术中快速冰冻病理诊断知情同意书

术中快速冷冻病理诊断工作制度与程序

（一）术中快速冷冻病理诊断工作制度

手术中快速冷冻切片病理诊断（以下简称“冷冻”）是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进行病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。冷冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。其主要作用：（1）确定送检标本组织是否有病变存在；⑵确定病变或肿瘤的性质；⑶确定手术切缘有否肿瘤；⑷确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冷冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。可以出现以下情况：（1）只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。“三甲”医院要求冷冻诊断的准确率≥96%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。

1. “冷冻”预约规定：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冷冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。送冷冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。一般不提倡急诊“冷冻”申请。如确需急诊冷冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。病

理科尽量创造条件，满足临床需要。

2. 病理科实行“冷冻查房“制度：病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冷冻方面的病人情况。

术中快速冰冻病理诊断工作制度

手术中快速冰冻切片病理诊断（以下简称“冰冻”）是将手术切下的病变组织在冰冻切片机中迅速冰冻后制成切片，进行病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。冰冻是种高技术、高难度、高风险的病理项目，其主要作用：

（一）确定送检标本组织是否有病变存在。

（二）确定病变成肿瘤的性质。

（三）确定手术切缘有否肿瘤。

（四）确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冰冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。可以出现以下情况：

1.只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；

2.诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告

3.冰冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。“三甲”

医院要求冰冻诊断的准确率>95%，为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。

（五）“冰冻”预约规定，需做术中快速冰冻病理诊断时，各手术科室提前1天详细填写冰冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冰冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、“淋巴结有否转移”等等。送冰冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”.一般不提倡急诊“冰冻”申请。

（六）病理科实行“冰冻查房”制度（视情况选择）；病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冰冻方面的病人情况。

术中快速冷冻病理诊断工作制度与程序

（一）术中快速冷冻病理诊断工作制度

手术中快速冷冻切片病理诊断（以下简称“冷冻”）是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进行病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。冷冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。其主要作用：（1）确定送检标本组织是否有病变存在；⑵确定病变或肿瘤的性质；⑶确定手术切缘有否肿瘤；⑷确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冷冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。可以出现以下情况：（1）只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。“三甲”医院要求冷冻诊断的准确率≥96%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。

1. “冷冻”预约规定：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冷冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。送冷冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。一般不提倡急诊“冷冻”申请。如确需急诊冷冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。病

理科尽量创造条件，满足临床需要。

2. 病理科实行“冷冻查房“制度：病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冷冻方面的病人情况。

术中知情同意书

大理市第二人民医院

病理科术中快速冰冻病理诊断知情同意书

术中快速冰冻切片病理诊断（以下称“冰冻”）是一种高技术、高难度、高风险的项目。该检查过程是手术中临床医师切下标本送至病理科，病理科经过特殊处理，快速做出病理诊断，为临床医师判断送检标本是否存在病变、病变的良恶性提供参考性意见，有助于确定手术的范围。二级医院要求40分钟内发出报告。由于取材局限、标本冰晶及操作时间短等原因，冰冻诊断的准确率为90%，可能有10%的误诊率。有时意见仅能供手术医师参考；遇到交界性病变及难以确诊时，允许延缓出报告，必要时等待常规石蜡切片后再诊断；冰冻诊断与常规石蜡诊断的不符，以石蜡切片诊断为准。

医院科床，住院号，病人姓名，性别，岁，术前临床诊断：。

以上情况已向病人或病人家属讲明并完全知情和理解，以签字为据：是否同意冰冻并愿意承担可能的风险（签同意字样及姓名）：，签字人与患者的关系。

预约申请临床医师：预约病理医师：。

年月日

医院病理切片知情同意书

XXX人民医院

术中快速冷冻切片病理检查知情同意书

病人姓名：_________ 性别：_______ 年龄：_______ 住院号：_______ 科室/床号：_______

手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冰冻切片观察后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。限于医学技术的发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。因此，现将手术中冰冻检查潜在风险和对策告知如下：

1、快速冷冻切片是将组织通过快速冷冻处理后制成切片进行病理学观察，其优点是检查快速，然而组织受冷冻后，可能造成组织和细胞变形，发生人为假像，加上检材有限、切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，大大增加了诊断难度，故诊断正确性受到一定的限制，其诊断正确率最高仅达95%；同时，还存在误诊及微小病灶漏诊的可能。对此，病员及其家属应予以充分理解。术中快速冷冻切片检查仅作为临床手术治疗的参考，最终诊断以常规石蜡病理诊断为准。

2、一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会提示等待常规石蜡诊断。

3、术中快速冷冻切片诊断单件标本一般30分钟内完成，多件标本依此类推。

4、冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。

以上内容提请患者和家属仔细阅读后签字，并有权选择是否做术中快速冰冻切片检查。

医师签字：年月日

术中快速冷冻切片病理检查知情同意书

XXX医院

术中快速冷冻切片病理检查知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：

一、医师告知：

术中快速冷冻切片病理检查是将手术中切取送检的病变组织，速冻后制成切片在显微镜下进行组织学观察。其目的是初步确定病变性质或确定手术边缘等情况，为临床医生确定术中治疗方案提供参考意见。但由于冰冻制片取材局限，时间短，同时在冷冻切片时因低温冷冻，使组织和细胞变异性较大，致使冷冻切片诊断的准确性收到限制。因此，先将有关事项告知如下：

1、冷冻切片诊断仅为手术医师提供参考意见，具有局限性，准确率一般在95%左右。

2、单件标本冷冻切片诊断需要在30分钟左右完成，复件标本以此类推。

3、对于部分难以作出明确诊断的病例，允许延迟诊断，或等待石蜡切片报告。

4、由于取材的局限性，有时冷冻切片结果可能与最后常规石蜡切片报告不一致。

5、冷冻切片快速病理检查仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断。最后的病理

诊断需要根据石蜡切片作出。

以上情况请患者和家属仔细阅读并理解后再签字，并有权选择是否做手术中冰冻切片检查。患者和家属阅读并理解后却拒绝签字者，病理医生可以拒绝为患者作术中快速冷冻切片病理检查。

医师签字：日期：年月日

二、患方知情同意：

主管医师已向我详细交代了术中快速冷冻切片病理检查的重要性及其注意事项，并且我已仔细阅读上述条款并准确理解其中的含义，同意接受术中冷冻切片快速病理检查。

如术中冷冻切片快速病理检查结果同最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果

变化，承诺不以此为由追究病理医生和医院的责任，且不以此为由拒付医疗费。

病理科手术中快速冰冻病理诊断工作制度

手术中快速冰冻切片病理诊断（以下称“冰冻”）是一种高技术、高难度、高风险的项目。三甲医院要求冰冻诊断的准确率≥98%。该项目的主要作用：（1）确定病变性质，2）确定切除范围，（3）确定淋巴结有无肿瘤转移，（4）辨认组织，（5）为标本进一步检查和研究提供依据，（6）证明送检标本组织是否有病变存在，（7）确定病变或肿瘤的性质，（8）确定手术切缘有否肿瘤残余，（9）确定送检组织有否癌浸润或转移等。由于取材局限、标本冰晶、技术及时间等问题，可能出现诊断困难和冰冻诊断与常规石蜡诊断不符的现象，所以病理确诊难以做到100%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。

一、“冰冻”预约规定：需做术中快速冰冻病理诊断时，各手术科室提前1天详细填写冰冻申请单（可用普通病理申请单代替）送至病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冰冻的大致时间，以便病理科做好准备;除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”“切缘有否浸润”“淋巴结有否转移”等。送冰冻标本时务必同时送交“术中病人情况所见通知单”。

二、一般不提倡急诊“冰冻”。如确需急诊冰冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。

二、以下情况不宜做“冰冻”：骨组织含钙及脂肪组织不能切片;怀疑为淋巴瘤的组织难以定性;甲状腺滤泡型癌等要看被膜等处的局

部浸润;一些软组织肉瘤依赖核分裂相计数等冰冻切片均难以做到，所以故不适合做冰冻病理诊断。特殊情况下，临床病人坚持要做，在病理与临床医师达成共识后，可以试做。

术中冰冻切片快速病理诊断知情同意书

湘南学院附属医院术中冰冻切片快速病理诊断知情同意书科室床号住院号

患者姓名：性别：年龄：入院日期：年月日临床诊断：

一、医师告知：

术中冰冻切片快速病理检查(以下简称“冰冻”) 是一项特殊的临床病理急会诊工作，其方法是将手术中切取送检的病变组织，在冰冻切片机中速冻后制成切片在显微镜下进行病理学观察，目的是初步确定病变性质和/或确定手术切缘病变情况等，其优点是检查快速，能及时为临床医生确定手术方案提供参考意见。但由于冰冻切片所取标本的局限性，同时在标本冷冻时冰晶的形成，切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，以及标本受冰冻后使组织和细胞变异性较大，易发生人为假象，加之时间等因素所限，致使“冰冻”的准确性受到限制，不能达到常规石蜡切片的精确效果。因此，提请患者及家属（或委托人）注意并作出是否选择“冰冻”的决定。

1、单件“冰冻”通常仅需几十分钟内完成，但在许多情况下仅能提供给手术医师一个参考性意见。

2、有时“冰冻”报告可能与常规石蜡切片报告不一致。

3、“冰冻”仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断；更准确的病理诊断有赖于常规石蜡切片的病理检查。

4、医师有权根据“冰冻”报告改变手术方案（包括手术方式、手术范围等）。对于部分难以作出“冰冻”诊断的病例，允许延迟诊断，此时手术医师可以根据情况等待常规石蜡切片报告出来后进行第二次手术，偶尔亦可术中由病理医师、手术医师及家属三方面取得共识后，确定手术方案。

5、患者有权选择做手术中“冰冻”，也可选择精确的“常规”方法，“常规”一般需3-7天出报告（节假日延续），如选择“常规”，手术医师仅能按临床诊断决定手术方案。

病理科冰冻切片病理诊断知情同意书

XXX医院病理科

冰冻切片病理检查与诊断知情同意书

冰冻切片病理检查与诊断是患者在手术中进行病理诊断的一种方法，一般在半个小时左右出具诊断意见，为临床手术治疗提供参考。如果肿瘤一次手术切除成功，无疑将为患者减少许多痛苦和负担。但是由于冰冻快速切片制片及诊断时间较短，取材局限，切片质量欠佳；根据有关统计，至少有5%的误诊率，其中有假阳性和假阴性两种情况，因此，有一定的医疗风险。最后的病理诊断仍需依靠石蜡切片做出。因此冰冻快速切片的诊断仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最后诊断。特殊情况下，冰冻切片有不能做出诊断意见的可能，则需待常规石蜡切片再行确诊。以上情况在此向患者或患者家属特别明示。

目前患者需手术治疗且需术中冰冻切片病理检查与诊断，对于可能出现的5%的误诊率，患者或患者家属是否理解【是（）；否（）】，是否同意术中作冰冻切片病理检查与诊断【是（）；否（）】，是否愿意承担由此而（可能）造成的风险【愿意（）；不愿意（）】【请患者本人或其家属在上面括弧内分别打钩（√）】。

患者或患者家属签字：

与患者的关系：

病理医师签字：

20____年__月__日

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术中快速病理诊断规范与程序

术中快速冰冻诊断的规范及程序

１、临床医师在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。

２、从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。

３、有条件的由两位中／高级称职的病理医师共同签署快速活检的病理诊断意见。对于病变疑难、手术切除范围广泛和会严重致残的手术中快速活检，应由两位高级称职的病理医师共同签署会诊意见。主检病理医师签名的字迹应能辨认。

４、快速活检诊断意见一般在收到送检标本后３０分钟内发出；同一时间段内相继收到的多例患者标本或是同一例患者的多次标本，其发出报告的时间依次类推。对于疑难病变，可酌情延时报告。

５、对于难以即时快速诊断的病变（例如病变不典型、交界性肿瘤病变或送检组织不足以明确诊断等），主检病理医师应向手术医师说明情况，恰如其分地签发病理诊断意见或告知需要等待常规石蜡切片进一步明确病理诊断。

６、主检病理医师签署的快速活检病理诊断意见，以书面形式报告（可传真或网络传输）。快速活检病理诊断意见报告书发出前应认真核对无误。

７、冷冻切片后剩余组织的处理

（1）冷冻切片后剩余的冷冻组织（简称“冻后”）和冷冻切片取材后剩余、未曾冷冻的组织（简称“冻剩”），均应保存，用以制备常规石蜡切片，以便与冷冻切片进行对照观察。

（2）“冻后”／“冻剩”组织的蜡块和切片需与同一病例手术后送检的切除标本编为同一病理号，并作出综合性诊断。

（3）当冷冻切片病理诊断意见与其“冻后”组织的常规石蜡切片的病理诊断不一致时，该例的病理诊断一般应以石蜡切片诊断为准。

手术中快速冰冻切片检查知情同意书

手术中快速冰冻切片检查须知

手术中快速活体组织病理学检查（快速活检）是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的急会诊，需要临床医师与病理医师间的密切合作。故临床医师、患者及其家属应当明确快速活检的：①局限性、②适用范围、③慎用范围和④不宜应用范围。

一、局限性

快速活检要求病理医师在很短时间内（30～40分钟），根据对切除标本的巨检和组织块快速冷冻切片的观察，向手术医师提供的参考性病理诊断意见。由于冷冻切片取材有限，时间有限，制片质量有限，与常规石蜡切片的病理诊断相比，快速活检会诊具有更多的局限性和误诊的可能性，准确率在95%左右。有的病例难以快速诊断，需要等待常规石蜡切片进一步明确诊断。

二、适用范围

1.需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤／良性肿瘤或恶性肿瘤等），以决定手术方案的

标本。

2.了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。

3.确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。

4.确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。

三、慎用范围

涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术（例如喉癌、阴茎癌等）切除的标本。需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。

四、不宜应用范围

1.疑为恶性淋巴瘤。

2.过小的标本（检材长径≤0.2cm者）。

3.术前易于进行常规活检者（例如胃癌、肠癌、肺癌等可通过内窥镜活检术前诊断）。

4.脂肪组织、骨组织和钙化组织。

病理科手术中快速冰冻病理诊断工作制度

手术中快速冰冻切片病理诊断（以下称“冰冻”）是一种高技术、高难度、高风险的项目。三甲医院要求冰冻诊断的准确率≥98%。该项目的主要作用：（1）确定病变性质，2）确定切除范围，（3）确定淋巴结有无肿瘤转移，（4）辨认组织，（5）为标本进一步检查和研究提供依据，（6）证明送检标本组织是否有病变存在，（7）确定病变或肿瘤的性质，（8）确定手术切缘有否肿瘤残余，（9）确定送检组织有否癌浸润或转移等。由于取材局限、标本冰晶、技术及时间等问题，可能出现诊断困难和冰冻诊断与常规石蜡诊断不符的现象，所以病理确诊难以做到100%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。

一、“冰冻”预约规定：需做术中快速冰冻病理诊断时，各手术科室提前1天详细填写冰冻申请单（可用普通病理申请单代替）送至病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冰冻的大致时间，以便病理科做好准备;除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”“切缘有否浸润”“淋巴结有否转移”等。送冰冻标本时务必同时送交“术中病人情况所见通知单”。

二、一般不提倡急诊“冰冻”。如确需急诊冰冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。

二、以下情况不宜做“冰冻”：骨组织含钙及脂肪组织不能切片;怀疑为淋巴瘤的组织难以定性;甲状腺滤泡型癌等要看被膜等处的局

部浸润;一些软组织肉瘤依赖核分裂相计数等冰冻切片均难以做到，所以故不适合做冰冻病理诊断。特殊情况下，临床病人坚持要做，在病理与临床医师达成共识后，可以试做。

手术中冰冻切片检查知情同意书

××医院

手术中冰冻切片检查知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

检查介绍和建议

医生已告知我患有_______________，需要在手术中进行冰冻检查，以决定下一步治疗的方案。

手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冰冻切片观察后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。

限于医学技术的发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。

手术中冰冻检查潜在风险和对策：

1、我理解冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其

准确率一般在95%左右。

2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡诊断。

3、我理解冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。

4、我理解冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。

5、我在权衡风险与危害后，愿意“接受”，或“拒绝”冰冻检查，或等待准确性更高的“常规石蜡切片诊断”。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发

生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理

术中快速冰冻切片病理会诊患者知情同意书

成武县人民医院

术中快速冰冻切片病理会诊患者知情同意书

1. 术中快速冰冻切片病理检查是一项特殊的临床病理急会诊工作。其主要目的是：（1）明确送检标本是否有病变；（2）明确病变的性质（良性或恶性或交界性），确定淋巴结是否转移或邻近脏器有无浸润，以便制定手术方案；（3）了解手术切缘有无癌瘤残留，以决定手术范围。

2. 冰冻切片是将组织速冷后制成切片进行病理学观察，其优点是检查快速，然而组织受冰冻后，可能造成组织和细胞变形，发生人为假象，加上检材有限、切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，大大增加了诊断难度，故诊断正确性受到一定的限制，其诊断正确率最高仅达95%；同时，还存在误诊及微小病灶漏诊的可能。对此，病员及其家属应予以充分理解。术中冰冻切片检查仅作为临床手术治疗的参考，最终诊断以常规石蜡病理诊断为准。

3. 术中快速冰冻切片诊断单件标本一般30分钟内完成，多件标本依此类推。

4. 如果遇临时停电、停水则无法进行术中快速冰冻切片病理会诊。

5. 对于部分难以作出明确诊断的病例，允许延迟诊断，此时外科医师有权根据病理医师的建议改变手术方式，调整手术范围或等待常规石蜡切片报告出来后进行第二次手术；偶尔亦可术中由病理医师、手术医师及家属三方面取得共识后，确定手术与否及其范围。

6. 对术中冰冻切片病理检查结果与最后常规病理结果不一致，将导致治疗方案及治疗结果的变化，我院不负任何法律责任，但保证将会按医院规定进行追踪与讨论，并将最终结果告知患者或家属。

以上内容提请患者和家属仔细阅读后签字，并有权选择是否做术中冰冻切片检查。

术中冰冻切片快速病理检查知情同意书

姓名: 年龄：性别：住院号:

术中冰冻切片快速病理检查是用于快速明确术中切除组织的病变性质，

协助手术医生决定手术方式和范围，有利于患者治疗的一项诊断措施，但冰冻

切片诊断受设备、技术、标本取样局限性的限制，诊断存在一定误差，请患者了解以下事宜：

1、冰冻诊断一般情况下在收到术中送检病变组织三十分钟出报告，仅

通知手术医生，为决定手术和治疗方案提供依据。

2、冰冻诊断为初步诊断，每例冰冻送检组织将再作常规石蜡切片，进

行病理检查，于三天后作出最后病理诊断并以此为准。

3、冰冻诊断正确率95%-98% （全国一流医院的统计结果），患者需

理解存在

误诊的可能并自愿承担相应的医疗风险。

4、病理科仅对自愿做冰冻诊断的患者进行术中冰冻诊断。

请患者及其家属于手术前慎重考虑是否选择术中冰冻诊断并签署同意书（在空格内填写同意或拒绝并签名），签名者不能以任何借口否认该签名的法

律效应。

患者意见：

我已仔细阅读并理解上述条款，本人接受手术中冰冻切片快速病

理检查。

患者签名：签名日期：年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名：与患者关系: 身份证号：。

签名日期：年月日

主管医生签名：签名日期：年月日

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