酸碱平衡失调的判断与处理
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酸碱平衡失调的判断与处理
王海琴
主要内容
? 一、基础知识 ? 二、新近提出的指标 ? 三、常见的酸碱平衡失调的判断与处理 ? 四、临床实践中注意事项
一、基础知识
1、氧离曲线及影响因素 2、血浆中离子平衡原则 3、机体对酸碱平衡失调的代偿作用 4、常用的酸碱平衡指标
1、氧离曲线及影响因素
1、曲线右移：PH↓、PCO2↑、体温↑ 、 2， 3- DPG ↑
AG （8~16，平均12mmol/L ）
? A离G子=之Na差+－。(HCO3- + Cl-) ，即未测定阴离子与未测定阳 ? AG升高最常见原因：体内存在过多未被检出得阴离子，
乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、硫酸根等，当这些未测 定HC阴O离3-下子降在，体导内致堆高积A，G必代定酸排。挤下HCO3-从肾排除，使 ? 作为代酸依据的AG值不宜太低，Gabow氏研究提示： AG值愈大，有机酸中毒准确性越高，AG大于30， 100%为代酸。
? BE（碱剩余/碱藏）； BD（碱缺乏） 在标准条件下，将血液标本用酸 /碱滴定至 PH7.4时所消酸量 BE/碱量BD。
BE说明BB ↑用+表示，BD说明BB↓用-表示，正 常值0±3。BE＞3→ HCO3 - HCO3- HCO3-↑,BE ＜3 → HCO3- ↓/H+ ↑。不受呼吸因素影响。
? 在血浆中，阳离子主要是钠离子，其次：钾、
概、镁等，阴离子主要是 Cl-，其次： HPO4-、SO42-及有机酸等。
HCO
3
、
? 绝大多数电解质在体液中呈游离状态，与体液
PH值密切相关，电解质与酸碱平衡关系密切，
临床上常互为因果，即电解质紊乱可导致酸碱
失衡，酸碱失衡也可以伴随着电解质紊乱，主
要因受电中性、等渗定律即生理规律的控制，
PaO2
? PaO2 ：溶解的O2所产生的张力。正常值波 动范围较大，与年龄有关，一般为 80~100mmHg，是判断缺O2和低氧血症的客 观指标。
CO2CP
? CO2CP：是指血液中HCO3-和H2CO3中 CO2含量的总和。
SB 、AB
? SB （标准碳酸氢盐） ：是指全血在标准条件 下所测得HCO3-含量。正常值 22~27mmol/L ， 平均值24 mmol/L，不受呼吸影响，反映 HCO3储备量，是反映代谢性酸碱平衡指标。
故临床上血电解质与血气分析同时测定分析可
协助诊断。
3、机体对酸碱平衡失 调的代偿作用
? 血液缓冲体系 ? 肺肾调节系统 ? 组织细胞对酸碱平衡的调节作用
4、常用的酸碱平衡指标
? PH ? PaCO2 ? PaO2 ? CO2CP ? AB ? BB ? BE ? AG
PH（7.35~7.45 ，平均7.4）
? AB（实际碳酸氢盐）：是在实际条件下所测 得HCO3-含量，反映机体现状的真实含量。正 常值22~27mmol/L ，受代谢和呼吸两方面因素 影响。AB升高，可能是代碱或呼酸代偿后改 变。
BB 、BE/BD
? BB（缓冲碱）：碳酸氢盐、血红蛋白、血浆蛋 白、磷酸盐等起缓冲作用的全部碱量总和，总 共44-55mmol/L ，平均50。BB↓酸中毒，BB↑碱 中毒。
PH＜7.35→酸中毒。 PH7.35~7.45 →正常酸碱平衡 →有酸碱平衡失常，但处于代偿期 →混合酸碱平衡失常，相互抵消 PH＞7.45 →碱中毒。 ? 生命可耐受范围6.8~7.8，超过此范围病 死率明显上升，有生命危险。
PaCO 2
? PaCO2 ：为溶解的CO2Leabharlann Baidu产生的张力，正 常范围35~45mmHg，平均40。基本上反 映肺泡中CO2情况，故是反映呼吸性酸碱 平衡的重要指标，PaCO2升高，表示通气 不足为呼酸，PaCO2下降表示通气过度为 呼碱。代谢性因素也可使PaCO2代偿性升 高或下降。
代偿极限，若超过此极限，不管 PH正常与否均 因判断为混合性酸碱失衡。
例一：
PH：7.38， PaCO2：80mmHg， HCO3- ：46mmHg 判断步骤： 1、 PaCO2 80＞40mmHg， HCO3- 46＞27mmol/L，PH7.38＜
7.4 2、原发失衡：呼酸 3、公式选择：预计HCO3- =24±5.58+0.35（80-40）
=32.42~43.58mmol/L
4、实际HCO3- =46＞43.58→代碱 结论：呼酸合并代碱
潜在HCO3- （PB）
PB=
HCO
3
+△AG。
? PB必须在高AG代酸的基础上计算， PB是假定无
代酸影响时的 HCO3- 。
?
PB=
实测HCO
3
+△
HCO→
3
，前者是已受代酸影响
（代偿性减低）的 HCO3- ，后者则是代酸时所减
低的HCO3-值，故两者之和等于假定无代酸影响
时的HCO3- ，因为△ HCO3- = △AG，所以PB= 实测
HCO
3
+
△AG。
? PD＞预计HCO3- →代碱！
潜在HCO3- （PB）
? 判断代碱时：用潜在HCO3- - HCO3-预
计代偿值法的敏感性较实测HCO3- HCO3-预计代偿值法高，但特异性低，无 漏判，易误判。 ? 因为：PD未受代酸影响，而 HCO3-预计 值则从受代酸影响的实测PaCO2计算所得， 可比性差。
? 国内现多主张：若AG大于16可考虑高AG代酸， 大于20则一定为高 AG代酸，即AG大于20，为 诊断界限。
二、新近提出的指标
? 预计HCO3? 潜在HCO3- （PB） ? 潜在PaCO2
预计HCO3-
? 预的计范围HC：O3- ：即呼酸/呼碱引起HCO3-代偿改变 ? 呼代酸偿时极： 限预 为计42-H4C5mOm3- o=l2。4±5.58+0.35 △PaCO2， ? 呼代碱偿时极： 限预 为计12-H1C5mOm3-=o2l。4±1.72+0.49 △PaCO2 ， ? 公范式围主和要 极为 限慢 ，性 各呼 型吸 酸性碱酸失碱衡失预衡计时代偿H公CO式3-均代有偿
2、曲线左移： PH ↑ 、PCO2 ↓ 、体温↓ ， 2，3- DPG ↓
3、性其质他影因响素，：二H价b与铁O经2的氧结化合成还三受价其铁自，身即 失移去，运不O利2O能2力解，离C，O且与妨H碍b结H合b与，O使2的曲结线合左。
2、血浆中离子平衡原则
? 正常机体各部分体液中所含阴阳离子数的总和 相等，并保持电中性。
王海琴
主要内容
? 一、基础知识 ? 二、新近提出的指标 ? 三、常见的酸碱平衡失调的判断与处理 ? 四、临床实践中注意事项
一、基础知识
1、氧离曲线及影响因素 2、血浆中离子平衡原则 3、机体对酸碱平衡失调的代偿作用 4、常用的酸碱平衡指标
1、氧离曲线及影响因素
1、曲线右移：PH↓、PCO2↑、体温↑ 、 2， 3- DPG ↑
AG （8~16，平均12mmol/L ）
? A离G子=之Na差+－。(HCO3- + Cl-) ，即未测定阴离子与未测定阳 ? AG升高最常见原因：体内存在过多未被检出得阴离子，
乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、硫酸根等，当这些未测 定HC阴O离3-下子降在，体导内致堆高积A，G必代定酸排。挤下HCO3-从肾排除，使 ? 作为代酸依据的AG值不宜太低，Gabow氏研究提示： AG值愈大，有机酸中毒准确性越高，AG大于30， 100%为代酸。
? BE（碱剩余/碱藏）； BD（碱缺乏） 在标准条件下，将血液标本用酸 /碱滴定至 PH7.4时所消酸量 BE/碱量BD。
BE说明BB ↑用+表示，BD说明BB↓用-表示，正 常值0±3。BE＞3→ HCO3 - HCO3- HCO3-↑,BE ＜3 → HCO3- ↓/H+ ↑。不受呼吸因素影响。
? 在血浆中，阳离子主要是钠离子，其次：钾、
概、镁等，阴离子主要是 Cl-，其次： HPO4-、SO42-及有机酸等。
HCO
3
、
? 绝大多数电解质在体液中呈游离状态，与体液
PH值密切相关，电解质与酸碱平衡关系密切，
临床上常互为因果，即电解质紊乱可导致酸碱
失衡，酸碱失衡也可以伴随着电解质紊乱，主
要因受电中性、等渗定律即生理规律的控制，
PaO2
? PaO2 ：溶解的O2所产生的张力。正常值波 动范围较大，与年龄有关，一般为 80~100mmHg，是判断缺O2和低氧血症的客 观指标。
CO2CP
? CO2CP：是指血液中HCO3-和H2CO3中 CO2含量的总和。
SB 、AB
? SB （标准碳酸氢盐） ：是指全血在标准条件 下所测得HCO3-含量。正常值 22~27mmol/L ， 平均值24 mmol/L，不受呼吸影响，反映 HCO3储备量，是反映代谢性酸碱平衡指标。
故临床上血电解质与血气分析同时测定分析可
协助诊断。
3、机体对酸碱平衡失 调的代偿作用
? 血液缓冲体系 ? 肺肾调节系统 ? 组织细胞对酸碱平衡的调节作用
4、常用的酸碱平衡指标
? PH ? PaCO2 ? PaO2 ? CO2CP ? AB ? BB ? BE ? AG
PH（7.35~7.45 ，平均7.4）
? AB（实际碳酸氢盐）：是在实际条件下所测 得HCO3-含量，反映机体现状的真实含量。正 常值22~27mmol/L ，受代谢和呼吸两方面因素 影响。AB升高，可能是代碱或呼酸代偿后改 变。
BB 、BE/BD
? BB（缓冲碱）：碳酸氢盐、血红蛋白、血浆蛋 白、磷酸盐等起缓冲作用的全部碱量总和，总 共44-55mmol/L ，平均50。BB↓酸中毒，BB↑碱 中毒。
PH＜7.35→酸中毒。 PH7.35~7.45 →正常酸碱平衡 →有酸碱平衡失常，但处于代偿期 →混合酸碱平衡失常，相互抵消 PH＞7.45 →碱中毒。 ? 生命可耐受范围6.8~7.8，超过此范围病 死率明显上升，有生命危险。
PaCO 2
? PaCO2 ：为溶解的CO2Leabharlann Baidu产生的张力，正 常范围35~45mmHg，平均40。基本上反 映肺泡中CO2情况，故是反映呼吸性酸碱 平衡的重要指标，PaCO2升高，表示通气 不足为呼酸，PaCO2下降表示通气过度为 呼碱。代谢性因素也可使PaCO2代偿性升 高或下降。
代偿极限，若超过此极限，不管 PH正常与否均 因判断为混合性酸碱失衡。
例一：
PH：7.38， PaCO2：80mmHg， HCO3- ：46mmHg 判断步骤： 1、 PaCO2 80＞40mmHg， HCO3- 46＞27mmol/L，PH7.38＜
7.4 2、原发失衡：呼酸 3、公式选择：预计HCO3- =24±5.58+0.35（80-40）
=32.42~43.58mmol/L
4、实际HCO3- =46＞43.58→代碱 结论：呼酸合并代碱
潜在HCO3- （PB）
PB=
HCO
3
+△AG。
? PB必须在高AG代酸的基础上计算， PB是假定无
代酸影响时的 HCO3- 。
?
PB=
实测HCO
3
+△
HCO→
3
，前者是已受代酸影响
（代偿性减低）的 HCO3- ，后者则是代酸时所减
低的HCO3-值，故两者之和等于假定无代酸影响
时的HCO3- ，因为△ HCO3- = △AG，所以PB= 实测
HCO
3
+
△AG。
? PD＞预计HCO3- →代碱！
潜在HCO3- （PB）
? 判断代碱时：用潜在HCO3- - HCO3-预
计代偿值法的敏感性较实测HCO3- HCO3-预计代偿值法高，但特异性低，无 漏判，易误判。 ? 因为：PD未受代酸影响，而 HCO3-预计 值则从受代酸影响的实测PaCO2计算所得， 可比性差。
? 国内现多主张：若AG大于16可考虑高AG代酸， 大于20则一定为高 AG代酸，即AG大于20，为 诊断界限。
二、新近提出的指标
? 预计HCO3? 潜在HCO3- （PB） ? 潜在PaCO2
预计HCO3-
? 预的计范围HC：O3- ：即呼酸/呼碱引起HCO3-代偿改变 ? 呼代酸偿时极： 限预 为计42-H4C5mOm3- o=l2。4±5.58+0.35 △PaCO2， ? 呼代碱偿时极： 限预 为计12-H1C5mOm3-=o2l。4±1.72+0.49 △PaCO2 ， ? 公范式围主和要 极为 限慢 ，性 各呼 型吸 酸性碱酸失碱衡失预衡计时代偿H公CO式3-均代有偿
2、曲线左移： PH ↑ 、PCO2 ↓ 、体温↓ ， 2，3- DPG ↓
3、性其质他影因响素，：二H价b与铁O经2的氧结化合成还三受价其铁自，身即 失移去，运不O利2O能2力解，离C，O且与妨H碍b结H合b与，O使2的曲结线合左。
2、血浆中离子平衡原则
? 正常机体各部分体液中所含阴阳离子数的总和 相等，并保持电中性。