舒城县人民医院二甲复审材料准备指南(草稿)
舒城县人民医院放射科二甲医院复审资料
舒城县人民医院放射科开展项目
1；人体各部位常规摄片，床边摄片。提供24小时服务。 2；全消化道造影。包括精细造影。 3；泌尿系统各项造影检查。静脉肾盂造影，逆行泌尿系造 影、膀胱造影，尿道造影等。 4；胆道系统造影。（口服，静脉） 5；子宫输卵管造影，椎管造影。 6；选择性血管造影。 7；介入治疗，97年能常规开展肺部恶性肿瘤，原发性、继 发性肝癌的介入治疗。贲门癌、结肠癌的栓塞术、血管内 化疗术，盆腔内恶性肿瘤、肾癌术前栓塞术，良性子宫肌 瘤栓塞术。食道支架安置。心脏临时起博安装等高难度检 查治疗项目。
X线摄影室工作制度
1．每日上班后影开机，开空调检查患者之前，先将球管预热,不许在未 预热的状态下检查患者，机器出现故障时，应记录在案，维修情况应 记录。 2．进行X线摄影检查前，应仔细核对患者的姓名，性别，年龄，科室， 床号，住院号，摄片部位，检查号码是否正确，严防错号，重名重姓； 应出去病人身上的金属物、膏药等物品，对检查又不明之处应及时请 示本科医师或上级医师或技师，或与临床医生取得联系。 3．摄影操作时，应注意周围有无障碍物及诸附件有无固定，危重患者 或怀疑脊椎骨折的患者应有临床医师陪同，协助移动患者和摆位，避 免患者因摄影操作而加重病情发生意外。 4．重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和主要摄 片，待观察片子后方可嘱病人离开。 ５．非本机器操作人员未经许可严禁操作使用。 ６．保持机房内的整洁，下班前及时关机，关灯及空调，并在机器复位 后进行清洁卫生工作。
综合读片制度
1．科主任或高年资医师每天组织全科医生,进修 医生,实习医生读片. 2．由值班医师事先准备挑选前一天中较为疑难 的,典型的或具有科教意义的病片 3．读片时由值班医生汇报病例，作出初步印象， 并提出需解决或存在的疑问。上级医师进一步分 析病例，综合各种影像馆和其他相关信息，相互 印证，做出最终结论。 4．记录读片讨论结果。 见登记本。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案一、背景介绍县医院作为该地区的二甲医院，承担着重要的医疗服务和质量保障职责。
为了进一步提升医院的综合实力和服务质量，以及满足国家卫生健康委员会的要求，我们决定进行复审工作。
本实施方案旨在明确复审工作的目标、内容、流程和时间安排，确保复审工作的顺利进行。
二、目标1. 确保医院各项工作符合国家卫生健康委员会的要求和标准。
2. 提升医院的服务质量和医疗水平，为患者提供更好的医疗服务。
3. 完善医院的管理体系，提高工作效率和协同能力。
三、内容1. 组织机构建设- 成立复审工作领导小组，负责协调和监督复审工作的进行。
- 设立复审工作办公室，负责具体的组织和协调工作。
2. 复审准备工作- 对医院各项工作进行全面梳理和分析，找出存在的问题和不足。
- 制定改进措施和计划，明确责任和时间节点。
3. 复审实施工作- 对医院各项工作进行现场检查和评估，包括医疗质量、设备设施、医疗技术、管理制度等方面。
- 与医院相关部门和人员进行沟通和交流，了解他们的工作情况和需求。
- 对复审中发现的问题进行整改和改进，确保问题得到解决。
4. 复审结果评价- 对复审结果进行评价和总结，制定改进计划和措施。
- 将复审结果和改进计划向医院全体员工进行通报和宣传，提高大家的工作意识和责任感。
四、流程1. 组织机构建设阶段- 成立复审工作领导小组，确定小组成员和职责。
- 设立复审工作办公室，配备必要的设备和工具。
2. 复审准备工作阶段- 进行医院各项工作的梳理和分析，形成问题清单。
- 制定改进措施和计划，明确责任和时间节点。
3. 复审实施工作阶段- 进行现场检查和评估，采集相关数据和信息。
- 与医院相关部门和人员进行沟通和交流，了解他们的工作情况和需求。
- 对发现的问题进行整改和改进，确保问题得到解决。
4. 复审结果评价阶段- 对复审结果进行评价和总结，形成评价报告。
- 制定改进计划和措施，明确责任和时间节点。
- 向医院全体员工进行通报和宣传，提高大家的工作意识和责任感。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料第一篇：二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。
3年资料上交计划二、科室对不同层次人员的培训考核记录。
要求有考核试卷及笔记。
3年资料三、各科室积极开展中医护理项目不少于两项，有操作流程和落实情况，每月开展不少于两例，有记录，医嘱有显示。
护士全掌握。
上交开展目的及操作标准（电子版）制定本科室优势病种护理常规不少于2个，并落实。
护士全掌握上交电子版四、开展具有中医药特色的康复和健康指导，结合科室实际制定计划各科室有中医药特色和健康指导资料。
制定健康教育实施记录。
上交电子版六、制定本科室常见病护理常规。
护士及护士长全掌握上交电子版七、护士熟练掌握中医护理技术操作。
考核≥95分八、护士提供本科是具有中医药特色的康复和健康指导。
九、护士熟练掌握查对制度，操作中至少使用床号、姓名、年龄等两项以上项目核对患者身份。
十、使用腕带，查重症患者、新生儿、手术室、急诊室及意识不清和语言交流障碍者。
十一、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程。
医务人员知晓跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情用药再评估，并在病例中记录。
主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
十二、有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗及护理规范和预防措施。
护士全掌握对发生压疮的案例有分析及改进措施并及时上报。
对高危患者入院时进行压疮的风险评估、十三、有本科室护理人员配置依据和原则，体现护理能力与病人危重程度相符的原则。
十四、本科室有护理人员调配预案。
十五、制定符合本科室需要的分级护理标准，护理人员全掌握科室对分级护理落实情况进行检查并有记录、评价和分析。
十六、科室有责任制整体护理实施方案为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务、体现护理中的责任制。
结合实际进行护理。
护士掌握相关知识，十七、制定本科室危重病人护理常规并组织实施，护理措施到位、安全措施有效，记录规范。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案标题：县医院二甲医院复审工作实施方案引言概述：二甲医院是医疗服务的重要组成部份，其质量和服务水平直接关系到患者的健康和生命安全。
为了确保医院的持续发展和提升医疗质量，县医院二甲医院复审工作实施方案应运而生。
本文将详细介绍该实施方案的具体内容和步骤。
一、复审工作组建与组织1.1 确定复审工作组成人员：由医院领导、医务部门负责人、护理部门负责人、质控部门负责人等组成。
1.2 制定复审工作计划：明确复审的时间、地点、内容、流程等，确保复审工作有序进行。
1.3 确定复审工作流程：包括复审前准备、复审过程、复审结果评定等环节，确保每一个环节都得到充分重视和落实。
二、复审内容和要求2.1 医疗服务质量：包括门诊诊疗、住院治疗、手术护理等方面的质量评估，要求医院各科室严格按照规范操作。
2.2 医疗设备设施：对医院的设备设施进行全面检查和评估，确保设备正常运转、无损坏。
2.3 医疗管理制度：对医院的管理制度进行审核，包括医疗纪律、医疗安全、医疗卫生等方面，确保医院管理规范。
三、复审结果处理和整改措施3.1 复审结果评定：根据复审内容和要求，对医院进行评定，确定医院的复审等级。
3.2 制定整改计划：根据复审结果，医院应制定整改计划，明确整改目标、措施和责任人。
3.3 跟踪监督整改：医院应建立整改跟踪机制，确保整改措施的有效实施和落实。
四、复审工作总结和评价4.1 复审工作总结：医院应对复审工作进行总结，总结经验、查找问题，为下次复审工作提供参考。
4.2 复审工作评价：医院应对复审工作进行评价，评估复审工作的效果和成效，为医院的提升和改进提供依据。
4.3 完善复审机制：医院应根据复审工作的实际情况，不断完善复审机制，提高复审工作的质量和效率。
五、复审工作的意义和价值5.1 提升医院服务质量：通过复审工作，可以及时查找医院存在的问题和不足，为提升医院的服务质量提供依据。
5.2 保障患者权益：复审工作可以保障患者的权益和安全，提高医院的信誉度和口碑。
xx人民医院放射科二甲医院复审资料
放射科中、夜班人员工作制度
1、中、夜班工作人员准时接班，检查科室内设备以及电路情况，在白班 工作人员口头交接，有特殊情况应记录。 2、严格履行岗位职责、遵守操作规程，对中、夜诊患者值班人员严格遵 照适应症及禁忌症。 3、检查中、完毕后如需会诊，尽快通知二线有关医生。对不能当班出报 告的患者，须于次日科内会诊后发诊断报告。 4、值班人员休息前应对机器系统、水电、门窗进行安全检查。 5、第二天早晨填写好交接班记录，方可下班。 6、值班期间系统出现故障或使用异常时应及时上报，并做好相关记录。 7、夜班期间保持科室内卫生，物品摆放要整齐，负责防火、防盗。
1；人体各部位常规摄片，床边摄片。提供24小时服务。 2；全消化道造影。包括精细造影。 3；泌尿系统各项造影检查。静脉肾盂造影，逆行泌尿系造 影、膀胱造影，尿道造影等。 4；胆道系统造影。（口服，静脉） 5；子宫输卵管造影，椎管造影。 6；选择性血管造影。 7；介入治疗，97年能常规开展肺部恶性肿瘤，原发性、继 发性肝癌的介入治疗。贲门癌、结肠癌的栓塞术、血管内 化疗术，盆腔内恶性肿瘤、肾癌术前栓塞术，良性子宫肌 瘤栓塞术。食道支架安置。心脏临时起博安装等高难度检 查治疗项目。
放射科各项制度和操作规程
放射科工作制度
为了加强本科室的科学管理，建立良好的工作秩序，提高医疗质量，杜 绝医患纠纷的发生，制订以下工作制度。 1．各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，各种特殊造影检查，应事先 预约。 2．重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和主要摄片，待观 察片子后方可嘱病人离开。 3．重危或特殊造影的病人，必须由医师携带急救药品陪同检查。 4．X线诊断要密切结合临床。进修或实习医生写的诊断报告，应经上级医师签 名。 5．X线片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用、全部X 线照片由放射科登记、刻录光盘，统一保管。PACS使用后，影影资料保存 更完善 6．每天集体读片，经常研究诊断和投照的技术。解决疑难问题，不断提高工作 质量。 7．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥 善安排休假。 8．注意用电安全，严防差错事故，X线机要指定专人保养，定期进行检查。
县人民医院二甲复审材料准备指南草稿
县人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）一、总则；1、评审材料时间段要求A、自2012年6月——2013年5月30日止B、标准中有特殊要求的按要求执行C、为体现持续改进内容时间点可前移到2011年，2010年2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一3、临床或医技科室管理主要内容A、科室管理B、医疗质量管理C、医疗安全管理D、医疗技术管理E、其它专项管理F、科室培训4、各科准备材料基本要求A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一）B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录C、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行2013上半年；院内下发制度，但科室未落实2013年第三季度；科室有病例落实10-20%左右2013年第四季度；科室有较多病例落实40-50%2014年第一季度；科室大部分落实50-70%2014年第二季度；基本落实70%以上如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。
6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）：A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。
另有3-4份备查，在固定场所存放（必须是合格病案）。
B、临近检查时现病案必须严格要求过关。
7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。
二、县人民医院科室管理文档规范1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。
2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“县人民医院**科**表（记录本、登记本）”。
3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案一、背景介绍当前，我县医疗服务水平不断提升，为了进一步提高医院的综合实力和服务质量，县医院决定进行二甲医院复审工作。
本实施方案旨在规范复审工作流程，确保复审工作的顺利进行。
二、复审工作目标1. 确保医院的设施、设备和人员符合二甲医院标准要求。
2. 提高医院的医疗服务质量和安全管理水平。
3. 优化医院的管理体系和流程，提升医院的综合实力。
三、复审工作流程1. 筹备阶段a. 成立复审工作领导小组，明确各成员的职责和任务。
b. 制定复审工作计划，明确复审时间、地点和工作内容。
c. 组织复审前的准备工作，包括调查研究、数据收集等。
2. 复审准备阶段a. 按照复审标准要求，对医院的设施、设备和人员进行全面检查和评估。
b. 对医院的各项管理制度和流程进行审查，确保符合标准要求。
c. 开展培训和教育活动，提高医院员工的专业水平和服务意识。
3. 复审实施阶段a. 在复审时间内，组织复审团队对医院进行全面复审。
b. 复审团队将根据复审标准要求，对医院的各项指标进行评分和评价。
c. 复审团队将对发现的问题和不足提出整改意见和建议。
4. 复审整改阶段a. 医院根据复审团队提出的问题和不足，制定整改方案。
b. 落实整改方案，确保问题得到及时解决和改进。
c. 对整改情况进行跟踪和监督，确保整改效果符合要求。
5. 复审总结阶段a. 复审工作结束后，组织复审总结会议，对复审工作进行总结和评估。
b. 提出复审工作中的亮点和问题，并制定改进措施和建议。
c. 撰写复审报告，向上级部门提交复审工作的结果和建议。
四、复审工作保障1. 确保复审工作的顺利进行，医院将组织专门的复审工作团队，负责具体的组织和实施工作。
2. 医院将提供必要的经费和物资支持，确保复审工作的顺利进行。
3. 医院将加强对复审工作人员的培训和指导，提高其复审能力和水平。
4. 医院将建立健全复审工作的监督和评估机制，确保复审工作的公正和客观。
二级甲等医院复评材料
二级甲等医院复评材料**县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院。
2009年被评为二级乙等医院，2010年5月由**市中心医院实行定点帮扶。
医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，**县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长治医学院、**医专及**卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。
医院占地医院总用地面积为11649怦，房屋建筑面积7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，辅助用房332平方米。
医院编制床位150张，开放床位200张。
医院现有在职职工303名，其中在编职工198人，临时人员105 人。
卫生技术人员246人，占职工总数的81%，高、中级专业技术人员80人，行政后勤人员占职工总数的19 %。
具有大学本科、专科以上学历204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5 %，中级职称人员占卫生技术人员总数的26 %，初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3 %，医师与护理人员之比为23:18，病房床位与护士数比50:27 。
医院拥有固定资产1800万元；医院开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科（门诊）、口腔科（门诊）、感染科、麻醉科、中医科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。
年门诊量8.5万人次左右，年收治住院病人5218人。
此次等级医院评审工作启动以后，我们珍惜机会，抢抓机遇，紧密结合三好一满意”活动、创先争优活动、抗菌药物专项治理活动和2011年“医疗质量万里行”活动，认真对照《**省二级医院评审评价标准2010版》，寻找差距和不足，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
县级医院二甲复审工作计划
县级医院二甲复审工作计划
一、复审工作时间安排
1. 初审结束后，确定复审时间为XX年XX月XX日-XX月
XX日。
2. 协调相关科室和人员安排好复审期间的工作。
二、复审资料整理
1. 收集和整理初审中发现的问题，作好备忘录和报告。
2. 确保所有资料齐备、清晰，准备复审需要使用的文件和资料。
三、复审过程中的安排
1. 确定复审小组成员，包括负责人、医务人员、管理人员等。
2. 安排对医院各科室的全面检查，确保内外环境符合要求。
3. 针对初审中发现的问题，及时与相关人员进行沟通和整改。
四、复审结束后的整理和总结
1. 对复审期间发现的问题进行详细记录，并及时向相关部门
汇报。
2. 对医院的现有问题进行分析总结，制定改进措施和时间计划。
3. 资料归档，确保重要资料妥善保存。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案一、背景介绍县医院作为二甲医院，需要定期进行复审工作，以确保医院的医疗质量和服务水平符合相关标准和要求。
本文将详细介绍县医院二甲医院复审工作的实施方案。
二、复审目的和意义1. 目的：通过复审工作，评估医院的医疗质量、设施设备、管理制度等方面的符合性，发现问题并提出改进措施，提高医院的服务质量和管理水平。
2. 意义：复审是医院质量管理的重要环节，能够帮助医院及时发现问题，改进不足，提高医疗质量和服务水平，增强患者的满意度和信任度。
三、复审工作流程1. 组织筹备阶段：a. 成立复审工作小组，确定复审工作的组织架构和人员分工。
b. 制定复审工作计划，明确复审的时间节点和任务分工。
c. 确定复审的评估标准和指标体系，制定评估表格和评分标准。
2. 复审准备阶段：a. 收集医院相关的资料和文件，包括医疗质量报告、设施设备清单、人员编制表等。
b. 对医院进行自查自评，发现问题并进行整改，确保医院在复审前达到相关标准和要求。
c. 组织复审培训，提高复审人员的专业水平和复审技能。
3. 复审实施阶段：a. 复审小组对医院进行现场复审，包括医疗质量、设施设备、管理制度等方面的检查和评估。
b. 根据评估表格和评分标准，对医院进行打分和评价，发现问题并记录。
c. 与医院相关人员进行交流和访谈，了解医院的运行情况和管理措施。
4. 复审总结阶段：a. 复审小组根据复审结果，编制复审报告，详细记录医院的优点和不足，并提出改进意见和建议。
b. 组织复审反馈会议，与医院相关人员共同讨论复审结果和改进措施，形成改进计划。
c. 将复审报告和改进计划提交给医院管理层，作为改进工作的依据。
四、复审工作的注意事项1. 保持独立性：复审工作应独立进行，评估结果应客观、公正，不受任何干扰。
2. 保护患者隐私：在复审过程中，要严格遵守患者隐私保护的相关法律法规，不泄露患者的个人信息。
3. 提高复审人员的专业水平：复审人员应具备相关的医疗知识和复审技能，定期进行培训和学习，提高专业水平。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案一、背景介绍县医院作为二甲医院，需要定期进行复审工作，以确保医院的医疗质量和服务水平达到规定标准。
本实施方案旨在明确复审工作的目标、内容、流程和时间安排，以便全面推进复审工作的顺利进行。
二、目标1. 确保医院的医疗质量和服务水平符合二甲医院的标准要求。
2. 发现医院存在的问题和不足，并提出改进措施，以促进医院的持续发展。
3. 提高医务人员的专业水平和服务意识，加强团队合作，提升医疗质量和服务水平。
三、内容1. 组织机构评审：对医院的组织机构进行评审，包括各部门设置、职责分工、人员配备等方面。
2. 人员培训评审：对医务人员的培训情况进行评审，包括培训计划、培训内容、培训效果等方面。
3. 医疗质量评审：对医院的医疗质量进行评审，包括医疗操作规范、医疗设备使用情况、医疗纠纷处理等方面。
4. 服务质量评审：对医院的服务质量进行评审，包括患者满意度调查、服务流程优化、服务态度等方面。
5. 管理制度评审：对医院的管理制度进行评审，包括制度完善程度、执行情况、管理效能等方面。
四、流程1. 筹备阶段：a. 成立复审工作组，明确工作职责和分工。
b. 制定复审工作计划，明确每个环节的时间节点和责任人。
c. 收集相关资料，包括组织机构、人员培训、医疗质量、服务质量和管理制度等方面的文件和记录。
2. 实施阶段：a. 按照计划，对各项评审内容进行调查和分析。
b. 组织召开评审会议，邀请相关人员参加，对评审结果进行讨论和确认。
c. 形成评审报告，明确问题和改进措施，并提交给医院领导。
3. 整改阶段：a. 医院领导对评审报告进行审阅，指导制定整改方案。
b. 各部门根据整改方案，认真落实改进措施，确保问题得到解决。
c. 监督整改过程，确保整改措施的有效实施。
4. 结束阶段：a. 组织复审总结会议，对复审工作进行总结和反思。
b. 形成复审总结报告，明确复审工作的成果和不足，并提出改进意见。
c. 将复审总结报告上报给上级医疗管理部门，并按要求进行报送。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案【县医院二甲医院复审工作实施方案】一、背景和目的二甲医院是县级医院中的重要组成部分，为提高医疗服务质量，加强管理水平，确保医院运行的规范性和安全性，本次复审工作的目的是对县医院二甲医院的各项工作进行全面检查和评估，发现问题并提出改进措施，以推动医院的可持续发展。
二、复审范围本次复审工作将涵盖县医院二甲医院的各个部门和岗位，包括但不限于医疗服务、护理质量、医疗设备管理、药品管理、感染控制、医疗纠纷处理等方面。
三、复审内容和方法1. 复审内容（1）医疗服务质量评估：对医院的门诊、住院、手术等医疗服务质量进行评估，包括医疗操作规范、病案管理、医疗记录等方面。
（2）护理质量评估：对护士的护理操作规范、病人护理记录、护理质量评估等进行评估。
（3）医疗设备管理评估：对医院的医疗设备的购置、使用、维护等方面进行评估。
（4）药品管理评估：对医院的药品采购、储存、配药、使用等方面进行评估。
（5）感染控制评估：对医院的感染控制制度、操作规范、消毒灭菌等方面进行评估。
（6）医疗纠纷处理评估：对医院的医疗纠纷处理机制、纠纷处理效果等进行评估。
2. 复审方法（1）文件审查：对医院的相关文件、制度、记录进行全面审查，了解医院的运行情况。
（2）实地检查：对医院的各个科室进行实地检查，观察医疗服务过程、设备使用情况等。
（3）访谈调查：与医院的管理人员、医务人员、患者等进行访谈，了解他们对医院工作的意见和建议。
四、复审结果和改进措施1. 复审结果（1）医疗服务质量评估结果：根据复审内容对医疗服务质量进行评估，得出医院的综合评分。
（2）各项评估结果：对护理质量、医疗设备管理、药品管理、感染控制、医疗纠纷处理等方面进行评估，查明问题所在。
2. 改进措施（1）针对复审结果中的问题，制定相应的改进措施，并明确责任人和时间节点。
（2）加强医院内部培训，提高医务人员的专业水平和服务意识。
（3）优化医院的管理流程，提高工作效率和服务质量。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案一、背景介绍近年来，随着医疗服务质量的不断提升，县医院二甲医院在医疗行业中的地位日益重要。
为了确保医院的运营质量和服务水平，提高医院的综合实力，本次复审工作将对县医院二甲医院进行全面评估和审核，以确保医院的持续发展和提升。
二、复审目标1.评估医院的医疗服务质量，确保医疗安全和患者满意度。
2.审核医院的管理制度和流程，提高医院的管理水平和效率。
3.评估医院的设备设施和技术水平，确保医疗设备的正常运行和技术的先进性。
4.审核医院的人员配备和培训情况，确保医院的人员素质和专业能力。
三、复审内容和方法1.医疗服务质量评估a.患者满意度调查：通过问卷调查和面谈的方式，了解患者对医院服务的满意度和意见建议。
b.医疗纠纷案例分析：对医疗纠纷案例进行深入分析，找出问题所在，并提出改进措施。
c.医疗质量指标评估：对医院的医疗质量指标进行评估，包括手术成功率、感染率等指标。
2.管理制度和流程审核a.文件资料审核：对医院的各项管理制度和流程文件进行审核，确保其符合相关法规和标准要求。
b.现场检查：对医院的各项管理制度和流程进行现场检查，确保其落实情况和有效性。
c.管理制度和流程改进：根据审核结果，提出改进意见和措施，以提高管理制度和流程的科学性和规范性。
3.设备设施和技术水平评估a.设备设施检查：对医院的各项医疗设备和设施进行检查，确保其正常运行和安全性。
b.技术水平评估：对医院的医疗技术水平进行评估，包括医生的专业能力和技术水平等方面。
c.设备设施和技术改进：根据评估结果，提出设备设施和技术改进的意见和建议，以提高医院的服务水平和技术先进性。
4.人员配备和培训情况审核a.人员配备审核：对医院的人员配备情况进行审核，确保医院的人员数量和结构合理。
b.培训情况评估：对医院的培训情况进行评估，包括培训内容和培训效果等方面。
c.人员配备和培训改进：根据审核结果，提出人员配备和培训改进的意见和建议，以提高医院的人员素质和专业能力。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案一、背景介绍县医院作为二甲医院，为了提高医疗质量和服务水平，需要进行复审工作。
本实施方案旨在明确复审工作的目标、范围、流程和时间安排，以确保复审工作的顺利进行。
二、目标1. 评估医院的医疗质量和服务水平，发现问题和不足之处。
2. 提供改进意见和建议，促进医院的持续发展。
3. 加强医院的管理和组织能力，提高医疗质量和服务水平。
三、范围本次复审工作涵盖县医院的各个科室、部门和相关管理系统。
四、流程1. 筹备阶段a. 成立复审工作小组，确定复审工作的组织架构和人员分工。
b. 制定复审工作计划和时间表，明确各项任务和工作进度。
c. 收集和整理与复审相关的文件、资料和数据。
2. 准备阶段a. 对医院的各项管理制度和操作规范进行全面梳理和整改，确保符合相关要求。
b. 开展内部培训和宣传，提高员工的复审意识和知识水平。
c. 进行自查自评，发现问题并及时整改。
3. 实施阶段a. 复审小组按照预定的计划和时间表，对医院的各个科室和部门进行实地走访和检查。
b. 根据复审标准和指南，对医院的各项管理制度和操作规范进行评估和审核。
c. 与医院相关人员进行座谈和访谈，了解他们对医院管理和服务的意见和建议。
d. 收集和整理复审过程中的数据和信息，形成复审报告。
4. 结果评定阶段a. 复审小组根据收集到的数据和信息，对医院的医疗质量和服务水平进行评定。
b. 提出改进意见和建议，制定相应的改进措施和计划。
5. 反馈和改进阶段a. 将复审报告和改进措施提交给医院领导和相关部门，征求他们的意见和建议。
b. 组织内部会议，讨论复审结果和改进措施的执行情况。
c. 定期跟踪和评估改进措施的实施效果，及时调整和改进。
五、时间安排根据实际情况，本次复审工作预计需要3个月完成，具体时间安排如下：1. 筹备阶段：1周2. 准备阶段：2周3. 实施阶段：6周4. 结果评定阶段：1周5. 反馈和改进阶段：2周六、责任分工1. 复审工作小组负责组织和实施复审工作，包括制定计划、收集数据、评定结果等。
舒城县人民医院放射科二甲医院复审资料共77页
舒城县人民医院放射科二甲医院复审 资料
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡
二甲复审需准备的资料
科室准备：熟悉掌握相关制度和实施方案【B】医院准备：护理部定期检查开展情况并记录【A】医院准备：修订医院护理行为规范5.3.3.1
【C】医院准备：
1、医院成立由“一把手”任组长的优质护理服务领导小组，医院部门分工明确，有具体的工作职责和可操作性的工作方案。（红头文件）2、2013年深入开展优质护理活动方案3、优质护理服务考核标准4、推进开展优质护理的保障制度和措施及考评激励机制（护理部、科室）5、护理部专项考核、考试记录，体现持续改进
【A】医院准备：1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》
2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）
5.1.2.2
【C】医院准备：1、《护理人员执业准入制度》。2、《护理人员岗前培训制度》。3、《护理人员继续教育制度》。4、《护理人员业务学习制度》。5、《护士分层级管理制度》6、《护理人员职业暴露防护管理制度》7、《护理人员独立值班准入管理办法》8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》9、护士执业证书管理规定10、护理会议制度11、《护士条例》12、护士管理办法13、病房管理制度14、分级护理制度15、查对制度
3、2011、2012、2013年医院护理人员培训计划4、2011、2012、2013年全院护理大讲座目录5、护理部培训督导记录
科室准备：1、执业证书，填写申请表，专科培训证书
2、有护理讲座业务学习笔记
5.1.3.1
【C】医院准备：1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施
2、护理人员分级管理档案（护士N1、N2、N3、）
16、护士交接班制度17、危重患者抢救制度
18、护理不良事件上报制度19、护理工作管理制度20、在岗护士培训制度21、消毒隔离制度
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舒城县人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）一、总则；1、评审材料时间段要求A、自2012年6月——2013年5月30日止B、标准中有特殊要求的按要求执行C、为体现持续改进内容时间点可前移到2011年，2010年2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一3、临床或医技科室管理主要内容A、科室管理B、医疗质量管理C、医疗安全管理D、医疗技术管理E、其它专项管理F、科室培训4、各科准备材料基本要求A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一）B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录C、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行2012上半年；院内下发制度，但科室未落实2012年第三季度；科室有病例落实10-20%左右2012年第四季度；科室有较多病例落实40-50%2013年第一季度；科室大部分落实50-70%2013年第二季度；基本落实70%以上如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。
6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）：A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。
另有3-4份备查，在固定场所存放（必须是合格病案）。
B、临近检查时现病案必须严格要求过关。
7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。
二、舒城县人民医院科室管理文档规范1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。
2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“舒城县人民医院**科**表（记录本、登记本）”。
3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。
4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。
5、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。
文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。
6、文中层次第一层为“一、”，第二层为“（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”。
段落开头均空2个字符。
7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2个字符用标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。
附件如有序号使用阿拉伯数码，附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。
8、成文时间及印章：成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写成“0”。
如需加盖印章的文件或材料，不署名单位名称。
9、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录。
（见附件一）10、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定，结合本专业特点，制定适合本科室管理的文档规范。
11、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。
附：临床科室管理文档规范细则：1号文件盒：科室概况①科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。
②科室中长期发展规范。
③科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。
必须包括2012年和2013年。
④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（暂缓、由医院制定）。
⑤科室制定的奖惩制度。
2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。
3号文件盒：交接班记录本交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。
内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。
记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。
”4号文件盒：疑难病例讨论记录盒对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。
5号文件盒：死亡讨论记录盒凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。
讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。
6号文件盒:术前讨论记录盒应有：①舒城县人民医院《术前术后讨论制度》②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记7号文件盒：危急值登记盒①舒城县人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》②危急值报告制度管理小组③危急值报告登记本④职能部门的监管记录⑤科室的持续改进记录包括培训记录、签名、课件、流程；查登记本、病历和医技科室要求一致8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录（2）上级下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录培训、签名、课件1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。
3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。
4、指定部门负责上述工作。
（C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。
（B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。
（A）1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。
(1)第一诊断为腹股沟疝。
(2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。
(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。
(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。
(5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。
(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL).(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。
(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。
(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。
(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。
2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
（C)按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。
（B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。
（A)4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程9号文件盒：不良事件上报登记盒(1)目录（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。
（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。
（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。
（2）上级下发的相关文件（3）不良事件上报管理小组成员及分工表（4）不良事件上报登记本（5）职能部门的监管记录（6）科室的持续改进记录培训、签名、课件10号文件盒：质控与质控小组活动记录盒原质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组：医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。
各小组要求1、管理制度2、小组职责3、小组组织成员及分工4、工作计划5、培训内容签到6、活动记录7、对应只能科室监管8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查文件夹1：各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。
各小组要有计划、活动内容及签名文件夹2：质控小组工作记录本：主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录。
文件夹3:一、科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。
科室每月业务工作开展统计指标记录接受质量管理相关技能培训（C)，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（B),应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%（A)。
支撑材料C1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。
4、进行质量与安全管理培训与教育（C).支撑材料B1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。
（B)支撑材料A有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
（A)二、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
支撑材料C1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
（C)支撑材料B1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
2、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施。
（B）支撑材料A甲级病历率≥90%，无丙级病历。
（A）文件夹4：科会记录本记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。
另外增加成立以下小组活动：11号文件盒：业务学习培训登记盒业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主持人、内容、参加人签字。
）12号文件盒：危重病例抢救记录登记与上报记录盒①科室登记本②职能部门的监管记录③科室的持续改进记录每季度一次整改评估13号文件盒：必备技术指标按照《二级综合医院等级评审标准（试行）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。