原发性肝癌规范化病理诊断指南

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原发性肝癌诊断与治疗全指南2022

原发性肝癌诊断与治疗全指南2022
介绍
本文档旨在提供2022年原发性肝癌的诊断与治疗全指南。

以下是一些基本信息和建议，供医生参考。

原发性肝癌的定义
原发性肝癌是指肝细胞癌或胆管细胞癌等起源于肝脏的恶性肿瘤。

诊断
- 通过临床症状和体征初步判断，如肝区疼痛、肝大等。

- 进一步进行影像学检查，如超声、CT扫描、MRI等，以评估肿瘤的大小和位置。

- 确认诊断需要进行肝活检，获取组织样本进行病理学分析。

治疗
- 治疗方法包括手术切除、肝移植、射频消融、化疗、靶向治疗等。

- 治疗方案应根据患者的病情、肿瘤的大小和位置以及患者的整体健康状况来制定。

- 对于早期肝癌，手术切除或射频消融是常用的治疗方法。

- 对于晚期肝癌，肝移植、化疗和靶向治疗可能是更适合的选择。

随访与预防
- 随访包括定期检查肝功能、肿瘤标志物和影像学检查，以监测复发和转移。

- 预防措施包括避免肝炎病毒感染、限制饮酒、保持健康的饮食和生活方式等。

结论
本指南提供了2022年原发性肝癌的诊断与治疗全指南，但具体治疗方案应根据每位患者的独特情况进行制定。

医生应根据自身专业知识和经验，选择简单且无法律纠纷的策略来制定治疗方案。

请注意，本文档的内容仅供参考，具体治疗方案应遵循医生的判断，并结合患者的具体情况进行制定。

谢谢！。

肝细胞肝癌规范化诊治指南(试行)

9.3.1肝癌的介入治疗
原发性肝癌经动脉介入治疗（TAIT）（一）原则
1、必须在具有数字减影血管造影机的医院进行。
2、必须严格掌握临床适应证。 3、必须强调治疗的规范化和个体化。
（二）适用人群
1、不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者。 2、能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重
影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI，至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。 7.2.2 肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且B超、 CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。 7.2.3 肝内占位性病变，AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径<1cm可严密观察。若肿瘤直径 >2cm或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行血管造影检查（DSA）或B超引导下穿刺活检。
8.2.4 肝良性肿瘤：
（a) 肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与
高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，CT平扫多为低密度，增强扫描动脉期明显强化，延迟期可为等密度或略高密度。肿瘤周围有时有假包膜。较大肿瘤容易出现出血。（b）肝局灶结节性增生：常无肝病背景，与肝癌、肝腺瘤不易鉴别，典型局灶结节性增生在中心具有星状瘢痕，CT 平扫多为等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒状低密度,动脉期除瘢痕呈显著均匀强化外,门脉期呈等或略高密度, 延迟期呈等密度, 而中心瘢痕出现延迟期强化。MRI检查特异性更高。对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，因局灶结节性增生中的Kuffer细胞能摄取核素，故结果多为放射性聚集。
9.2.3 下列情况不应进行肝切除治疗（手术禁忌证）：
（a）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，

原发性肝癌诊疗指南

原发性肝癌诊疗指南一、本文概述原发性肝癌（Primary Liver Cancer，PLC）是一种常见的恶性肿瘤，起源于肝脏本身的上皮细胞。

由于其高发病率和死亡率，对原发性肝癌的准确诊断与有效治疗一直是医学界研究的重点。

本文旨在提供一份全面而系统的《原发性肝癌诊疗指南》，帮助医生和患者更好地理解这一疾病，掌握最新的诊疗技术和方法，以提高原发性肝癌的治疗效果和生活质量。

本指南将首先概述原发性肝癌的流行病学、病因学和病理学特点，以便读者对疾病有整体认识。

随后，我们将详细介绍原发性肝癌的诊断流程，包括病史采集、体格检查、影像学检查、实验室检查以及病理学诊断等方面，以确保诊断的准确性和及时性。

在诊疗部分，我们将重点介绍原发性肝癌的治疗原则和方法，包括手术切除、肝移植、局部治疗（如射频消融、微波消融、动脉栓塞化疗等）、全身治疗（如化疗、免疫治疗、靶向治疗等）以及中医中药治疗等。

我们将根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。

本指南还将关注原发性肝癌的预后评估与随访管理，以及患者教育和心理支持等方面，以帮助患者更好地应对疾病，提高生活质量。

我们希望通过这份指南，为原发性肝癌的诊疗提供有益的参考和指导。

二、诊断原发性肝癌的诊断主要依赖于病史、临床表现、实验室检查以及影像学检查等多方面的综合分析。

诊断过程需要谨慎，以确保早期发现、准确诊断并选择合适的治疗方案。

病史和临床表现：详细询问患者的病史，包括肝炎病毒感染、肝硬化、长期饮酒等肝癌高危因素。

临床表现如肝区疼痛、乏力、消瘦、黄疸等，对诊断肝癌有重要参考价值。

实验室检查：肝功能检查可反映肝脏的功能状态，如转氨酶、胆红素等指标的变化。

肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）的升高有助于肝癌的诊断，但需注意其特异性不高，需结合其他检查进行综合判断。

影像学检查：超声检查是肝癌筛查的首选方法，具有简便、无创、经济等优点。

CT和MRI检查能更准确地显示肿瘤的大小、位置以及与周围组织的关系。

原发性肝癌诊疗指南剖析

②显微镜下描述
*微血管侵犯（Microvascular invasion ，MVI）是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团，以门静脉分支为主（含包膜内血管） *病理分级方法： M0：未发现 MVI； M1（低危组）：≤5 个 MVI，且发生于近癌旁肝组织； M2（高危组）：＞ 5 个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织 MVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理检查指标
3.磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI） * 常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂Gd-DTPA），因其具有无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。 * 若结合肝细胞特异性对比剂（Gd-EOB-DTPA）使用，可提高≤1.0cm肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性 * 在MRI或 CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明显强化，偶可呈均匀明显强化，尤其是≤5.0cm的肝癌，门脉期和/或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，这种“快进快出”的增强方式是肝癌诊断的特点 * 肝癌MRI和CT诊断，尚需结合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI其
目录
1、概述 2、筛查和诊断 3、分期 4、治疗
第一部分
概述
概述
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的 “肝癌”指肝细胞癌。

2022原发性肝癌诊疗指南(全文版)

2022原发性肝癌诊疗指南（全文版）1 概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康［1-3］。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%［4］。

本指南中的“肝癌”仅指HCC。

为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原国家卫生计生委公布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，国家卫生健康委于2019年12月进行了更新。

《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。

自《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》发布，国内、外在肝癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。

为此，国家卫生健康委委托中华医学会肿瘤学分会联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修订并更新形成《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，旨在推动落实并达成《“健康中国2030”规划纲要》中总体恶性肿瘤5年生存率提高15%的目标。

证据评价与推荐意见分级、制定和评价（grading of recommendations，assessment，development and evaluation，GRADE）方法学是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统［5］。

原发性肝癌规范化病理诊断指南

肝癌死亡率：男性第2位，女性第3位
女性肿瘤死亡构成情况白血病,
2.49%
其他, 18.93%
乳腺瘤, 7.26%
肺癌, 23.32%
食管癌, 7.24%
结直肠癌, 8.30% 胰腺癌, 4.21%
子宫颈癌, 2.73%
胃癌, 11.77% 肝癌, 10.98% 脑瘤, 2.77%
背景
• 手术切除是肝癌的首选治疗方法，而病理学是肝脏外科最主要的支撑学科之一。
– M0:未发现MVI； – M1（低危组）：≤5个MVI，且发生于近癌旁肝组织区域（ ≤1 cm); – M2(高危组）：>5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织区域（>1cm；
B，I）
• MVI患者分组越高，患者的疾病特异性生存期和无复发生存期越短
检测MVI方法
• 血清标志物：AFP、AFP-L3、DCP、IL-8、VEGF • 肿瘤组织标志物：VEFG、CK19 • 影像学：CT/MRI, PET • 基因标签
• 建议2：当肿瘤距肝切缘较近时，可在距肿瘤最近的切缘处做垂直于切缘取材，以实际评估肿瘤与切缘的距离；当肿瘤距切缘较远时，可沿切缘做平行取材，以最大面积评估切缘肝组织的状态（C， Ⅰ）。
根据肿瘤大小 ,部位,数量决定取材的数量
内容
• 1. 《2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南》简介 • 2. 肝癌大体标本取材规范 • 3. 肝癌微血管侵犯病理诊断 • 4. 肝癌卫星结节诊断 • 5. 病理诊断报告
高肝癌疗效对病理的需求和关切； • 重点就肝癌大体标本取材规范和微血管侵犯病理诊断规范等问题展开
专题研讨。
J Clin Exp Pathol 2015, 31(3), 241-246

原发性肝癌规范性病理诊断循证实践指南

原发性肝癌规范性病理诊断循证实践指南下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015年版) 中国抗癌协会肝癌专业委员会

。
１．１．２㊀标本取材㊀根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性区域、是高侵袭性细胞群体分布的集中区域、是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域、也是影响转移、复发和预后的高风险区域
［６－７］
ＳＨＣＣ是临床早诊早治的重要病理学基础，但目前国际上
１㊀病理检查方案原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶
８３４
临床肝胆病杂志第３１卷第６期２０１５年６月㊀ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３１Ｎｏ．６，Ｊｕｎ．２０１５
性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，进而可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。１．１㊀大体标本的处理１１１㊀标本固定㊀（１）手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；（２）为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体３０ｍｉｎ以内送达病理科切开固定
［３］
㊀㊀建议１：肝癌标本“ ７点” 取材方案是一种基线方案，实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径、形状、数量以及癌旁肝组织的大小等情况酌情增减；微血管侵犯和卫星结节的检出率还与癌旁肝组织的切除范围有关。因此，应描述癌旁肝组织的大Ｃ，）。小，并在多剖面检查的基础上，对可疑病灶重点取材（ Ⅰ 建议２：当肿瘤距肝切缘较近时，可在距肿瘤最近的切缘处做垂直于切缘取材，以实际评估肿瘤与切缘的距离；当肿瘤距切缘较远时，可沿切缘做平行取材，以最大面积评估切缘肝

肝细胞肝癌规范化诊治指南(2020版)

肝细胞肝癌规范化诊治指南1范围本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。

2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma3 缩略语下列缩略语适用于本指南：3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－93.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术3.10RFA：（radiofrequency ablation）射频消融3.11PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射3.12MWA：（microwave ablation）微波消融3.133DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗4 诊治流程图1 肝癌诊断流程a.AFP≥200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院b.对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1月复查AFPc.动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描d.细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。

原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识(最全版)

原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（最全版）我国是肝癌高发国家之一。

随着肝脏外科诊治技术的不断发展，我国肝癌临床病理诊断学得到了快速提高，在肝癌病理标本的数量和类型上具有明显优势。

为制订个体化治疗方案，提高肝癌远期疗效，临床上对肝癌病理报告的内容也提出了新的要求。

虽然目前已有医疗单位积累了数千乃至数万例的诊断经验，但从总体上看，我国肝癌病理诊断的发展仍不平衡，病理报告的内容及格式差异很大，还不能完全满足临床个体化精细治疗的需要。

为此，由中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学会肝癌学组和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组共同组织的"原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识研讨会"于2010年1月17日在上海举行。

会上，相关专业学会的主要负责人及与会专家学者就原发性肝癌的规范化病理诊断问题展开了热烈的研讨，并对所在单位在肝脏肿瘤免疫病理和分子病理诊断与研究实践中积累的经验和做法进行了广泛交流，从临床诊治的实际需要角度对肝癌的规范化病理诊断提出了许多富有建设性的意见和建议，并介绍了国外一些医院在肝脏肿瘤专科病理诊断上的做法，力求制订出一个能较好满足我国临床需要的肝脏肿瘤病理诊断共识方案。

在此基础上提出了初步共识草案，并进一步扩大征求意见，反复进行修改，最终形成该共识方案，以供实际工作中参考使用，并将不断修改完善。

一、病理报告的内容原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于发生在肝脏的其他类型的肿瘤。

肝癌在肝脏外科的诊治实践中占有十分重要的地位，其病理诊断是临床制订治疗方案，提高医疗水平的重要参考依据。

因此，在书写病理报告时，既要注重病理诊断的准确性，也要注重系统描述可能影响患者预后的主要病理生物学特点，为临床判断肝癌的恶性程度、侵袭转移潜能和手术预后提供有价值的参考依据。

《肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》解读

Lu XY, et al. Ann Surg Oncol, 2011;18:2210-2217.
致谢
全国肝癌MDT擂台赛：病理指南推广应用
8
应单独另报；若为少量“悬浮癌细胞”，应单独另报。
（二）MVI 类型
小静脉癌栓
小动脉癌栓
小胆管癌栓
包膜血管癌栓
淋巴管癌栓
悬浮癌细胞
（三）MVI 分布
定义：近癌旁：≤ 1cm 远癌旁：＞1cm
4
Tumor size and numbers are strong predictors of MVI
重视规范化专科病理诊断《肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》解读
中国抗癌协会肝癌专业委员会中华医学会肝病学分会肝癌学组中国抗癌协会病理专业委员会中华医学会病理学分会消化病学组中华医学会外科学分会肝脏外科学组中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组
2015-9-22 一、背景简介
单中心起源
6
Gehrau R, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011, 5(4): 539-52.
Cong WM, et al. Cancer Lett. 2015. pii: S0304-3835.
2015-9-22
七、特殊类型HCC
《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）》
建议12：分子克隆检测五、病理诊断报告
附录：病理诊断报告模式举例
二、肝癌标本取材策略
肝癌边界的生物学特点：
肿瘤异质性高度代表性区域高侵袭性细胞群体集中分布区域微血管侵犯和卫星灶形成的高发区域影响侵袭转移、复发预后的高风险区域

原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015)(丁香园)-

原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015)（丁香园）-原发性肝癌规范化病理诊断指南(XXXX年版)在过去的五年里，肝癌的临床和病理研究取得了新的进展。

肝癌的异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念已成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。

这就对肝癌病理诊断的标准化和规范化提出了更高的要求。

为此，4月，在吴院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌组、中华抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理分会消化科、中华医学会外科分会肝脏外科分会，中国抗癌协会临床肿瘤学合作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理学合作小组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南(XXXX版)》制定专家会议1月，XXXX召开最后一次会议，进一步补充和完善指南，基本反映我国肝癌病理诊断技术的现状水平，为提高我国肝癌病理诊断的标准化和规范化水平提供指导性意见和199建议。

病理检查方案原发性肝癌是指来源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案的大部分内容也适用于其他类型的原发性肝脏肿瘤。

病理检查计划主要包括大体标本的固定和取样、大体和显微特征的描述、免疫组织化学和分子病理学检查等重要环节。

规范的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，可为肝癌复发风险和长期预后的临床评估以及个体化治疗方案的制定提供有价值的参考依据。

1.大体标本的处理(1)标本固定:一、外科医生应在病理申请表上注明标本的种类和数量，在手术切缘、可疑病灶、重要血管和胆管切缘上做染色或缝合标记，并将待切除的小组织标本和淋巴结分别放入容器中并贴上标签。

b .为了最大限度地保持细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，肿瘤标本应尽可能在体外30分钟内送到病理科进行切开和固定。

(三)待标本符合病例要求后，在不影响病理诊断的前提下，将新鲜组织切取并冷冻于组织库中进行分子病理学检查，沿肿瘤体最大直径每隔1cm进行一次切片，保持标本的连续性；d .在常温下，将4-5倍于样品体积的10%中性缓冲福尔马林溶液固定12-24小时上述治疗基本能满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。

原发性肝癌诊疗规范(完整版)

原发性肝癌诊疗规范（完整版）一、概述原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。

由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌－肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。

二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。

常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。

对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。

（二）临床表现1.症状肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。

在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。

一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3－6个月, 其主要表现:（1）肝区疼痛。

（2）食欲减退。

（3）消瘦，乏力。

（4）发热。

（5）肝外转移灶症状。

（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。

（7）伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。

2.体征在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征。

中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大(质地硬，表面不平，伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。

如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。

3.浸润和转移（1）肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。

肝细胞肝癌规范化诊治的指南

肝细胞肝癌规化诊治指南（试行）1围本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。

原发性肝癌诊疗规范

原发性肝癌诊疗标准2021原发性肝癌主要包含肝细胞癌〔hepatocellular carcinoma，HCC〕、肝内胆管癌〔intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC〕及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。

肝细胞癌占到85-90%，本标准中的肝癌指肝细胞癌。

1 筛查1.1 辅检①超声检查：略；②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。

更多用于肝癌局部医治的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞〔TACE〕后碘油沉积观察有优势。

③MRI：常规采纳平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。

〔“快进快出〞是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。

〕④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部医治或急性肝癌破裂出血医治等。

⑤正电子发射计算机断层成像〔PET/CT〕：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可精确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、精确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。

⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。

2、缺少典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。

1.2 肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。

诊断标准：AFP≥400ug/L，排解慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。

约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。

其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。

1.3 肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。

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肝癌标本“7点”基线取材方案
• 建议1：肝癌标本“7点”取材方案是一种基线方案，实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径、形状、数量以及癌旁肝组织的大小等情况酌情增减；微血管侵犯和卫星结节的检出率还与癌旁肝组织的切除范围有关。因此，应描述癌旁肝组织的大小，并在多剖面检查的基础上，对可疑病灶重点取材（C，Ⅰ）。
肝癌标本“7点”基线取材方案
• 编号A、B、C和D 分别对应12 点、3 点、6点和9 点的癌与癌旁肝组织交界处，编号E：肿瘤区域；编号F：近癌旁肝组织区域；编号G：远癌旁肝组织区域
• 癌与癌旁肝组织的比例约为1:1
• 由一般观察肝癌组织形态向重点观察肝癌向邻近肝组织侵袭性生长特点转变
• 由重点对肝癌组织本身取材向兼顾肝癌与癌旁肝组织交界处取材转变
• 建议2：当肿瘤距肝切缘较近时，可在距肿瘤最近的切缘处做垂直于切缘取材，以实际评估肿瘤与切缘的距离；当肿瘤距切缘较远时，可沿切缘做平行取材，以最大面积评估切缘肝组织的状态（C， Ⅰ）。
根据肿瘤大小 ,部位,数量决定取材的数量
内容
• 1. 《2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南》简介 • 2. 肝癌大体标本取材规范 • 3. 肝癌微血管侵犯病理诊断 • 4. 肝癌卫星结节诊断 • 5. 病理诊断报告
原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）
• 中国抗癌协会肝癌专业委员会 • 中华医学会肝病学分会肝癌学组 • 中国抗癌协会病理专业委员会 • 中华医学会病理学分会消化病学组 • 中华医学会外科学分会肝脏外科学组 • 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委
员会 • 全国肝胆肿瘤及移植病理协作组
J Clin Exp Pathol 2015, 31(3), 241-246
1. 标本固定 2. 标本取材建议1：取材原则建议2：边缘取材（二）大体标本描述的重点内容建议3：小肝癌概念建议4：小肝癌生物学特点（三）显微镜下描述的重点内容建议5：肝炎病理分级分期建议6：特殊染色
建议7：HGDN vs. WD-SHCC （五）微血管侵犯的病理诊断建议8：mVI病理分级（六）卫星结节的病理诊断建议9：卫星灶概念（七）肝穿刺活检组织的处理三、免疫病理诊断建议10：免疫组化诊断策略建议11：CD34标记的意义四、分子病理诊断建议12：分子克隆检测的意义
6
指南介绍
• 2015年版《原发性肝癌规范化病理诊断指南》在2010年版《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识》基础上制定；
• 采用美国肝病研究学会（AASLD）临床指南委员会推荐的循证医学证据等级评价标准；
• 吸收近5年国内外肝癌临床病理学和研究的新成果； • 听取肝脏病理、外科和内科等多学科专家的意见和建议，回应临床提
对卫星结节的病理诊断
• 卫星结节的病理诊断应包括：
– 卫星结节的数量； – 卫星结节的分布（近癌旁/远癌旁）； – 在远癌旁区域出现的癌结节既可能是肝内转移灶，也可能是
新生癌灶，必要时可选做分子克隆检测以明确癌灶的来源（B，I）
卫星结节（Satellite nodules）提示肝内转移/多中心起源肿瘤
肝癌MVI组织学类型
微血管侵犯的评估
• 观察：全部切片MVI计数； • 范围：癌旁≤1cm；>1cm； • 数量：实际计数； • 悬浮细胞： <50个；≥50个； • 染色：CD34（血管内皮）/SMA（血管壁平滑肌层）
/弹力纤维（微小血管壁弹力纤维层）/D2-40（淋巴管内皮）。
• MVI可在肝内发展成PVTT，或多发灶，或肝外形成远处转移灶
• 子灶离主灶≤2cm，子灶直径≤2cm • 间隔正常肝组织 • 主灶与子灶同源 • 主灶体积常大于子灶
提示肝内转移
Roncalli M, et al. Dig Liver Dis. 2011. 43 Suppl 4: S361-72.
内容
• 1. 《2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南》简介 • 2. 肝癌大体标本取材规范 • 3. 肝癌微血管侵犯病理诊断 • 4. 肝癌卫星结节诊断 • 5. 病理诊断报告
原发性肝癌病理组织学分类
《2010版共识》与《2015版指南》比较
发起学术单位关注重点转变循证医学建议癌旁取材策略小肝癌特性 MVI诊断卫星结节诊断分子诊断克隆多学科专家参加文稿字数中/外参考文献
《2010版共识》 4个组织形态学无无无无无无无 4,000字 5/5=10篇
• 2010年《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识》发表，对推进我国肝癌病理诊断规范化起到了积极的引导作用。
背景
• 五年来，肝癌临床病理学研究有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想，对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求，已经具备制订《指南》的基础和条件。
expression, liver-intestine cadherin over expression
肿瘤直径与微血管侵犯的关系
瘤体直径
<3cm 3~5cm 5~6.5cm >6.5cm
MVI发生率
25% 40% 55% 63%
Pawlik TM, Liver transplant 2005; 11:1086-92
• MVI病理评分： 2分：癌栓侵犯血管壁肌层
距肿瘤包膜>1cm微血管（与预后正相关，生存期、复发时间） 1分：两者之一 0分：无上述两种情况
微血管侵犯的病理诊断
• 建议8：MVI是肝癌患者预后的重要预测指标（A，I），应将全部组织切片内的MVI进行计数，并根据MVI的数量和分布情况进行风险分级：
• 在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1块，以供分子病理学检查之用，对质地和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材；
• 对距肿瘤边缘≤1cm（近癌旁肝组织或切缘）和>1cm（远癌旁肝组织或切缘）范围内的肝组织分别取材，以观察肿瘤卫星结节、异型增生结节以及肝组织背景病变（肝纤维化和肝硬化）等情况；
• 取材时应做好部位编号，组织块大小为1.5cm ~ 2.0cm×1.0 cm×0.2 cm。
– M0:未发现MVI； – M1（低危组）：≤5个MVI，且发生于近癌旁肝组织区域（ ≤1 cm); – M2(高危组）：>5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织区域（>1cm；
B，I）
• MVI患者分组越高，患者的疾病特异性生存期和无复发生存期越短
检测MVI方法
• 血清标志物：AFP、AFP-L3、DCP、IL-8、VEGF • 肿瘤组织标志物：VEFG、CK19 • 影像学：CT/MRI, PET • 基因标签
肝癌死亡率：男性第2位，女性第3位
女性肿瘤死亡构成情况白血病,
2.49%
其他, 18.93%
乳腺瘤, 7.26%
肺癌, 23.32%
食子宫颈癌, 2.73%
胃癌, 11.77% 肝癌, 10.98% 脑瘤, 2.77%
背景
• 手术切除是肝癌的首选治疗方法，而病理学是肝脏外科最主要的支撑学科之一。
微血管侵犯（MVI）的定义
• 定义：显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团。
– MVI多见于癌旁肝组织内的门静脉小分支（含肿瘤包膜内血管） – 肝静脉分支也可发生MVI – 偶可见到肝癌侵犯肝动脉、胆管及淋巴管等脉管小分支，应单独另报
• 当脉管腔内出现悬浮癌细胞时，癌细胞数目≥50个与患者预后相关，可计为MVI ，如果脉管内仅有少量松散悬浮癌细胞(<50个），应在病理报告中另行说明
• 卫星结节起源于MVI，当两者在组织学上不易区分时可诊断为卫星结节。
卫星结节的意义
• Lim等发现，卫星结节发生率在<5cm和>5cm肝癌中分别为7%和23% （P<0.01)，是总生存率差的预测因素（P=0.0054).
• 另有研究显示, 92.3%的肝癌标本近端和91.7%的肝癌标本远端出现微转移灶的最大扩散距离分别为<1.5cm和<3cm，可作为检查和治疗的重点区域，而且卫星结节还是术后复发风险的重要预测因素.
内容
• 1. 《2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南》简介 • 2. 肝癌大体标本取材规范 • 3. 肝癌微血管侵犯病理诊断 • 4. 肝癌卫星结节诊断 • 5. 病理诊断报告
卫星结节的定义
• 定义：卫星结节（子灶）主要是指主瘤周边近癌旁肝组织内出现的肉眼或显微镜下小癌灶，与主瘤分离，两者的组织学特点相似。
Kaibori M, J Surg Oncol 2010; 102:462-8
微血管侵犯的相关因素－术前预测
• 肿瘤大小 • 肿瘤个数 • MRI: more contrast washout, presence of capsule • 18F-FDG PET: 60~64% • 血清AFP, DCP水平 • 分子改变：B-cat mutation, p53 mutation, N-cad decreased
大体检查
肝切除标本描写模板
肿瘤标本取材策略
• 根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌边界区域具有以下生物学特点：
– 肿瘤异质性的代表性区域 – 高侵袭性细胞群体分布的集中区域 – 微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域 – 影响转移、复发和预后的高风险区域
• 为此，应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。
肝癌标本“7点”基线取材方案
• 选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别编号A、B、C和D：分别对应12点、3 点、6点和9点的癌与癌旁肝组织交界处；编号E：肿瘤区域；编号F：近癌旁肝组织区域；编号G：远癌旁肝组织区域在12点、3点、6点和9点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1，以着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况；

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