014抗菌药物临床应用指导原则》
急性感染性腹泻
病毒性腹泻常见致病菌为轮状病毒，诺瓦克样病毒，肠型腺病毒等。
《2014抗菌药物临床应用指导原则》
痢疾常见致病菌为志贺菌属。
抗生素相关性腹泻主要是艰难梭菌。
另外，尚有其他的细菌和寄生虫引起的腹泻。
细菌性脑膜炎
细菌性脑膜炎常见的致病菌为脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、B族链球菌、葡萄球菌属、流感嗜血杆菌等。
《2014抗菌药物临床应用指导原则》
《2007重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》
粒缺伴发热
粒缺伴发热的患者常常是免疫功能低下，感染的症状和体征常不明显，感染灶也不明确，发热可能是严重潜在感染的唯一征象。其病情凶险，感染相关死亡率高。感染常见病原体以细菌为主。常见革兰氏阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌；常见革兰氏阳性菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、肠球菌（包括VRE）、链球菌属。除大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非发酵菌在革兰氏阴性菌中占有很大比例。