舒城县人民医院二甲复审材料准备指南(草稿)

舒城县人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）

一、总则；

1、评审材料时间段要求

A、自2012年6月——2013年5月30日止

B、标准中有特殊要求的按要求执行

C、为体现持续改进内容时间点可前移到2011年，2010年

2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一

3、临床或医技科室管理主要内容

A、科室管理

B、医疗质量管理

C、医疗安全管理

D、医疗技术管理

E、其它专项管理

F、科室培训

4、各科准备材料基本要求

A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一）

B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录

C、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善

的循序渐进的过程

举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行

2012上半年；院内下发制度，但科室未落实

2012年第三季度；科室有病例落实10-20%左右

2012年第四季度；科室有较多病例落实40-50%

2013年第一季度；科室大部分落实50-70%

2013年第二季度；基本落实70%以上

如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的

5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一

份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。

6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院

超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）：

A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。另有3-4份备查，在固定场所存放

（必须是合格病案）。

B、临近检查时现病案必须严格要求过关。

7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。

二、舒城县人民医院科室管理文档规范

1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。

2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“舒城县人民医院**科**表（记录本、登

记本）”。

3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。

4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。

5、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。

6、文中层次第一层为“一、”，第二层为“（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”。段落开头均空2个字符。

7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2个字符用标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码，附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。

8、成文时间及印章：成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写成“0”。如需加盖

印章的文件或材料，不署名单位名称。

9、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录。（见附件一）

10、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定，结合本专业特点，制定

适合本科室管理的文档规范。

11、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。

附：临床科室管理文档规范细则：

1号文件盒：科室概况

①科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。

②科室中长期发展规范。

③科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2012年和2013年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（暂缓、由医院制定）。

⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）

本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。

3号文件盒：交接班记录本

交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。”

4号文件盒：疑难病例讨论记录盒

对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。

5号文件盒：死亡讨论记录盒

凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。

6号文件盒:术前讨论记录盒

应有：

①舒城县人民医院《术前术后讨论制度》

②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）

③大手术登记

7号文件盒：危急值登记盒

①舒城县人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》

②危急值报告制度管理小组

③危急值报告登记本

④职能部门的监管记录

⑤科室的持续改进记录

包括培训记录、签名、课件、流程；

查登记本、病历和医技科室要求一致

8号文件盒：临床路径病历记录盒

（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序

（6）变异和退出原因分析记录本

（7）临床路径定期评估记录本

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率

（9）临床路径检测指标汇总表

（10）职能部门的监管记录

（11）科室的持续改进记录

培训、签名、课件

1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4、指定部门负责上述工作。（C)

明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。（A）

1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。

(1)第一诊断为腹股沟疝。

(2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。

(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。

(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。

(5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。

(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL).

(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。

(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。

(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。

2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。（C)