医院知情同意书-麻醉辅助镇静知情同意书

合集下载

麻醉知情同意书

南京天伦医院无痛麻醉知情同情书患者姓名性别年龄根据患者所陈述的病情，存在的症状以及有关检查，目前拟诊断为。

由于病情需要，经治医师建议于年月日时行手术。

该手术方案是一种对人体有一定副作用、高风险及高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗方案后及治疗时仍有可能发生如下的医疗风险：拟施麻醉：全身麻醉（未插管）麻醉过程中力求患者经过顺利，但麻醉期间及麻醉后近期仍有可能发生以下问题：1.病人对麻醉药的过敏及中毒反应，可致休克、呼吸心跳骤停。

2.麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、脑血管意外、心律失常、心肌梗死、循环衰竭、心搏骤停等。

3.麻醉手术期间可能发生局部静脉炎和血肿，深静脉穿刺可能发生出血、心包压塞、血气胸、栓塞等。

4.麻醉手术可能发生输血输液及药物不良反应。

5.麻醉手术中可能诱发和加重原有的疾病。

6.术中根据麻醉和手术需要有可能改变麻醉方式，牵涉到气管插管困难，可损伤牙齿；发生呕吐、反流、误吸、喉痉挛、喉水肿、气道阻塞等；可引起术后咽喉部不适、疼痛，甚至声音嘶哑。

7.其他院方告知在医疗活动中，将采取必要的预防和救治措施以有效地控制医疗风险，同时严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

患者承诺已充分了解该治疗方法的必要性、预期目的、危险性、可能出现的不良后果、可供选择的其他治疗方法及其利弊、费用情况；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。

经自主选择同意已拟定的治疗方案。

本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患者已享有知情权、选择权及同意权，将享受我国有关法律的保护。

一旦发生争执，双方保证通过合法途径解决。

麻醉药品知情同意书

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
科室床号病案号
姓名性别年龄岁
身份证号签名
代办人姓名性别年龄岁
身份证号签名与患者关系
临床诊断
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊（或住院）病历前，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。

（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利
（四）受侵害时向有关部门投诉的权利
受理投诉卫生行政主管部门：朝阳区卫生局医政科电话：67706671 或65859619
二、患者及其亲属或监护人的义务
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史
（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并剩余的药品无偿交回北京御颜医疗阵容诊所
（四）不向他人转让或贩卖麻醉及精神药品
三、重要提示：
（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或非法持有的行为，都有可能导致您触犯刑律或法律、法规，要承担相应法律责任
（二）违反有关规定时，患者或代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

患者签名：
或代办人签名麻醉师签名
年月日年月日。

局部麻醉治疗知情同意书

局部麻醉治疗知情同意书尊敬的患者：在您接受局部麻醉治疗前，请您仔细阅读下列内容，并在完全理解后签署本知情同意书。

本治疗方案会在一定程度上对您的身体产生影响，因此您在进行治疗前需要了解相关信息。

一、治疗目的和方法局部麻醉是一种通过药物注射使特定区域的神经丧失感觉功能的治疗方法。

它主要应用于外科手术、疼痛治疗以及部分体检等方面。

通过局部麻醉，医生可以实现对特定部位的镇痛和无痛手术操作。

二、治疗风险和并发症全面衡量治疗的利弊非常重要，请您充分理解并接受以下可能的治疗风险和并发症：1.局部过敏反应：在局部麻醉药物注射后，可能会出现过敏反应，如皮肤红肿、瘙痒等。

在极少数情况下，可能发生严重过敏反应，如呼吸困难、血压下降等。

2.神经损伤：在局部麻醉注射过程中，可能会发生神经损伤，导致对应区域的感觉和运动功能受损。

这种情况可能是暂时的，也可能是永久性的。

3.治疗效果不佳：局部麻醉并非适用于所有情况，可能存在治疗效果不佳的情况。

在一些特殊情况下，可能需要进一步选择其他治疗方法。

4.其他并发症：局部麻醉治疗过程中，还可能出现其他并发症，如局部组织感染、出血、中毒反应等。

三、自愿参与权利您有权自愿选择是否接受局部麻醉治疗，并有权随时撤销同意参与治疗。

如果您选择不接受治疗，医生会根据您的病情提供其他适当的治疗方案。

四、知情同意我已经全面了解并接受了上述治疗目的、方法、风险和并发症，并理解局部麻醉治疗的自愿参与权利。

我自愿选择接受局部麻醉治疗，并愿意承担可能的治疗风险和并发症。

请您在签署本知情同意书前，向医生提出您的疑问并获得满意的解答。

若您已充分理解并同意以上内容，请在下方签字确认：患者姓名（签字）：____________________签署日期：____________________医生姓名（签字）：____________________签署日期：____________________。

麻醉知情同意书

XX医院麻醉知情同意书姓名性别年龄岁科别床号住院号诊断拟行手术名称一、病情和麻醉方案麻醉医生对我的病史进行了询问，对身体进行了全面的检查，结合病情拟实施麻醉方式为: 口神经阻滞麻醉口椎管内麻醉口硬外腰麻联合阻滞口全身麻醉口控制性降压二、拟施麻醉中，麻醉后可能发生的意外、并发症和危险性(1)虽然严格遵守麻醉操作常规，但因病人个体差异仍然有可能出现麻醉或其它药物过敏、中毒或高敏反应导致休克、呼吸心跳骤停、多脏器功能损害。

(2)气管插管致门齿脱落、舌、口腔及喉粘膜局部出血、皮下气肿、声音嘶哑:刺激致喉痉挛、喉头水肿、气管及支气管痉挛必要时需行气管切开:因胃内容物返流误吸窒息致、术后肺炎、肺不张。

气管插管困难、危及生命。

(3)麻醉诱发、加重原有的合并症(如高血压，冠心病或其它心血管疾病及糖尿病)，导致心脑血管意外或脏器功能衰竭，严重心率失常，甚至死亡(猝死)。

(4)全麻插管、清醒拔管及手术操作可能因迷走神经反射而导致循环意外。

(5)麻醉药诱发的恶性高热，精神异常，肌松剂敏感致长时间无呼吸。

(6)神经阻滞麻醉导致神经损伤、血肿、气胸及霍纳氏综合征。

(7)腰麻神经阻滞后致头痛、尿潴溜，失明、复视等。

(8)椎管内阻滞穿刺或局麻时，严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染:穿刺操作损伤脊髓及凝血机制障碍或损伤血管，异常出血致硬膜外血肿，脓肿造成截瘫;硬外导管拔出困难或折断体内等，全脊髓麻醉危及生命，穿刺部位术后疼痛。

(9)动、静脉穿刺、置管，损伤心脏、血管、肺和胸导管，引起缺血及血栓形成。

( 置管失败亦收成本费)(10)麻醉过程中，手术牵拉刺激应激反应、输液输血反应，诱发各种心律失常、神经反射性大出血、血压下降呼吸循环抑制、虽经及时处理仍出现呼吸心跳骤停，危及生命。

(1l)由于病人的情况或手术需要等原因更改麻醉方式。

(12)腹腔镜人工气腹时引发瞬间高血压致心脑血管意外或气体栓寒危及生命。

(13)术后护送病人回病房或恢复室途中出现呼吸、循环不明原因停止。

麻醉与或镇静麻醉知情同意书

上饶市人民医院整形美容部麻醉与/或镇静麻醉知情同意书患者姓名：性别：年龄: 民族：身份证号码：住院日期: 病案号：术前诊断与合并疾病：手术名称：根据您的手术需要，您需要进行：口镇静麻醉、口全麻气管插管、口椎管内麻醉、口神经阻滞麻醉、口局麻+基础、口低温麻醉、口控制性降压。

麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：口 1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止；口 2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；口 3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。

.口 4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛；口 5、肌肉松驰药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果口 6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常；口 7、不同麻醉可能引起的并发症：(1)按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果；(2)臂丛神经阻滞中麻醉药中毒性抽搐；(3)硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一过性或永久性下肢神经损伤；腰麻后引起头晕、头痛；(4)全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复；(5)椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染；(6)因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤；(7)神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等；#(8)麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；(9)麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等；口8．麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等；口9．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加；口10．急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者；口11. 。

医院患者知情同意书

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

麻醉知情同意书

XXXXXXXXXXXX医院麻醉知情同意书姓名__ ___性别 _年龄___科别_ __住院病历号__ _术前诊断：患者因患疾病，拟行治疗，根据患者病情，拟在麻醉方式下行手术治疗。

此麻醉方式需（可能）进行操作。

麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。

但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。

本麻醉医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。

同时将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。

是否同意实施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。

麻醉医师签名：年月日麻醉不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：1.麻醉医生可根据病情需要更改麻醉方法；2.神经阻滞麻醉并发症：⑴局麻药中毒；⑵出血，局部血肿形成；⑶血胸、气胸；⑷神经损伤；⑸误入椎管内或全脊髓麻醉；⑹其他。

3.椎管内麻醉并发症：⑴硬膜穿破（致头痛等）；⑵全脊髓麻醉；⑶神经根损伤；⑷硬膜外血肿；⑸颅神经症状；⑹头痛；⑺感染；⑻脓肿；⑼导管折断；⑽栓塞甚至截瘫；⑾局麻药中毒；⑿其他。

4.全身麻醉并发症：⑴因困难气管插管而致呼吸道损伤（唇、牙齿、牙龈、咽喉、气管等）；⑵喉痉挛、支气管痉挛；⑶误吸、吸入性肺炎；⑷呼吸抑制；⑸肺不张、肺栓塞、张力性气胸；⑹脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）；⑺循环衰竭；⑻呼吸衰竭；⑼恶性高热；⑽苏醒延迟；⑾术后声嘶，环杓关节脱位；⑿其他。

5.动静脉穿刺并发症：⑴出血、血肿形成；⑵栓塞（血栓、气栓）；⑶肢体缺血坏死；⑷气胸、血胸；⑸心律失常、心包填塞；⑹感染；⑺循环衰竭；⑻其他。

全身麻醉知情同意书

全身麻醉知情同意书我已仔细阅读并理解了下文所述的相应信息，完全明白了全身麻醉的风险、目的、过程及必要性。

在自愿的情况下，我同意接受这种麻醉方式，并在接受全身麻醉之前签署此知情同意书。

麻醉的目的和过程麻醉是通过使用药物使患者进入无痛、无意识的状态，以便进行手术或其他医疗程序。

全身麻醉通常由麻醉师或医生负责管理。

麻醉前，麻醉师会进行详细评估，并监测您的生命体征和药物反应，以确保您在手术期间安全。

一般情况下，全身麻醉会采取以下步骤进行：1. 麻醉师会与您交谈，了解您的病史、用药情况和过敏史。

2. 麻醉师可能会进行体格检查，包括检查您的心血管系统、呼吸系统和神经系统等。

3. 麻醉师会根据您的情况制定个性化的麻醉方案，并告知您药物的类型、用量和可能的不良反应。

4. 在手术开始之前，麻醉师会为您注射药物，使您进入无痛和无意识的状态。

5. 在手术期间，麻醉师会持续监测您的生命体征，并根据需要调整药物剂量。

6. 手术结束后，麻醉师会与您保持沟通，并观察您的恢复情况。

他们会确保您恢复正常呼吸、心跳和意识状态。

麻醉的风险和不良反应尽管麻醉是现代医学中常见的一种治疗方式，但它仍然存在一些风险和不良反应。

这些可能包括但不限于：- 止血异常：有时全身麻醉可能会导致手术后出血增加的风险。

- 呼吸抑制：药物的影响可能会导致呼吸减慢或停止，需要及时处理。

- 过敏反应：某些麻醉药物可能引发过敏反应，包括皮肤瘙痒、呼吸道紧闭等。

- 意识丧失：麻醉可能导致您失去意识，这是为了保证手术过程中您的舒适和安全。

- 术后恶心和呕吐：手术后的恢复期间，您可能会出现恶心和呕吐的症状，但通常会在一段时间后自行缓解。

- 麻醉中食道内吸引：在麻醉过程中，一小部分患者可能会发生胃内容物误吸，导致感染或其他并发症。

尽管麻醉有风险，但麻醉师和医疗团队将尽最大努力确保您的安全，并及时处理任何意外情况。

同意和授权在我明白了全身麻醉的风险和不良反应之后，我自愿同意接受全身麻醉。

麻醉风险知情同意书范文

麻醉风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！在进行麻醉治疗前，我们需要您仔细阅读并签署本《麻醉风险知情同意书》，以确保您充分了解麻醉过程中的潜在风险和可能的并发症。

如您对麻醉治疗有任何疑问，请随时向我们咨询。

一、麻醉的目的和风险麻醉的目的是为了确保您在手术过程中没有疼痛感，并使您处于无痛状态。

然而，麻醉过程中可能会带来一定的风险和并发症，包括但不限于以下几个方面：1. 麻醉过程中可能出现的呼吸系统问题，例如：气道堵塞或气管插管困难等；2. 心血管系统问题，例如：血压升高或降低、心律失常等；3. 过敏反应，例如：对麻醉药物或其他药物过敏；4. 神经系统问题，例如：头痛、恶心、呕吐、麻木等；5. 麻醉过程中可能引发的感染、出血、肺栓塞等并发症。

二、麻醉风险同意书本人确认，在知晓麻醉治疗的目的和可能的风险后，自愿并同意接受麻醉治疗。

同时，本人明确同意医生在麻醉治疗中做出以下决策：1. 根据我的身体状况，选择合适的麻醉方法；2. 对我的身体进行全面的评估和检查，以确保麻醉治疗的安全性；3. 在麻醉过程中可能使用的各类药物；4. 在麻醉过程中可能使用的监测设备，如心电图仪、血氧仪等；5. 考虑可能的紧急情况，并采取适当的紧急处理措施。

本人确认，在签署本同意书前，已向医生详细了解了麻醉治疗的目的、风险和可能的并发症，而且医生已经回答了我所有的问题，并解释了可能的风险和并发症。

三、个人信息保护声明本医院对您的个人信息将予以保密。

这些个人信息仅用于麻醉治疗和相关医疗记录目的，并按照相关法律法规进行保护。

四、紧急联系人信息为了在紧急情况下与您的紧急联系人取得联系，请您提供以下信息：紧急联系人姓名：电话号码：与患者关系：五、法律责任和争议解决本同意书受中华人民共和国法律管辖。

如发生因麻醉治疗引起的纠纷、争议，双方应友好协商解决，协商不成的，应提交至合同约定的仲裁机构进行仲裁。

六、同意书的效力本《麻醉风险知情同意书》一经您签署即具有法律效力，并适用于麻醉治疗开始前的所有阶段。

麻醉剂、第一类心理药品使用知情同意书

麻醉剂、第一类心理药品使用知情同意书概述本知情同意书旨在确保药品使用过程中的合法性和安全性。

在接受麻醉剂或第一类心理药品治疗前，您需要充分了解相关信息，并自愿签署此同意书。

请仔细阅读以下内容，并向您的医生提问以获取进一步的解释或确认。

风险和效果麻醉剂和第一类心理药品在治疗中可能带来一定的风险和副作用。

对于不同的个体，效果可能存在差异。

在此充分知情的前提下，您同意接受这些药物治疗，包括可能出现的不良反应和副作用。

医疗监控为了确保您的健康和安全，医生和相关医疗人员将监控您的病情和使用药物的情况。

您同意接受必要的医疗监控，并配合医务人员的诊疗。

个人信息保护您的个人信息将根据相关法律法规进行保护，仅用于医疗目的，并将妥善保存。

医生和医疗机构将秉承医疗保密原则，对您的个人信息进行严格管理和保护。

同意和确认在签署此知情同意书之前，您已经充分了解并得到了足够的解释和确认。

您自愿接受麻醉剂或第一类心理药品治疗，并知晓可能的风险和效果。

您理解医生和医务人员将根据专业判断为您提供治疗，并同意接受相应的医疗监控。

请在下方签字确认：_______________（患者签字）_______________（日期）免责声明此知情同意书的签署并不排除麻醉剂或第一类心理药品治疗的潜在风险。

如果您在使用这些药物过程中出现任何副作用或不适，请立即告知医生和医疗团队。

他们将根据您的情况为您提供适当的处理和帮助。

请注意：本知情同意书并非法律文件，仅用于传递相关信息和确认您的同意。

如有任何疑问，请咨询专业律师或医生。

麻醉知情同意书模版

麻醉医生：____________________________
三、麻醉相关风险及不良反应
1. 麻醉过程中可能出现的风险和不良反应包括但不限于：恶心呕吐、头痛、意识改变、呼吸抑制、肺部感染、心血管系统问题等。
2. 麻醉可能会引起的并发症包括但不限于：中枢神经系统及心血管系统损伤、过敏反应等。
3. 在极端情况下，麻醉可能导致生命危险。
年龄：____________________________
联系方式：____________________________
家庭住址：____________________________
病史及过敏史：____________________________
二、麻醉方法选择
您将接受的麻醉方法为（□全身麻醉 □局部麻醉 □椎管内麻醉 □表面麻醉 □特殊麻醉）。
麻醉知情同意书模版
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗，为了保障您的权益和安全，我们在此特别向您说明手术麻醉的相关知情同意事项。请您仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署同意书。
一、手术患者信息
姓名：____________________________
性别：____________________________
六、同意书生效及撤销
本同意书自患者签署之日起生效，并在医生和患者双方签字确认后生效。若患者有意撤销同意书，需提前书面通知医生。
七、患者（签字）：____________________________
日期：____________________________
医生（签字）：____________________________
四、麻醉后的注意事项

麻醉药品使用知情同意书

麻醒药品、第一类粗神药品使用知情共意书籍之阳早格格创做为了普及痛痛及相关徐病患者的存正在品量，便当患者收用麻醒药品战第一类粗神药品（以下简称麻醒战粗神药品），预防药品流逝，请您正在使用前宽肃阅读以下真量：一、患者拥有的权利（一）有正在医师、药师指挥下赢得药品的权利；（两）有从医师、药师、护师处赢得麻醒战粗神药品粗确、仄安、灵验使用战保有知识的权利.（三）有委派亲属大概者监护人代收麻醒要民的权利；（四）权利受害时背有关部分投诉的权利.两、患者及其亲属大概者监护人的负担（一）按照相关执法、规则及有关确定；（两）按照医院的相关确定，并按央供提供相关证件；（三）如真证明病情及是可有药物依好战药物滥用史；（四）患者没有再使用麻醒战粗神药品时，坐时停止与药并将结余药品无偿接回医院；（五）没有背他人转让大概者贩卖麻醒战粗神药品.三、没有良反应提示以下为少久使用麻醒战粗神药品时常使用品种时会出现的罕睹没有良反应，分歧种类药品会有分歧的没有良反应，用药前应仔细接洽医师.（一）中周血压扩弛，矮血压、心动过速、脑脊液压降下、眩晕；（两）胆管内压力降下；（三）间接压造呼吸中枢、压造咳嗽反射、呼吸艰易、宽沉呼吸压造可致呼吸停止，奇有收气管痉挛战喉头火肿（四）心搞、恶心、呕吐、便秘、背部没有适、背痛、胆绞痛；（五）排尿艰易、少尿、尿频、尿慢、尿痛、尿潴留；（六）焦慢、镇静、疲倦、一过性乌朦、嗜睡、注意力分别、思维力减强、浓漠、抑郁、慢躁没有安、恐慌、畏惧、眼光减退、视物朦胧大概复视、妄念、幻觉、震颤；（七）少久用药可致男性第两性征退化，女性关经、泌乳压造；（八）瞳孔缩小如针尖状；（九）荨麻疹、瘙痒战皮肤火肿；（十）皮下注射局部有刺激性；（十一）收热、吐痛、出汗、黄视、齐身收麻等；（十两）药物依好；（十三）戒断反应；（十四）其余没有良反应.四、告诫（一）粗神药品仅供患者果徐病需要而使用，其余十足用做他用大概者非法持有的止为，皆大概引导您触犯刑律大概其余执法、确定，要负担相映的执法责任.（两）关确定时，患者大概者代理人均瑶负担相映执法责任.以上真量自己战家属（监护人）已经仔细阅读，对于药品的没有良反应提示战告诫已经粗确其含意，共意正在享有上述权利的共时，履止相映的负担.调理机构包办人签字：患者（家属）签字：年月日。

CON57 镇静操作知情同意书

XX医院镇静操作知情同意书Informed Consent for Procedure Related Sedation要求：1 该知情同意书必须由具有邵逸夫医院镇静/麻醉权限的医生执行。

2 每一项必须填写完整。

3 该知情同意书必须在术前或操作前完成并置于病人病历中。

内容：1 拟施手术或操作名称（根据情况标明左右侧）2 麻醉或镇静方案丙泊酚TCI □总量mg 芬太尼＿＿＿μg 度冷丁＿＿＿mg 咪唑安定＿＿＿mg安定＿＿＿mg3 该手术或操作及镇静的风险、利弊及常见并发症已告诉病人和或家属，具体如下：3.1 呼吸抑制，呼吸暂停3.2 低血压，心率失常，心率骤停3.3昏迷3.4 药物过敏3.5 其它不可预知的麻醉意外。

4其他可供选择的治疗方案已告诉病人和/或家属，他们对次表示充分理解。

这些方法包括：4.1 普通胃肠镜检查；4.2 X线及其他影像学检查；4.3 其他。

5 在镇静效果不理想或其他紧急情况下，操作医生有权从病人利益出发临时更改麻醉/镇静方案。

但病人或家属有权事先申明拒绝接受临时更改麻醉/镇静方案，申明人签字＿＿＿＿＿＿＿与病人关系：＿＿＿＿6以下签字表示承认：6.1 医生已向你做了充分解释，包括所选方案的优点、缺点、危险性及可能的其他方案和优缺点、危险性；6.2 您的有关该手术或操作几镇静/麻醉方面的疑问得到了适当的回答；6.3 您对上述内容表示充分理解，并要求接受该手术或操作。

签名（□患者本人□患方家属□父母□监护人□委托代理人）手术医生＿＿＿＿＿＿＿＿日期和时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

操作时镇静知情同意书

2.规范用药，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理出现的各种情况；
3.必要时请相关科室会诊协助治疗；
4.其它针对性防范措施。
可替代的方案：□中度镇静□深度镇静□其他：
成功的可能性：□大□中□小
医学是一门经验科学，还有许多未被认识的领域。而且患者的个体差异很大，因此任何诊疗操作都有可能达不到百分之百的预期结果，出现并发症、损伤甚至病情恶化。但我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
西安医学院第一附属医院
操作时镇静知情同意书
科别：姓名：出生年月日：
病案号：性别：年龄：
诊断：手术名称：
操作时镇静的性质和益处：
操作时镇静是指患者在接受检查或治疗期间，给予镇静剂或解离剂来诱导患者意识状态改变，使患者忍受痛苦或不愉快的操作，同时保持心肺功能，保证操作能安全进行。请您仔细阅读，提出与本次操作时镇静有关的任何疑问，决定是否同意本操作时镇静。
术后镇痛说明：镇痛：□否□是需要术后镇痛方式：□口服药物□理疗□其他：
医师陈述:
我已经告知患者将要进行的镇静方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它镇静方法等相关事项，并且解答了患者关于此次镇静的相关问题。
患者或患者的授权委托人、法定监护人知情选择：
1．我的医师已经告知我将要进行的镇静方式、此次镇静及镇静后可能发生的并发症和风险等相关事项，我经过慎重考虑，已充分理解本知情同意书的内容。
拒绝操作时镇静可能造成的后果：患者得不到适当镇静，检查和（或）治疗期间产生痛苦及不良反应。
恢复期可能出现的相关问题：
镇静后的恢复期间，患者有可能发生不同程度的疼痛、高血压或低血压、恶心、呕吐、心律不齐、颤抖等情形；极少部分会发生呼吸困难、发绀、意识不清、严重电解质异常等情形。

医院麻醉知情同意书

医疗美容
麻醉知情同意书
姓名：性别：—年龄：—病床：住院号：
麻醉选择全麻、全麻加、全麻准备、硬膜外、硬膜外加、腰麻、颈丛、臂丛、其他 ___________________
由于手术、诊断、治疗的需要必须施行麻醉，但任何麻醉均有较高的风险，在切实作好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施外，仍有可能发生下列麻醉意外及并发症，严重者可导致死亡：
•病人因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器官功能损害。

•返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、缺氧、气道梗阻导致窒息。

•因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外。

•动静脉穿刺致气胸、血胸、脉管炎、神经损伤、感染、血肿、气管压迫。

•严重输血、输液反应。

•椎管内麻醉后发生腰痛、头痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪、导管折断在体内、全脊麻意外。

•全麻气管插管困难、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管损伤、喉水肿、苏醒困难。

•有关麻醉止痛药物的副反应。

•其他难以预料的并发症及意外。

我科麻醉师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。

如术中麻醉情况有变化，原定麻醉方法难以满足手术需要，麻醉科医师有权从病人利益出发临时更改麻醉方法，并及时与家属取得联系。

麻醉科会诊医师签名：20年月日
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。

经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行麻醉。

患方签字：与患方关系:
要求术后镇痛治疗患方签字：200年月日。

麻醉知情同意书

麻醉知情同意书尊敬的患者：您好！在接受医院的麻醉治疗之前，请您详细阅读并签署本麻醉知情同意书。

本同意书的目的是确保您充分了解麻醉治疗的过程、风险和可能的并发症，并在充分知情的基础上做出自主决策。

请您在签署之前仔细阅读以下内容：1. 麻醉治疗的目的和过程麻醉治疗是为了确保您在手术或其他医疗操作过程中不会感受到疼痛或患有意识。

麻醉医生会根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，可能包括以下几种：- 局部麻醉：麻醉医生会在手术区域局部麻醉，以阻断疼痛神经传导。

- 全身麻醉：您将完全失去意识，并通过静脉输液或吸入麻醉药物来维持无意识状态。

- 镇静麻醉：麻醉医生会使用药物使您处于半意识或镇静状态，以减轻疼痛和焦虑感。

麻醉治疗过程中，麻醉医生会密切监测您的生命体征，以确保治疗的安全性和有效性。

2. 麻醉治疗的风险和可能的并发症麻醉治疗可能会伴随一些风险和可能的并发症，包括但不限于：- 呼吸系统问题：包括氧气供应不足、肺部感染、呼吸抑制等。

- 心血管系统问题：包括血压升高或下降、心率异常等。

- 过敏反应：某些麻醉药物可能引起过敏反应，包括皮肤瘙痒、呼吸急促等。

- 术后恶心和呕吐：麻醉治疗后可能会感到恶心和呕吐。

- 神经系统问题：包括麻醉后恢复缓慢、头痛、肌肉酸痛等。

- 麻醉意外：由于个体差异或其他因素，麻醉治疗可能存在一定的风险，包括麻醉意外甚至死亡。

请注意，上述风险和并发症仅为可能存在的情况，而不是必然发生的情况。

麻醉医生将尽一切努力降低这些风险。

3. 同意和选择权在完全理解上述内容后，您有权做出相应的决策。

您可以选择接受或拒绝麻醉治疗，或根据与麻醉医师的沟通决定具体的麻醉方式。

请您在签署本同意书之前与麻醉医师充分交流，提出您的疑虑和问题。

4. 同意书的签署我已经详细阅读并理解了本麻醉知情同意书的内容，我对麻醉治疗的目的、过程，风险和可能的并发症有了充分的认知和了解。

我知道选择接受麻醉治疗的决定是我个人的自主决策，并且我已经向麻醉医师提出了我在此事宜上的疑虑和问题。

河南省医疗机构麻醉知情同意书

（9）术后转运患者过程中，因搬动和体位骤变引起呼吸和循环抑制，严重者可危及生命；
（10）术后认知功能障碍；
（11）由于病情变化可能需要随时调整麻醉方法；
（12）急危重症等特殊病情无论实行何种麻醉，其风险显著增高。
上述意外或并发症虽发生率很低，但不能完全避免，请患者或被委托人慎重考虑是否接受麻醉。如果同意麻醉，请予以签字
麻醉医师：
年月日
我已阅读以上（）条款，同意实施麻醉，若发生以上情况表示理解
患者或被委托人：年月日
同意使用：①术后镇痛泵 ②喉罩
患者或被委托人：年月日
特殊情况下同意使用பைடு நூலகம்医保药物或非新农合药物
患者或被委托人：年月日
（1）因患者个体差异，对药物异常反应可能导致呼吸、循环功能严重抑制及恶性高热等，严重者可危及生命；
（2）手术麻醉期间因各种不良反射诱发心脑血管意外或心跳呼吸骤停，导致死亡；
（3）输血、输液反应；
（4）有创监测时，可能发生血气胸、肺功能危象、各种栓塞、脉管炎甚至肢体坏死；
（5）困难气管插管操作可引起声嘶、声带麻痹、喉头水肿、气道痉挛、胃返流物误吸及插管造成牙齿脱落和关节脱位等，甚至插管失败；
附件27
河南省医疗机构麻醉知情同意书
医疗机构：
姓名性别年龄病区床号住院号
拟行麻醉方法：
临床麻醉是一项高风险工作，在麻醉状态下，患者的诸多生理反射受到抑制，麻醉药物本身的特性以及患者个体差异对麻醉药物反应的差别会很大，加之麻醉的许多操作属于盲探性操作，患者个体的解剖差异会使操作变得困难或造成意外和创伤，故麻醉中的不可预知性导致麻醉风险显著增高。虽然麻醉医师会尽力采取各种积极防范措施，但由于麻醉本身的上述特殊性，仍有可能发生以下意外或并发症：