精神分裂症防治指南共83页文档
精神分裂症防治指南第二版解读
精神分裂症防治指南第二版解读来源： SCH通讯背景：2003年9月《精神分裂症防治指南》第一版已经推出试行，2007年正式出版，在《精神分裂症防治指南》第二版推出更新之前，第一版指南已经在临床中推广使用10多年。
在这10多年中，新型抗精神病药物品种在不断地增加，包括临床中经常使用的药物，特别是对于慢性、复发性的精神分裂症患者长效针剂的使用等，也包括一些新型抗精神病药物，比如阿塞那平、布南色林等。
这新型抗精神病药物的出现，满足了目前抗精神病药的治疗现状。
除此之外，目前贴近于临床实践的治疗研究的循证证据不断增多，特别是样本量多、大型基于真实世界的研究。
既往对于精神分裂症的认知是一种慢性疾病，甚至有人称之为精神科的“慢性癌症”。
当然这是因为大家对精神分裂症的治疗、预后及现状并不乐观，或者悲观。
随着近年来，精神药理学的不断发展和临床实践治疗研究的循证证据的不断增加，对于精神分裂症首发患者和病程早期患者的疗效不断得到了改善，所以基于国内外一些治疗实践指南的更新，进行了《精神分裂症防治指南》的更新，也就是《中国精神分裂症防治指南（第二版）》。
与第一版相比，《中国精神分裂症防治指南（第二版）》更新的重点内容主要为以下四个方面：国内外新上市的抗精神病药物（包括临床上已经使用的药物如氨磺必利、阿立哌唑长效针剂等等）、新的临床研究证据与Meta分析结果、更为完善先进的治疗理念（首发/病程早期精神分裂症患者治疗理念更新等）、增加国外治疗指南的更新建议和内容（特别是欧美发达国家，如新西兰、澳洲、加拿大等更新的指南内容）。
《中国精神分裂症防治指南（第二版）》强调首先精神分裂症需要全程的长期治疗，其次精神分裂症急性期药物选择是至关重要的，再就是推荐使用安全性高且耐受性好的抗精神病药物，这些药物可以提高患者药物治疗的依从性。
因为根据既往研究可知，大约70%的精神分裂症患者依从性较差，能够出院后巩固治疗2年以上的患者不足30%，临床治疗现状不容乐观。
精神卫生防治指南——精神分裂症
精神卫生防治指南——精神分裂症一、概述精神分裂症作为一组进展性，慢性迁延的重型精神障碍，主要以认知、思维、情感、行为等多方面精神活动的异常为主要表现；最终会导致职业和社会功能的严重损害。
精神分裂症发病率与患病率在不同地区差异可以很大，地域、种族、文化、经济等因素是导致差异的不可变因素。
总体上，男女患病率大致相等，性别差异主要体现在首发年龄和病程特点上。
90%的精神分裂症起病于15～55岁之间，发病的高峰年龄段男性为10～25岁，女性为25～35岁。
二、临床表现精神分裂症多隐匿起病，急性起病者较少。
（一）前驱期症状部分精神分裂症患者在出现明显的精神病性表现之前，可能表现为前驱症状。
最常见的前驱期症状表现为以下几方面：①情绪改变：抑郁，焦虑，情绪不稳定，易激惹等。
②认知改变：出现一些古怪或异常的观念和想法，学习、生活、工作能力下降等。
③感知改变：对自身和外界的感知改变。
④行为改变：如社交退缩或丧失兴趣，敏感多疑，职业功能水平下降。
部分患者可能会出现一些新的"爱好"，如痴迷某些抽象的概念、哲学和宗教迷信问题等。
⑤躯体改变：睡眠和食欲改变、虚弱感、头痛、背痛、消化道症状等。
⑥部分青少年患者会突然出现强迫症状为首发症状。
由于上述这些变化缓慢，患者在其他方面基本保持正常，且常常对这些症状有较为合理化的解释，往往被忽略，经常在回顾病史时才能发现。
（二）显症期症状1．阳性症状。
包括幻觉、妄想及言语和行为的紊乱（瓦解症状）。
（1）幻觉：幻觉属于感知觉障碍，幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，但以幻听最常见，幻听通常被体验为不同于患者自己想法的声音，不管这个声音是否熟悉。
幻听可以是非言语性的，如虫鸣鸟叫，机器的隆隆声或音乐声等；也可以是言语性的，如听到有人在喊自己的名字，或听到某人或某些人的交谈秽语或议论，或听到来自神灵或外星人的讲话，也有可能是评论性的，声音对患者评头论足，患者可能因为评论内容的好坏表现为沾沾自喜和大发雷霆。
新版精神分裂症防治指南
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2014年５月正式公布的DSM-5根据精神分裂症临床症状的 演变，将临床分型取消，取而代之的是发作的不同时期， 分为：
初次发作，目前在急性发作期；初次发作，目前为部分缓 解；初次发作，目前为完全缓解；
多次发作，目前在急性发作期；多次发作，目前为部分缓 解；多次发作，目前为完全缓解。
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指南同样就药物的超说明书使用（off-label use of medications）进行了说明。
指南中介绍的药物中有一些药物仅在国外获得了精神分裂 症的适应证许可，但在国内尚未获得精神分裂症的适应证 许可；
有一些药物在国内外均未获得精神分裂症的适应证许可 （药品说明书上未标明精神分裂症为适应证），但经常被 临床用于精神分裂症的增效治疗或辅助治疗。
积极按照治疗分期进行长期治疗，争取扩大临床缓解患者 的比例。
根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括 住院、门诊、社区和家庭病床治疗；
当患者具有明显的危害社会安全和严重自杀、自伤行为时， 通过监护人同意需紧急收住院积极治疗。
根据经济情况，尽可能选用疗效确切、不良反应轻、便于 长期治疗的抗精神病药物。
分裂型（人格） 障碍、妄想障碍、短暂精神病性障碍、精神分裂症 样障碍、精神分裂症、分裂情感性障碍（双相型／ 抑郁型）、物质 ／ 药物所致的精神病性障碍、由于其他躯体疾病所致的精神病性障 碍、紧张症、与其他精神障碍有关的紧张症、由于其他躯体疾病所致 的紧张症、未定的紧张症、其他特定的精神分裂症谱系及其它他精神 病性障碍、未定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍。
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概述
《中国精神分裂症防治指南》第一版自2003年9月起使用， 2007年正式出版，使用已有12年。在临床中推广使用已近 10年， 成为精神分裂症最佳合理临床治疗选择的重要参 考依据。
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– 首次发作: 6-8 个月 – 2次发作: 3-5 年 – 2次以上的发作: 长期治疗 • 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗， 但应密切监测复燃的早期征象 • 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗
抑郁症（CCMD-3)
单一药物治疗（一线药）
SSRI. SNRI NaSSA. TCA
• 其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰 等，亦可酌情选用
一线抗抑郁药物
一线抗抑郁药物（1）
• SSRIs
– 氟西汀 – 帕罗西汀 – 舍曲林 – 氟伏沙明 – 西酞普兰
Fluoxetine Paroxetine
Sertraline Flovoxamine Citalopram
SSRIs适应症和禁忌症
– SSRIs 选择性5-HT再摄取抑制剂 – NaSSAs NE和特异性5-HT能抗抑郁剂 – TCAs 三环类抗抑郁药 – SNRIs NE及5-HT再摄取抑制剂
二线抗抑郁药物
• 除SNRIs 、 SSRIs、NaSSAs和TCAs作为一线 药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择
• 对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作 也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等
• SNRIs：具有5-HT和NE双重抑制作用
• 主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效较快，在服用后
2周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂 和缓释剂两种
• 适应症： – 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症
• 禁忌症： – 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与 MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟 色胺综合征
难治性抑郁症的诊断
2015《精神分裂症防治指南》第2版解读(郭中孟)
★ 阴性症状为主患者的目标治疗剂量相对较低： 氨磺必利200-300mg/d、阿立哌唑10-20mg/d、
利培酮2-4mg/d、帕利哌酮3-6mg/d、
奥氮平5-10mg/d、喹硫平100-300mg/d和齐拉西酮 40-80mg/d 的剂量范围更有利于阴性症状的改善；
或者谨慎使用小剂量氯氮平50-100mg/d。
概述
《中国精神分裂症防治指南》第一版自2003年9月起使用， 2007年正式出版，使用已有12年。在临床中推广使用已近 10 年， 成为精神分裂症最佳合理临床治疗选择的重要参 考依据。 较前一版相比，2015年第二版指南的主要变化包括： 1、增补了国内外新上市的抗精神病药物，包括氨磺必利、 帕利哌酮、洛沙平、阿塞纳平、鲁拉西酮、布南色林等， 以及一些非典型抗精神病药物的长效注射剂； 2、增加了国内外新的临床研究证据与 Meta分析结果及先 进的治疗理念； 3 、参考了包括 APA （ 2010 ）、 WFSBP （ 2012 ）及 NICE （2014）等机构发布的国外精神分裂症治疗指南的更新建 议和内容。
复发及多次发作患者药物治疗的注意点
★ 选药原则：抗精神病药物的选择应参照以下信息：患 者既往药物治疗的症状变化和不良反应、合并的疾病，可 能与同时使用其他药物产生的相互作用； ★ 尽快加量：药物剂量应尽快增加至可耐受的目标剂量， 同时监测患者的临床状态； ★ 不良反应：特别关注抗精神病治疗相关的不良反应； ★ 依从性问题：多次发作患者常见诱因是依从性差，治 疗不规范，应激性生活事件等；如患者治疗依从性差，应 进一步加强。
首发精神分裂症患者药物治疗的注意点
中国精神分裂症防治指南89410
2.2 精神分裂症的防治现状
2.2.1中国精神分裂症的防治回顾 （1）建国初期：工作重点是对重性精神病的收容、
管理和治疗； （2）20世纪70年代以来，已经基本完成城乡基层卫
生组织建设，建立了精神病三级防治网；医院建立 防治科，开展了大规模的精神病普查及流调；培训 了基层医务人员，在农村建立了家庭病床，大大降 低了以精神分裂症为主的精神病的复发率和社会肇 事率； （3）20世纪80年代，精神卫生工作得到重视。
病率为 5.69‰ 1994的随访———————————6.99‰ 城 市 的 患 病 率 为 7.11‰ ； 农 村 的 患 病 率 为
4.26‰
2、精神分裂症的流行趋势和防治现状
1978年全国残疾人抽样调查：全国精神残疾率 1.8%；精神分裂症的残疾率为1.67%;
1987年全国残疾人抽样调查：精神残疾占各类 疾病所形成的残疾的4.4%。
目前还不能证实精神分裂症病人比正常 人遭遇更多的生活事件。
3．1 精神分裂症发病机制的神经生化假说
3．3．1 DA学说：精神分裂症是由于多巴胺功能 亢进造成的。
抗精神病药物是D2受体的阻断剂；苯丙胺的精神 症状；D1受体可能与阴性症状有关；
3．3．2中枢谷胺酸功能不足 3．3．3 5HT假说：LSD-25（5-HT抗代谢物），
及时。必须做到早发现、早诊断、早治疗。
2、精神分裂症的流行趋势和防治现状
2．1精神分裂症的流行趋势 WHO估计，精神分裂症的终身患病率大约为
3.8 ～8.4‰; 美国——————————————13‰； 年发病率0.22‰；尽管2/3的病人需要住院治
疗，但只有一半病人得到治疗。 国内：1982（12地区）精神分裂症的终身患
中国精神分裂症防治指南文档
• 4.1.2 体格检查 • 4.1.3 抑郁评定量表 • 4.1.4 实验室测检
4.1.4 精神检查
• 4.1.4.1 精神检查的一般原则 • 4.1.4.2 交谈技巧 • 4.1.4.3 精神检查的主要任务
抑郁障碍的诊断标准与分 类
• 根据ＣＣＭＤ－３
五· 抑郁障碍的治疗
• 5.1 治疗目标 • 提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率 • 提高生存质量，恢复社会功能 • 预防复发
• SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危 及生命的SSRIs特异性反应—中枢五羟色胺综合征
• 是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再 摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均 具有激动作用
– 焦虑症 – 强迫症 – 创伤后应激障碍 • 主要禁忌症： – 对药物过敏者 – 严重肝、肾病及孕妇慎用 – 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 – 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用
SSRIs的不良反应
– 不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹 和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反 应比TCAs轻
药物治疗（1）
原则
- 诊断确切 - 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 - 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反
应减至最小，提高服药依从性
- 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，
增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程Leabharlann （＞4～6周）药物治疗（2）
• 原则
- 如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。
2.2 抑郁障碍引起题
• 3.2.1 自杀问题 • 3.2.2 慢性疼痛问题 • 3.2.3 对有效生命年的影响问题
分裂症防治指引治疗
三.分裂症发病的有关因素-生物学因素
1．2 神经病理和神经发育
最近的尸解研究显示，边缘系统与分裂症有一定 的关系基底节的研究发现整个丘脑的萎缩、中 脑黑质萎缩等。
CT及MRI检查不支持精神分裂症患者有脑萎缩； 提示精神分裂症的病因可能与神经系统发育的 异常。
许多学者研究表明，精神分裂症的神经系统发育 障碍与孕期、围产期所受的不良影响及婴幼儿 发生的某些躯体疾病有关。
精神分裂症临床表现、防治指南
精神分裂症防治现状
一、分裂症概况：
（1）精神分裂症是一种病因未完全明了，多发 生于青壮年的重性精神病；占精神科住院患者 的一半以上；常常有知觉、思维、情感和行为 多方面的损害
（2）病程多迁延，最终结局约有1/2左右的病人 出现精神残疾；从而为社会和家属带来严重的 负担。
（3）精神分裂症的就诊率和治疗率较低，且往 往不及时。必须做到早发现、早诊断、早治疗。
二、分裂症流行趋势和防治现状
2．1精神分裂症的流行趋势 WHO估计，精神分裂症的终身患病率大约为
3.8～8.4‰;美国—13‰； 年发病率0.22‰；尽管2/3的病人需要住院
治疗，但只有一半病人得到治疗。 国内：1982（12地区）精神分裂症的终身
患病率为 5.69‰；1994的随访—6.99‰ 城市的患病率为7.11‰； 农村的患病率为4.26‰
? 1978年全国残疾人抽样调查：
?
全国精神残疾率1.8%；
?
精神分裂症的残疾率为1.67%;
? 1987年全国残疾人抽样调查：
?
精神残疾占各类疾病所形成的残疾的
4.4%。
? 在缺乏治疗的情况下，自然好转及痊愈率为 17.9%；大约2/3精神分裂症病人保留有明显的
精神分裂症防治指南
精神分裂症防治指南《精神分裂症防治指南》2007版中国精神障碍防治指南精神分裂症防治指南主编单位中华医学会前言由卫生部疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心精神卫生中心和中华医学会精神病学分会牵头，编写《中国精神障碍防治指南》(以下简称《指南》)。
现已完成的是：精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍、老年期痴呆和儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)。
它们是《中国精神卫生工作规划，(2002～2010年)》(以下简称《规划》)中规定的重点疾病。
精神分裂症及双相障碍(旧称躁狂抑郁症)，无疑是目前我国精神科服务的重点，而且在今后一段时间内仍然是我国专科服务的重点病种。
抑郁障碍，则包括一组以情绪低落为主要表现的精神疾病或精神障碍，患病率相当高，正在日益引起人们的重视。
以上三类精神疾病，均被世界卫生组织列为造成主要劳动力年龄段(15～45岁)的十大主要致病病种。
随着人口的老龄化，老年期痴呆将为今后一段时期中，致残率增长最快的精神障碍。
ADHD(旧称多动症)，则为儿童最常见的精神障碍。
本《指南》参考和借鉴了国内外最新研究成果和指导建议，国际精神药物治疗规程委员会(IPAP)以及美国哈佛医学院的专家也多次提出咨询建议。
在格式方面则参照卫生部和高血压联盟制定的《中国高血压防治指南》(试行本)。
本《指南》的指导思想之一是：精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍和ADHD 的发生和发展，都是生物一心理一社会因素综合作用的结果，它们的防治必须采取生物一心理一社会的综合措施。
．合适的精神药物治疗对上述疾病有肯定的效果，但是不能忽视也不能偏废心理社会干预。
老年期痴呆虽以生物学因素为主，但在干预方面，社会心理干预仍占重要地位。
本《指南》的另一指导思想是上述各类精神障碍，都呈慢性或慢性发作性过程，因而需要全病程防治。
在病程的不同阶段，采用以人为本的不同措施。
在《指南》的编写中，还考虑到我国的国情和现实的社会经济发展水平，特别是与我国情况相应的卫生经济学原则。
中国精神分裂症防治指南
4．4有关量表的应用及其临床意义 4．4．1诊断量表 DSM-IV————————————SCID ———————————— DSM-IV————————————SCID ICD-10、DSM-IV————————CIDI ICD-10、DSM-IV————————CIDI CCMDICD-10、DSM-IV———RTHD CCMD-3、ICD-10、DSM-IV———RTHD 症状量表—————BPRS SAPS、 BPRS、 症状量表—————BPRS、SAPS、SANS
精神分裂症I型和II 精神分裂症I型和II型的分类 II型的分类 I型精神分裂症
主要症状 幻觉、妄想等阳性症状 幻觉、 对抗精神病 药物的反应 良好 认知功能 良好 预后 良好 生物学基础 DA功能亢进 DA功能亢进
II型精神分裂症 II型精神分裂症
情感淡漠、 情感淡漠、言语贫乏等阴性症状 差 有改变 差 额叶萎缩、DA无特别变化 额叶萎缩、DA无特别变化
2.2 精神分裂症的防治现状
2.2.1中国精神分裂症的防治回顾 建国初期：工作重点是对重性精神病的收容、 （1）建国初期：工作重点是对重性精神病的收容、 管理和治疗； 管理和治疗； 20世纪70年代以来 世纪70年代以来， （2）20世纪70年代以来，已经基本完成城乡基层卫 生组织建设， 建立了精神病三级防治网； 生组织建设 ， 建立了精神病三级防治网 ； 医院建立 防治科， 开展了大规模的精神病普查及流调 ； 防治科 ， 开展了大规模的精神病普查及流调； 培训 了基层医务人员， 在农村建立了家庭病床， 了基层医务人员 ， 在农村建立了家庭病床 ， 大大降 低了以精神分裂症为主的精神病的复发率和社会肇 事率； 事率； 20世纪80年代 精神卫生工作得到重视。 世纪80年代， （3）20世纪80年代，精神卫生工作得到重视。
中国精神障碍防治指南
中国精神障碍防治指南中国精神障碍防治指南精神分裂症的治疗策略一、治疗策略（一）对首发患者、复发患者、急性发作患者的治疗策略对于首发患者要①早发现、早治疗；②积极进行全病程治疗；③根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用谱较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物；④积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗；⑤定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练。
1、急性期治疗1.1、目标①缓解精神分裂症主要症状:阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。
②为恢复社会功能、回归社会作准备。
③预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。
④将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。
防止严重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍等。
1.2、策略治疗开始前需详细询问病史，进行体格、神经系统及精神检查，同时进行各项实验室检查，包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、EKG等，测量体重。
作治疗前评估，与治疗中进行复查比较，以便评定疗效和不良反应。
①急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性；②争取扩大基本痊愈患者的比例；③药物治疗建议可按治疗程序（见后）进行，疗程至少4~6周；④根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗；当患者具有明显的危害社会安全和严重自杀、自伤行为时，通过监护人同意需紧急收住院积极治疗。
⑤进行家庭教育和对患者进行心理治疗。
急性期为家属或患者提供的帮助包括：向家属（或患者）介绍精神分裂症的疾病性质、症状表现及危害性、药物治疗的重要性（缓解症状和预防复发）及疗程、药物治疗过程中可能出现的不良反应及如何减少不良反应的发生或治疗不良反应等，与家属协商治疗方案，得到家属（或患者）对治疗的知情同意。
同时减少急性期对患者的刺激和应激，为保证患者及照料者的安全提出建议。