心内科护理不良事件分析会议记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录时间：2023年7月15日地点：医院多功能会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理质量安全管理小组成员及部分护理人员会议议程：一、会议开场护理部主任张华主持本次会议，对参会人员表示感谢，并强调了护理安全和不良事件分析的重要性。
她指出，本次讨论会的目的是深入分析第二季度发生的护理不良事件，找出安全隐患，制定针对性的改进措施，以提高护理质量和患者安全。
二、第二季度护理不良事件回顾护理质量管理科李敏科长对第二季度发生的护理不良事件进行了回顾，包括跌倒、用药错误、管道滑脱等。
她通过PPT展示了每个案例的详细情况，并分析了事件发生的原因和可能的影响。
三、安全隐患分析李敏科长对第二季度安全隐患进行了分析，主要包括以下几个方面：1. 沟通不畅：护理人员在执行护理操作过程中，与患者、家属及其他医务人员的沟通不足，导致信息传递不准确或不及时。
2. 制度不健全：部分科室的护理工作制度不完善，缺乏对护理行为的规范和指导。
3. 培训不足：部分护理人员对护理知识和技能的掌握不足，导致在实际操作中出现错误。
4. 设备设施问题：部分医疗设备设施存在缺陷，可能导致护理不良事件的发生。
四、改进措施及实施计划针对上述问题和分析，护理部主任张华提出了以下改进措施及实施计划：1. 加强护理人员培训：组织定期的护理知识和技能培训，提高护理人员的专业素养和操作技能。
2. 完善护理工作制度：各科室应结合实际情况，完善护理工作制度，确保护理行为的规范性和一致性。
3. 提高沟通效率：加强护理人员与患者、家属及其他医务人员的沟通，确保信息的准确传递和及时反馈。
4. 加强设备设施管理：对医疗设备设施进行定期检查和维护，确保其安全性和可靠性。
五、护理不良事件案例分享与讨论会议邀请了部分护士长分享了第二季度发生的护理不良事件案例，包括跌倒、用药错误等。
她们详细介绍了事件发生的过程、原因和处理结果，并提出了针对性的改进建议。
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录第一篇：第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。
本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。
孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。
本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。
本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。
护理部 2012、6、30日第二篇：护理不良事件分析讨论会不良事件教育培训与原因分析讨论护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。
早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。
护理不良事件讨论记录
护理不良事件讨论记录参会人员：主治医师、护理主任、护士长、质控护士、患者家属代表、临床护士主持人：大家好，今天我们召开这次会议的目的是讨论最近发生的一例护理不良事件，希望通过讨论分析，找出问题所在并提出解决方案，以减少类似事件再次发生。
请大家就这一事件发表自己的看法。
主治医师：首先，我想对这次事件表示歉意。
根据我们的初步调查，这位患者在入院后一直由护士负责，病情却没有得到控制，最终导致了不良后果。
我认为我们应该更加重视患者的生命安全，尤其是在临床护理方面。
护理主任：对不起，这次事件发生我也感到非常抱歉。
作为护理部门的负责人，我承担了部分责任。
我们的护士在工作中应该更加专注，遵守护理规范，提高护理质量。
护士长：确实，我的护士们确实需要提高警惕性并加强自身的专业素养。
我会加强对护士的再教育和培训，确保类似事件不再发生。
质控护士：我认为我们需要对这次事件进行全面的分析，找出具体的问题所在。
我们可以从护理流程、护理记录、患者与护士的沟通等方面入手，寻找潜在的问题。
患者家属代表：作为患者的家属，我希望能够对这次事件进行详细的解释和道歉。
虽然我知道事故难免，但是我希望医院能够更加注重安全和质量，在未来防止类似的事件再次发生。
临床护士：作为直接参与护理的临床护士，我感到非常自责和抱歉。
我也意识到自己在护理过程中存在一些疏忽和不严谨的地方，导致了这次不良事件的发生。
我会虚心接受指导，加强自身的专业能力，提高护理质量。
主持人：谢谢大家的发言。
现在，我们来逐一分析这起护理不良事件的具体原因。
质控护士：从我们的调查情况来看，这次事件的原因可能有以下几个方面：护士在患者需要及时处理的病情变化时未能及时发现或处理；护士在护理操作中存在一定的不规范或疏漏；护士与患者的沟通不够充分和有效。
另外，我们也需要检查护理协作方面是否存在问题。
主治医师：另外，我觉得我们在护理时需要更注重团队协作，加强与医生的沟通，及时向医生汇报患者的病情变化。
护理不良事件会议记录上
护理不良事件会议记录上
护理不良事件会议记录
-----2014年上半年度
地点：护理部示教室主持人：钱巧平记录人：邢燕琴
参加会议人员：全体护理质量管理委员会委员
会议内容：护理不良事件会议记录
会议时间：一、通报上半年各科室上报的护理不良事件情况。
上半年护理不良事件共10起。
二、对所上报的护理不良事件进行分析讨论。
三、针对上半年护理不良事件进行原因分析，主要原因：
1、查对制度落实不到位，不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严。
2、转抄医嘱不严格，态度不认真。
3、年轻新聘人员业务不强。
4、护理人员巡视病房欠仔细。
四、整改措施
1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段，重点环节，重点病人。
2、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理。
3、护士长加强监管力度，对于新聘人员加强业务学习，并合理配置人员，新老护士搭配，老护士给予年轻护士多指导
4、进一步完善科室医嘱处理流程。
5、进一下加强优质护理服务，切实履行全程、连续24小时为患者服务。
落实好健康宣教。
心内科6月工作分析整改记录
心内科6月工作分析整改记录根据心内科6月的工作分析，我们发现了以下一些问题，并制定了整改措施：1.工作量过大：在6月期间，心内科的工作量超出了我们的预期。
由于患者数量的增加和工作时间的限制，导致医生们的工作量过大，加班现象也频繁出现。
这不仅给医生们带来了不必要的压力，同时也可能影响到医疗服务的质量。
整改措施：我们将加大招聘力度，增加心内科的医生数量，以减轻医生的工作负担。
同时，我们将优化工作流程，提高工作效率，提供更好的工作环境，以减少医生的加班情况。
2.病患等待时间过长：由于工作量过大，导致患者在等待心内科诊断和治疗的时间过长，这可能对患者的健康造成一定的影响，同时也不利于医院的形象。
整改措施：我们将优化预约系统，提高预约的效率，减少患者在等候过程中的时间。
同时，我们将增加心内科医生的数量，以提高诊疗的速度。
另外，我们计划增加临床路径管理，优化就诊流程，提高工作效率和患者满意度。
3.培训不足：在6月期间，我们发现一些医生在心内科的专业知识和技能方面存在一些不足之处。
这不仅对医生们个人发展不利，也可能对患者的健康造成一定的风险。
整改措施：我们将加大对医生的培训力度，组织专业知识的培训课程，并提供相关的学习资源。
同时，我们还将建立临床技能培训计划，提升医生的技术水平。
此外，我们计划与其他专科医生进行协作，共同学习和讨论，提高整个团队的专业水平。
4.信息流动不畅：在6月期间，我们发现信息在心内科内部的流动不够顺畅，导致沟通不畅，工作效率低下。
这不仅可能影响到医疗服务的质量，还可能给医生和患者带来不必要的困扰。
整改措施：我们将建立健全的沟通机制，加强内部的信息流动。
我们将使用电子病历系统，提高医生之间的信息共享和协作。
同时，我们还将定期组织团队会议，提高沟通效果，解决工作中的问题。
总结起来，对于心内科6月的工作分析，我们制定了以下整改措施：增加医生数量，优化预约系统，加大培训力度，建立健全的沟通机制。
心内科5月工作分析整改记录
上周问题已整改
5月18日
11床房颤患者用可达龙过程中没有严格控制输液速度。
病房治疗多，责任护士未及时观察特殊病人。
加强责任护士责任心及安全意识的培养，治疗护理必须落实到位，
上周问题已整改
5月29日
35床患者在病房吸烟
宣教不到位，巡视病房未发现问题，对病人的整体管理不到位。
督促责任护士对病人做好健康宣教，加强责任护士管理病房的能力。
上周问题已整改
检查人：
20xx年5月心内一区整体责任包干制度落实自查报表
检查时间
存在问题
原因分析
整改Hale Waihona Puke 施效果评价5月3日
8床患者将心电监护丢在床旁，导联线掉地上。
患者没有安全及保护公共财产的意识。
及时整理床单位及相关仪器线路，保持床单位整洁。干净
上周问题已整改
5月11日
40床78岁患者卧床一周，有发生压疮的风险
老人无陪人，不敢下床活动，护士缺乏责任心
心血管内科护理不良事件分析及对策
心血管内科护理不良事件分析及对策摘要：目的：对心血管内科护理不良事件进行深入的分析，并研究应对策略。
方法：本次实验对象为出现不良事件的心血管内科患者，在2016年1月开展本次实验，在2020年12月结束本次实验，共计100例患者参与本次实验中来。
对所选心血管内科患者进行检查，分析导致护理不良事件出现的原因，并在后续工作中采取有效措施规避相关风险。
结果：对本次实验进行系统的分析，所选100例患者中跌倒或是坠床、压疮较为常见，之后依次为输液贴撕脱伤、医嘱遗漏、危急值漏报，还有个别患者为其他类型不良事件，在出现不良事件的患者中，跌倒或是坠床、压疮、药液外漏、输液贴撕脱伤、给药错误、医嘱遗漏、危急值漏报及其他情况人数分别为46人、30人、6人、5人、5人、2人、1人及5人，占比分别为46.00%、30.00%、6.00%、5.00%、5.00%、2.00%、1.00%及 5.00%；导致心血管内科护理不良事件出现的原因主要包括护理人员对患者病情评估不当、护患沟通水平低、护理人员责任意识薄弱、患者自身方面因素、医院管理水平低等。
结论：导致心血管内科护理不良事件的因素是多样的，护理人员在实际工作中应充分考虑到各种情况，不断改进护理工作，以此实现规避不良事件出现的目的。
关键词：心血管内科；不良事件；跌倒；坠床前言：护理不良事件在实际工作中较为常见，尤其是护理工作计划外的突发情况，会在一定程度上降低护理工作开展的质量，加大患者的痛苦，甚至会危及患者的生命安全。
护理人员如不能采取有效措施规避和应对不良事件，有可能导致护患纠纷的出现，影响社会的和谐稳定。
相比其他科室，心血管内科患者的年龄相对较大，患者的自我管理能力较差，而且反应速度较慢，难以与护理人员保持高效的沟通，这种情况下，护理不良事件出现风险相对较高。
新形势下，民众健康意识显著提升，如何有效避免护理不良事件的出现成为心血管内科护理人员急需解决的一大难题。
共计100例出现不良事件的心血管内科患者参与其中，详细情况报告如下。
护理不良事件讨论记录模板
护理不良事件讨论记录模板一、事件背景【时间】：2021年X月X日【地点】：XX医院内科病房【患者】：患者姓名，性别，年龄，住院号【护士】：护士姓名患者因“咳嗽、咳痰、气促”症状加重，于2021年X月X日收入我院内科病房。
患者有慢性阻塞性肺疾病病史5年，长期规律使用吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗。
入院时，患者神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，咳嗽剧烈，咳黄色黏痰，无明显喘息。
二、不良事件经过入院后，护士为患者进行吸氧治疗，氧流量设置为2L/min。
下午，护士巡视病房时发现患者出现呼吸困难、口唇发绀、指脉氧饱和度下降至85%。
立即报告医生并紧急处理，调整氧流量至4L/min，同时给予患者半坐位，并通知床旁急救物品准备。
经过紧急处理，患者呼吸逐渐平稳，指脉氧饱和度回升至90%。
三、事件原因分析1. 直接原因：护士在为患者进行吸氧治疗时，氧流量设置不当，导致患者出现严重的低氧血症，引起呼吸困难、口唇发绀等症状。
2. 间接原因：护士对患者病史了解不充分，未考虑到患者慢性阻塞性肺疾病病史，对吸氧治疗的效果和安全性评估不足。
3. 管理原因：医院相关管理部门对护士的培训和考核不够，导致护士在实际操作中出现失误。
四、整改措施1. 加强护士培训：组织护士进行相关专业知识的培训，提高护士对慢性阻塞性肺疾病等疾病的认识，提升护士在紧急情况下的应变能力。
2. 完善管理制度：医院相关部门应加强对护理工作的管理，制定严格的操作规程和应急预案，确保患者安全。
3. 加强床旁评估：护士在进行吸氧治疗时，应充分了解患者病史，进行全面床旁评估，根据患者病情合理设置氧流量。
4. 提升护理服务质量：医院应加大对护理服务的投入，提高护理人员待遇，吸引更多优秀人才加入护理队伍，提升整体护理水平。
五、讨论1. 此次不良事件暴露出护士在实际操作中存在对患者病史了解不充分、对吸氧治疗的效果和安全性评估不足等问题。
医院应加强对护士的培训，提高护士的专业素质。
第一季度护理不良事件分析讨论记录
第一季度护理不良事件分析讨论记录2019年第一季度，护理部共上报了4起不良事件，其中药物事件占了75%，输液事件占了25%。
这些事件发生在内二、内一和儿科三个科室。
经过分析，发现这些事件都是由于操作不当或者核对不严所导致的。
具体来看，第一起事件是由于护士操作前未认真核对，导致打错针。
第二起事件是由于班次交接时未认真核对，导致液体未输注。
第三起事件是由于换液时混合液体产生不良反应，护士未及时发现。
第四起事件是由于核对不认真，将头孢曲松皮试液当成头孢西丁给患儿皮内注射。
针对这些事件，我们需要认真反思，加强操作和核对的规范性。
在护理工作中，护士应该严格按照医嘱操作，认真核对患者信息和药品信息，确保操作的正确性和安全性。
同时，也要加强与患者家属的沟通和解释工作，及时向医生汇报情况，确保患者的安全和权益。
据统计，该医院护理不良事件发生率较高，主要原因是医嘱查对不到位、护士对病人情况不了解、科内培训不到位等。
为了改善这一情况，医院提出了以下整改措施：首先，各科室要高度重视护理不良事件的管理，特别是其他科室发生过的事件，要采取有效措施，避免类似事件的再次发生。
其次，各科室要严格落实交接班制度、医嘱执行制度、查对制度等护理核心制度，强化护士责任意识；科室质量控制小组成员要发挥质控作用，在日常工作中注意环节质量的控制。
最后，加强护理人员安全意识教育，提高护士风险防范意识。
同时，护士自身业务与能力的培养也十分重要，需要进行用药相关知识培训，高年资护士对新入科护士严格带教，加强督导。
根据统计数据，该医院护士的工作年限和学历构成比较平均，但需要注意的是，发生率最高的时间段是7:30～11:30，主要是由于这个时间治疗工作量大，护士容易忙中出错。
因此，医院需要加强对这个时间段的管理，确保护士在高强度工作中不出错。
在所有护理不良事件中，药物事件最为常见，包括给药错误、药物配伍禁忌、用错皮试液等。
针对这些问题，医院需要采取相应的措施。
医院心血管内科跌倒不良事件分析整改报告
医院心血管内科跌倒不良事件分析整改报告一、事件分析1.1 事件描述：在XX日期，XX时间，患者在心血管内科楼层发生跌倒事件。
1.2 事件原因初步分析：经过初步分析，发现以下原因可能导致该不良事件发生：- 环境因素：存在滑倒或绊倒的风险，如地面湿滑、地毯损坏或翻起等。
- 个体因素：患者身体状况不稳定，步态不良，可能影响平衡能力。
- 护理因素：可能存在对患者的护理评估不准确或护理措施不及时等问题。
二、整改措施2.1 环境改善：- 对楼层地面进行维修和定期检查，确保地面平整、无滑倒或绊倒的隐患。
- 加强对可移动障碍物的管理，确保走道畅通无阻。
2.2 个体评估与护理：- 对患者进行更加细致全面的身体评估，包括平衡能力、步态评估等，及时发现潜在风险。
- 针对具有跌倒风险的患者，采取相应的预防措施，如蓝色警戒标志、扶手椅、垫高坐垫等。
2.3 培训与教育：- 加强护士和医疗团队的跌倒风险评估知识培训，提高对不良事件预防和控制的能力。
- 对患者和家属进行跌倒预防的教育，提高其意识和主动参与预防措施。
三、监测与改进3.1 监测制度：- 建立不良事件监测和报告制度，确保及时收集和记录发生的不良事件。
- 监测和分析跌倒事件的趋势和影响因素，运用数据来指导改进和管理。
3.2 改进持续性：- 定期召开安全会议或病例讨论会，分享跌倒事件的经验和教训，促进持续改进。
- 建立改进解决问题的反馈机制，及时记录和跟踪问题和改进措施的进展。
以上是医院心血管内科跌倒不良事件分析整改报告事例。
具体的实施和细节应根据医院的实际情况、政策和法律法规进行调整和完善。
同时，建议在最终确定报告前，与相关部门和专业人员进行充分的沟通和讨论，以确保整改措施能够有效实施并达到提高患者安全和质量的目的。
5月不良事件讨论
护理不良事件案例分析病区：心内科不良事件名称：患者识别错误（拦截）主持人：陈淑丽记录时间：2018-04-11一、事情经过：患者韩万青于2018-05-09日因“糖尿病周围神经病变”入我科住院治疗，入院前血糖控制不佳，入院后给予胰岛素治疗，于2018-05-21凌晨02:00，护士巡视病房时发现患者面色苍白、大汗淋漓、四肢冰冷，询问患者是否还有其他不适，诉心慌、手抖、护士立即给予血糖测定，测得血糖值1.8mmol/L,并报告医生遵医嘱于50%葡糖糖20ml口服，30分钟后测得血糖4.6mmol/L,患者无其他不适，晨起空腹血糖7.7mmol/L，于继续密观血糖变化，及加强健康宣教。
二、原因分析胡冬梅：健康宣教知识不全面，不知如何预防秦文：患者不知道发生低血糖的症状，有的时候出现轻微的低血糖症状自己也不知道吴丽丽：很多病人因为害怕血糖高，就不敢吃饭，刻意的克制吃饭量及进食次数尹明明：护士未进行低血糖知识专项宣教邓宗宗：床头无相关知识提示资料，不方便患者记忆田梦：患者不掌握低血糖的危害所以不去重视王雪：因为血糖的忽高忽低，引起患者焦虑陈淑丽：低血糖是糖尿病患者第一大并发症，引起低血糖的原因很多，比如患者入院后需要空腹检查，检查时间太长、检查项目较多，影响正常进食，都是引起低血糖的原因三、整改措施1.遵医嘱合理使用胰岛素及口服降糖药，根据病情及时调整药物剂量2.掌握胰岛素的特点及正确的注射技术，定期轮流更换注射部位，防止产出皮下硬结，影响吸收3.嘱病人生活规律，养成良好的生活习惯，饮食定时定量，保持每日基本稳定的摄食量，积极采用分餐制，一日至少餐。
4.指导病人如何合理的进行运动，主张轻中度运动方式，因为剧烈运动后会导致低血糖，因此在注射胰岛素前因掌握患者运动情况，如剧烈运动或体力活动增加后因加餐或减少胰岛素用量。
5.指导患者正确的进行血糖监测，及低血糖反应的判断，血糖不稳定的患者，常可在夜间发生低血糖，因此睡前应监测血糖。
心血管内科护理不良事件分析及对策
心血管内科护理不良事件分析及对策[摘要]目的:通过对心血管内科的护理不良事件的分析，发现护理问题，并且解决相对的护理问题，以此来降低不良事件的发生几率。
方法:从2020年8月到2020年12月，通过采用回顾性研究分析我院一共发生心血管内科护理不良事件共50件，并通过各种调查和研究分析出护理不良事件发生的原因，并总结和归纳。
结果：经过本文的研究和调查对发生不良事件的原因进行分类和总结，原因从护理人员、管理人员以及患者本身为切入点进行归纳。
主要是因为护理人员的技术水平有限，整体素养不强，护理观念缺乏等因素。
管理人员对心血管内科护理缺乏规范的制度进行管理，管理机制存在着漏洞。
患者由于病情的进展和延续，精神和心理具有强大的压力，经济上也存在着巨大的负担，对护理人员的要求随之提高。
结论:医院的管理人员应当健全心血管内科护理的管理措施，从严要求护理人员的护理操作，提高护理人员的整体素养，提高护理质量，最终达到降低不良事件的发生率。
[关键词]心血管内科护理；不良事件；原因分析；对策与建议护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡，住院时间延长或临院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
不良事件的发生主要与护理人员的操作以及患者自身精神和心理等原因有关。
心血管内科的护理涉及到众多操作，护理操作的无菌要求系数高，并且具有一定的难度，需要护理人员集中精神以及养成极高的无菌意识和观念，与此同时患者由于受到的操作具有有创性，因此极易受到感染。
另一方面由于医院的管理层面的管理制度存在着缺陷，操作系统存在着一定的漏洞，成为影响护理质量的另一因素。
由于众多因素的影响，提高了心血管内科护理不良事件的发生率。
因此本文从研究护理不良事件的发生原因出发，探索护理不良事件发生率的策略。
1资料与方法1.1一般资料将符合本文研究目的和研究条件的50名患者作为研究对象，通过研究其发生不良事件的原因，发现其问题的根本所在，并根据问题所在提出相应的解决措施。
2024年医院护理不良事件分析会议记录
3、年轻护士对疾病基础护理知识掌握不全，更难以将理论与实践有效结合，交接工作、执行护理操作时难以把握重点内容。
在做检查、治疗时应给予特别关注。
3、配置营养袋时查对不严格，多加入氨基酸200ml，输注前及时发现，与管床医生沟通，经允许继续输注。（责任人：XX）
4、观察室：交接班不清楚，查对不严格，导致一名胰腺炎患者8：00胰必清，延误执行。（责任人：XX）
分析原因：
1、1-3月科室辞职护理人员多，在科护理人员工作积极性明显下降，责任心也有所减弱。
医院护理不良事件分析会议记录
时 间
2024.3.27
参加人员
科室护理人员
内 容
不良事件分析会（三月）
主持人
护士长
会
议
记
录
汇总三月护理工作中存在问题：
认真分析本月质量检查中存在的护理问题，规避风险，确保护理工作安全。
存在问题：
1、患者基础护理落实不到位，存在胡子未刮、指甲未剪现象。
2、护士值班期间看与专业无关的书籍。
整改措施：
1、组织分析、谈心会，及时传达院周会精神，通过微信传输正能量，让大家以积极的心态年对改革，在改革中不断完善自己。
2、组织年轻护士进行护理查房，针对查房不合格者，给予指导，重新查房，切实督促新护士不断学习，掌握新知识，更好的服务于患者。
3、针对特殊病例，组织病例讨论，提高新老护士对特殊患者的观察能力。
护理不良事件讨论记录范文
护理不良事件讨论记录范文
内容:
一、事件概述
患者张某,男,56岁。
因“间断性腹痛2天”于2022年1月5日入院。
患者入院后经检查诊断为“急性胃炎”。
1月6日上午,护士王某在给患者静脉输液时,未按医嘱添加抗生素,仅仅完成了补液治疗,导致患者病情无明显好转。
当晚,值班护士在交接时发现问题,及时纠正,给患者补打了当天的抗生素。
次日患者病情有所好转,经治疗,已出院。
二、事件原因分析
1.护士王某对医嘱理解不到位,未按医嘱完成给药。
2.交接时查对不仔细,未发现给药错误。
3.护士对药品使用不熟练,给药知识欠缺。
三、整改措施
1.重新学习医嘱核对、药品检查知识,提高医嘱核对的重视程度。
2.加强药品使用培训,熟练药品的性质、用法、用量、不良反应等。
3.值班交接时,护士间要仔细核对每一项医嘱和给药情况。
4.建立药品使用监督机制,强化药品管理。
5.加强人文关怀,提高医患沟通能力。
四、经验教训
1.必须严格按医嘱给药,不擅自变更。
2.交接时一定要仔细核对,防止遗漏。
3.要加强药品知识和操作技能培训,防止误用。
4.要建立药品使用监督机制,防止药品管理漏洞。
5.要关注患者情绪,加强人文关怀。
此次事件反映出护理工作仍存在薄弱环节,我们会认真总结经验教训,规范操作流程,提高安全质量意识,防止类似事件发生。
心血管内科病房护理不良事件分析与防范研究
（ 广 东 省肇庆 市德 庆县 人 民医 院 内科
摘肇庆 Biblioteka ２ ６ ６ ０ ０ ） 要： 目的 ： 分 析 心 内科 病 房 护 理 不 良 事 件 的 发 生 原 因 ， 旨在提高 护理质 量 ， 提供 防范措 施。方法 ： 通过对 ２ ０ １ ４年 １月 ～
２ ０ １ ４年 １ ２月某 科 室 病 房 发 生 的 １ １ ９例 护 理 不 良事 件 的 原 因进 行 细节 性 分 析 ， 并从 ２ ０ １ ５年 １月 ～ ２ ０ １ ５ 年 １ ２月 进 行 改 进 ， 明 确 临床 护
关键词 ： 护理 不 良 ； 原 因分 析 ； 防范 ； 心 内科
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ．１ ０ ０ ４ － ４ ３ ３ ７ ． ２ ０ １ ６ ． １ ２ ． ０ ４ ９
早在 ２ １世 纪 初 ， 刘玮琳＿ 】 等规 范“ 护 理 不 良事 件 ” 的 概 念， 具体为 ： 护 理 过 程 中发 生 的 、 不在计划 中的、 未 预 料 的或 通 常不 希 望 发 生 的事 件 ， 包 括 患 者 在 住 院 期 间 发 生 的跌 倒 、 用 药 错误 、 走失 、 误 吸或 窒 息 、 烫 伤及 其 他 与 患 者 安 全 相 关 的 、 非 正 常 的护 理 意 外 事 件 。 安 全 、 及 时有效 的护理是 提 高患 者治疗 依从性 、 促进 患者 治愈 率 等 方 面 的 重 要 基 础 。 近 年 来 ， 随 着 病 人数量增多 、 疾 病 治 疗 难 度 加 大 以及 较 为 紧 张 的 医 患 关 系 等 因素 ， 对 临床 护 理 的 要 求 也 逐 渐 提 高 。如 何 为 患 者 提 供 优 质 的护 理 服 务 、 预 防 不 良事 件 的 发 生 是 目前 临 床 护 理 管 理 的 主 要 关 注 点 。为 提 高 我 科 室 的 护 理 服 务 质 量 、 减 少 或 避 免 护 理 不 良事 件 的发 生 ， 现将 ２ ０ １ ４年 １ 月～２ ０ １ ４年 １ ２ 月发生 的 １ １ ９ 例 护 理 不 良事 件 进 行 回顾 总 结 性 分 析 ， 结果报道如下 。
护理不良事件分析讨论记录范文
护理不良事件分析讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。
参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士姓名1]、护士[护士姓名2]、护士[护士姓名3]一、不良事件描述。
护士长（严肃地）：“今天咱们聚在这儿，就是要好好讨论一下前几天发生的那个事儿。
小[护士姓名1]，你先给大家说说具体情况吧。
”责任护士[护士姓名1]（有点懊恼）：“行嘞，护士长。
就是那天上午，咱科的[患者姓名]患者，本来医嘱是要给他输一种抗生素，结果我忙得晕头转向的，把药给拿错了，输成了另外一种相似名字的药。
还好发现得还算及时，没给患者造成啥严重的后果，但是也把患者和家属吓得不轻，我这心里啊，一直过意不去。
”二、原因分析。
# （一）个人因素。
1. 责任护士方面。
护士[护士姓名2]（拍拍[护士姓名1]的肩膀）：“小[护士姓名1]啊，我知道咱这工作有时候就像打仗似的，但拿药这么重要的事儿可不能马虎啊。
你是不是当时没仔细核对药品的名称和患者的信息呀？”责任护士[护士姓名1]（垂着头）：“哎，是呢。
当时我脑子里想着好几个患者的事儿，就匆匆忙忙去拿药了，就大概看了一眼药名，觉得差不多就拿了，也没再仔细核对患者的名字和床号。
我这真是太大意了，犯了低级错误。
”2. 其他护士方面。
护士[护士姓名3]（若有所思地）：“其实咱们平时也有互相提醒的义务。
我那天也在忙自己的患者，要是我能多留意一下小[护士姓名1]那边的情况，说不定也能避免这个错误。
感觉咱们在团队协作和互相监督这块儿还是没做到位。
”# （二）环境因素。
护士长（皱着眉头）：“咱们科室这几天患者特别多，环境确实有点嘈杂混乱。
这也可能影响到了大家的工作状态。
但是呢，这可不是咱们出错的借口啊。
越是这种时候，越得打起十二分的精神来。
”# （三）制度流程因素。
护士长（拿起科室的护理操作流程手册）：“我也反思了一下咱们的制度流程。
虽然有药品核对的相关规定，但是可能在实际执行中，缺乏有效的监督和反馈机制。
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
:09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
二、护理不良事件分析(一)护理不良事件类别与发生科室分布第一季度上报的不良事件共2类4起，其中药物事件3起，占75%，输液事件1起，占25%（图1）。
心内科8月工作分析整改记录
病房探视人员多，病房不安静
对病人及陪人宣教不到位
非探视时间谢绝探视，以免影响病人息
上周问题已整改
8月29日
53床急性心肌梗死患者一周未解大便
责任护士对病人情况不熟悉，未做到十三知道
加强责任护士管理病人的能力
上周问题已整改
检查人：
20xx年8月心内一区整体责任包干制度落实自查报表
检查时间
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
8月4日
急救药品及设备未处于备用状态
护士责任心不强，没有安全意识，没及时补充
抢救车内用物必须做到四定三及时
上周问题已整改
8月11日
21床发现介入伤口未解除制动
晚夜班护士未及时交接班
本班事情本班落实
上周问题已整改
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心内科护理不良事件分析会议记录
姓名：程辉床号：3 性别：女年龄：47岁住院号：174588
上报时间：2014、9、26 上报护士：王娅娅
不良事件发生的事实：
患者因“胸闷待查”如心内科治疗，胃镜检查示“胃溃疡”，遵医嘱转消化科进一步治疗，转入消化内科过程中，患者走在消化内科走廊内不慎跌倒，转科护士立即将病人近移至旁边加床，医生及护士长赶到，当时患者呼不应，小便失禁，测生命体征及血糖均止常，约1 分钟后，患者苏醒，自行走至19号床位，无不适主诉，一般情况尚可，生命体征平稳。
不良事件发生时的处理方法：
转科护士立即将病人近移至旁边加床，通知医生及护十长，测量生命体征及血糖。
不良事件发生的主要原因：
1、患者胃镜后未及时进食未告知护士，患者未诉特殊不适主诉；
2、患者及家属转科时，拒绝使用轮椅。
科室讨论分析：
1、科室护士对择期胃镜的患者要做好健康宣教，督促患者按时进食，防止引起上述不适症状的发生
2、患者转科护士应严格按照转科流程正确评估患者使用合适的转运工具，，护士已告知患者转运工具的重要性。
3、转科护送患者应与护士并行。
护士长总结：
1、转科患者要充分评估患者的病情，对潜在风险的患者用轮椅或者平车护送患者转科
改进护送方式。
2、在护送过程中，患者不离开护士视线范围内。
参加讨论人员：。