鼠疫个案调查表

合集下载

鼠疫流行病学调查方法

媒介生物监测
对可能传播鼠疫的媒介生物（如跳蚤）进行监测，了解其种类、密度、季节消长等情况。
3
环境因素调查
收集与鼠疫传播相关的环境因素信息，如气候、地形、植被等，以评估其对鼠疫传播的影响。
数据整理、分析与解释
数据清洗与整理
统计分析
对收集到的数据进行清洗，去除重复、错误或不完整的信息，使数据具备一致性和可比性。
鼠疫流行病学调查方法
汇报人：日期:
目录
• 引言 • 调查设计与实施 • 数据收集与处理 • 调查结果呈现与评估 • 鼠疫防控策略建议 • 附录与参考文献
01
引言
鼠疫概述
鼠疫定义
鼠疫是一种由鼠疫耶尔森氏菌引起的自然疫源性疾病，主要通过啮齿动物和它们的寄生昆虫（如跳蚤）传播给人类。
历史背景
鼠疫有多次大流行历史，其中黑死病是最为著名的一次，对人类社会造成了严重影响。
流行病学调查的重要性
控制疫情
流行病学调查是鼠疫防控的重要手段，能够迅速发现疫情，追踪感染来源，为采取有效的控制措施提供依据。
保护公众健康
通过流行病学调查，可以及时了解疫情传播情况，评估风险，制定并调整防控策略，以保护公众免受鼠疫威胁。
调查目标和期望结果
调查目标：确定疫情来源、传播途径、影响范围以及高危人群，为制定防控措施提供科学依据。
• 通制定防控措施提供依据。
调查过程中使用的表格、图表等附录
流程图1：鼠疫流行病学调查流程图
• 此流程图详细描绘了鼠疫流行病学调查的各个环节，包括病例报告、现场调查、样本采集、实验室检测等。
• 通过流程图，调查人员可以清晰了解调查步骤和流程，确保调查的规范性和系统性。
。

鼠疫流行病学调查方法

（三）调查内容
1、鼠疫病例的个案调查患者在发病前10日是否去过鼠疫疫区，是否接触过疫源动物、动物制品或鼠疫病人，是否进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。患者的临床表现、治疗经过，发病后接触的人员等，调查要详实、准确，作好记录，填写鼠疫病例个案调查表。
2、密切接触者的调查
根据与鼠疫病例接触的具体环境、方式，区分密切接触者和一般接触者，对密切接触者和一般接触者的相关情况，都应详细调查填表登记。
2、流行病学调查人员到达现场后首先向疫情报告人、当地领导及知情人核实疫情报告内容，初步了解疫情发生情况。
3、流行病学调查人员在接触病人、尸体之前必须按照鼠疫防护要求严密着装，作好个人防护，防止自身感染。必要时服用预防药物。
4、进入病室前首先作好各项准备工作，如消毒药品、诊断器具（体温表、血压计等）以及取材器械等。
5、进入病室时对患者所在房间门前通道、门口到整个房间进行空气喷雾消毒，必要时房间地面、炕面喷撒杀虫剂进行初步灭蚤。
6、诊察患者
（1）询问发病前10日内接触染疫动物情况，是否去过鼠疫疫区，是否进入过鼠疫实验室，发病情况及症状；
（2）检查患者体温、脉搏、呼吸、血压，特别注意有无皮下出血、淋巴结肿大及压痛；有无胸痛、咳嗽、咳血痰；有无感染中毒表现等；
鼠疫流行病学调查
鼠疫流行病学调查
鼠疫流行病学调查包括鼠疫流行史调查和发生鼠疫疫情时的流行病学调查，前者是对历史上鼠疫流行的追溯，解放后在全国曾开展了大规模调查，资料编纂成《中国鼠疫流行史》上下两册。后者即鼠疫现场流行病学调查，发生鼠疫疫情的流行病学调查完全符合现场流行病学概念和要求。
现场流行病学概念
[2]农民
[3] 牧民

各种传染病个案调查表汇编[工作范文]

各种传染病个案调查表汇编篇一：各类传染病个案调查表集乙型肝炎病例个案调查表1．一般情况：姓名：性别：⑴男⑵女年龄职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）发病时间：年月日初诊时间：年月日初诊单位：初诊病名：确诊时间：年月日确诊单位：确诊型别：2.临床表现：主要症状食欲减退⑴有⑵无厌油腹胀⑴有⑵无乏力⑴有⑵无肝区疼痛⑴有⑵无如发热则最高体温：℃主要体征肝肿大⑴有⑵无巩膜黄染⑴有⑵无肝掌⑴有⑵无实验室检查ALT U/L 总胆红素umol/LHBsAg⑴＋⑵－HBeAg ⑴＋⑵－抗HBc-IgM ⑴＋⑵－抗HDV-IgM ⑴＋⑵－其他：3.免疫史：接种甲肝疫苗：⑴有⑵无如有，则接种时间年月日接种乙肝疫苗：⑴有⑵无第一针接种时间年月日 ASTU/L 抗HAV-IgM ⑴＋⑵－抗HBs ⑴＋⑵－抗HBe ⑴＋⑵－抗HCV-IgM ⑴＋⑵－抗HEV-IgM ⑴＋⑵－脾肿大⑴有⑵无蜘蛛痣⑴有⑵无恶心⑴有⑵无溏便⑴有⑵无茶尿⑴有⑵无发热⑴有⑵无其他：第二针接种时间年月日第三针接种时间年月日4.临床诊断病名：A急性：A1急性黄疸型、A2急性无黄疸型；B慢性：B1慢性迁延型、B2慢性活动型；C重型：C1急性重型、C2亚急性重型；D淤胆型肝炎5.流行病学调查：1）既往肝炎史⑴有⑵无如有，则发病时间年月日肝炎型别：2）近2个月内喝生水史⑴有⑵无3）近2个月可疑饮食史⑴有⑵无4）近半年来有下列哪些情况：A 输血B 外科手术C 口腔手术D 注射E 针刺F 公用剃刀G 其他有体液接触的情况 H 无上述情况5）饮用水源：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水6）洗漱用水：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水7）病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无如有，接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E 同学习 F 同玩 G 陪护6．法定传染病诊断国标对照后判定：1）确诊病例；2）病原携带者；3）疑似病例；4）无法判定7．急慢性判定：1）急性 2）慢性 3）不清调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日甲型肝炎病例个案调查表（其他经粪口传播的病毒性肝炎）病例编号□□□□□□□□□□□1.一般情况姓名：身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话家长或监护人姓名：病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□发病日期：年月日□□□□□□□□初诊日期：年月日□□□□□□□□初诊单位：初诊病名：确诊日期：年月日□□□□□□□□确诊单位：入院日期：年月日□□□□□□□□住院单位：性别：⑴男⑵女□；职业：□□出院日期：年月日□□□□□□□□甲肝疫苗接种史：有无不详□甲肝疫苗接种时间：第1针年月□□□□□□第2针年月□□□□□□2.主要临床表现食欲减退⑴有⑵无□恶心⑴有⑵无□厌油腹胀⑴有⑵无□溏便⑴有⑵无□乏力⑴有⑵无□茶尿⑴有⑵无□肝区疼痛⑴有⑵无□发热⑴有⑵无□如发热则最高体温：℃□□肝肿大⑴有⑵无□脾肿大⑴有⑵无□巩膜黄染⑴有⑵无□蜘蛛痣⑴有⑵无□肝掌⑴有⑵无□其他症状体症：3.流行病学调查既往肝炎史⑴有⑵无□如有，则发病时间年月日□□□□□□□□肝炎型别近2个月内喝生水史⑴有⑵无□近2个月可疑饮食史⑴有⑵无□如有，则进食时间年月日□□□□□□□□食物名称饮用水源：⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水□洗漱用水（备选项同）□病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无□如有，则病人肝炎型别：与病人关系：接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□4.实验室检查结果ALT U/L总胆红素umol/LHBsAg⑴＋⑵－□HBeAg ⑴＋⑵－□抗HBc-IgM ⑴＋⑵－□抗HDV-IgM ⑴＋⑵－□其他：5.疫点处理 ASTU/L 抗HAV-IgM ⑴＋⑵－□抗HBs ⑴＋⑵－□抗HBe ⑴＋⑵－□抗HCV-IgM ⑴＋⑵－□抗HEV-IgM ⑴＋⑵－□病人隔离①有②无□隔离地点①住院②家中③单位或学校□病人住室消毒①有②无□病人分泌物消毒①有②无□消毒药物及浓度6.调查小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日痢疾病例个案调查表（细菌性痢疾、阿米巴痢疾）病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况姓名：身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详联系电话家长或监护人姓名：病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□发病日期：年月日□□□□□□□□初诊日期：年月日□□□□□□□□初诊单位：初诊病名：入院日期：年月日□□□□□□□□住院单位：出院日期：年月日□□□□□□□□出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明细菌培养结果）2.主要临床表现发热：⑴有⑵无□持续天□□最高体温℃□□腹泻：⑴有⑵无□持续天□□最多次/天□□粪便性状：⑴水样⑵稀便⑶米泔样⑷洗肉水样⑸粘液样⑹脓血⑺其它□腹痛：⑴有⑵无□腹痛部位：⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□腹痛类型：⑴阵发性绞痛⑵隐痛⑶胀痛⑷持续性疼痛□里急后重：⑴有⑵无□恶心⑴有⑵无□呕吐：⑴有⑵无□临床分型：⑴轻型⑵中型⑶重型⑷中毒型⑸慢性□3.实验室检查粪便镜检白细胞（脓细胞）个/HP 粪便镜检红细胞粪便镜检阿米巴大滋养体⑴＋⑵－□粪便镜检阿米巴小滋养体⑴＋⑵－□粪便培养：⑴志贺氏⑵宋内氏⑶福氏⑷鲍氏⑸阴性□性别：⑴男⑵女□；职业：□□现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）确诊日期：年月日□□□□□□□□确诊单位：篇二：各种传染病调查表目录鼠疫个案调查表 ................................................ .. (1)霍乱个案调查表 ................................................ .. (4)SARS病例个案调查表 ................................................ . (8)艾滋病病例个案随访表 ................................................ . (14)艾滋病职业暴露个案登记表 ................................................ (15)甲型（戊型）肝炎个案调查表 ................................................ . (18)乙肝个案调查表 ................................................ . (20)丙肝个案调查表 ................................................ . (22)急性弛缓性麻痹病例个案调查表 ................................................ .. (24)急性弛缓性麻痹病例随访表 ................................................ (28)人感染高致病性禽流感个案调查表 ................................................ (30)麻疹个案调查表 ................................................ . (35)流行性出血热个案调查表 ................................................ .. (37)狂犬病个案调查表 ................................................ (40)流行性乙型脑炎病例个案调查表 ................................................ .. (42)登革热（登革出血热）个案调查表 ................................................ (46)炭疽个案调查表 ................................................ . (50)细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表 ................................................ (52)细菌性痢疾个案调查表 ................................................ . (54)肺结核个案调查表 ................................................ .. (57)伤寒、副伤寒个案调查表 ................................................ .. (59)流行性脑脊髓膜炎个案调查表 ................................................ . (63)百日咳个案调查表 ................................................ .. (66)白喉个案调查表 ................................................ . (67)新生儿破伤风个案调查表 ................................................ .. (69)猩红热个案调查表 ................................................ .. (70)布鲁氏菌病个案调查表 ................................................ . (72)淋病个案调查表 ................................................ . (73)梅毒个案调查表 ................................................ . (75)钩体病个案调查表 ................................................ .. (77)血吸虫病个案调查表 ................................................ (80)疟疾个案调查表 ................................................ . (82)流行性感冒个案调查表 ................................................ . (84)流行性腮腺炎个案调查 ................................................ . (85)风疹个案调查表 ................................................ . (87)急性出血性结膜炎个案调查表 ................................................ (89)麻风病个案调查表 ................................................ .. (91)流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表 .................................................92黑热病个案调查表 ................................................ .. (94)包虫病个案调查表 ................................................ .. (97)丝虫病个案调查表 ................................................ ................. 99 感染性腹泻个案调查表 ................................................ ............ 101 手足口病个案调查表 ................................................ .............. 103 水痘个案调查表 ................................................ .................. 105 人感染猪链球菌病个案调查表 ................................................ ...... 110 不明原因肺炎个案调查表 ................................................ .......... 114 肠出血性大肠杆菌O157：H7病例个案调查表 ......................................... 118 诺如病毒急性胃肠炎个案调查表 ................................................ .... 121 病毒性脑炎个案调查表 ................................................ ............ 124 军团菌肺炎个案调查表 ................................................ ............ 126 蜱源立克次体病个案调查表 ................................................ ........ 128 肺吸虫病个案调查表 ................................................ .............. 130 原因不明疾病个案调查表 ................................................ . (131)鼠疫个案调查表（市CDC地防所提供）国标码口口口口口口1. 一般情况病人姓名性别（1）男（2）女年龄（岁）职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详父母姓名单位住址单位住址发病时间年月日发病地点初诊日期年月日初诊单位住院日期年月日出院日期年月日住院单位报告单位报告时间年月日诊断（1）是（2）否死亡日期年月日病程天2. 临床表现淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰呼吸困难（1）有（2）无皮肤黏膜发绀（1）有（2）无恶寒、高热（1）是（2）否最高体温（℃）剧烈头痛（1）有（2）无口口口口口口口口口口口口家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）口口口病例编码口口口口 1（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物血压 mmHg胸透口口口口口口口实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无该地详细地址是否接触过疑似病人（1）是（2）否预防接种史：注射时间年月日菌苗种类过去健康状况（1）优（2）良（3）差病家及院内人口数家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无疫村情况户数人口数男女地理交通情况（附地图）病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日2 口口口口口口口蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日室内鼠密度，蚤指数室外鼠密度，蚤指数周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）疫源地处理密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4.转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日3霍乱个案调查表（20XX年省CDC监测方案）地区国标编码□□□□□□□□病例编码□□-□□□□1．一般情况姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名性别⑴男⑵女□年龄（岁、月）□职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民⒂海员及长途驾驶员⒃公务人员及职员⒄离退人员⒅家政、家务及待业⒆不详⒇其他文化程度□⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详现住址户口地工作（学习）单位联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况发病日期（yy/mm/dd）发病地点首诊时间（yy/mm/dd）□□□□□□首诊单位诊断医院报告时间（yy/mm/dd）住院时间（yy/mm/dd）出院时间（yy/mm/dd）3．临床表现腹泻（1）有（2）无□腹泻持续□□每天最多泻□□腹泻方式（1）喷射状（2）里急后重（3）通畅（4）失禁（5）绞痛□粪便性状（1）稀便（2）（黄）水样（3）米泔样（4）洗肉水样（5）大块粘膜□粪便量（1）多（2）少□呕吐（1）有（2）无□呕吐持续□□每天最多吐□□呕吐物性状（1）食物（2）水样（3）米泔样（4）血水样□□ 4□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□是否住院（1）是（2）否□□篇三：传染病个案调查表1. 鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况病人姓名性别（1）男（2）女口年龄（岁）口口家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口父母姓名单位住址单位住址发病时间年月日发病地点初诊日期年月日初诊单位住院日期年月日出院日期年月日住院单位报告单位报告时间年月日诊断（1）是（2）否口死亡日期年月日病程天 2. 临床表现淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口呼吸困难（1）有（2）无口皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口恶寒、高热（1）是（2）否口最高体温（℃）口口剧烈头痛（1）有（2）无口（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口血压mmHg 胸透实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址是否接触过疑似病人（1）是（2）否口预防接种史：注射时间年月日菌苗种类过去健康状况（1）优（2）良（3）差口病家及院内人口数口口家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口疫村情况户数人口数男女地理交通情况（附地图）病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日室内鼠密度，蚤指数室外鼠密度，蚤指数周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）疫源地处理密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日2. 霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名性别（1）男（2）女口年龄（岁、月）口口职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口现住址户口地工作（学习）单位联系人，联系电话（或手机） 2. 发病情况发病日期年月日时口口口口口口口口发病地点首诊时间年月日时口口口口口口口口首诊单位诊断医院报告时间年月日时口口口口口口口口住院时间年月日时口口口口口口口口出院时间年月日时口口口口口口口口出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口 3. 临床资料临床症状感染类型（1）病人（2）带菌者口腹泻（1）有（2）无口每天最多腹泻次数口口粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口呕吐（1）有（2）无口呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口发热（1）有（2）无最高体温℃口腓肠肌疼痛（1）有（2）无口失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口临床类型（1）重（2）中（3）轻口诊断依据感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口确诊依据（1）临床（2）病原学口采样时间年月日时口口口口口口口口送检时间年月日时口口口口口口口口送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139 口病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口 4. 流行病学调查传染源和传播途径的追溯（病前5天内）外出史（1）有（2）无口去过何地在该地有无下列活动住宿（1）有（2）无口用餐（1）有（2）无口带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口外人来家（1）有（2）无口来自何地该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动在家住宿（1）有（2）无口在家用餐（1）有（2）无口带来食品（1）有（2）无食品名称口接触过同祥病人（1）有（2）无口接触时间年月日时口口口口口口口口接触地点接触方式同吃（1）有（2）无口同住（1）有（2）无口护理（1）有（2）无口其他（1）有（2）无口饮食情况（病前5天内）饮生水（1）有（2）无口水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口吃生冷食品（1）有（2）无口生冷食品名称，购买地点熟食冷吃（1）有（2）无口熟食品名称，购买地点其他可疑食品名称，购买地点在外就餐史（1）有（2）无口就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口。

58种流行病学调查表

鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压mmHg2.11胸透2.12实验室检查3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2. 发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2腹泻（1）有（2）无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6呕吐（1）有（2）无口3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139口3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无口4.1.1.3用餐（1）有（2）无口4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口4.1.2外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称口4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3 同吃（1）有（2）无口4.1.3.4 同住（1）有（2）无口4.1.3.5 护理（1）有（2）无口4.1.3.6 其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是（2）否口5.8隔离地点（1）住院（2）在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期霍乱个案基本信息表1.基本信息发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）□地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）□□流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□□门诊号：病案号：卡片号：患者姓名：性别；男（1）、女（2）出生日期：年月日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）□户口地址：（详填）：省县（市）现住址：（详填）：省县（市）区（乡镇）患者单位：联系电话：患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21）□□发病日期：年月日初诊日期：年月日确诊日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日死亡日期：年月日2.主要临床表现及诊断：腹泻天，每天次，有呕吐（1）、无呕吐（2）□发热：有（1）、无（2）□失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）□传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2）□病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）□参加聚餐：有（1）、无（2）□聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）□报告单位：报告科室：报告人：报告日期年月日填表说明1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。

人间鼠疫应急处置预防医学

表1.鼠疫（疑似）病例个案调查表（本表格由流行病医师填写）
一.一般情况姓名：________ 性别：（男□、女□）年龄：_______（岁）；职业：（农民□，牧民□，工人□，教师□，学生□，医生□，护士□，公务员□，职员_______________）；活动场所与范围：（野外□，家□，单位□，学校□，幼儿园□，医院□，公共场所□，其他________________）；现住址：__________省、市、自治区___________市、（旗）县、区___________乡、镇、苏木、街道_________村、嘎查；______________自然村；联系方式（电话）：___________________；
人间鼠疫应急处置预防医
三. 体格检查 1.观察:神志（清楚□，模糊□，不清楚□）；面部（正常□，苍白□，发青□，潮红□）；呼吸（均匀□，急促□，困难□）；眼结膜（正常□，充血□）；皮肤出血点（有□，无□）；皮疹（有□，无□）；被迫体位（有□，无□）； 2.检查:体温：_______℃；血压：___mmHg；心率：_______次/分钟（齐□，不齐□）；呼吸：____________次/分钟；肺部听诊：_____________________；淋巴结（肿大□，不肿大□）； ①淋巴结肿大部位（颌下□，腋下□，腹股沟□）,（左□，右□）； ②淋巴结增大（迅速□，明显□，不明显□）__________㎜； ③与周围组织（粘连□，不粘连□）；活动性（好□，差□）； ④触压痛（明显□，不明显□）；四. 初步诊断：__________________________；五. 对直接接触者登记调查单位：__________________ 调查者签名：________________

鼠防鼠疫防控相关问卷、试题、调查表合集,鼠疫(疑似)病例个案调查表,鼠疫防控培训测试题

目录鼠疫（疑似）病例个案调查表 (1)鼠疫（疑似）病人密切接触者调查表 (3)鼠疫诊断—十问十答 (5)居民入户调查表 (6)乡镇党委政府调查表 (7)乡镇卫生院和村卫生室调查表 (8)乡镇卫生院和村卫生室医务人员调查表 (9)野外鼠疫监测和灭鼠灭蚤现场调查表 (11)旗县（市、区）党委、政府、卫健行政部门调查表 (11)鼠疫防控专业机构调查表(一) (13)鼠疫防控专业机构调查表(二) (14)旗县（市、区）医疗机构调查表 (15)旗县（市、区）医疗机构医务人员调查表 (16)旗县（市、区）工作进度表 (17)临床医生鼠疫知识调查表 (17)鼠疫防控培训测试题（择题判断，满分100分） (18)鼠疫防控培训测试题（答案） (23)医疗机构鼠疫防控试题（管理人员） (24)医疗机构鼠疫防控试题（管理人员）答案 (28)医疗机构鼠疫防控试题（医师） (31)医疗机构鼠疫防控试题（医师）答案 (36)医疗机构鼠疫防控试题（护理） (38)医疗机构鼠疫防控试题（护理）答案 (43)鼠疫（疑似）病例个案调查表（本表格由流行病医师填写）一. 一般情况姓名：__________________ 性别：（男□、女□）年龄：_______（岁）；职业：（农民□，牧民□，工人□，教师□，学生□，医生□，护士□，公务员□，职员□，其他_______________）；活动场所与范围：（野外□，家□，单位□，学校□，幼儿园□，医院□，公共场所□，其他________________）；现住址：__________省、市、自治区___________市、县、区___________乡、镇、苏木、街道____________村、嘎查；______________自然村；联系方式（电话）：________________________；二. 病史与接触史发烧：（高烧□，低烧□，不发烧□）_______天；咳嗽：（咳嗽□，不咳嗽□，伴胸痛□，伴咳血□，伴泡沫血痰□，）_______天；其他不适：（头痛□，头晕□，呕吐□，恶寒战栗□，烦躁不安□，谵语□，嗜睡□，昏迷□，极度虚弱□）；近10天是否外出？：（是□，否□），去过什么地方？：_______________________；接触过其他发热病人：（是□，否□），接触方式：（同住□，同桌进餐□，共用物品□，近距离交谈□，陪护□，诊治护理□，其他接触方式_________________）；接触（剥食）过病（死）野生动物：（是□，否□）；被跳蚤叮咬？（是□，否□）；服用过抗菌素、磺胺类等药物：（是□，否□）；效果如何？：（有效□，无效□）；发病时间：________年_______月_______日；发病地点：__________省、市、自治区_________市、县、区___________乡、镇、苏木、街道____________村、嘎查；____________自然村；初诊时间：________年_______月_______日；初次诊断：_____________________；初诊单位：__________________________三. 体格检查1.观察：神志（清楚□，模糊□，不清楚□）；面部（正常□，苍白□，发青□，潮红□）；呼吸（均匀□，急促□，困难□）；眼结膜（正常□，充血□）；皮肤出血点（有□，无□）；皮疹（有□，无□）；被迫体位（有□，无□）；2.检查：体温_______℃；脉搏________次/分钟；血压_______________mmHg；心率_______次/分钟（齐□，不齐□）；呼吸____________次/分钟；肺部听诊：_________________________________________________；淋巴结：（肿大□，不肿大□）；①淋巴结肿大部位（颌下□，腋下□，腹股沟□）（左□，右□）；②淋巴结增大（迅速□，明显□，不明显□）__________㎜；③与周围组织（粘连□，不粘连□）；活动性（好□，差□）；④触压痛（明显□，不明显□）；四. 初步诊断：_____________________________________________________；五. 密切接触者登记表：密切接触者简要登记表调查单位：_______________________________调查者签名：_____________________________调查时间：________年_____月_____日鼠疫（疑似）病人密切接触者调查表（本表格由流行病医师填写）一. 一般情况姓名：___________________ 性别：（男□、女□）年龄：_________（岁）；职业：（农民□，牧民□，工人□，教师□，学生□，医生□，护士□，公务员□，职员□，其他________）；现住址： ________省、市、自治区___________市、县、区____________乡、镇、苏木、街道____________村、嘎查_______________自然村；联系方式（电话）：________________________；二. 接触史与其他与患者关系：（家人□，亲友□，邻居□，同学□，伙伴□，同事□，同车□，医患□，一般社交□，其他_________________）；接触时间：________年_______月_______日；接触地点：（野外□，家□，单位□，学校□，幼儿园□，医院□，公共场所□，其他__________）；接触方式：（同住□，同桌进餐□，共用物品□，近距离交谈□，陪护□，诊治护理□，其他接触方式____________________________）；接触频率：（经常□，有时□，偶尔□）；近10天是否外出？：（是□，否□），去过什么地方？：______________________；近3个月内是否接种过鼠疫疫苗？（是□,否□）接触（剥食）过病（死）野生动物：（是□，否□）；被跳蚤叮咬？（是□，否□）；服用药物：（是□，否□）；药物：______________________________________；采取隔离措施：（已隔离□，未隔离□）；三. 体格检查1.观察：神志（清楚□，模糊□，不清楚□）；面部（正常□，苍白□，发青□，潮红□）；呼吸（均匀□，急促□，困难□）；眼结膜（正常□，充血□）；皮肤出血点（有□，无□）；皮疹（有□，无□）；被迫体位（有□，无□）；2.检查：体温_______℃；脉搏________次/分钟；血压_______________mmHg；心率_______次/分钟（齐□，不齐□）；呼吸____________次/分钟；肺部听诊：_________________________________________________；淋巴结：（肿大□，不肿大□）；①淋巴结肿大部位（颌下□，腋下□，腹股沟□）（左□，右□）；②淋巴结增大（迅速□，明显□，不明显□）__________㎜；③与周围组织（粘连□，不粘连□）；活动性（好□，差□）；④触压痛（明显□，不明显□）；四. 初步处理意见：_____________________________________；五. 间接接触者登记表：间接接触者简要登记表调查单位：_____________________________调查者签名：___________________________调查时间：______年_____月_____日鼠疫诊断—十问十答1、哪里不舒服?是不是符合以下症状：发热？头痛？肢体疼痛？畏寒？恶心？咳嗽？咳痰？痰中带血？步态满珊？语言含糊？表情惊？脉搏与呼吸加速？颈部、腋下和腹股沟淋巴结部位疼痛?(符合其中一种或几种症状)2、10天内有没有到过草原,去过哪里的草原(乌兰察布市、锡林郭勒盟、巴彦淖尔市、包头市、乌海市、鄂尔多斯市)？3.有没有在草原逗留过?4、有没有在草原上接近过鼠洞并在附近坐卧过?5、有没有见到过野生死动物?6、有没有触摸过野免、野鼠、狐狸等野生动物?7、有没有被昆虫叮咬过?8、四肢有没有被叮咬过的小包?9、10天内有没有接触过发热及上述症状病人?10、有没有吃过什么药?居民入户调查表填表时间：乡镇党委政府调查表乡镇卫生院和村卫生室调查表乡镇卫生院和村卫生室医务人员调查表野外鼠疫监测和灭鼠灭蚤现场调查表旗县（市、区）党委、政府、卫健行政部门调查表旗县（市、区）医疗机构调查表旗县（市、区）医疗机构医务人员调查表旗县（市、区）工作进度表问卷编码：临床医生鼠疫知识调查表性别：年龄：文化程度：医院级别(几级几等)：科室:参加工作年份：1、鼠疫是我国传染病中的哪类传染病?(1)甲类(2)乙类(3)非传染病(4)不知道2、鼠疫的传染源包括?（1）狗、猫、鼠类(2)污染的水(3)家禽(4)不知道3、鼠疫的传播媒介包括?(1)蚊子(2)嶂螂(3）跳蚤(4)不知道4、在鼠疫流行季节内，鼠疫疫源地内的居民，或10日内到过动物鼠疫疫源地的人，如出下列症状之一（①高热及意识不清；②.无外伤感染而淋巴结肿大并伴剧烈疼痛和高热；③高热并伴有咳嗽、胸痛、咯血；④.高热伴皮肤水泡或溃疡；⑤病程极短，急剧死亡)并且无其他明确诊断，作为医务人员应该如何做?(1)应作为疑似鼠疫病人报告(2)做一般处置(3)不知道5、知果您接诊了疑似鼠疫病人，不正确的做法是?(1)对疑似鼠疫病人进行单独隔离(2)立即要求病人转院(3)立即向本单位、当地卫生健康行政部门及疾控中心报告(4)留住病人家属等陪同人员，实施防护措施。

鼠疫病例个案调查表

附表1鼠疫病例个案调查表1．一般情况：病例编码□□□□1.1姓名：1.2身份证号码:1.3性别：（1）男（2）女1.4年龄（岁）1.5职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）医生（5）教师（6）保育保姆（7）餐饮业（8）商业服务（9）工人（10）民工（11）农民912牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离休干部（16）家务待业（17）其他1.6现居住地（详填）：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地（详填）：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日1.10发病地点：省市县（区）乡（街道）村1.11初诊时间：年月日1.12初诊单位：1.13初次诊断：（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）确诊病例（4）排除诊断病例（5）其他1.14入院时间：年月日1.15所住医院名称：1.16入院诊断：（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）确诊病例（4）排除诊断病例（5）其他1.17鼠疫菌苗接种（1）有（2）无1.17.1鼠疫疫苗接种次数1.17.2第一次接种时间年月日1.17.3第二次接种时间年月日2.临床表现（选择患者相应的症状）2.1一般表现□突然发病□高热（最高体温）□白细胞明显增高□在未用抗菌药物或仅使用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化。

2.2各型鼠疫相关表现2.2.1腺鼠疫□淋巴结肿胀，剧烈疼痛（肿胀的淋巴结坚硬、边缘不清）具体部位：□腹股沟□腋下□锁骨下□颈部□肘□腘窝□强迫体位2.2.2败血型鼠疫□口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀□颜面潮红或苍白□皮下及黏膜出血、出血点□心律不齐□血压下降（最低血压）2.2.3肺鼠疫□咳嗽□胸痛□咳痰带血（粉红色泡沫样痰）□咳血□呼吸困难□听诊肺部有散在湿罗音2.2.4眼鼠疫□眼结膜充血、肿胀疼痛□上下眼睑水肿2.2.5肠鼠疫□血性腹泻□腹痛□休克症候群2.2.6皮肤鼠疫□皮肤可见剧痛的红色丘疹□皮肤可见周边呈灰黑色、基底坚硬的血性水疱□皮肤出现呈灰黑色创面的溃疡2.2.7脑鼠疫□剧烈头痛□昏睡□颈部强直□谵语妄动□颅高压□脑脊液浑浊3.实验室检查：3.1鼠疫菌镜检□阴性□阳性3.2鼠疫菌分离培养□阴性□阳性3.3鼠疫噬菌体裂解试验□阴性□阳性3.4间接血凝试验（测抗体）第一次：采样时间年月日□阴性□阳性，滴度第二次：采样时间年月日□阴性□阳性，滴度3.5反向血凝试验（测抗原）采样时间□阴性□阳性，滴度3.6PCR □阴性□阳性3.7胶体金（测抗原）：采样时间□阴性□阳性胶体金（测抗体）：采样时间□阴性□阳性3.8酶联免疫吸附试验（测抗体）采样时间□阴性□阳性酶联免疫吸附试验（测抗原）采样时间□阴性□阳性4.流行病学史调查：（询问发病前10天内的情况）4.1到过动物鼠疫流行区□有□无4.1.1具体地点4.2接触过鼠疫疫区内的疫源动物或动物制品□有□无4.2.1动物或动物制品名称4.2.2接触的方式：□捕猎□剥食□玩耍□跳蚤叮咬□饲养□其他接触时间年月日4.3进入过鼠疫实验室□有□无4.3.1接触过鼠疫实验用品□有□无4.4接触过鼠疫疑似病例、确诊病例□有□无接触对象的姓名：具体接触方式接触时间年月日5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）5.1转归：⑴痊愈⑵死亡5.1.1病例死亡时间年月日5.2最后诊断：（1）发热待查（2）疑似病例（3）临床诊断病例（4）确诊病例（5）排除诊断病例5.3诊断类型：□腺鼠疫□肺鼠疫□败血症鼠疫□肠鼠疫□眼鼠疫□皮肤鼠疫□脑鼠疫□其他类型调查时间年月日调查单位：调查者签名：附:鼠疫病例个案调查表填表说明1.请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。

动物疫病流行病学调查表（诊断送检用）

动物疫病流行病学调查表（诊断送检用）动物疫病流行病学调查表（诊断送检用）编号：调查日期：年月日场启用时间畜（货）主/负责人姓名联系电话邮编联系地址1．地理特点：□高山□山地□丘陵□平坝□河谷□盆地□其他：2．近期气候是否异常：□否□是：3．交通情况：距交通干线：KM；距居民区：KM；距最近易感动物群：KM4．场区面积：；畜禽舍栋数：；每栋畜禽舍面积：5．周边有无河流、湖泊：□无□有：附近是否有养殖场污水排入：□无□有：6．周围是否有野生动物（野野、野禽等）□否□是：分布情况：7．隔离野鸟、防鼠、防蚊等设施设备：□无□有：8．畜禽群□种畜禽□商品畜禽□肉用□蛋用□奶用□皮毛用）□混合存栏数年出栏数：□全进全出□连续饲养供料发病情况主要发病动物种类最初发病时间开始死亡时间发病年龄病程临床表现发病数：头，其中：仔畜雏禽（日/月龄）头；育成畜禽头；成年畜禽：；种畜禽头；发病死亡主要临床症状：剖检病理表现：人感染和发病情况野生动物及其它易感动物发病情况发病后治疗和消毒情况以及其它防控措施及其效果治疗情况使用抗菌药物：使用激素类药物：使用抗病毒药物：是否开展紧急接种：□否□是：其它对症治疗措施：治疗效果：□疗效很好□有一定疗效□没有明显疗效□加重病情其他补充情况：消毒情况畜禽场：消毒时间：；消毒次数：；消毒剂：运载工具：消毒时间：；消毒次数：；消毒剂：其它措施与效果周边有无疫情□无□有：□本村□本乡/镇/街道□本区/县；发生的时间：发病简要情况：免疫情况疫苗名称生产厂家、生产日期及批号免疫时间免疫剂量免疫程序：是否开展免疫效果检测：□否□是：免疫监测结果：疫病史过去是否发生过类似情况：□否□是：发生时间：；诊断类型：□临床□实验室诊断单位：诊断结论：过去一年确诊的疫病血清学：病原学：过去一年疫病总发病数：头/只；总发病率%过去一年疫病总死亡数：头/只；总死亡率% 发病前30天内周围有无人感染/发生人畜共患病：□无□有：□本村□本乡/镇/街道□本区/县；发生的疫病种类：发生的时间：发病简要情况：水源情况饮用水：□自来水□泉水□浅井水□深井水□江河溪水□塘、库水□其它：冲洗水：□自来水□泉水□浅井水□深井水□江河溪水□塘、库水□其它：种畜禽（禽苗/子畜）来源□本地（区县）：□外区县：□市外：□自繁（孵）自养：最初引种时间：；引种数量：头/只；引种地：最近30天内购入畜禽情况□种畜禽□交易市场□畜禽□其它：购进：时间：数量：来源地名：动物：品种：健康状况：混群前是否进行隔离：□否□是有无异常：□无□有：混群情况：□同舍（户）饲养□邻舍（户）饲养□单独隔离饲养最近一次购饲料及原料情况来源：□交易市场□种畜禽□饲料经销/代理商□饲料厂□其它畜禽□其他：购进：时间：数量：来源地名：发病前30天□野猪；□啮齿类；□野鸟；□其它数量：头；只；只；来源：与畜禽接触地点：□进入场内□畜禽栏舍四周场舍建筑物上□存料处及料槽□其它：与接触点的接触频率：□每天数次□每天一次□其它：发病前30天发病前30天饲料及饲养方式改变发病前30天□否□是：发病前30天□否□是：自发病前21天畜禽名称：地点：数量：时间：名称：地点：数量：时间：名称：地点：数量：时间：名称：地点：数量：时间：名称：地点：数量：时间：名称：地点：数量：时间：临床诊断与病因调查结论临床疑似诊断：专家组成员：初步结论：疫源初步调查结果及分析采样送样情况血清：份；抗凝血：份；水疱液/皮：份；体液/渗出液：份拭子（□口咽□鼻□肛□肠）：份；死胎：份脏器（□心□肝□脾□肺□肾□淋巴结□脑□脊髓□扁桃体□胰腺□其它）：份被调查人与单位被调查人：（签名/盖章）联系电话：被调查人：（签名/盖章）联系电话：被调查单位：（盖章）联系电话：调查人姓名：联系电话：单位：（盖章）送样人与单位送样人：（签名/盖章）联系电话：送样单位：（盖章）联系电话：备注：必要时，可附加文字材料补充说明。

传染病病人个案调查表(1)

三、病例的发病与就诊经过
1.发病日期：年月日
2.发病地点：家中（）单位（）其他（）
3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：是（）否（）不知道（）
3.1若自行服药，则服药种类:
4.请填写以下就诊情况:
就诊次数
就诊单位
就诊日期
治疗天数
诊断结果
是否隔离
入住院时间
门诊/住院病历号
转归
第1次
第2次
接诊单位用药情况：
3.最终诊断：确诊病例（）疑似病例（）临床诊断病例（）排除（）
4.诊断单位:
5.转归:好转（）、痊愈（）、加重（）、死亡（）
5.1若死亡，死亡日期:月日死亡原因:
八、病人随访
随访日期
病例情况记录
随访
方式
调查人签名
治疗方式
病情进展
注1、随访次数：一个最长潜伏期内每日访问一次2、治疗方式：隔离治疗、居家观察3、病情进展：稳定、好转、痊愈、恶化、转院、死亡等病情概述4、随访方式：现场随访、电话随访
传染病病人调查管理登记表
一、病例的发现/报告情况
1.病例的首次发现单位(具体到科室)：
1.1联系方式: (1)电话:
1.2发现时间:年月日时分
2.首次报告单位:报告人：
2.1接到报告单位:
2.2报告方式: 电话（）网络直报（）其它（）
2.3报告时间:年月日时分
2.4报告疾病名称:
3.首次报告时，是否进行网络直报:是（）否（）
3.1若进行网络直报，报告单位为:
3.2报告时间:年月日时分
3.3 报告疾病名称:
二、病例一般情况
1.患者姓名：家长姓名(若是儿童，请填写):

鼠疫调查报告

沈河区关于一例输入性腺鼠疫继发肺鼠疫的流行病学调查报告沈阳市疾病预防控制中心：2011年12月2日14时30分，沈河区疾病预防控制中心接到辽宁省人民医院电话报告，在2011年12月2日 13时30 分有一名患者来到我院发热门诊就诊，该患者当时表现为高热，剧烈头痛、颜面潮红，头颈部活动受限，咳嗽、咳血、皮肤黏膜发绀等症状；查体体温40.5℃，心率每分钟120次，颈部淋巴结弥漫性肿胀，边缘不清，比较坚硬，疼痛剧烈。

据患者同学于某介绍该患者于2011年12月1日与同学于某曾去过西藏阿里地区旅游，游玩过程中，发现一只活旱獭，患者在捕杀后剥皮的时候，不小心被到割伤了左手。

该地区是我国旱獭鼠疫自然疫源地，过去曾多次发生人间、鼠间鼠疫疫情。

因此，高度怀疑该患者为疑似鼠疫病人,现患者隔离在隔离病房，立即报告沈河区疾病预防控制中心，区疾病预防控制中心接到报告后立即将疫情报告区卫生局和市疾控中心，同时调动鼠疫防治机动队迅速前往现场进行流行病学调查及处理，现将调查处理结果汇报如下：一、基本情况：患者沈河，男，32岁，干部，家住沈阳市和平区南京街2段5号。

身份证号：210101*********，联系电话：12345678。

沈河同学于某，男，32岁，干部，家住沈河区大南街2段5号。

联系电话：87654321.二、发病经过：患者于2011年12月1日晚23时左右突然发病，出现剧烈头痛、自测体温38℃。

按感冒服用感康、扑热息痛对症治疗。

2日清晨5时患者病情进一步恶化，体温高达39.2℃，同时伴有剧烈头痛、胸痛、咳嗽、咳痰带血症状。

患者在同学于某的陪伴下，立即乘机返沈，下飞机后直接乘坐出租车到辽宁省人民医院就诊。

三、流行病学调查：该患者曾于2011年12月1日与同学于某曾去过西藏阿里地区旅游，游玩过程中，发现一只活旱獭，患者在捕杀后剥皮的时候，不小心被到割伤了左手。

该地区是我国旱獭鼠疫自然疫源地，过去曾多次发生人间、鼠间鼠疫疫情。

58种流行病学标准调查表

鼠疫个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1. 一般情况1.1病人姓名1。

2性别（1)男（2）女□1.3年龄（岁）□□1。

4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1。

5职业 (1）农民 (2）民工（3）渔民（3）工人（4)学生（5）干部职员(6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详□1。

6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1。

9初诊日期年月日1。

10初诊单位1.11住院日期年月日1。

12出院日期年月日1。

13住院单位1。

14报告单位1。

15报告时间年月日1。

16诊断（1）是（2）否□1。

17死亡日期年月日1。

18病程天2。

临床表现2.1淋巴结肿大（部位：） (1）有（2）无□2.2（1）咳嗽（2)胸痛 (3）泡沫痰□□□2。

3呼吸困难（1）有（2）无□2。

4皮肤黏膜发绀（1）有 (2）无□2。

5恶寒、高热 (1)是（2)否□2。

6最高体温（℃）□□2。

7剧烈头痛（1）有（2）无□2.8（1)狂躁（2）谵妄（3）神志不清□□□2.9（1)皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4)血性呕吐物□□□□2.10血压 mmHg2。

11胸透2.12实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查3。

1患者发病前10小时去过外地（1）是（2) 否□3.2该地是否有鼠疫流行 (1)有 (2）无□该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否□3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3。

5过去健康状况（1)优（2)良（3）差□3。

6病家及院内人□数□□3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无□3.8疫村情况3。

8。

1户数人□数男女3.8。

2地理交通情况（附地图）3.8。

3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3。

8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3。

8。

7室外鼠密度 ,蚤指数3。

鼠疫个案调查表

鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女1.3年龄（岁）1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰2.3呼吸困难（1）有（2）无2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无2.5恶寒、高热（1）是（2）否2.6最高体温（℃）2.7剧烈头痛（1）有（2）无2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物2.10血压 mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差3.6病家及院内人口数3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日。

鼠疫病例个案调查表

鼠疫病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1.一般情况:1.1姓名:1、２身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□１。

３性别: ⑴男⑵女□1。

4年龄(岁): □□1.5职业: □⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医疗卫生人员⑸教师⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其她１。

6现居住地(详填):省市县(区) 乡(街道) 村１。

6。

1联系电话１。

7工作单位:1。

8户口所在地(详填):省市县(区) 乡(街道) 村1。

9发病时间: 年月日□□□□□□□□１、1０发病地点: 省市县(区)１、１1初诊时间: 年月日□□□□□□□□1、12初诊单位:1、13初次诊断:⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□1.14入院时间: 年月日□□□□□□□□1。

15所住医院名称:1。

16住院号: □□□□□□□□１.17入院诊断:⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□1。

1７。

1临床类型⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫⑹其它□1.１8鼠疫菌苗接种⑴有⑵无□１。

18。

1 菌苗接种次数□１.18、2 第一次接种时间年月日□□□□/□□/□□１。

1８。

3 第二次接种时间年月日□□□□/□□/□□２、临床表现:2、1 突然发病、高热、白细胞剧增⑴有⑵无□2.１、1体温(入院时) ℃2。

2淋巴结肿大,且剧烈疼痛、强迫体位⑴有⑵无□２、3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显得淋巴结肿大。

⑴有⑵无□2。

４咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰、⑴有⑵无□2.５血性腹泻并重症腹痛,高热及休克症候群、⑴有⑵无□2.６皮肤剧烈疼痛性丘疹,血性水泡,基底坚硬,周边灰黑色。

⑴有⑵无□２.７呕吐、剧烈头痛,狂燥谵语、妄动或昏睡,颈部强直,脑压高,脑脊液混浊。

⑴有⑵无□3、临床及实验室检查:3.1入院时白细胞计数: /ｍm33。

1、1中性白细胞计数: /mｍ３3。

鼠疫流行病学调查方法ppt

一般包括数据清洗、整理、分析和解释等步骤，涉及数据的预处理、描述性统计分析和建立统计模型等过程。
数据的整理和描述性分析
数据整理
将收集到的数据进行清洗、规范化和整合，使其符合数据分析的要求。
描述性统计分析
通过计算数据的集中趋势、离散程度和分布形态等指标，了解数据的特征和规律，如计算平均发病时间、疫情高峰期等。
在调查过程中，需要注重资料的收集、整理和分析，运用统计学方法和计算机技术进行数据处理和数据分析，得出科学准确的结论。
02
鼠疫流行病学调查的方法
鼠疫流行病学调查的分类
1 2
常规调查
针对一般人群，收集病例定义和临床诊断信息，分析传播特征和影响因素。
聚集性调查
针对局部地区或特定人群，收集详细病例信息和传播链信息，分析聚集性特征和影响因素。
空间-时间聚集分析
通过分析病例信息和时空聚集情况，研究疾病传播的空间和时间特征，为防控措施制定提供依据。
03
鼠疫流行病学调查的数据分析
数据分析的目的和步骤
数据分析的目的
通过对收集的数据进行深入挖掘和分析，可以了解鼠疫的流行趋势、传播特征和影响因素，为防控措施的制定和效果评估提供科学依据。
数据分析的步骤
05
结论与展望
结论总结
鼠疫流行病学调查方法在鼠疫预防控制中具有十分重要的作用。
不同调查方法的应用范围和目的有所不同，需要根据具体情况选择合适的调查方法。
鼠疫流行病学调查方法主要包括现场流行病学调查、描述性流行病学调查、分析性流行病学调查和暴发调查等方法。
调查方法的选择和应用对于鼠疫的预防控制效果具有重要影响。
数据的统计检验和模型分析
统计检验

鼠疫病例个案调查表

鼠疫病例个案调查表国标码□□口□□口病例编码口□□口1．一般情况：1.1 姓名：1.2 身份证号码 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3 性别： ⑴男 ⑵女 □1.4 年龄（岁）： □□1.5 职业： □⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷医疗卫生人员 ⑸教师⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务 ⑼工人 ⑽民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 1.6 现居住地（详填）：省市县（区）乡（街道）村1.6.1 联系电话1.7 工作单位：1.8 户口所在地（详填）：省市县（区）乡（街道）村1.9 发病时间：年月日 □□□□□□□□1.10 发病地点：省市县（区）1.11 初诊时间：年月日 □□□□□□□□1.12 初诊单位：1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫 ⑵确诊鼠疫 ⑶其它口1.14 入院时间：年月日 □□□□□□□□1.15 所住医院名称：1.16 住院号 : □□□□□□□□1.17入院诊断：⑴疑似鼠疫 ⑵确诊鼠疫 ⑶其它口1.17.1 临床类型⑴腺鼠疫 ⑵肺鼠疫 ⑶败血症型鼠疫 ⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫 ⑹其它 □2.1.1体温（入院时）C2.2 淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位 ⑴有 ⑵无 □2.3 高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。

⑴有⑵无口2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。

⑴有 ⑵无□2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。

⑴有 ⑵无口2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。

⑴有 ⑵无口2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。

⑴有 ⑵无 □3. 临床及实验室检查：3.1 入院时白细胞计数 :/mm3 3.1.1 中性白细胞计数： /mm31.18 鼠疫菌苗接种 ⑴ 有 ⑵无 □1.18.1 菌苗接种次数 □1.18.2 第一次接种时间年月 1.18.3 第二次接种时间年月2. 临床表现：日 □□□□ / □□ /□□ 日 □□□□ / □□2.1 突然发病、高热、白细胞剧增 ⑴有 ⑵无 □3.1.2淋巴细胞计数：/mm33.2胸部X线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：⑴是3.3⑵否□血清学鼠疫间接血凝（PHA检测结果:3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□3.4 鼠疫菌分离培养结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：4.1发病前10 天有无外地旅行史：⑴有⑵无□ 如果有, 请填写下表,（如果无, 跳转至4.2）所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注4.2发病前10 天是否发现死鼠或接触动物⑴是⑵否□4.2.1住宅附近发现死鼠或接触死鼠⑴是⑵否□4.2.2接触过死哺乳类动物⑴是⑵否□4.2.3接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等⑴是⑵否□4.3发病前被跳蚤叮⑴有⑵无□4.4发病前进入过鼠疫实验室⑴有⑵无□4.4.1接触过鼠疫实验室用品⑴有⑵无□4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：⑴是⑵否口是请填写下表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1. 与患者关系: ⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具⑸其它2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所其他4.6发病后至住院前接触者：4.6.1家庭、亲友主要联系人员：姓名性别年龄与患者关系住址电话号码4.6.2工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址主要联系人电话号码4.7发病后有无外出旅行史: ⑴有⑵无□地点时间交通工具班（车）次座号备注5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归: ⑴痊愈⑵死亡□ 若病例死亡, 则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□5.2最后诊断：⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫⑹其它□ 调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：鼠疫接触者调查表国标码□□口□□口病例编码口□□口1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄（岁）：□□1.5职业：□ ⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医疗卫生人员⑸教师⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他1.6现居住地（详填）：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地（详填）：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日□□□□□□□□1.10发病地点：省市县（区）1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位：1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它口1.14 入院时间：年月日□□□□□□□□1.15 所住医院名称：1.16住院号: □□□□□□□□1.17入院诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它口1.17.1临床类型⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫⑹其它□1.18 鼠疫菌苗接种⑴ 有⑵无□731.18. 1 菌苗接种次数□1.18. 2 第一次接种时间年月日□□□□/ □□ /□□1.18. 3 第二次接种时间年月日□□□□/ □□ /□□2. 临床表现：2.1 突然发病、高热、白细胞剧增⑴有⑵无□2.1.1 体温（入院时）C2.2 淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位⑴有⑵无□2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。

传染病的个案调查表设计模板

第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。

一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。

设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。

由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。

作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由予疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。

为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表袼，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。

1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。

1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。

1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。

1.4 流行病学史。

1.4.1预防接种史。

1.4.2居住条件。

1.4.3个人卫生状况。

1.4.4饮食卫生状况。

1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。

1.5 小结。

1.6 调查日期、调查人、审查人。

2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。

2.2流调表的内容不要盲目贪多。

不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。

随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。

2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。

2.4流调表内所提的问题要明确、简单，尽量避免用专业的术语，便于被调查者理解和回答。

疑似预防接种异常反应个案调查表

疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1.编码*2.姓名*3.性别* 1男 2女4.是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇 2哺乳期妇女 3均否5.出生日期* 年月日6.职业7.现住址8.联系电话9.监护人二、既往史1.接种前患病史1有 2无 3不详如有，疾病名称2.接种前过敏史1有 2无 3不详如有，过敏物名称3.家族患病史1有 2无 3不详如有，疾病名称4.既往异常反应史1有 2无 3不详如有，反应发生日期年月日接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1 疫苗2 疫苗31.疫苗名称*2.规格(剂/支或粒)3.生产企业*4.疫苗批号*5.有效日期6.有无批签发合格证书7.疫苗外观是否正常8.保存容器9.保存温度(℃)10.送检日期11.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.稀释液名称2.规格(ml/支)3.生产企业4.稀释液批号5.有效日期6.稀释液外观是否正常7.保存容器8.保存温度（℃）9.送检日期10.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.注射器名称2.注射器类型3.规格(ml/支)4.生产企业5.注射器批号6.有效日期7.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.接种日期*2.接种组织形式*3.疫苗类型4.接种剂次*5.接种剂量(ml或粒)*6.接种途径*7.接种部位*8.接种单位9.接种地点10.接种人员11.有无预防接种培训合格证11．接种实施是否正确七、临床情况1.反应发生日期* 年月日接种至出现症状的间隔天 . 小时2.发现/就诊日期* 年月日3.就诊单位4.主要临床经过*发热（腋温℃）* ℃ 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 局部红肿(直径cm) * cm 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0局部硬结(直径cm)* cm 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0其它症状□哭闹□嗜睡□食欲不振□乏力□头痛□头晕□皮疹□肌痛□关节痛□出汗□瘙痒□麻木□胸闷□心悸□面色苍白□咳嗽□流涕□咽红□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其它5.初步临床诊断其它初步临床诊断6.是否住院治疗* 1是 2否如是，医院名称病历号住院日期年月日出院日期年月日7.病人转归* 1痊愈 2好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详如死亡，死亡日期年月日是否进行尸体解剖1是 2否尸体解剖结论八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3.当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况1.反应获得方式1被动监测 2主动监测2.报告日期* 年月日3.报告单位*4.报告人5.联系电话6.调查日期* 年月日7.调查单位8.调查人十、结论1.做出结论的组织* 1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构组织级别* 1省级 2市级 3县级2.初步分类1一般反应 2待定3.反应分类* 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故5偶合症 6心因性反应 7待定如为异常反应，机体损害程度* 参照《医疗事故分级标准》4.最终临床诊断主要临床诊断*其他临床诊断5.是否严重AEFI* 1是 2否是否群体性AEFI* 1是 2否如是，群体性AEFI编码6.是否给予异常反应补偿1是 2否如是，补偿金额(元) .补偿时间年月日7.是否给付其它费用1是 2否如是，给付金额(元) .给付日期年月日8.录入时间年月日9.最新修改时间年月日10.录入单位11.录入人说明： * 为关键项目。

一般疫情的流行病学个案调查表设计.

一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。

设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。

由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。

1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。

1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。

1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。

1.4 流行病学史。

1.4.1预防接种史。

1.4.2居住条件。

1.4.3个人卫生状况。

1.4.4饮食卫生状况。

1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。

1.5 小结。

1.6 调查日期、调查人、审查人。

2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。

2.2流调表的内容不要盲目贪多。

不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。

随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。

2.4流调表内所提的问题要明确、简单，尽量避免用专业的术语，便于被调查者理解和回答。