临床科室院感管理工作检查表

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院感科

10、职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。
11、职能部门、药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。
12、职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。
13、职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，总结、反馈，及时整改。
6、职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施
7、有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）药剂科、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
8、有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确
9、职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。
淮南东方医院集团
新庄孜医院职能部门(院感科)检查表
委托、、同志对新庄孜医院相关部门/科室进行检查、复查。
检查对象：科室：
检查内容：
一、月检查
1、职能部门对医疗废物制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录
2、职能部门依据相关标准和规范对医疗务人员手卫生规范》执行情况督查
18、实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染，有职能部门监督检查
三、半年检查
1、有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议
检查目的：
检查方式：检查时间：年月日
检查结果（包括问题所在）：
检查者签名：
科室整改意见：
责任人签字：
职能部门反馈意见：
复查结果：复查时间：年月日
备注：
职能部门（公章/负责人签名）：时间：年月日
注：此表一式两份，一份职能部门留存，一份相关科室留存。如内容不够书写，可在备注内书写。

医院重点部门院感检查表(附件)

医院重点部门院感检查表层流手术室医院感染管理工作检查用表检查时间：年月曰导管室医院感染管理工作检查用表反馈及整改情况:供应室院感管理工作检查表检查日期：201年月日ICU医院感染管理工作检查用表检查时间：201年月日反馈及整改情况:急救中心医院感染管理工作检查用表检查时间：201年月日检验科医院感染管理工作检查用表检查时间：201年月日临床科室医院感染管理工作检查用表被查科室：检查时间：201年月日透析中心医院感染管理工作检查用表检查时间：201 年月日9、治疗室、复用间、储存区管理A、每室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。

B、碘伏、酒精的容器及无菌贮槽按时灭菌，灭菌、失效、更换、开启时间与品名浓度等标志清楚。

C、可复用透析器应严格使用复用设备进行消毒灭菌及透析器功能与安全性测试，复用记录及透析器标签完善。

（复用记录包括姓名、性别、病案号、透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、护士签名或编号、测试结果）（标签应标有姓名、病案号、复用次数、每次复用的日期和时间）20D血液传播性传染病患者的透析器不可复用。

E、定期对反渗机和供水管路进行消毒冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。

F、透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测。

G透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。

H、透析液和透析粉符合国家标准，配制有操作常规。

I、透析器复用次数规范。

J、复用过程中操作者穿戴面罩、口罩、防护衣、防护手套等防护用品反馈及整改情况:产科医院感染管理工作检查用表检查时间：201年月日口腔科医院感染管理工作检查用表检查日期：201 年月日项目及要求满分扣分新生儿科医院感染管理工作检查用表检查时间：201年月日血库医院感染管理工作检查用表检查时间：201年月日精品文档。

医院感染检查表

医院感染管理检查表（2007年卫生部医院管理年）一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性12.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。

预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。

因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，合山市人民医院医院感染管理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。

医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。

2008年度医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实的医院基础感染率)；重点科室、部门的环境卫生学监测；医疗废物的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。

一．医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。

医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。

二．完善医院感染管理监测制度医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。

1．医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。

目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。

计划用2年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做准备。

如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。

医疗机构院感防控督导检查表

各镇卫生院(社区卫生服务中心)规范设置发热哨点诊室，切实发挥前哨功能，做到
7
发热哨点
“两个规范两个落实”。暂不具备条件设置发热哨点诊室的，需要在门口有发热患者告知书，内容包括本院不接待发热等症状患者，并且告知附近设置发热门诊的医
疗机构名称，应严格落实预检分诊和首诊负责制，做到规范转诊。
个体诊所和不具备发热门诊的民营医院要强化首诊负责制，在醒目位置张贴“本院
员，医护比、床护比达到要求，合理安排医务人员班次，隔离病区工作人员全部严
格闭环管理。定点医院启用时要整体腾空独立院区或病区，xx病人与普通病人不得
同时收治于一家医院(或一个院区)，制定启用预案，开展全员培训，考核合格才能
上岗。
有核酸采样及监测管理的相关安全管理制度，样本采集、运输、接收和检验的全流程管理，重点人群核酸检测应检尽检频次以及发热人员核酸检测反馈时间符合国家 6 核酸检测卫生健康委办公室《关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知》和《医疗机新型冠状病毒核酸检工作手册(试行第二版)》的要求。工作人员的个人防护、医疗废物处置符合要求。
置毒。严格执行医疗机构医疗废物分类收集、转运、储存、管理要求，按照xx医疗废物处置流程规范处置医疗废物。
11
单位领导签
县级卫生行政部门
查看辖区内医疗救治方案、xx聚集性疫情医疗救治预案、医疗机构院感防控“四个机制”的落实、疫情防控期间医疗服务保障工作预案等；督导检查情况，特别是诊所等基层医疗机构疫情防控督导情况。
热门诊就诊，实行闭环管理，引导路线标识要清晰醒目。医务人员个人防护科学合
理，做到每隔2天1次核酸检测。
按照《发热门诊设置管理规范》要求设有“三区两通道”，要选址合理，布局、流程符合规范要求，设施设备、防护用品配备齐全。发热门诊患者挂号、就诊、交费、检验、辅助检查、取药、输液等诊疗活动在该区域完成，设置专门CT，实现发热 2 发热门诊患者的闭环管理，CT清洁消毒记录完善，医疗废物按要求处置。发热门诊标识醒目，医务人员个人防护科学合理，做到每隔2天1次核酸检测。发热门诊医务人员要指导患者及其陪同人员在健康条件允许的情况下，规范佩戴医用防护口罩、做好手卫生，保持1米安全距离。所以患者在xx病毒核酸检测结果反馈前，均应留观。

医院院感检查表格全套汇总

4
1.上班时着装不规范、外出者未更换外出衣、鞋，指甲长每人次扣 1分
3
人员管理、防护（10分）
2.非供应室人员未严加限制扣1分，进入者未更换衣裤、鞋帽扣1分
3
3.未配置防护用品扣1分、器械清洗人员防护用品穿戴不符合要求扣1分
4
1.回收、分类、清洗消毒、干燥过程不符合规范要求每项扣1分
4
2.器械、器具洗涤后光洁度、功能等不符合要求每件扣1分
5
1.手消毒剂没有过期，擦手纸配备齐全
3
手卫生
2.普通病房：洗手液≥7500ml/月，快速手消毒剂≥2500ml/月，擦手纸3刀/月
3
(12分) 3.进入病房的治疗车、换药车、病历车应配备快速手消毒剂
3
4.洗手：洗手液、快速手消毒剂、擦手纸或小毛巾。考七步洗手法
、观察洗手依从性（无菌操作前后、护理病人前后、接触病人前后
制度执行（10 一次组织院感学习、科室会议，参加培训人员大于90%，缺一项扣1
分值
5
分）
2.科室每月有院感自查整改措施，持续质量改进措施落实，记录不全扣1分
5
1.洗手或卫生手消毒不正确每人扣1分
3
手卫生 2.未执行手卫生指征每人扣1分
4
(10分)
扣分扣分理由
手卫生
(10分)
3.洗手液、擦手纸、手消剂配置不到位、洗手池有污垢或霉菌斑每处扣1分
3
7.口腔器械须先去污染，加酶浸泡、清洗、注油，然后再进行消毒灭菌。一项不符每人次扣1分
6
8.控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用。
3
9.灭菌锅的物理、化学、生物监测不符合要求扣1分，环境卫生学监测未按要求做扣1分

院感防控督导检查表(普通病区)

6.多重耐药菌感染或定植的患者使用的洁具是否能专人专用，与其他洁具单独处置
是□ 否□
1、废物交接登记是否完善
是□ 否□
医疗废物管理
医疗废物管理
2、医疗废物分类是否正确
3、是否落实消毒并登记
是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□
4、新入患者入院前须扫健康码、测体温、被询问流行病学史，并查看核酸报告（核酸检测阴性否方可办理入院）
是
□
否
□
1、陪护人员是否固定
是□ 否□
2、是否正确佩戴口罩，使用的口罩是否为合格的口罩（无布口罩或
科室人员带呼气阀的口罩）
是
□
否
□
管理（陪
护） 3、是否执行一床一陪护
是□ 否□
4、进入科室前查看扫健康码、测体温、被询问流行病学史，并规范登记。
是
□
否
□
1、工作人员是否掌握新冠病毒的常规消杀方法
是□ 否□
2、工作人员是否熟练掌握含氯消毒剂配制浓度和方法
是□ 否□
3、是否监测含氯消毒剂浓度并记录（科室配备含氯消毒剂清洁与消浓度检测卡）
毒工作 4.病区洁具（包括抹布、地巾、拖把）放置是否洁污分开
是□ 是□
否□ 否□
5.洁具的使用管理
是□ 否□
5、是否进行外来人员登记
是□ 否□
7、是否有备用过度病房，知晓应急隔离措施和流程
是
□
否
□
9、科室使用的快速手消毒剂是否在有效期内，并且有余量，以便能是 □ 否 □ 及时按需取用
是否了解疑似新冠肺炎患者院内会诊和报告流程
1、是否掌握院内会诊、转诊流程 2、是否掌握院内报告流程

院感质控检查表6

院感质控检查表6院感质控检查表6202*年6月院感质量控制（一）院感质控检查中存在的问题及整改措施存在的问题整改措施要求各科室根据以上检查中发现的问题对照检查，对本科室存在的问题立即予以整改。

1、紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。

2、科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。

3、个别科室对无菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，4外科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、没有按规定要求进行消毒。

5外科室对能高压灭菌的手术器械用戊二醛浸泡。

无菌物品随意存放。

6洗衣房没有浸泡消毒的设施，衣物分类清洗不明确，清洁区污染区未划分。

扩展阅读：感染质控检查表管城中医院（病区）感染质控自查表12345678910质量标准地面与物表清洁，布巾、地巾分区使用，使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，地巾在500mg/L有效氯消毒剂浸泡分钟，干燥备用。

备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。

接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后，接触患者周围物品及脱手套后执行手卫生。

每天湿式清洁治疗室桌面、地面和仪器表面，被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒剂擦拭。

治疗室有空气消毒设施，每天进行空气消毒且记录规范；治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂。

进入治疗室（换药室）应衣帽整洁，进行无菌操作前戴口罩，抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2h不得使用，启封的溶媒不得超过24h。

无菌物品与有菌物品分开存放，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌；灭菌包外粘贴指示胶带。

严格执行无菌操作规范，认真执行一人一针一管一带一消毒，无菌容器每周灭菌更换2次。

氧湿化瓶每日交供应室进行清洁及中水平消毒。

每季度对空气、物表、使用中的消毒液和医务人员的手进行监测，结果符合国家相关标准，有监测记录备查。

医护人员熟悉感染控制常识，科内每月学习内容中，有感染知识的学习及记录；无感染病例漏报。

院感交叉检查表(临床营养科)

院感交叉检查用表(临床营养科) 一、手卫生部分（一）现场询问1.手卫生知识知晓率（请在相应的栏目打√或×）。

（二）现场查看1.肠内营养配制室洗手池及洗手设施是否足够？□洗手池□洗手液□擦手纸□手卫生宣传画□废纸篓2.肠内营养配制室是否配备速干手消毒液？□是□否3.是否有手卫生知识培训记录？□是□否4.抽查一名技师演示六步洗手法□是□否二、消毒隔离（一）现场询问1.使用中的医疗设备（如身体成分检测仪）如何消毒？（询问营养师）_________________________________2.接触开放性结核病人应佩戴何种口罩？□纱布口罩□普通外科口罩□医用防护口罩备注：医用防护口罩（询问营养师）（二）现场查看1.科室是否有浸泡消毒的物品？□是物品名称_______________ □否2.医疗仪器设备是否清洁？□是□否3.营养师办公室是否整齐、清洁？□是□否4.科室配制消毒液的酒精是否过期？□是□否三、医疗废物（一）现场询问1.医疗废物分哪几类？（以下全部五类）营养师：□感染性□损伤性□病理性□药物性□化学性配制员：□感染性□损伤性□病理性□药物性□化学性2.一次性物品的外包装是否属于医疗废物？（否，生活垃圾）营养师：□是□否配制员：□是□否配餐员：□是□否3.头孢类抗生素药瓶是否属于感染性废物？（否，可回收物品）医生：□是□否护士：□是□否4.传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾怎么处理？（工人）□正确□错误（按医疗废物处理）5.医疗废物清运的次数次/天? 医疗废物是否有因清运次数不够而堆积的现象？□是□否（工人）6.发现有人偷盗医疗废物如何处理？（工人）□正确□错误（报保卫部、院感科/总值班，启动医疗废物泄露应急预案）（二）现场查看1.医疗废物放置处是否有明显的分类标识？□是□否2.各类标签（感染性废物、损伤性废物、生活垃圾、可回收物品等）张贴是否正确，即与实物是否吻合？□是□否3.不同医疗废物之间分类是否正确？□是□否4.生活垃圾与医疗垃圾是否有混装？□是□否5.医疗废物登记本项目是否齐全？（登记内容包括：医疗废物种类、重量、交接时间、交接双方签字）□是□否6.医疗废物是否用封口绳封口？□是□否7.医疗废物袋是否贴标签，注明产生的科室和时间？□是□否四、食品卫生安全防护/职业暴露1.查看科室是否有个人和食品卫生防护用品？□是□否2.随机查看2名营养师的个人防护用品（口罩、帽子、手套）使用是否正确？□正确□错误□正确□错误3.询问相关问题（请在相应的栏目打√或×）标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

基层医院医院感染管理专项督导检查表

附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□1 / 542.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医2 / 54院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3 规范监测消毒液浓度□3.2.4 规范开展环境卫生学监测□4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。

医疗机构院感防控检查表

一、发热门诊管理情况序号检查内容与要求1发热门诊的位置、标识、独立卫生间、通道分区及设备设施等是否符合规范2是否制定实操性强的预检分诊、工作人员防护、环境物体表面和物品消毒、污物处理等指引并落实3是否具备胸片或CT等辅助检查设备和用房4是否制定护送隔离病区或转院的患者交接流程图，且要求交接人员须在隔离病区或指定区域脱除防护用品5发热门诊工作人员是否熟知医院感染防控相关知识及防护用品的正确穿脱流程操作和手卫生要求6发热门诊工作人员是否熟知预检分诊的流程并掌握相关问诊内容7发热门诊就诊患者核酸检测结果报告时限是否能符合规定（4-6小时）8医疗废物、医用织物管理是否规范9发热患者闭环管理情况（对照门急诊预检分诊处、发热门诊登记情况核实，一是预检分诊处筛查出的发热患者的去向，二是发热门诊的就诊患者的管理二、门急诊管理情况序号检查内容与要求1门急诊是否规范设置预检分诊点，指派有专业能力和经验的感染性疾病科或相关专业的医师，充实预检分诊力量，承担预检分诊任务，提高预检分诊能力。

（国内中高风险区是否知晓）2是否查看患者健康码,患者是否佩戴口罩，是否对患者进行体温筛查3发现发热患者及高度怀疑新冠肺炎患者规范转移到发热门诊就诊登记情况4门急诊是否备有医用外科口罩、体温表/体温计、流水洗手设施或手消毒液(不可使用仅含氯已定成分的手消毒液)、病人基本情况登记表、医疗垃圾桶5工作人员是否穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩，每次接触病人后立即行洗手或手消毒情况6就诊患者是否实行1米以上间隔候诊7是否“一医一患一诊室”8是否有预检分诊流程图，且预检分诊点操作人员熟知流程并掌握相关问诊内9各门诊分诊点和门诊医生熟知预检分诊流程并掌握相关问诊内容10无码人员预检分诊登记本登记内容是否齐全11不具备检测能力的民营医院是否设置符合条件的留观室（有新冠肺炎相关症状的患者）三、普通病房管理情况序号检查内容与要求1科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资2本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程是否根据本科室工作、疫情防控及时更新3是否定期开展相关知识培训4是否设置符合标准的隔离留观病房5新住院患者及陪护人员是否严格按照规定进行核酸检测（持核酸检测结果住8医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全9病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明10新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8 m,床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。

临床科室院感管理工作检查表

病人被服清洁无污迹?
10.按要求进行床单元终末消毒处理?；不在病房走廊清点污被服?。
11.拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置?，用后消毒处理，
晾干备用，容器清洁?。
30分
每项扣1分
多重耐药
监测及防控
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，住院抗菌药物使用率≤60%?
2.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药?
按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织?及活动情况?、
年度计划总结?）
10分
每项扣1分
无菌
原则
1.治疗室、换药室分区合理?、清洁整齐?；
2.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚?无菌包干燥
、外观清洁?，标识清楚，分类放置，无过期?
2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开4小时内）
10.治疗室、换药室空气消毒消毒2次/日，每次1小时，记录规范?；
紫外线消毒灯管清洁及时并记录?。
2.医务人员掌握消毒液的配置方法?；浓度符合要求，按时监测有记录?。
3.治疗室治疗车、治疗盘、仪器车等配速干手消毒剂?，执行一人一针一管一带一洗手?
4. 一病人一洗手（双手无可见污染时用手消）查房?、换药?5.雾化器、螺纹管一人一用一消毒?，用前加药液，雾化器用后
3.治疗用药前抗菌药物病原学检测率》30%?
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物?；
5.医护人员掌握多重耐药菌感染的防控知识?
5分
每项扣1分
感染
病例
管理
1.建立医院感染病例登记，专人负责?
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科..暴发病例及时报告?，
3.医院感染发病率≤10%（依科室酌情）?

医院院感检查表-医技(2023.12.5)

2
7.6 盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。
2
8.1 一次性医疗器械应一次性使用。
2
8. — 次性医
8.2
—次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。
2
疗器械 8.3 使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。
2
的管理（5 项）
8.4 使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。
2
2.2 环 2.2.3 区域内环境整洁卫生、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等。
2
境管理 2.2.4 清洁工具严禁“重复浸泡”：即使用后或污染的抹布、拖把等不应再次浸泡于清洁剂、消毒剂溶液中，避免发生微生物二次污染。
2
3.2.5 使用后的抹布、拖把等应集中处置，清洁干燥备用。
2
4.1 进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。
2
4.3 随机提问医务人员手卫生相关知识能正确回答。
2
医技科室医院感染管理考核标准
项目及评价指标
标准分 Байду номын сангаас分
6.1.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。
2
6.1 诊
疗用品 6.1.2 接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
2.1.5 操作结束后应脱手套并手卫生，避免污染的手套或手污染清洁区域或物品。
2
2.1.6 正确使用防护用品。
2
2.1.7工作人员掌握接收多重耐药菌患者、感染性疾病患者或传染病患者等进行诊疗有相应的措施。

临床科室院感考核细则月检查表(一级质控)

看
分
检查情况扣分
整改措施
Hale Waihona Puke 4.有院感质量考核与记录，能体现持续改进。
1.布局合理，标识清楚。
环境管理
10分
2.治疗室、换药室、注射室、处置室清洁整齐，空气新鲜，每天进行空气消毒，有记录。
3.各种物体（日常用品）表面每天湿式清洁，遇污染时及时清洁与消毒，有记录。
查看消毒登查看资记本，未
料
消毒扣1
1分；其他一处不合要求扣 0.5分，
置0.2%含氯消毒剂200ml，每周更换一次，瓶外标明消毒时
间及责任人。
8.体温计一人一用一消毒，用后用75%的酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，干燥保存;盛装体温表的容器每周消
毒一次，消毒液每天更换一次。
9.一次性使用的医疗用品证件齐全，且一次性使用。一次性使用的医疗器械、器具一次性使用；严格执行一人一针
现场查分，其他一
看处不合要求
扣0.5分
手卫生管理符合要求：医务人员知晓洗手知识（洗手方法、洗手
操作规程手卫生
15分
时刻）洗手池配备洗手设施（洗手图示、洗手液、干手纸巾、生活垃圾桶），治疗车、诊疗区配备快速手消毒剂，使用中的手消毒剂标明开启时间及截止时间、开启人姓名，在规定时间内使用
。
一人未执行
一管一带一消毒。
1.医疗废物有专人管理，院内专人转运。
无专人管
2.医废暂存处选址合理，警示标识明显，包装容器符合要
理，未正
医疗废物 15 管理分
求。 3.医疗废物分类收集，医疗废物与生活垃圾分开存放，放置不超过医疗废物袋的3/4满，损伤性废物用利器盒收集， 4.医疗废物交接记录规范，实行双签名，交接登记资料齐

医院重点部门院感检查表

医院重点部门院感检查表一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内，患者在接受医疗过程中，由于各种因素导致的感染。

院感的发生不仅对患者的健康构成威胁，还会增加医疗机构的负担。

为了加强医院重点部门的院感管理，我们制定了本院感检查表，以确保医疗过程中院感的有效预防和控制。

二、目的本院感检查表的目的是匡助医院重点部门全面评估和改进院感管理措施，减少院感的发生，提高医疗质量和安全水平。

通过对各个环节的全面检查，发现潜在的院感风险，及时采取相应的预防和控制措施，确保医疗过程的安全和可靠性。

三、检查内容1. 设备和器械管理- 检查医疗设备和器械的清洁、消毒和灭菌情况，确保其符合标准要求。

- 检查设备和器械的维护保养情况，确保其正常运行和使用安全。

- 检查器械的存放和分类情况，防止交叉感染和混乱。

2. 患者隔离管理- 检查患者隔离区域的设置和标识，确保与其他区域有效隔离。

- 检查隔离病房的清洁和消毒情况，防止交叉感染。

- 检查患者隔离措施的执行情况，包括佩戴个人防护用品和执行手卫生等。

3. 医务人员感染控制- 检查医务人员的手卫生情况，包括洗手设施和洗手液的配备情况，以及手卫生的执行情况。

- 检查医务人员的个人防护用品的佩戴情况，包括口罩、手套和防护服等。

- 检查医务人员的健康状况监测措施，包括定期体检和疫苗接种情况。

4. 患者环境管理- 检查患者住院区域的清洁和消毒情况，包括床铺、地面、墙壁和空气质量等。

- 检查患者共用设施的清洁和消毒情况，包括洗手间、浴室和餐厅等。

- 检查患者环境的通风和空气净化情况，确保空气质量符合要求。

5. 患者个人卫生管理- 检查患者个人卫生用品的配备情况，包括洗漱用品、毛巾和床单等。

- 检查患者个人卫生的执行情况，包括洗手、洗澡和更换衣物等。

- 检查患者个人卫生用品的清洁和消毒情况，防止交叉感染。

6. 医疗废物管理- 检查医疗废物的分类和储存情况，确保按照规定进行处理和处置。

- 检查医疗废物的采集和运输情况，包括容器的封闭和运输车辆的清洁等。

感控督查表(医技科室——手术室)

培训
科室管理
科室全员培训情况（抽查5 个医生、5个护士）
4、禁止陪护和探视 5、是否有备用应急隔离区域（手术
是
□
否
□
间或辅助用房），并备有合理数量的防护用品，制定适合本科室的《疑似
是
□
否
□
患者接诊、转诊及隔离流程》。
6、是否建立科室防控应急小组，负
责紧急情况下组织科室进行疑似患者
的诊疗、救治工作，能够正确穿脱防是 □ 否 □
科室：
院感防控督导检查表（2020.5.19）
督导组（成员）：
督导日期：
项目
手术室督导检查表
1、是否掌握第七版诊疗方案和第六版防控方案的流行病学史等内容
是
□
否
□
2、是否掌握医院现行患者就诊收治流程、防控要点
是
□
否
□
3、查看培训签到表、课件等，是否
全科医护均参加新冠肺炎诊疗与防控是 □ 否 □
是否了解新冠肺炎相关防护要点
3、是否严格落实手卫生（外科手消
毒和卫生手消毒、洗手）；禁止戴手是
套出手术间；
□
否
□
4、手术间内是否备有手消毒液，以
便遇到手卫生时机时及时执行手卫生是 □ 否 □
（巡回护士、麻醉医生）
5、是否遵循无菌操作原则
是□ 否□
工作人员管理
1、工作人员（医务人员、工勤人
员）是否有体温异常或呼吸道异常症是 □ 否 □
间）
2、是否进行接台手术间的清洁与消毒工作，登记是否真实、完整
是□
否□
3、护士及保洁人员是否熟练掌握新冠病毒的常规消杀方法、含氯消毒剂配制浓度和方法；

医院感染管理质量检查与持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单 (2)2 医院感染管理小组质量控制要求 (2)3 医院感染管理小组职责 (3)4 医院感染监控医师、护士职责 (3)二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29)三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录 (53)2 医院感染知识考试成绩表 (55)5 多重耐药菌的控制措施 (68)6 多重耐药菌感染病例登记 (71)7科室监控小组会议 (73)8 医院感染事件记录 (76)9 职业暴露锐器伤登记表 (79)10 科室医院感染管理年度工作总结 (83)医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。

二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。