养老机构-供货商调查表
养老机构调查问卷
1.养老机构是国营的还是民营的？
2.养老院的规模（床位，员工人数）使用率？
3.养老院的服务区域（老人的来源区域）。
4.养老院接收老人有何限制条件？（年龄是否残疾等）
5.养老院是如何收费的，收费标准是什么？
6.养老院的主要资金来源是？（收费、财政补贴、社会资助）。
7.能介绍下养老院的组织结构吗，有哪些部门？
8.养老院招工时的标准是什么（素质、是否热情耐心、工作经验）。
9.现在的工作人员能否有效满足现在养老院的需求？（数量、负责
程度）
10.能介绍下养老院现在的硬件设施吗？（健身设备、绿化等），能有
效满足老人家的需求吗？
11.养老院平时为老人举办文娱活动吗，能介绍下吗？
12.老人们都比较关心健康、养生，养老院给老人们开设如：“老人健
康保健课堂”类的讲座培训吗？
13.为了养老院更好的发展，您觉得国家社会应该再做些什么呢？（政
策、法律、财政）。
养老站点现状调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国养老站点的发展现状和居民需求，我们特开展此次养老站点现状调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的地区：（）城市（）农村二、养老站点基本情况4. 您是否了解所在地区的养老站点？（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解5. 您所在地区的养老站点数量：（）1-3个（）4-6个（）7-10个（）10个以上6. 您所在地区的养老站点类型：（）公立养老院（）私立养老院（）社区养老服务中心（）居家养老服务（）其他（请说明：______）7. 您所在地区的养老站点服务内容：（）生活照料（）医疗护理（）康复训练（）精神慰藉（）其他（请说明：______）三、养老站点服务质量8. 您对所在地区养老站点的服务质量满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意9. 您认为养老站点在以下方面还有哪些需要改进？（）设施设备（）服务水平（）护理质量（）医疗条件（）环境舒适度（）其他（请说明：______）四、养老需求与期望10. 您认为目前所在地区的养老站点是否能够满足您的养老需求？（）完全满足（）基本满足（）部分满足（）基本不满足（）完全不满足11. 您对养老站点有以下哪些期望？（）提供更全面的养老服务（）提高护理水平（）改善设施设备（）加强社区互动（）其他（请说明：______）12. 您是否愿意将您的家人或亲友送入养老站点？（）愿意（）不愿意（）视情况而定五、其他建议13. 您对养老站点发展有何建议？（请在此处填写您的建议：______）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的意见对我们非常重要！祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据实际情况选择相应选项，如有其他意见或建议，请在相应栏目中填写。
(4.12)山东省民办养老服务机构问卷调查表
山东省民办养老服务机构问卷调查表尊敬的养老服务机构负责人：您好！为了解山东省民办养老服务机构的基本状况，让山东省社会养老服务协会（筹）在今后的工作中有的放矢，促进养老服务的社会治理创新，我们组织了这次针对民办养老服务机构的调查。
希望能够得到您的支持和协助。
由于问卷的结果会对我省养老服务机构的未来发展产生积极影响，请您根据实际情况如实填写。
调查资料仅用于协会内部分析使用，对外严格保密。
谢谢您的合作！山东省社会养老服务协会筹备组2015年月日第一部分机构基本情况第二部分机构经营状况和面临的主要问题2.1 您认为在养老服务机构中，贵机构在下列哪些方面具有优势？（最多选3项）A.硬件设施完善B.周边交通便利C.环境舒适D.政府投入资金E.收费水平低F.服务好G.其他（请注明）2.2 机构是否定期对工作人员进行培训？A.有，且定期B.有，不定期C.没有2.3 贵机构目前面临的主要困难是：（最多选3项）A.资金困难B.设施陈旧 C:管理人员缺乏 D.护理人员缺乏E.入住率太低F.缺乏政府支持G.缺乏公众支持H.组织内部管理问题I.周边环境问题 J.缺乏联系纽带 K.其他（请注明）2.4 贵机构与以下哪类养老机构联系比较密切？A.公建公营机构B.公建民营机构C.民办机构D.没有联系2.5 贵机构与其他养老机构间的交往方式有以下哪些？A.正式会议B.非正式聚会C.电话联系D.参观学习E.无F.其他____________（请注明）2.6 贵机构有没有加入行业性团体？A.有（请注明）B.没有2.7 贵机构与政府部门沟通或合作是通过何种方式进行的？A.政府购买服B.委托服务C.项目合作D.其他（请注明）2.8 贵机构认为对外宣传的有效方式主要有哪些？（最多选三项）A.非盈利性公共媒体B.本机构网站C.入住者介绍D.电视广告E.网络广告F.广播电台G.报纸其他（请注明）2.9 贵机构在近几年的工作中有哪些亮点？2.10 您认为应怎样解决目前工作中存在的问题？第三部分对成立省社会养老服务协会的态度和建议3.1 您最需要省协会开展哪些方面的活动和培训？3.2 您对省协会拟开展专业技能培训、考察交流、（院长）学术论坛、行业宣传等活动有何意见和建议？3.3 您对省协会拟设立专业委员会（如专家、法律、文化、培训教育等）有何意见和建议？3.4 您对省协会拟实行轮值会长（每年一轮）工作机制有何建议？3.5 您希望省协会反映哪些方面的诉求，对您运行管理中存在的问题与困难有所帮助？3.6 请自荐或推荐省协会副会长人选；推荐或自荐理事、常务理事人选。
养老机构情况调查表
养老机构情况调查表尊敬的领导：您好！非常感谢您对养老机构调查工作的信任与支持。
为了就X 市养老服务业的发展向市政府提供可行建议，给养老机构提供发展支持，我们首先需要掌握养老机构的基本情况。
希望您在百忙之中抽出时间填写这份调查表。
请按表格要求填写贵单位现在的真实信息，所有信息仅作研究之用，绝对保密，请您放心。
谢谢您的支持！【填写人信息】1. 填写人姓名： _____________ 2 ．填写人/ 单位联系方式：_____________________ 【调查单位信息】1. 机构名称：________________________________________2. 地址： ___________________________________________3. 成立时间（年. 月）：_____________________________4. 登记情况（请在相应栏打钩）□事业单位□企业□民办非企业单位□未登记5. 设施（设备）条件占地面积（万）: _______________其他设施（可选多项）□保健室□健身房□沐浴室□洗衣房□棋牌室□阅览室6. 职工构成情况总人数： ___________________领导及行政人员数： ____________________医师人数： _________________护理员数： _________________其他： _____________________7. 本单位是否获得过市级及以上荣誉？（若获得过请填写详细内容）□是□否9. 收养老人情况1）按护理标准分自理老人数: _________半自理（介助）老人数: ___________________完全不能自理（介护）老人数： _____________________ 2）按收费性质分自费老人数: _________“三无”或“五保”老人数: ______________________10. 收费标准1）自费老人平均收费标准（元/ 月）自理老人:半自理（介助）老人: ___________________完全不能自理（介护）老人： _____________________2）“三无”或“五保”老人供养标准（元/月）_________ 或（元/ 年）_________ 11. 本单位现阶段运营状况（请在相应栏打钩）□超级盈利□微利□保本□小亏本□严重亏损12. 您认为本单位在发展中面临什么问题？（可选多项）□发展周期长，见效慢，资金周转困难□运营成本太高，利润低□硬件水平较低, 设施陈旧□地理位置不佳，用地紧张□医护人员不足□行业竞争压力大□缺乏政策支持□社会上对养老院的认识偏差□其他：_________13. 您认为X 市养老机构的发展前景如何？□市场需求量远大于供应量，发展前景乐观□市场体系不完备，发展困难较大□市场供应量超过需求量，竞争压力较大□其他看法：14. 本单位下一步有何发展规划？（可选多项）□扩大经营规模，增加床位□硬件设备的扩充、升级与改造□调整职工队伍，增加员工数量，进行员工培训□丰富服务项目，重视提高老人的精神文化生活□扩大对外宣传，提高知名度□维持现状□准备撤出资金，缩小经营规模□其他：___________________15. 本单位是否获得过政府的相关政策支持？（可选多项）□税务减免□行政事业性收费减免□优先安排建设用地□建设补贴□床位运营补贴□暂无16. 您希望获得政府在哪些方面对养老机构发展的支持与服务？请务必保证信息的真实准确，我们一定会对信息进行保密，再次感谢您的配合！XXXX 单位二O—X年X月制（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。
【调研问卷模板】养老机构基本情况调查问卷
【调研问卷模板】养老机构基本情况调查问卷1.受访机构地址省份城市区/县街道2.多项填空题姓名______________机构名称_____________固定电话______________手机______________3.您所在机构开展了哪些服务（可多选）生活照料服务膳食服务清洁卫生服务洗涤服务医疗护理服务文化娱乐服务心理/精神支持服务安宁服务居家/社区养老其他（请说明）4.您所在的机构可以提供哪些种类的养老照护服务（可多选）居家养老照护机构养老照护社区养老照护其他5.您所在机构开展了哪些医养结合项目（可多选）无药物管理健康档案慢病管理常见病多发病诊疗中医诊治中医理疗康复护理健康指导预防保健院内感染控制其他6.您所在机构开展医养结合服务的方式是（可多选）自建医院自建医务室自建护理站与公立医院合作与民营医院合作与村/社区卫生服务机构合作医疗机构办养老机构其他7.您所在机构提供的医养结合服务满足机构老人需要的情况如何完全能满足比较能满足一般比较不能满足完全不能满足8.您所在机构是否具有医保定点资格无有，医保收入占总收入大概比例为% （年占比，大概估计；不填小数，四舍五入）9.您所在机构专职社工的配置情况如何无专职社工有专职社工（请说明社工来源，如.自己员工、社工组织定期提供等）10.您所在的机构是否能提供全托养老照护服务是否11.您所在的机构目前可提供用于全托养老照护服务的床位数有张，实际入住床位数有一张，入住率—%O可用于全托养老照护服务床位数实际入住床位数入住率％____________12.您所在的机构目前是否可以为半失能、失能老年人提供护理服务是13.您所在的机构目前可通过用于半失能、失能老年人护理服务的床位数有张，实际入住床位数有张，入住率%o用于半失能、失能老年人护理服务床位数实际入住床位数入住率％____________14.您所在的机构当前等待入住老年人人数有一人15.您所在的机构当前等待入住老年人平均每人等候入住天数是天16.您所在机构共有工作人员17.您所在机构持有医生执业证的工作人员数量持有医生执业证的工作人员有—人您理想的人数是—人18.您所在机构持有护士执业证的工作人员数量持有护士执业证的工作人员—人您理想的人数是—人19.您所在机构持有养老护理员职业证的工作人员数量持有养老护理员职业证的工作人员—人您理想的人数是—人20.您所在机构持有社工职业资格证的工作人员数量持有社工职业资格证的工作人员—人您理想的人数是—人21.您所在机构持有健康管理师职业资格证的工作人员数量持有健康管理师职业资格证的工作人员人您理想的人数是—人22.您所在机构持有心理咨询师职业资格证的工作人员数量持有心理咨询师职业资格证的工作人员—人您理想的人数是—人23.您所在机构持有营养师职业资格证的工作人员数量持有营养师职业资格证的工作人员—人您理想的人数是—人24.您所在机构持有康复辅具技师职业证书的工作人员数量持有康复辅具技师职业证书的工作人员—人您理想的人数是—人25.您所在机构持有持有其他证书的工作人员数量持有其他证书的工作人员—人您理想的人数是—人26.您认为，如果护理完全失能老人，在比较理想的情况下，1天之内，1个护理员能独立、同时照顾个完全失能老人。
【精品】养老院调查表
养老院调查表民办养老机构的发展陕西理工学院----挑战杯作品在历史的不断推进中，养老院作为一个新鲜的词汇进入人们的视野。
在社会上的每个社会人都会有年老的一天，家家有老，人人会老。
自1999年以来，我国已步入人口老龄化阶段，尤其是近些年来更是以跑步的方式进入老龄化社会。
根据民政部社会福利和慈善事业促进司司长王振耀说，2010年在我国近15亿人口中每9个人中就有一位老人，且老年人口数已达到1.69亿，但其背后隐藏着高达1万亿规模的养老产业却还处于萌发阶段，养老产业市场尚未得到开发。
按照国际上5%的老年人要利用机构养老的经验，中国至少需要八百多万张床位，缺口达五百四十万。
2020年，中国老龄化人口预计将达到2．48亿，2050年将超过4亿。
目前，全国除青海、新疆、西藏以外，其他地区均已出现较为严重的老龄化问题。
其中陕西省则呈现出“未富先老”趋势，由于我省近年来经济持续发展，外出务工人口不断增加，导致空巢老人、留守老人越来越多。
另外“双独”允许生二胎、取消生育间隔后，人口出生将出现政策性回升，同时人口老龄化程度加剧，2008年全省65岁及以上老龄人口比重已占到总人口的8.97%。
老年人养老问题已成为我省完善社会养老福利保障制度的重要部分，并且也是推动我省养老产业不断发展的根本动力。
目前我省的养老福利制度主要体现在供给主体，客体和福利内容三个方面的关系。
主要来说养老福利制度针对老年人，强调老年人的权利和发展，在保证吃穿住行等基本生活保障的基础上，还包括保健，康复，文化娱乐，社会交流，继续工作，心里等综合性服务，而且把老人自身，家庭，单位社会等因素也纳入供给主体中，就陕西省而言以家庭为基础，社区为依托，机构为补充，加大老年福利服务设施建设力度，要求201年老年养老机构达1047家，养老床位46638张，改善老年人福利待遇。
要求全省80岁以上老人每月领取50元到200元的生活保障补贴，除此之外，从2006年到2010年五年期间，全省通过累计销售90多亿元福利彩票筹集社会公益资金30多亿元，2010年突破25亿元大关，为陕西省社会福利事业和公益事业筹集了大量资金。
养老院调查表
护理人员 其他人员 水 电 煤气 伙食费 房地产租金 设备租金（内容） 设备维护 活动 广告 营业 特别支出
本地人（名） 外地人（名） 本地人（名） 外地人（名） 本地人（名） 外地人（名） 旅游者（名） 本地人（名） 外地人（名）
养老院规模
建筑规模
养老用房及床位数 办公用房数（间） 附属设备（比如：花园）
第一大类（硬件）
投资总额
第二大类（软件）
养老用房的功能及设备配 功能
置
配置
办公用房的功能及设备配 功能
置
配置
其他办公用品的配置
消防
养老机构的安全配置 安全
监护
管理人员（名）
护理人员（名）
康复师（名）
营养师（名）
心理辅导师（名）
第三大类（运营）
支出内容及金额
入住现状
意外事件的处理支出 运营及销售模式 盈利状况 销售方法 设备维护 是否使用管理软件
工资支出
水，电，煤气，伙食费
租金支出
其他
近三年总支出（万元） 长期签约 短期签约 日托签约 临时人员
预约签约（名） 事件内容？支出金额？ 分散公寓式养老（销售或租赁公寓为 集中式养老（销售床位为主）
第二大类（软件）
养老服务内容 紧急状况的处理方案
收入内容及金额 押金的返还策略
活动（娱乐，学习等等）（有，无） 康复（有，无） 饮食（有，无） 心理辅导（有，无） 助浴（有，无） 巡视（有，无） 体检（有，无） 住院医生（有，无） 其他（有，无） 老人突然发病 老人突然死亡 老人突然失踪 其他 床位收入（元/月） 入院一次性收费(内容) 伙食费（元/月） 医疗押金（元） 其他押金或会费（名目？） 日托费用（元/月） 旅游养老或临时收入（元/日）
公办、民办养老机构情况调查表
公办、民办养老机构情况调查表
填报注意事项：
一、凡是养老床位在10张以上，应该申办设立许可证的养老机构都应填报。
二、表五《入住对象入住信息》中“特困人员救助供养标准信息”，不承担特困人员供养任务的养老机构选填，其余为必填项。
三、标记“▲”符号的信息，不对外接受社会老年人的农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）可根据实际情况选填或不填。
机构基本信息表一：
机构内部管理信息表二：
机构服务质量信息表三：
机构安全管理信息表四：
入住对象入住信息表五：
机构从业人员信息表六：
机构房屋信息表七：
机构设施设备信息表八：。
养老机构调查问卷（五篇）
养老机构调查问卷（五篇）第一篇：养老机构调查问卷1.养老机构是国营的还是民营的？2.养老院的规模（床位，员工人数）使用率？3.养老院的服务区域（老人的来源区域）。
4.养老院接收老人有何限制条件？（年龄是否残疾等）5.养老院是如何收费的，收费标准是什么？6.养老院的主要资金来源是？（收费、财政补贴、社会资助）。
7.能介绍下养老院的组织结构吗，有哪些部门？8.养老院招工时的标准是什么（素质、是否热情耐心、工作经验）。
9.现在的工作人员能否有效满足现在养老院的需求？（数量、负责程度）10.能介绍下养老院现在的硬件设施吗？（健身设备、绿化等），能有效满足老人家的需求吗？11.养老院平时为老人举办文娱活动吗，能介绍下吗？12.老人们都比较关心健康、养生，养老院给老人们开设如：“老人健康保健课堂”类的讲座培训吗？13.为了养老院更好的发展，您觉得国家社会应该再做些什么呢？（政策、法律、财政）。
第二篇：养老公寓调查问卷石家庄机构养老质量的调查各位被调查者：我们是石家庄经济学院的在校学生，为响应学校科学技术协会科研立项活动的号召，了解裕华区机构养老质量的现状，特此展开调查。
本次调查对被调查者无任何不良影响，谢谢大家积极参与！请被调查者根据自身情况选择问题下设的最符合自身看法的选项：1．您的性别是（）2.您的年龄是（）A、50岁以下B、50-60岁C、61-70岁D、70岁以上3.您选择本养老院的因素有哪些（）Ａ、房间宽敞明亮B、人性化服务，能感受到亲情的温暖C、医疗护理周到专业D、生活及学习配套设施全面（如配置棋盘室，便利超市等）4.您认为自己可以承受的养老院的档次是（）A、低端养老院每月1000以下B、低端养老院每月1000—1500C、中端养老院每月1500—2000D、高端养老院每月2000元以上5.您目前的养老费用是由（）A、完全自己负担B、大部分自己负担C、大部分子女负担D、完全子女负担E、部分国家负担F、完全国家负担6.您是否享有退休金()A、是B、否7.您认为养老院的伙食质量（）A、非常满意B、比较满意C、一般满意D、较不满意，有待改善F不满意，必须提高8.您对养老院的工作人员服务质量的满意程度（）A、非常满意B、满意C、一般D、较不满意F不满意9.您在养老院最大的忧虑是（）A、费用负担大B、不能融合到老年群体中C、不能常见到亲人，情感上太孤独10.您希望养老院能提供哪种服务（）A、有定期的文艺演出B、定期有资深医生来体检C、组织老年人集体活动D、能教老年人上网、讲解健康知识等E、其他________________11.你所在的养老院的基础设施（健身设施、空调、棋牌活动设施等）是否完备（）12.您在这里生活的满意程度（）A、非常满意B、比较满意C一般D 较不满意E 不满意13.您对养老院的建设有什么宝贵意见或不满意的地方，希望如何改善？第三篇：艺术机构调查问卷关于“策展人”调查问卷——艺术机构调查您好！我是中央美术学院艺术管理系的本科生，因毕业论文需要，针对“策展人”在中国的发展现状做一份调查问卷，本人保证此问卷仅限于本人毕业论文使用，不会有任何商业或者其他目的。
养老院调查表
民办养老组织的开展陕西理工学院----应战杯著作在前史的不断推进中，养老院作为一个新鲜的词汇进入人们的视界。
在社会上的每个社会人都会有年迈的一天，家家有老，人人会老。
自1999年以来，我国已步入人口老龄化阶段，尤其是近些年来更是以跑步的方法进入老龄化社会。
根据民政部社会福利和慈善事业促进司司长王振耀说，2010年在我国近15亿人口中每9个人中就有一位白叟，且晚年人口数已到达1.69亿，但其背面隐藏着高达1万亿规划的养老工业却还处于萌生阶段，养老工业商场没有得到开发。
依照国际上5%的晚年人要使用组织养老的经历，我国至少需求八百多万张床位，缺口达五百四十万。
2020年，我国老龄化人口估计将到达2．48亿，2050年将超越4亿。
现在，全国除青海、新疆、西藏以外，其他地区均已呈现较为严峻的老龄化问题。
其间陕西省则呈现出“未富先老”趋势，因为我省近年来经济持续开展，外出务工人口不断添加，导致空巢白叟、留守白叟越来越多。
别的“双独”答应生二胎、撤销生育间隔后，人口出世将呈现方针性上升，一同人口老龄化程度加重，2008年全省65岁及以上老龄人口比重已占到总人口的8.97%。
晚年人养老问题已成为我省完善社会养老福利保证制度的重要部分，并且也是推进我省养老工业不断开展的底子动力。
现在我省的养老福利制度首要体现在供应主体，客体和福利内容三个方面的联系。
首要来说养老福利制度针对晚年人，着重晚年人的权力和开展，在确保吃穿住行等根本日子保证的根底上，还包含保健，恢复，文化文娱，社会沟通，持续作业，心里等综合性服务，并且把白叟本身，家庭，单位社会等要素也归入供应主体中，就陕西省而言以家庭为根底，社区为依托，组织为补偿，加大晚年福利服务设备建造力度，要求201年迈年养老组织达1047家，养老床位46638张，改进晚年人福利待遇。
要求全省80岁以上白叟每月收取50元到200元的日子保证补助，除此之外，从2006年到2010年五年期间，全省经过累计出售90多亿元福利彩票筹措社会公益资金30多亿元，2010年打破25亿元大关，为陕西省社会福利事业和公益事业筹措了许多资金。
养老护理机构调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！随着我国老龄化程度的不断加深，养老护理机构在保障老年人生活质量、提高养老服务水平方面发挥着越来越重要的作用。
为了更好地了解养老护理机构的服务现状和需求，我们特此开展本次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务质量，提升养老服务水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 50岁以下B. 50-60岁C. 60-70岁D. 70-80岁E. 80岁以上3. 您的职业：A. 事业单位职工B. 机关单位职工C. 企业单位职工D. 个体户E. 无工作4. 您与老人的关系：A. 子女B. 亲属C. 同事D. 其他二、养老护理机构基本情况5. 您是否了解本地区的养老护理机构？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解6. 您选择的养老护理机构类型：A. 居家养老B. 社区养老C. 机构养老D. 其他7. 您对所选养老护理机构的整体满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意三、养老护理机构服务情况8. 您认为养老护理机构在以下方面表现如何？（请根据实际情况选择）A. 人员素质B. 服务质量C. 生活照料D. 医疗保健E. 心理关爱F. 费用合理G. 其他9. 您认为养老护理机构在以下方面还有哪些不足？（请根据实际情况选择）A. 人员配置B. 服务项目C. 服务态度D. 软硬件设施E. 费用水平F. 其他10. 您认为养老护理机构在以下方面还有哪些改进空间？（请根据实际情况选择）A. 服务流程B. 服务内容C. 服务方式D. 营销推广E. 其他四、养老护理机构需求11. 您认为养老护理机构在以下方面还有哪些需求？（请根据实际情况选择）A. 专业培训B. 技术支持C. 政策支持D. 资金投入E. 其他12. 您认为以下哪些因素会影响养老护理机构的发展？（请根据实际情况选择）A. 市场需求B. 政策法规C. 技术水平D. 人才储备E. 其他13. 您对养老护理机构的发展有何建议？感谢您的参与！祝您生活愉快！。
养老院调查表
护理收费
活动收费
政府补助 其他收费 近三年总收入（万元）
(有? 无?)
(有? 无?)
服务1（元）比如：康复等 服务2（元） 服务3（元） 自理护理（元） 半自理护理（元） 全护理护理（元） 活动1（元）比如：书法等 活动2（元） 活动3（元） 有? 无?
工资支出
管理人员 技术人员（康复师等）
养老院规模
建筑规模
养老用房及床位数 办公用房数（间） 附属设备（比如：花园）
第一大类（硬件）
投资总额
第二大类（软件）
养老用房的功能及设备配 功能
置
配置
办公用房的功能及设备配 功能
置
配置
其他办公用品的配置
消防
养老机构的安全配置 安全
监护
管理人员（名）
护理人员（名）
康复师（名）
营养师（名）
心理辅导师（名）
一般收费(床位,伙食费) 服务收费(护理,活动等) 押金运作
说明：其中单人房，双人房，多人房，日托房等
设备内容：家具，电器，车辆等等 说明：都有哪些用房(办公，活动等等)
是按月收？按年收？
是按月收？按年收收费？按月收费？按年收费？
第二大类（软件）
养老服务内容 紧急状况的处理方案
收入内容及金额 押金的返还策略
活动（娱乐，学习等等）（有，无） 康复（有，无） 饮食（有，无） 心理辅导（有，无） 助浴（有，无） 巡视（有，无） 体检（有，无） 住院医生（有，无） 其他（有，无） 老人突然发病 老人突然死亡 老人突然失踪 其他 床位收入（元/月） 入院一次性收费(内容) 伙食费（元/月） 医疗押金（元） 其他押金或会费（名目？） 日托费用（元/月） 旅游养老或临时收入（元/日）
养老帮扶市场调查问卷模板
养老帮扶市场调查问卷模板
尊敬的受访者：
您好！为了解养老帮扶市场的需求和现状，我们制定了以下调查问卷，希望您能抽出几分钟时间填写，您的宝贵意见对我们的研究和发展非常重要。
一、个人信息
1. 性别：男 / 女
2. 年龄：18岁以下 / 18-30岁 / 31-45岁 / 46-60岁 / 61岁及以上
3. 教育程度：小学及以下 / 初中 / 高中 / 大专及本科 / 研究生及以上
4. 您居住的城市：______
二、养老需求
1. 您是否关注养老问题？是 / 否
2. 您对未来的养老形式有何期待？
3. 您对养老服务的需求是什么？请具体描述你的需求。
4. 您认为目前市场上的养老服务是否满足您的需求？是 / 否
三、养老服务满意度
1. 您是否曾使用过养老服务？是 / 否
2. 如果是，您对使用的养老服务满意程度如何？非常满意/ 满意 / 一般 / 不满意 / 非常不满意
3. 如果不满意或非常不满意，请说明原因。
4. 您认为养老服务中最重要的因素是什么？
四、养老帮扶市场
1. 您是否了解养老帮扶市场？是 / 否
2. 您认为养老帮扶市场对于满足养老需求有何作用？
3. 您是否愿意参与养老帮扶市场？是 / 否
4. 如果是，您希望通过什么方式参与养老帮扶市场？
五、其他意见与建议
请您在此处给出您对养老帮扶市场的其他意见和建议。
感谢您抽出时间填写本问卷，您的回答将对我们的研究和发展有重要帮助。
如您对本调查有任何疑问或需要了解更多信息，请联系以下方式：
联系人：______
电话：______
电子邮件：______
再次感谢您的参与和支持！。
养老服务体系基本情况调查统计表
况调查统计表
机构接受护理照料服务老人的平均数；对兼顾日间照料和居家服务 同时请在备注内注明该机构上门服务可覆盖的居家老人数。 、护工等）和服务支持人员（厨师、司机、卫生保健人员等），
光荣院
例
社区日间照料中心
农村敬老院
其它
合计
注1：对以长期护理为主要服务内容的机构，如福利院、护理院、老年公寓、敬老院等，当前服务老人数为最近1年在机构接受护理照料服务老人的平均数；对兼顾日间照料和居家服务 的机构，如街道（社区）老年人日间照料中心等，当前服务老年人数为最近6个月平均每日日间照料的老人数，同时请在备注内注明该机构上门服务可覆盖的居家老人数。
养老服务体系基本情况调查统计表
填报单位：
辖区老人情况
பைடு நூலகம்
辖区60岁以上老人（万人）
辖区60岁以上老人养老情 况（万人）
其中
集中供养老 居家养老人
人数
数
养老机构 综合福利院
养老服务体系情况
数量 （个）
建筑面 积(平方
米)
床位数 （张）
固定资产 （万元）
当前服 务老人
数 （人）
现有管理和 服务人员合 计数（人）
实际支 出生活 费（万
元）
实际支出 管理费
（万元）
备注
合计
城市 “三 无” 老人
数
农村 “五 保” 老人
数
优抚 对象 其他 机构 社区 中的 社会 养老 养老 老人 老人 人数 人数
数
公办
老年护理院
有意愿
民办
集中养 有意 老但无 愿在 能力， 家养 只能在 老人
老年公寓
公办 民办
家养老 数比 人数比 例
供应商尽职调查表[1]
![供应商尽职调查表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/53c2376e783e0912a2162af0.png)
附件供应商尽职调查表（表一：贸易、代理型企业）供应商名称：供应商编码：填表时间：年月日供应商基本信息调查表供应商名称（户头）：盖公章：税号：盖税号章：企业曾用名：所属国家：所属地区（省）：所属城市（市）：联系人：邮政编码：电子信箱：传真：企业性质：详细地址：联系电话1：联系电话2：传真：营业机构面积：仓储面积：在职人数：企业规模：企业信誉：企业创立日期：去年销售总额（万元）：企业固定资产（万元）：流动资金（万元）：以下为财务信息：国家：开户行：银行帐户：注意：1.此表请用正楷字认真填写；2.书写务必清晰准确，不得漏项；3.联系电话1为供应商厂家电话（必带区号）；4.财务信息须与发票一致，其他信息不得错、漏、添字；5.若因填写不清晰出现财务等问题由填写方负责。
附：公司办公场所照片不少于1张、仓库照片不少于3张、营业执照复印件、税务登记证复印件、组织机构代码证复印件、代理授权证书。
企业供货历史状况为同行大型企业供货明细供货业务单位单位名称供货品种供应起始时间年供货金额占该公司比例企业人员构成情况企业主要负责人职务姓名年龄任职时间固定电话移动电话电子邮箱职工人数：其中本科以上人，中专以上人其中工程技术人员人，比例企业获奖情况获奖名称获奖项目获奖时间颁发部门尽职调查小结（我方调查人员填写）调查日期：调查人：填报日期：供应商尽职调查表（表二：生产型企业）供应商名称：供应商编码：填表时间：年月日供应商基本信息调查表供应商名称（户头）：盖公章税号：盖税号章：企业曾用名：所属国家：所属地区（省）：所属城市（市）：联系人：邮政编码：电子信箱：传真：企业性质：详细地址：联系电话1：联系电话2：传真：厂房面积：在职人数：企业规模：企业信誉：企业创立日期：去年销售总额（万元）企业固定资产（万元）：流动资金（万元）：以下为财务信息：国家：开户行：银行帐户：注意：1.此表请用正楷字认真填写；2.书写务必清晰准确，不得漏项；3.联系电话1为供应商厂家电话（必带区号）；4.财务信息须与发票一致，其他信息不得错、漏、添字；5.若因填写不清晰出现财务等问题由填写方负责附：企业工厂正门照片1张、企业厂景照片不少于3张、营业执照复印件、税务登记证复印件、组织机构代码证复印件企业整体实力整体实力：1.□是□否为国内/省内/地区/县内前五名.排名位2.□是□否为国外知名企业在中国的分公司或设立的独资合资企业 A 请列出国内/省内/地区/县内前几位1. 2. 3.4. 5.B产品年产量：年产值（万元）：C请提供ABC三条的见证性资料（以上请务必认真填写，将影响对贵司供货资格的确认，见证性资料必须是行业协会排名，政府部门统计年鉴，第三方权威机构排序或新闻媒体公布）附见证性资料：企业信誉证明复印件（可加附页）企业产品情况A主要产品名称：规格：执行标准：□国际标准□国家标准□行业或地方标准□企业标准产品一次合格率：（填合格率最高、最低部品的名称及其合格率）社会不良反馈率：（填不合格最高、最低部品的名称及其合格率）B产品认证情况：（□是□否属强制执行有关质量或安全认证行业）通过的国内安全或质量认证：认证名称认证编号认证时间通过的国际安全或质量认证：认证名称认证编号认证时间MC：产品主要技术指标：项目指标1、企业或企业产品通过的各项认证的复印件（可加附页）2、企业或企业产品介绍（可加附页）3、企业产品检测报告（可加附页）企业供货历史状况为同行大型企业供货明细单位名称供货品种供应起始时间年供货金额占该公司比例主要业务单位质保能力A检验机构名称人数B出厂检验负责人职务职称C检验范围 1.入厂检验□有□无 2.生产过程检验□有□无3.检验范围□有□无4.出厂检验□有□无D质量重点控制工序：1. 2.3. 4 5. 6. (请描述出厂产品质量控制的主要步骤)E质量重点控制工序现场是否有标志和控制：□有□无F本企业于年月通过质量体系认证：□ISO9001 □ISO9002 认证机构：企业设备能力（可加附页）生产设备状况主要生产设备名称规格数量产地购买时间生产哪类配件单班产量操作人数备注目前检测设备（仪器、仪表）设备（仪器）名称数量购买时间产地检测项目精度备注企业目前无法检测的检测项目无能力检测项目委托实验部门检验周期不检测项目请列出1.2.3.4.5.2011年加强检测的手段、措施1、从硬件上计划进哪些检测设备（仪表仪器）2、从软件上有何措施附：企业主要生产工序照片各1张、企业主要生产设备照片各1张（照片注明设备名称）、产成品库存照片不少于2张、主要检测工序照片各一张、检测设备照片（注明检测设备名称）2张。
完整版)供应商调查表
完整版)供应商调查表供应商调查表供应商名称：XXX供应商编码：填表时间：年月日填表说明尊敬的供应商：本调查表为我公司在确认A、B、C类供应商资格前对供应商整体状况的调查，请务必认真、如实填写。
填写之前，请仔细研读此填表说明：1.本申报表在如实填写后，交回我公司物资管理处商管室。
2.在填表前，请首先填写填表承诺（后附），法人代表签字、签时间，加盖公司公章。
3.请将我公司所要求资料与本调查表及电子版调查表一齐交回。
4.填写此调查表时，若需添加附页，附页纸张大小必须与本调查表相同，表格格式、项目、内容等亦必须与调查表中的完全一致，并在附页上加盖公章确认，附于调查表之后。
5.“主营产品”一栏，按A、B、C类模块填写。
6.评审未通过的供应商填写的表格及提供的附件我公司不再返还，并有权利在信息保密的前提下做相应处理。
填表承诺谨承诺：此调查表所填内容皆属实，若有任何弄虚作假，愿按照与XXX所签署的协议接受处罚，如因此给XXX造成损失，我公司愿承担全部损失赔偿。
法人代表签字：年月日承诺单位盖章版本1.0供应商基本信息调查表供应商名称：盖公章：税号：盖税号章：企业成立日期：企业曾用名：企业类型：○生产厂家○代理、经销商注册国家：注册地区（省）：注册城市（市）：联系人：联系人职务：联系电话1：联系电话2：传真：邮政编码：电子信箱：网址：详细地址：以下为财务信息：国家：开户行：银行帐户：结算币种：注意：1.此表请用正楷字认真填写；2.书写务必清晰准确，不得漏项；3.联系电话1为供应商固定电话（必带区号）；4.财务信息须与一致，其他信息不得错、漏、添字；5.若因填写不清晰出现财务等问题由填写方负责。
填写人：审核：版本1.0企业概况企业全称：XXX企业地址：（填写地址）企业性质：员工人数：（填写数字）其中本科以上人：（填写数字）中专以上人：（填写数字）企业创立日期：注册资金（万元）：企业固定资产（万元）：流动资金（万元）：去年销售总额（万元）：去年年产量（万元）：交货方式：交货周期：母公司名称：母公司注册国家：母公司是否为500强：生产基地厂房面积：仓库面积：关联企业：产品线：品牌：以下股权为必填项，需要有证明资料）股权构成：投资方：主营产品：请务必认真如实填写下面的主营产品年销售额贡献率，因为这将直接影响到您的供货资质的确定。
养老院食品采购查验登记表
备注
2.4水产类购买情况
产品名称
规格型号
单位
数量
生产日期
保质期（天）
到期日期
备注
3.录入人员信息
姓名
电话号码
部门
职位
4.备注
（此处可填写附加说明或备注信息）
以上是养老院食品采购查验登记表，用于记录养老院食品的采购情况及查验结果。请每次进行食品采购后填写此表，并请录入人员填写相关信息。
养老院食品采购查验登记表
1.登记表信息
项目
说明
登记日期
采购日期
供应商名称
采购金额
2.食品信息
2.1主食类购买情况
产品名称
规பைடு நூலகம்型号
单位
数量
生产日期
保质期（天）
到期日期
备注
2.2蔬菜类购买情况
产品名称
规格型号
单位
数量
生产日期
保质期（天）
到期日期
备注
2.3肉禽类购买情况
产品名称
规格型号
单位
数量
生产日期
保质期（天）
供应商调查表
新选供应商提交资料清单1. 供应商保证能力调查资料□供应商基本情况登记表（*）□供应商主要联系人通讯录（*）□供应商主要产品一览表（*）□供应商生产设备一览表（**）□供应商检测设备一览表（**）□产品主要原材料一览表（**）□供应商主要客户一览表（*）2. 供应商注册资料及证实性材料□企业法人身份证明影印件□营业执照影印件（*）□税务登记证影印件（*）□增值税一般纳税人资格证书影印件（*）□税务年审记录（*）□最新资产负债表、损益表、现金流量表（**）□开户银行名称及银行账号□质量管理体系认证证书影印件（**）□产品认证证书影印件□产品型式试验报告影印件（省级以上部门）□出厂检验报告影印件□在主要客户处的评级情况（**）□授权代理的相关证明文件影印件（代理商提供）3. 自述性材料□供应商自我介绍（*）□产品介绍（*）□公司组织架构图（*）□质量控制流程图（**）□产品加工工艺流程（**）□产品验收标准（**）□购销流程图/表（代理商提供）4. 服务方式说明□供应物料报价单/发票类型/付款期限（*）□订单确认时间/产品交付方式（*）□技术支持说明注：（*）为所有厂商必须提交的资料；（**）为制造厂商必须提交的资料。
供应商商务调查问卷一、供应商基本情况：1.完成并提交“新供应商提交资料清单”，见附录；2.贵公司主要产品：（1）去年产值：，今年产值：；（2）去年产值：，今年产值：；（3）去年产值：，今年产值：；有无出口：，平均出口比例：；3. 贵公司去年产值：，今年产值（目前为止）：；主要客户：（1），占销售额：%（2），占销售额：%（3），占销售额：%二、商务能力：1.贵公司是否有最小生产批量？□是，□否；若有，为多少：________________。
最小产品包装数量为：__________________。
2.贵公司是否有最小订购金额？□是，□否；若有，为多少：________________；可接受的订单范围是：__________%。