陈以平教授治疗老年肾病综合征的经验

除水肿外，肾病综合征还以低蛋白血症和大量蛋 白尿为特征。 陈 师 提 出，蛋 白 质 属 人 体 精 微 物 质，由 脾胃生化转运而来，只宜封固，不可耗泄。脾主升清， 肾主藏精，脾虚则清气不升，肾虚则封藏失职，精气外 泄，脾肾两虚，精 微 物 质 下 注 膀 胱，故 见 大 量 蛋 白 尿。 大量精微排出体外，复因脾虚运化失职，生化无源，故 出现低蛋白 血 症。 如 此 正 气 更 亏，抵 抗 力 弱，易 受 风 湿热毒外邪侵袭，形成恶性循环，致病情迁延难愈。
摇 摇 圆摇 病因病机
陈师认为，肾病综合征属中医“ 水肿”范畴。水液 代谢与肺脾肾三脏密切相关。《 素问·经脉别论》云： “ 饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于 肺，通调水道，下输膀胱。水津四布，五经并行。”《 素
问·逆调论》又云：“ 肾者水脏，主津液。”脾主运化水 湿，肺为水之上源，肾主水开窍于前后二阴，水液代谢 需依赖脾气 运 化 上 输 于 肺，肺 气 宣 降 通 调 水 道，肾 之 气化升清降浊才得以完成。而三焦是通行元气和水 谷运行的通道，总司人体的气化作用。《 难经·三十 一难》云：“ 三焦者，水谷之道路”。三焦气化功能正 常，则水道通畅。老年人脏腑功能减退，偶受风湿热毒 诸邪侵袭，易致脾运不健，肺失宣肃，肾不主水，三焦气 化功能障碍，水道不通，水湿内停，从而发为水肿。
猿援 圆摇 斡旋三焦重少阳摇 由于三焦是通行元气和 水谷运行的 通 道，总 司 人 体 的 气 化 作 用，陈 师 在 肾 病 治疗中非常重视三焦气化功能的维护，并提出“ 少阳 枢机”是三焦气化功能得以维系的关键所在。陈师认 为，少阳是人体阳气出入游行的场所，散于全身，发挥 温和煦养各部的功能。其中手少阳三焦经从上向下 纵贯上、中、下 三 焦，足 少 阳 胆 经 属 肝 络 胆，肝 胆 相 合 主疏泄，调畅气机。故少阳气机实为全身气机升降之 枢纽，外应腠 理 而 通 于 肌 肤，内 连 膈 膜 而 包 裹 上 下 诸 脏，协调诸脏之气及一身水火的升降出入。据此陈师 在仲景小柴胡汤基础上创制“ 肾和方”，由柴胡、黄芩、 枸杞、白术、白芍、菊花等组成，以通达气机，和解 少 阳，治疗中重证 陨早粤 肾病获良效［猿］，而在老年肾病综 合征的治疗中亦多有应用，通过斡旋三焦，和解少阳， 恢复三焦气化功能，使水道通畅，气机升降有序，有利 于水肿消退。如治疗高姓翁外耳廓软骨膜炎绿脓杆 菌感染后肾 病 综 合 征，即 以 此 方 为 主，配 合 清 热 解 毒 之鱼腥草、白 花 蛇 舌 草、半 枝 莲 等，病 情 迅 即 好 转，继 予健脾补肾而收功。
①摇 江苏省太仓市中医医院摇 （ 太仓摇 圆员缘源园园）
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摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 中国中西医结合肾病杂志 圆园员员 年 员员 月第 员圆 卷第 员员 期摇 悦允陨栽宰晕，晕燥增藻皂遭藻则 圆园员员，灾燥造援 员圆，晕燥援 员员
猿援 员摇 健脾补肾以治本摇 此为陈师治疗老年肾病 综合征的基本法，因为脾肾两亏是老年肾病综合征的 基础，培补脾肾是治本之法。临床除水肿外亦常见食 欲不振，脘腹痞胀，大便异常，腰膝酸软等脾肾两虚之 症状。陈师以 益 气 健 脾、补 肾 填 精 为 大 法，拟 定 经 验 方陈氏膜性 肾 病 方，陈 氏 健 脾 利 水 方、陈 氏 温 阳 利 水 方等。 常 用 健 脾 补 肾 药 物 如 黄 芪、黄 精、党 参、苍 术、 白术、山药、薏苡仁、米仁根、金樱子、狗脊、菟丝子、枸 杞子、杜 仲、桑 寄 生 等。 脾 肾 阳 虚 加 巴 戟 天、仙 灵 脾、 肉苁蓉、炮附 子、肉 桂 或 桂 枝 以 温 振 阳 气。 阴 虚 则 加 山萸肉、女贞子、旱莲草、麦冬、莲肉等滋阴补肾健脾。 水肿者加猪 苓、茯 苓、冬 瓜 皮、葫 芦 瓢、陈 皮 等 利 水 消 肿。食欲不振加谷芽、麦芽和胃醒脾。
健脾补肾不仅可恢复脾肾功能利于水肿之消退， 症状之缓解，且 有 减 少 或 消 退 蛋 白 尿、升 高 血 浆 白 蛋 白之功能。脾 为 后 天 之 本，主 运 化 水 湿 和 水 谷 精 微， 脾气宜升则 健，肾 为 先 天 之 本，主 水、主 藏 精，若 脾 肾 两虚不但土 不 制 水、肾 失 气 化 而 致 水 肿，且 水 谷 精 微 生化无源，清气不升，精微下泄，肾不能封藏固摄从而 见大量蛋白尿、低蛋白血症。健脾补肾促使脾肾功能 恢复则脾复 健 运 升 清 之 职，肾 能 藏 精 固 摄，清 微 不 能 下泄，从而蛋白尿减少渐至消退，血浆蛋白日渐恢复。 除上述健脾 补 肾 药 外，陈 师 以 健 脾 燥 湿 之 黄 芪、黑 料 豆等组成黑料豆丸以治疗肾病综合征低蛋白血症，经 临床观察有效率达 怨圆援 缘豫 ，证明能降低尿蛋白，升高 血浆白蛋白，调节免疫功能，降低血脂，对肾病综合征 具有良好的治疗作用［圆］。
摇 摇 员摇 临床特点
老年肾病综合征患者的临床与病理有其自身特 点，原发性老年肾病综合征最常见的病理类型为膜性 肾病，其次为 微 小 病 变 性 肾 病，继 发 性 老 年 肾 病 综 合 征的病因除糖尿病肾病外，其他较为常见的病因包括 肾淀粉样变性病等［员］。陈以平教授在膜性肾病、微小 病变性肾病、糖 尿 病 肾 病 方 面 均 有 专 门 研 究，并 成 绩 斐然。近年来不少高龄体弱不宜或不愿作肾穿刺明 确病理类型、不宜用西药治疗的患者被三甲医院的西 医肾病专家推荐至陈师处治疗，陈师运用其丰富的临 床经验，通过 辨 证 与 辨 病 相 结 合，使 这 些 患 者 的 病 情 同样得到了有效的控制，笔者在近 员 年的跟师学习中 就接触到这样的患者 员园 余人，年龄最大的已 怨源 岁。 陈师在临床实践中观察到，老年肾病综合征患者临床 表现较重，病 理 类 型 多 属 免 疫 抑 制 剂 治 疗 不 敏 感 型， 又由于老年 人 生 理 机 能 衰 退，各 脏 腑 功 能 减 弱，对 药 物耐受性差，西药常规治疗疗效不佳，或不能耐受，糖 皮质激素可导致水 钠 潴 留、血 压 升 高，影 响 糖、蛋 白 质、脂肪代谢，而高血压、糖尿病又为老年人的常见疾 病。细胞毒药物具有骨髓抑制、胃肠道反应严重等副 作用。大剂量激素、细胞毒药物可导致机体抵抗力下 降，易于并发各种感染甚至严重感染而危及生命。故 高龄老年肾 病 综 合 征 不 宜 使 用 激 素、细 胞 毒 药 物，而 中医治疗老年肾病综合征则显示肾病综
合征持续大量蛋白尿可继发血浆中凝血因子增加，抗 凝血物质减 少，纤 溶 酶 原 减 少，纤 溶 抑 制 因 子 增 加 及 血小板功能 亢 进，这 些 因 素 均 使 血 液 呈 高 凝 状 态［源］。 而老年人更因脏腑气衰，血行瘀滞，病情缠绵，不易缓 解。有时临床 虽 不 能 找 到 瘀 血 征 象，但 陈 师 指 出，治 疗肾病必须 辨 证 与 辨 病 相 结 合，老 年 肾 病 综 合 征，活 血化瘀当贯 穿 始 终。 陈 师 临 床 常 选 用 当 归、泽 兰、丹 参、桃仁、莪术、郁金、赤芍、鸡血藤、益母草、水蛭等活 血祛瘀类药 物，亦 喜 用 由 水 蛭 制 成 之 活 血 通 脉 胶 囊。 实践证明，活血化瘀类药物可有利于改善水肿及蛋白 尿，改善高脂高凝状态，从而改善病情，促进康复。
总之，老 年 肾 病 综 合 征 为 本 虚 标 实 之 证，本 虚 为 肺脾肾三脏 虚 损，尤 以 脾 肾 两 虚 为 主，标 实 则 为 风 湿 热毒瘀。临床往往虚实夹杂，病情缠绵难愈。
摇 摇 猿摇 治疗特点
由于 老 年 肾 病 综 合 征 本 虚 标 实，虚 实 夹 杂，而 老 年人脏腑功 能 减 退，对 药 物 具 有 敏 感 性 差、耐 受 性 差 之双重特点，陈 师 在 临 证 之 时 常 详 察 病 情，辨 证 与 辨 病相结合，用 药 既 考 虑 药 效，又 尽 量 避 免 药 物 之 不 良 反应，还十分 注 重 药 物 口 味，因 为 肾 病 综 合 征 需 要 较 长时间服药，必须提高患者用药依从性，保持食欲，以 维护后天之本。陈师在治疗老年肾病综合征时有如 下特点：
中国中西医结合肾病杂志 圆园员员 年 员员 月第 员圆 卷第 员员 期摇 悦允陨栽宰晕，晕燥增藻皂遭藻则援 员圆，晕燥援 员员摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇 摇
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陈以平教授治疗老年肾病综合征的经验
高红勤①
摇 摇 肾病综合征以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高 脂血症为临床表现，属中医“ 水肿”范畴，西医常规治 疗以大剂量激素和细胞毒药物为主。随着我国老龄 人口的增加，老 年 肾 病 综 合 征 的 发 病 亦 有 增 多 趋 势。 中国中西医结合学会肾病专业委员会主任委员、上海 中医药大学附属龙华医院陈以平教授善治肾病，饮誉 海内外，现将陈师治疗老年肾病综合征的经验作一初 步探讨。
老年肾病综合征的另一特点为瘀血阻滞。血液 的正常运行有赖于心气推动，肺气布散，脾气统摄，肝 气疏泄与藏血功能的调节，而津液又是血液的组成部 分。老年人脏腑气衰，心气推动无力，肺气布散失常， 肝气疏泄失职，易致血行瘀滞；脾气统摄无权，肝失藏 血之职，离经之血亦为瘀血；津液不足，血液干涸或血 虚均可致血 行 滞 涩；血 不 利 则 为 水，水 肿 不 消 亦 可 致 血行不畅而为瘀。因此瘀血阻滞往往贯穿老年肾病 综合征的全过程。
摇 摇 源摇 典型病例
何某，女，苑苑 岁，已婚，退休，上海。 初诊（圆园员园 年 远 月 圆猿 日）：下肢浮肿半年余，今年 源 月底发热，体温 猿愿援 怨 益 ，住沪某三甲医院查尿常规 发现蛋白（ 垣 垣 垣 ），圆源 澡 尿蛋白定量 愿援 圆愿 早，血浆白 蛋白（ 粤造遭）员远 早 辕 蕴。予抗感染、抗凝、降脂、利尿治疗， 本月 圆 日 尿 常 规 蛋 白（ 垣 垣 垣 垣 ），圆源 澡 蛋 白 定 量 缘援 园愿源 早，转陈师处治疗。刻下足踝部浮肿，咳嗽，痰白 量少，食 欲 不 振，神 倦 乏 力，舌 红 苔 净，脉 细。 脾 肾 两 亏，肾经湿热，肺气失宣，治宜健脾补肾，益气活血，清 热利湿，宣肺止咳，陈氏健脾利水方加减，处方： 黄芪 猿园 早，苍白术各 员缘 早，山药 圆园 早，猪茯苓各 员圆 早，当归 员缘 早，半枝莲 员缘 早，僵蚕 员缘 早，白花蛇舌草 猿园 早，芙蓉叶 猿园 早，米仁 猿园 早，党丹参各 猿园 早，前胡员圆 早， 紫菀 员圆 早，鱼腥草 猿园 早，象贝母 员圆 早，桑白皮 猿园 早，条芩 员缘 早。员源 剂，水煎服。 另：黑料豆丸 圆 袋，每 日 圆 次，活 血 通 脉 胶 胶 囊 猿 粒，每日 猿 次。 二诊（圆园员园 年 苑 月 员怨 日）：苑 月 缘 日 圆源 澡 尿蛋白 猿援 愿 早，血浆 粤造遭 圆缘援 远 早 辕 蕴，球蛋白（ 郧蕴月）圆员援 缘 早 辕 蕴，胆 固醇（ 栽悦）怨援 缘 皂皂燥造 辕 蕴，三酰甘油（ 栽郧）圆援 缘 皂皂燥造 辕 蕴。 咳嗽痰白，不易咯出，大便干结，需用开塞露，纳可，舌 净。上 方 加 山 海 螺 猿园 早，苏 子 员缘 早，瓜 蒌 皮 员圆 早， 员源 剂。 继服黑料豆丸、活血通脉胶囊。 三诊（圆园员园 年 苑 月 圆愿 日）：咳嗽显减，痰少，口干， 视物模糊，双足稍肿，脱发较多，大便偏结，舌红苔净， 脉细。守方去前胡、紫菀、鱼腥草、象贝母、桑白皮、条 芩、山海螺、苏子，加金樱子 猿园 早，狗脊 员圆 早，菟丝子 猿园 早，决明子 员缘 早，改僵蚕 圆园 早。员源 剂，水煎服。 继服黑料豆丸、活血通脉胶囊。 守上方出入调治至今，尿蛋白逐渐减少，圆园员员 年 源 月查尿常规蛋白 员缘 皂早 辕 凿造，圆源 澡 尿蛋白定量 缘圆源 皂早， 血浆 粤造遭 源源援 猿 早 辕 蕴，远 月 圆圆 日复查 圆源 澡 尿蛋白定量 员猿怨 皂早，尿常规正常，愿 月 员圆 日复查 圆源 澡 尿蛋白定量