冠心病病人的麻醉

冠心病病人的麻醉王晓斌随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。

据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。

因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。

其他心脏病施行非心脏手术相对较少。

一、麻醉和术前病情估计（一）心功能估计根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。

若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善。

由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。

（二）心脏危险指数Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。

表1为Goldman等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。

由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。

其后，Zeldin等作了前瞻性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。

从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，心功能改善成Ⅱ级或早Ⅲ级，麻醉和手术安全性就可提高。

若累计值超过26分，心功能Ⅳ级，麻醉和手术必然存在较大危险，围手术期死亡的病人中半数以上发生于此组。

值得注意的是在总计数值53分中有28分如表1中的3，5，6，7项通过适当的术前准备或暂缓手术等待病情获得改善后才可能可减少麻醉和手术危险性。

(三)心电图、运动试验和动态心电图1．常规心电图心脏病人术前常规心电图检查可以正常，如冠心病人休息时常规心电图至少有15％在正常范围。

但多数病人存在不同程度的异常，如节律改变（房早、室早或房颤）、传导异常和心肌缺血表现（T波平坦或倒置及ST段压低）等，不仅可作为术前准备与治疗的依据，且有助于术中、术后处理和鉴别由于代谢、电解质紊乱以及其他系统病变引起心电图改变的参考。

2．运动试验运动增加心率、每搏量、心肌收缩性和血压，引起心肌氧需量增加。

因此，可作为围手术期病人对应激反应承受能力的估计。

最大心率与收缩压乘积（RPP）可粗略反应病人围手术期的耐受程度。

在心电图平板运动试验，若病人不能达到最大预计心率的85％即出现明显ST段压低，围手术期心脏并发症发生率高达24.3％。

而病人运动可达预计快速心率，且无ST段改变者，心脏并发症发生机会仅6.6％。

心电图运动试验时出现ST段压低，反应心内膜下心肌缺血，而ST段升高则提示跨壁心肌缺血或原心肌梗死区室壁运动异常。

血压下降常表示存在严重心脏病应即终止试验。

运动试验心电图阳性归纳为ST段压低大于1mm 伴典型心前区疼痛或ST段压低大于2 mm,常可帮助临床冠心病的诊断，但试验阴性并不能完全排除冠心病的可能，尤其是存在典型冠心病病史者。

若病人存在左心室肥厚、二尖瓣脱垂、预激综合征以及服用洋地黄类药等常会出现假阳性。

若病人无法达到预计快速心率，运动耐受差，血压下降，以及服用β－阻滞剂会引起判断困难和假阴性。

此外，危重病人和血管外科病人由于无法达到必要的运动量而使应用受限。

3．动态心电图连续心电图监测不仅用于术前24小时动态电电图检查，判断是否存在潜在的心肌缺血、心率变化和有否心律失常。

且可应用于术中和术后连续监测。

一般认为此项检查心肌缺血敏感性可达92％，特殊性88％，阴性预示值99％，由于是非创伤性检查，故较多采用。

（四）超声心动图常规超声心动图可观察心脏搏动时声波反射和心室腔二维图形，了解室壁运动情况、心肌收缩和室壁厚度、有无室壁瘤和收缩时不协调、瓣膜功能、跨瓣压差程度及左心室射血分数（LVEF）等。

若LVEF小于35％常提示心功能差，围手术期心肌梗死发生率增高，充血性心衰机会也增多。

围手术期采用经食管超声多普勒，可动态连续监测上述指标，及早发现心肌缺血，心功能不全，且可评估外科手术效果。

（五）冠状动脉造影冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构，冠状动脉粥样硬化的部位与程度。

同样可进行左心室造影，了解左心室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。

进行冠状动脉造影指征有：①药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作症状严重；②近期心绞痛症状加重；③运动试验心电图阳性；④双嘧达莫－铊闪烁照相存在可逆性缺损；⑤超声心动图应激试验有异常，指示缺血。

通过冠状动脉造影可判断病人是否需作冠动脉搭桥手术。

（六）高危、中危和低危病人1．病情危险性分析1）高危①近期心肌梗死病史（心梗后7－30天）伴严重或不稳定心绞痛；②失代偿充血性心力衰竭；③严重心律失常（III度房室传导阻滞、严重有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制）；④严重瓣膜病变。

2）中危①心绞痛不严重；②有心肌梗死病史;③曾有充血性心衰史或目前存在代偿性心衰；④糖尿病（需治疗）。

3）低危①老年；②心电图异常（左心室肥厚、束支传导阻滞、ST－T异常）；③非窦性节律（房颤）；④有脑血管意外史；⑤高血压未得到控制。

2．手术危险性分析1）高危预计心脏意外危险非致命性心梗，心源性死亡发生率大于5％。

如①老年病人急诊大手术；②主动脉或其他大血管手术；③周围血管手术；④预计长时间的外科操作，伴大量液体和／或血液丧失。

2）中危心脏意外危险发生率小于5％。

如①颈动脉内膜剥脱术；②头、颈部手术；③胸、腹腔内手术；④矫形外科手术；⑤前列腺手术。

3）低危心脏意外危险发生率小于1％。

如①内窥镜操作；②体表手术；③白内障手术；④乳房手术。

（七）心脏病人非心脏手术术前病情估计指南1、是否急诊？2、5年内有否进行冠状动脉搭桥手术？3、2年内是否进行冠状动脉造影？4、有否冠状动脉综合征或较明显的临床危险因素？包括：不稳定冠心病、失代偿心衰、心律失常或严重心瓣膜病，应推迟选择性手术，并积极治疗，病情改善后再手术。

5、病人有否中等度临床危险因素？6、虽有中等度临床危险因素，但心脏储备功能尚好，几乎不可能发生心梗或死亡。

7、没有明显的临床危险因素，心脏储备功能尚好，一般而言，施行非心脏手术是安全的。

8、无创检查结果可决定能否施行外科手术。

上述指南有助于判断高危病人是否应取消或推迟手术，或在施行非心脏手术后再作冠状动脉搭桥手术或进ICU。

二、麻醉准备（一）择期手术病人1．关于心血管用药术前应对心脏病人常用的药物进行调整。

抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。

突然停用β肾上腺素受体阻滞药、中枢作用的抗高血压药（甲基多巴、可乐定）、硝酸甘油或钙通道阻滞剂会引起心肌缺血、高血压意外和心律失常。

因此，原则上均不能随便停药，同时使症状好转，心肌缺血和心律失常改善，控制血压在180／110mmHg以下。

2．维持水和电解质平衡心脏病人由于服用利尿药或进食有限，易发生低血钾，术前应注意补钾，维持血钾在3.5mmol/L 以上。

（二）急症手术病人尽可能完成上述一些准备，同时在有限的时间内，进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭，常用去乙酰毛花甙C（西地兰）等，支持心功能和纠正水和电解质紊乱，特别应纠正低血钾。

三、麻醉选择和应用（一）椎管内阻滞心脏病人进行非心脏手术椎管内阻滞是否优于全麻一直有争论，有人认为椎管内阻滞病人，可基本保持清醒，但有证明曾发生过心肌梗死的病人在蛛网膜下腔阻滞下手术再次心肌梗死发生率小于1%，而全麻下手术为2%-8%，并在全髋置换病人得到同样证明。

究其原因可能此项麻醉术中出血减少，降低血栓形成和栓塞机会，对肺功能影响较小以及术后良好镇痛。

骶麻对循环动力学无显著影响，阻滞完全可适应肛门、会阴区手术和膀胱镜检查等。

蛛网膜下腔阻滞，若阻滞平面控制欠妥，对血流动力学影响大，会引起血压急剧下降，用于心脏病人有一定危险，因此仅适用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必须控制在T10左右，但蛛网膜下腔阻滞用药量小，阻滞完全是其优点。

连续硬膜外阻滞可分次小量经导管注入局麻药液，阻滞范围可以适当控制，对血压影响也较缓和。

先心病晚期妊娠剖宫产也可选用连续硬膜外阻滞。

术后可保留导管进行镇痛，效果确切，并有利于减少术后心、肺并发症。

（二）全身麻醉对病情严重、心功能储备差、手术复杂、术中会引起显著的血流动力学不稳定以及预计手术时间冗长的病人均主张采用气管内全麻，可维持呼吸道畅通，有效的给氧和通气，理想的全麻诱导应该是迅速，平稳而无兴奋，对交感和副交感神经系统不发生过分的兴奋或抑制，尽量减小对血流动力影响。

麻醉医师熟悉麻醉麻醉药对循环功能的影响，主要原则是避免麻醉药引起心肌抑制：①吸入麻醉药随MAC增加,可使心率减慢,心肌收缩性降低,心排血量减少。

②静脉麻醉药如硫喷妥钠，使外周阻力降低，心率增快和心肌收缩性减弱。

异丙酚与硫喷妥钠相似，但心率变化不明显，咪唑安定使血压和外周阻力降低，氯胺酮兴奋交感神经，心率增快和血压升高，因而氧消耗增加，依托咪酯用0.2~0.3mg/kg诱导剂量，心率、外周阻力和心排血量的变化不明显。

③肌松药中潘库溴铵使心率增快,但与芬太尼合用时可保持心率和血压平稳。

琥珀胆碱可致心律失常，阿曲库铵2~3倍ED95可致心率增快，而用维库溴铵或顺式阿曲库铵则心率无明显变化。

此外，为了缓和气管插管的应激反应，可加适量芬太尼2~5μg/kg,或按需用艾司洛尔0.25~0.5mg/kg,或用拉贝洛尔5mg,以及利多卡因1mg/kg,防止心动过速和血压升高。

麻醉维持可采用静吸复合麻醉，调节适当的麻醉深度，吸入全麻药浓度一般不超过1MAC，以免导致心肌抑制。

关于异氟醚引起冠脉窃血的问题尚无证据，一般以选择异氟醚较好。

同时可间断或持续输注咪唑安定和/或异丙酚，既维持一定深度麻醉，又可保持血流动力学稳定。

（二）瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉时应注意病人术前用利尿药情况，由于血容量不足，麻醉诱导会发生严重的低血压。

房颤病人，术前洋地黄用量不足，麻醉前心室率过速可加用地高辛0.125-0.25mg 或去乙酰毛花苷0.2mg静注。

血压正常可试用美托洛尔6.25-12.5mg或维拉帕米2.5mg稀释后缓慢静注，控制心室率于70-80bpm。