新生儿黄疸

一、概述
新生儿黄疸是新生儿时期血清胆红素浓度增高而引起皮肤,巩膜及粘膜黄染的症状。

新生儿黄疽是新生儿早期最常见的症状,也是新生儿疾病的主要原因之一。

有生理性和病理性之分；部分病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，故应加强对新生儿黄疸的临床观察，尽快找出原因，及时治疗。

新生儿胆红素代谢特点
1、胆红素生成较多新生儿每日生成胆红素约8.8mg/kg，而成人仅为3.8mg/kg。

其原因是：胎儿处于氧分压偏低的环境，故生成的红细胞数较多，出生后环境氧分压提高，红细胞相对过多、破坏亦多；胎儿血红蛋白半衰期短，新生儿红细胞寿命比成人短20~40天，形成胆红素的周期缩短；其他来源的胆红素生成较多，如来自肝脏等器官的血红素蛋白（过氧化氢酶、细胞色素P450等）和骨髓中无效造血（红细胞成熟过程中有少量被破坏）的胆红素前体较多。

2、运转胆红素的能力不足刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与白蛋白的联结，早产儿白蛋白的数量较足月儿为低，均使运送胆红素的能力不足。

3、肝功能发育未完善①初生儿肝细胞内摄取胆红素必需的Y、Z蛋白含量低，5~10天后才达成人水平；②形成结合胆红素的功能差，即肝细胞内脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）的含量低且活力不足（仅为正常的0~30%），不能有效的将脂溶性未结合胆红素（间接胆红素）与葡萄糖醛酸结合成水溶性结合胆红素（直接胆红素），此酶活性在一周后逐渐正常；③排泄结合胆红素的能力差，易致胆汁郁积。

4、肠肝循环的特性初生婴儿的肠道内细菌量少，不能将肠道内的胆红素还原成粪、尿胆原；且肠腔内葡萄糖醛酸酶活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠吸收经门脉而达肝脏。

由于上述特点，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%~2%，因此极易出现黄疸，尤其当新生儿处于饥饿、缺氧、胎粪排出延迟、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血等状态时黄疸加重。

二、新生儿黄疸的分类
1、生理性黄疸由于新生儿胆红素代谢特点，约50%~60%的足月儿和＞80%的早产儿于生后2~3天内出现黄疸，4~5天达高峰；一般情况良好，足月儿在2周内消退，早产儿可延到3~4周。

目前对民既往沿
用的新生儿生理性黄疸的血清胆红素上限值，即足月儿＜205.2μmol/L（12mg/dl）和早产儿＜257μmol/L （15mg／dl），已经提出异议，因较小的早产儿即使胆红素＜171μmol/L（10mg/dl），也可能发生胆红素脑病。

国外已规定足月儿血清胆红素＜220.59μmol/L（12.9mg/dl）为生理性黄疸的界限；国内学者通过监测发现正常足月儿生理性黄疸的胆红素值上限在205.2~256.5μmol/L（12~15mg/dl）之间，超过原定205.2μmol/L者占31.3%~48.5%，，早产儿血清胆红质上限超过256.2 μmol/L者也占42.9%，故正在通过全国性协作调研拟重新修订我国生理性黄疸的诊断标准。

2、病理性黄疸常有以下特点：①黄疸在出生后24小时内出现；②重症黄疽，血清胆红素＞205.2~256.5μmol/L，或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl）；③黄疸持续时间长，（足月儿＞2周，早产儿＞4周）；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素＞26μmol/L（1.5mg/dl）。

有病理性黄疸时应引起重视，因为它常是疾病的一种表现，应寻找病因。

此外未结合胆红素浓度达到一定程度时，会通过血脑屏障损害脑细胞（常称核黄疸），引起死亡或有脑性瘫痪、智能障碍等后遗症。

所以一旦怀疑小儿有病理性黄疸，应立即就诊。

常见的几种新生儿病理性黄疸
（１）溶血性黄疸：溶血性黄疸最常见原因是ＡＢＯ溶血，它是因为母亲与胎儿的血型不合引起的，以母亲血型为０、胎儿血型为Ａ或Ｂ最多见，且造成的黄疸较重；其他如母亲血型为Ａ、胎儿血型为Ｂ或ＡＢ；母亲血型为Ｂ、胎儿血型为Ａ或ＡＢ较少见，且造成的黄疸较轻。

这样一来，一些父母会十分紧张，担心孩子会发生ＡＢＯ溶血，其实要说明的一点是：不是所有ＡＢＯ系统血型不合的新生儿都会发生溶血。

据报道新生儿ＡＢＯ血型不合溶血的发病率为１１。

９％。

新生儿溶血性黄疸的特点是生后２４小时内出现黄疸，且逐渐加重。

（２）感染性黄疸：感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因主要使肝细胞功能受损害而发生的黄疸。

病毒感染多为宫内感染，以巨细胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常见，其他感染有风疹病毒、ＥＢ病毒、弓形体等较为少见。

细菌感染以败血症黄疸最多见。

黄疸的特点是生理性黄疸后持续不退或生理性黄疸消退后又出现持续性黄疸。

（３）阻塞性黄疸：阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起的，以先天性胆道闭锁较为常见，其黄疸特点是生后１－２周或３－４周又出现黄疸，逐渐加深，同时大便颜色逐渐变为浅黄色，甚至呈白陶土色。

（４）母乳性黄疸：这是一种特殊类型的病理性黄疸。

少数母乳喂养的新生儿，其黄疸程度超过正常生理性黄疸，原因还不十分明了。

其黄疸特点是：在生理性黄疸高峰后黄疸继续加重，胆红素可达１０－３０ｍｇ／ｄｌ，如继续哺乳，黄疸在高水平状态下继续一段时间后才缓慢下降，如停止哺乳４８小时，胆红素明显下降达５０％，若再次哺乳，胆红素又上升。

病理性黄疸不论何种原因，严重时均可引起“核黄疸”，其预后差，除可造成神经系统损害外，严重的可引起死亡。

因此，新生儿病理性黄疸应重在预防，如孕期防止弓形体、风疹病毒的感染，尤其是在孕早期防止病毒感染；出生后防止败血症的发生；新生儿出生时接种乙肝疫苗等。

家长要密切观察孩子的黄疸变化，如发现有病理性黄疸的迹象，应及时送医院诊
预防和治疗
预防及包括避免危险的高胆红素水平,如上文中治疗高胆红素血症所描述的.在临床确立的换血胆红素水平以及出现了任何提示早期核黄疸的临床体征时,应进行换血.无治愈核黄疸的治疗方
法,治疗仅是对症.
胆红素脑病：又称核黄疸，因为尸检中发现下丘脑核被黄染而命名。

若新生儿胆红素超过18%毫克，皮肤明显发黄，间接胆红素即进入脑组织，使脑组织受损，尤其大脑基底结下视丘和第4脑室，基底结部黄染明显，故称核黄胆，其表现为精神委靡，嗜睡，拒奶，恶心，吐奶，若及时治疗，可完全恢复，不留后遗症，此期历时1-2天，若黄疸继续加重，则出现神经系统症状，阵阵哭闹，哭声尖，眼球运动障碍，黑眼球大部分在下边，形成娃娃眼，且四肢肌张力明显升高，有时可出现惊厥，重则呼吸衰竭而死亡，如能及时治疗，可有一定的恢复，否则造成永久性的后遗症，如智力低下，手足搐症，听力障碍，运动发育迟缓，造成脑性瘫痪，因而新生儿明显的黄疸必须及时治疗。

手足徐动型脑瘫可通过颈动脉鞘交感神经网膜剥脱术治疗，可改善徐动表现，提高生活自理能力，有效率为50％。

三、临床症状
１生理性黄疸轻者呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干，巩膜亦可黄染２～３日后消退，至第５～６日皮色恢复正常；重者黄疸同样先头后足可遍及全身，呕吐物及脑脊液等也能黄染时间长达１周以上，特别是个别早产儿可持续至４周，其粪仍系黄色尿中无胆红素。

２黄疸色泽轻者呈浅花色，重者颜色较深，但皮肤红润黄里透红。

３黄疸部位多见于躯干、巩膜及四肢近端一般不过肘膝。

４新生儿一般情况好，无贫血，肝脾不肿大肝功能正常，不发生核黄疸。

５早产儿生理性黄疸较足月儿多见，可略延迟１～２ｄ出现，黄疸程度较重消退也较迟，可延至２～４周新生儿黄疸的原因
四、治疗
1．病因治疗首先应明确病理性黄疸的原因，有针对性地去除病因。

2．药物治疗
(1)酶诱导剂：苯巴比妥每日4～8mg／kg，副作用有嗜睡及吮奶缓慢。

(2)糖皮质激素：可用泼尼松每日1～2mg／kg或地塞米松每日0.3～0.5mg／kg，但应根据引起黄疸病因慎重使用。

3．光疗凡各种原因引起的间接胆红素升高均可进行光疗，一般血清总胆红素达205.2～256.5μmol ／L(12～15mg／dl)以上时使用。

若已确诊为母子血型不合溶血症时，一旦出现黄疸即可使用光疗。

4．换血疗法
五、护理
（一）蓝光治疗的护理
1.蓝光治疗前的准备
（1）患儿家长的准备：需向患儿家长介绍新生儿高胆红素血症的危害性及治疗目的，说明蓝光治疗的原理和安全性。

以解除患儿家长的顾虑，使患儿尽早接受光照治疗。

（2）患儿的准备：进蓝光箱床前先给患儿剪短指甲以免划破皮肤，患儿裸体卧于蓝光床中，可用长条尿巾或尿布湿遮住会阴部，男婴要注意保护阴囊，输液的患儿用纱布把手捆束固定。

（3）蓝光箱床的准备：将蓝光床置于有空调的病房内，将室温维持在22～28℃，检查灯管是否全亮，开灯前要先擦净灯管灰尘，以免影响光线穿透力。

确保蓝光床上的衣套干净、干燥，将床内温度预热节到28—32℃方可将患儿放入。

2.蓝光治疗时的护理
（1）密切观察病情变化：光疗过程中要观察患儿精神反应及生命体征，注意黄疸部位、程度及变化、大小便颜色与性状，皮肤有无发红干燥、皮疹，有无呼吸暂停、烦躁、嗜睡、发热等。

注意吸吮能力、哭声变化。

加强巡视，如有抽搐呼吸暂停，口唇发绀要及时报告医生，给予对症处理。

如出现青铜症，应立即停止光疗。

（2）注意体温变化：勤测体温，做到每2～3小时1次，如果患儿体温超过37.5℃，可以适当的敞开罩在患儿身上的蓝光床套衣，或进行物理降温。

如果体温低于36℃，应给患儿加盖衣被。

体温控制在36～37.5℃之间为宜。

（3）防止脱水：患儿光照治疗期间应及时补充水分、除补液外，每日要.2-3小时喂奶一次，在2次喂奶之间要勤喂开水，尽量减少患儿水分丢失。

要准确记录24小时出入量。

在光照治疗过程中进食不佳者，应及时给予静脉输液。

（4）皮肤的护理：观察皮肤黄染情况，要及时更换尿布，便后擦净臀部并涂以鞣酸软膏。

光疗时部分患儿会出现暂时性充血性皮疹，可适当补充B族维生素。

光疗过程中皮肤出现红色斑丘诊，一般无需特殊处理，光疗停止后可自行消退。

（5）注意大便及呕吐情况：要注意大便性状、颜色，呕吐时应侧卧位，注意呕吐性质及量。

另外，患儿每次喂奶不宜太饱，以免引起呕吐。

（6）疗效观察：注意患儿皮肤、巩膜颜色。

协助医生了解黄疸消退时间，及时调整治疗方案。

一般持续光照24小时，除遮盖部位外黄疸明显减退。

如退黄不明显，可延长至72小时，同时注意患儿有无水肿出现，防止因照射时间过长使红细胞大量破坏而造成低蛋白血症。

要定期测定血清胆红素值，判定效果报告医生。

3.蓝光治疗后的护理
出箱前先将患儿衣服预热
（二）一般护理
1精神状态观察新生儿一般精神状态良好，若出现嗜睡、反应差、拥抱反应减弱等，要注意防止胆红素脑病的发生，严重可致婴儿死亡。

2皮肤颜色观察观察新生儿黄疸的颜色、部位变化，可判断黄疸的严重程度。

若新生儿黄疸从巩膜、头面部，逐渐扩散到四肢、手足心，且颜色加深，说明黄疸逐渐加重，应引起临床的高度重视。

3喂养奶量观察生理性黄疸和母乳性黄疸不影响婴儿的饮食，这一点也是婴儿家长不重视的原因，认为小儿吃奶正常，身体没有病，其实是家长缺乏黄疸的相关知识，应引起广大婴儿家长注意。

若婴儿出现拒乳、喂养困难、吮吸无力等，应予以重视，及时治疗，防止核黄疸发生。

4粪便、尿液观察观察婴儿粪便、尿液颜色的变化情况。

尿液颜色变化，反映黄疸轻重变化，新生儿溶血病引起的黄疸，尿液呈酱油色；粪便由浅黄转为白色，应考虑胆道闭锁引起的黄疸。

所以，粪便、尿液观察有助于查找病因及时诊断和治疗。

5生命体征观察观察体温、脉搏、呼吸等变化，判断有无感染以及有无核黄疸的发生。

6提早人工喂养暂停母乳喂养，提早人工喂养，刺激肠道蠕动，促进大便和胆红素的排出。

六、健康教育
健康宣教大多数新生儿家长缺乏对黄疸的认识，思想上不够重视，要向家长讲解黄疸原因及临床表现以及治疗护理措施，严重时可引起核黄疸，致婴儿死亡，取得家长信任，保持良好医患关系，他们会主动配合医生做好婴儿的观察、治疗和护理。